ГОСУДАРСТВЕННОЕ БЮДЖЕТНОЕ ОБРАЗОВАТЕЛЬНОЕ УЧРЕЖДЕНИЕ
ВЫСШЕГО ПРОФЕССИОНАЛЬНОГО ОБРАЗОВАНИЯ
«БАШКИРСКИЙ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ МЕДИЦИНСКИЙ УНИВЕРСИТЕТ»
МИНИСТЕРСТВА ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ
Институт последипломного образования
Кафедра стоматологии и челюстно-лицевой хирургии
МЕТОДИЧЕСКАЯ РАЗРАБОТКА К ПРАКТИЧЕСКОМУ ЗАНЯТИЮ
для цикла профессиональной переподготовки
по специальности «СТОМАТОЛОГИЯ ОРТОПЕДИЧЕСКАЯ»
Название темы: Ортопедическое лечение при неправильно сросшихся переломах челюстей, ложных суставах, контрактурах, микростомии.
Раздел 10.
Форма обучения: с отрывом от работы Категория слушателей: врач-стоматолог-ортопед; руководитель структурного подразделения - врач-стоматолог-ортопед Продолжительность лекции: 6 час (270 минут)Уфа -2015
Тема: Ортопедическое лечение при неправильно сросшихся переломах челюстей, ложных суставах, контрактурах, микростомии.
Цель занятия:
изучить возможные последствия переломов челюстей, их профилактику и лечение, разобрать особенности протезирования при неправильно сросшихся переломах, ложном суставе и микростомии. Определить факторы, обусловливающие возникновение внесу ставных нижнечелюстных контрактур и сужений ротового отверстия; рассмотреть способы профилактики и лечения рубцовой контрактуры челюстей и микростомии; изучить конструкции аппаратов для механотерапии, особенности зубного протезирования при микростомии.
Оснащение
Стоматологическая установка и кресло. Инструментарий. Гипсовые модели лица. Тематические больные на этапах ортопедического лечения.
Контрольные вопросы по теме занятия
Неправильно сросшиеся переломы. Клиника. Виды конструкций зубных протезов в зависимости от тяжести окклюзионных нарушений. Ложный сустав. Клиника. Лечение. Особенности протезирования при ложных суставах. Контрактуры челюстей. Профилактика и способы лечения рубцовой контрактуры. Механотерапия при контрактурах челюстей. Микростомия.
Содержание занятия
Неправильно сросшиеся переломы являются следствием травматического повреждения челюстей. Причинами их могут быть:
- несвоевременное оказание специализированной помощи; длительное использование временных лигатурных шин; неправильная репозиция отломков; недостаточная фиксация или раннее снятие фиксирующего аппарата.
Неправильно сросшиеся отломки могут быть смещены по вертикали или трансверзали.
Лечение подобных больных прежде всего направлено на восстановление анатомической целостности челюстей, установление отломков в правильном прикусе, устранение ограничения открывания рта, восстановление функции жевания и речи.
Применяют хирургические, ортопедические и комплексные методы лечения неправильно сросшихся переломов. Наиболее радикальным является хирургический, заключающийся в рефрактуре (т. е. искусственном нарушении целостности кости по линии бывшего перелома) и установлении отломков в правильном прикусе.
Если больному по тем или иным причинам противопоказаны хирургические вмешательства (заболевания сердца, престарелый возраст и т. д.) или имеется сравнительно небольшое нарушение прикуса, или больной отказывается от хирургической операции, проводят ортопедическое лечение с целью восстановления жевательной функции, т. е. протезирование.
При небольших смещениях отломков по вертикали и трансверзали отмечается незначительное нарушение множественного контакта между зубами. В этих случаях исправления деформации прикуса достигают сошлифовыванием зубов или применением несъемных протезов (коронок, мостовидных протезов, металлических и пластмассовых капп).
При значительных смещениях отломков нижней челюсти в горизонтальном направлении (внутрь) челюстная дуга резко сужается, и зубы неправильно смыкаются с зубами верхней челюсти. Такое взаимоотношение между бугорками боковых зубов затрудняет процесс дробления и пережевывания пищи. В этих случаях межокклюзионные взаимоотношения между зубами верхней и нижней челюстей восстанавливают путем изготовления зубонадесневой пластинки с двойным рядом зубов в боковых участках.
