Директору департамента государственного

Директору департамента государственного жилищного надзора Ярославской области

Заявление о предоставлении квалификационного аттестата; о переоформлении квалификационного аттестата; о выдаче дубликата квалификационного аттестата; о выдаче копии квалификационного аттестата

Заявление

о предоставлении квалификационного аттестата; о переоформлении квалификационного аттестата; о выдаче дубликата квалификационного аттестата; о выдаче копии квалификационного аттестата

(нужное подчеркнуть)

Исх. №___  Дата подачи заявления  «_____» _____________________201  г.

Фамилия	Иванов
Имя	Иван
Отчество	Иванович
Дата рождения	11 января 1111г.
Место рождения	Ивановская обл. Савинский район, д. Горячево

Данные документа, удостоверяющие личность:
Вид документа	Паспорт
Серия, номер	11 11 № 000
Когда и кем выдан	г. района города Ярославля, код подразделения 762-006

Адрес места жительства:
Область, район	Ярославская обл.
Город (село, поселок)	г. Ярославль
Улица (проспект)	ул. Авиаторов
Дом	11	Корпус (строение)	1	Квартира (офис)	11
Контактный телефон	8(4852)11-11-11; [phone]
Адрес электронной почты	*****@***ru

Основание выдачи квалификационного аттестата
Дата сдачи квалификационного экзамена	11 января 2015г.
Номер протокола результатов квалификационного экзамена	XXXXXXX  от 01.01.2001г.

Заполняется в случае переоформления квалификационного аттестата:
Основания для переоформления квалификационного аттестата	В связи с изменением фамилии Петров на Иванов  в 11.11.1111г. или В связи с изменением имени Петр на Ивана в 11.11.1111г. или В связи с изменением отчества Петровича на Ивановича в 11.11.1111г.
Информация о  выданном аттестате	Номер:  ZZZ-XXXXXX  дата: 11.11.1111г.
Кому (ФИО) Иванову Ивану Ивановичу

Заполняется в случае получения дубликата и копии квалификационного аттестата:
Основание для выдачи дубликата и копии квалификационного аттестата	В связи с утратой или В связи с повреждением
Информация о  выданном аттестате	Номер:  ZZZ-XXXXXX  дата: 11.11.1111г.
Кому (ФИО): Иванову Ивану Ивановичу

С требованиями, а также порядком выдачи квалификационного аттестата ознакомлен. Достоверность указанных сведений подтверждаю.

Результат государственной услуги прошу предоставить:

V

на бумажном носителе;

в электронной форме.

Фамилия	Иванов	_________ (подпись)
Имя	Иван
Отчество	Иванович
Даю бессрочное согласие на совершение действий с моими персональными данными, предусмотренных пунктом 3 части первой статьи 3 Федерального закона от 01.01.01 года «О персональных данных»

Информация о представителе соискателя квалификационного аттестата

Ф. И.О. представителя	______________________________________________________
Доверенность	номер  когда и кем выдан
Телефон

Заполняется представителем органа государственного жилищного надзора:
Дата принятия документов
Документы приняты на	листах	_________________________
Индекс регистрации	(подпись специалиста,  принявшего документы)

Приложение: Уведомление лицензионной комиссии о результатах квалификационного экзамена лица, сдавшего квалификационный экзамен, подтверждающее успешную сдачу квалификационного экзамена на ___ л.

Приложение: Копия документа подтверждающего изменения фамилии ( имени, отчества),не позднее  10 рабочих дней с даты поступления такого заявления  на ___ л.