При неправильно сросшихся отломках с незначительным дефектом зубных рядов во фронтальном отделе можно изготовить несъемные протезы, также с двойным зубным рядом. В этих случаях, в связи с увеличением нагрузки на опорные зубы, в конструкцию мостовидного протеза необходимо включить дополнительные опорные зубы.
При неправильно сросшихся отломках с незначительным дефектом во фронтальном отделе, когда отломки смещены к средней линии и зубы наклонены в язычную сторону, предлагает делать съемный протез с многозвеньевыми кламмерами и седловидным базисом в области дефекта.
При неправильно сросшихся переломах челюстей и малом количестве оставшихся зубов, находящихся вне окклюзии, изготавливают съемные протезы с дублированным зубным рядом. Оставшиеся зубы используют для фиксации протеза с помощью опорно-удерживающих кламмеров.
При неправильно сросшихся переломах с укорочением протяженности зубной дуги и челюсти (микрогения) изготавливают частичный съемный протез с дублирующим рядом искусственных зубов, создающим правильную окклюзию с антагонистами. Смещенные естественные зубы, как правило, используют лишь для фиксации протеза.
К последствиям челюстно-лицевой травмы относятся также несросшиеся переломы челюстей, или ложный (устав (псевдоартроз). Наиболее характерным признаком несросшегося перелома является подвижность отломков челюсти.
Причины образования ложного сустава могут бьпъ общие и местные.
К общим относятся заболевания: туберкулез, сифилис, болезни обмена, дистрофия, авитаминоз, заболевания желез внутренней секреции, сердечно-сосудистой системы и т. д.
К местным факторам относятся: несвоевременная или недостаточная иммобилизация отломков челюсти, переломов челюсти с дефектом костной ткани, попадание между отломками мягких тканей (слизистой или мышц), остеомиелит челюсти.
Следует помнить, что шарнирные протезы показаны лишь при подвижности отломков в вертикальной плоскости, встречающейся весьма редко. Гораздо чаще наблюдается смещение отломков в язычную сторону по горизонтали. В этих случаях показаны не шарнирные соединения, а обычные съемные протезы, при изготовлении которых необходимо проводить функциональное формирование всей внутренней поверхности базиса, особенно в зоне дефекта челюсти, с устранением участков наибольшего давления. Это позволяет отломкам смещаться при наличии в полости рта протезов, а также, как и без него, что исключает травмирование отломков нижней челюсти базисом протеза и обеспечивает успешное пользование им. Нужно помнить, что объединять протезом следует только те отломки, которые примерно близки по протяженности. Такие условия создаются при наличии перелома нижней челюсти в области передних зубов. Если же линия перелома проходит в области бывших коренных зубов, особенно за вторым или третьим моляром, конструирование съемного протеза в пределах обоих отломков нерационально, ибо малый отломок оказывается смещенным за счет мышечной тяги внутрь и вверх. В таких случаях рекомендуется располагать протез только на большом отломке при обязательном использовании в конструкции протеза системы опорно-удерживающих кламмеров с шинирующими элементами. Однако методика изготовления таких протезов несколько иная. Общая методика - снятие слепка при широко открытом рте - не может быть применена, так как при открывании рта отломки челюсти смещаются по горизонтали (друг к другу).
предлагает следующую методику протезирования:
снимают частичные слепки с каждого фрагмента, на которых изготавливают базис с кламмерами и наклонной плоскостью или зубонадесневую шину с наклонной плоскостью; припасовывают частичные базисы к отломкам челюсти так, чтобы наклонная плоскость удерживала их при открывании рта, затем гипсом, который вводят без ложки, заполняют область дефекта челюсти с обеих сторон (вестибулярной и оральной).По этому слепку готовят целый протез, который является как бы распоркой между отломками нижней челюсти, препятствуя их сближению при открывании рта (наклонные плоскости при этом удаляют).
На жестком пластмассовом базисе определяют центральную окклюзию, после чего изготавливают протез обычным путем.
Контрактура челюстей. Это ограничение или отсутствие движений нижней челюсти. Различают суставные и внесуставные контрактуры.
Суставные (или артрогенные) контрактуры обусловлены внутрисуставными изменениями, ведущими к неподвижности в суставе, т. е. анкилозу. Они не подлежат консервативному лечению.
Внесуставные контрактуры делятся на рубцовые и рефлекторно-мышечные. Рубцовые контрактуры связаны с рубцеванием мягких тканей, механически препятствующих движениям нижней челюсти, поэтому они могут быть названы механическими. В зависимости от характера рубцовой ткани различают миогенную, дерматогенную, смешанные и т. д. контрактуры. Внесуставные рубцовые контрактуры по степени раскрывания рта делятся на тяжелые (раскрывание рта до 1 см), средние (на 1-см), легкие (на 2-3 см).
Рефлекторно-мышечные контракуры возникают рефлекторно вследствие воздействия раздражителя на рецепторный аппарат, что приводит к мышечной гипертонии.
Рубцовые же контрактуры могут возникать вследствие:
а) неправильной первичной обработки ран (на края раны мягких тканей не накладывались первичные или вторичные швы);
б) длительной межчелюстной фиксации отломков челюсти (2 недели);
в) несвоевременного применения лечебной гимнастики.
Профилактика рубцовых контрактур в основном сводится к предупреждению развития грубых рубцов, вызывающих функциональные нарушения. Это достигается своевременной обработкой раны, максимальным сближением краев раны, ранней иммобилизацией отломков челюсти, применением лечебной гимнастики.
Челюстно-лицевая гимнастика может быть начата с первых дней после травмы, если к этому нет противопоказаний. Противопоказаниями являются:
а) инфекционные болезни;
б) гнойная инфекция (абсцесс, флегмона);
в) костные отломки или осколки снаряда, расположенные вблизи крупных, сосудов;
г) плохая иммобилизация отломков и т. д.
Челюстно-лицевая гимнастика бывает активной и пассивной. Активная состоит из упражнений губ, щек, языка. При пассивной гимнастике движения губ, щек, языка осуществляются руками, пальцами врача или больного или с помощью аппаратов. Активная лечебная гимнастика даст хорошие результаты, если применяется до рубцевания раны, т. е. впервые 12-15 дней после травмы. Она вызывает гиперемию тканей, повышает их тонус, рубцы делает более нежными.
Механотерапию следует проводить после физиопроцедур. Ее можно применять и для растягивания углов рта, рубцов приротовой области, приводящих к микростоме. Лечебная гимнастика вместе с массажем, механотерапией и физиолечением восстанавливает функцию периферической нервной системы, способствует улучшению лимфо - и кровообращения в тканях поврежденного органа, благодаря чему рубцовая ткань становится более мягкой, эластичной, растяжимой. Таким образом, функция органа восстанавливается.
Микростомия - сужение ротовой щели, относится к тяжелым последствиям челюстно-лицевой травмы. Она может возникнуть после ранения тканей приротовой области, после операций (особенно в области переднего участка нижней челюсти - опухоль или остеомиелит), после ожога лица или системной склеродермии.
Оттиски полагается снимать специальными разборными ложками, но так как их нет у практического врача, то приходится разрезать обычную стандартную металлическую ложку на две части. Оттиск снимается сначала с одной половины челюсти; не выводя его изо рта, выводится только одна ложка. Затем вводят вторую половину ложки с гипсом для снятия оттиска с другой половины челюсти. Оттиск изо рта выводится по частям путем раскалывания его.
Центральную окклюзию следует определять с помощью гипсовых или стенсовых валиков, но не восковых, так как при выведении они деформируются.
При микростоме и полной вторичной адентии стараются получить оттиски при помощи детских ложек силиконовыми материалами, а определение центрального соотношения челюстей проводят на жестких базисах с восковыми окклюзионными валиками. Такие протезы, как правило, вводятся и выводятся боком.
Конструкции готовых протезов также необычные. Чаще всего они складные или разборные (шарнирные).
Литература
, , Энциклопедия ортопедической стоматологии. – Спб: Фолиант, 2008. – 664 с. , , Руководство к практическим занятиям по ортопедической стоматологии. – Ч.1.- 2001. Ортопедическая стоматология: Учебник для студ. вузов / , , А. Аль-Хаким. - М.: МЕДпресс-информ, 2003. - 496 с. Ортодонтия, травматология, челюстно-лицевое протезирование: Атлас. -1970. - Т. 2. , Челюстно-лицевое протезирование. - 1985. Лекции.
