Внебольничные пневмонии у детей:
причины, современные подходы к диагностике и лечению
Пневмония у детей – острое инфекционное поражение легких, с вовлечением в воспаление всех структурно-функциональных единиц респираторного отдела, сопровождающееся наличием инфильтративных изменений на рентгенограммах и симптомами поражения нижних дыхательных путей: интоксикацией, кашлем, дыхательной недостаточностью. Распространенность заболевания пневмонией составляет от 5 до 20 случаев на 1000 детей раннего возраста и 5-6 случаев на 1000 детей в возрасте старше 3-х лет. Среди различных поражений респираторного тракта у детей доля пневмоний достигает 1-1,5%. Пик заболевания пневмонией приходится на периоды повышения сезонной заболеваемости, в особенности, в периоды эпидемии гриппа. Несмотря на достижения диагностики и фармакотерапии, показатели заболеваемости пневмонией среди детей, наличие различных осложнений, в том числе, смертельных, остаются на стабильно высоком уровне. Все это делает своевременную диагностику пневмонии у детей актуальным вопросом педиатрии и детской пульмонологии.
Классификация пневмонии у детей
В современной клинической практике используемые классификации учитывают условия инфицирования, этиологию заболевания, рентгеноморфологические признаки пневмонии, тяжесть, длительность, наличие осложнений.
По условиям, в которых происходит инфицирование ребенка, выделяют внебольничные (домашние), внутрибольничные (госпитальные) и врожденные (внутриутробные) пневмонии.
С учетом рентгеноморфологических признаков пневмония может быть:
- Очаговой (очагово-сливной) – с очагами инфильтрации диаметром 0,5 -1 см, расположенными в одном либо нескольких сегментах легкого. Сегментарной – с вовлечением в воспаление целого сегмента легкого и его ателектазом. Крупозной – с гиперэргическим воспалением, проходящим стадии прилива, красного опеченения, серого опеченения и разрешения. Воспалительный процесс имеет лобарную или сублобарную локализацию, с вовлечением плевры (плевропневмония). Интерстициальной – с инфильтрацией и пролиферацией интерстициальной (соединительной) ткани легких очагового или диффузного характера. Интерстициальная пневмония у детей обычно вызывается пневмоцистами, вирусами или грибами.
По этиологии выделяют вирусную, бактериальную, грибковую, паразитарную, микоплазменную, хламидийную, смешанную формы пневмонии у детей.
По тяжести течения различают неосложненные и осложненные формы пневмонии у детей. Осложненями пневмонии являются: плеврит, отек легких, деструкция легочной паренхимы (абсцесс, гангрена легкого), формирование экстрапульмональных септических очагов, сердечно-сосудистые нарушения и т. д.
Течение пневмонии у детей может быть острым или затяжным. Острая пневмония разрешается в сроке 4-6 недель; при затяжной пневмонии клинико-рентгенологические признаки воспаления сохраняются более 1,5 месяцев.
Клиника пневмонии у детей
Клиника очаговой пневмонии у детей обычно развивается на 5-7 день ОРВИ. Общеинфекционная симптоматика характеризуется фебрильной температурой тела (>38°С), признаками интоксикации (вялостью, нарушением сна, бледностью кожных покровов, расстройством аппетита; у грудных детей – срыгиваниями и рвотой). Респираторные симптомы пневмонии у ребенка включают кашель (влажный или сухой), одышку, периоральный цианоз; иногда – участие в дыхании вспомогательной мускулатуры с втяжением межреберий. Течение очагово-сливной пневмонии у детей всегда тяжелое; нередко с дыхательной недостаточностью, токсическим синдромом, развитием плеврита или деструкции легочной ткани.
Сегментарные пневмонии у детей протекают с лихорадкой, интоксикацией и дыхательной недостаточностью различной степени выраженности. Процесс восстановления может затягиваться до 2-3 месяцев. В дальнейшем на месте воспаления может сформироваться сегментарный фиброателектаз или бронхоэктазы.
Клиника крупозной пневмонии у детей отличается бурным началом, высокой лихорадкой с ознобами, болью при кашле и дыхании в грудной клетке, откашливанием «ржавой» мокроты, выраженной дыхательной недостаточностью. Нередко при пневмонии у детей развивается абдоминальный синдром с рвотой, болями в животе с симптомами раздражения брюшины.
Интерстициальная пневмония у детей характеризуется преобладанием клиники прогрессирующей дыхательной недостаточности: одышки, цианоза, мучительного кашля со скудной мокротой, резким ослаблением дыхания, признаками правожелудочковой сердечной недостаточности.
Диагностика пневмонии у детей
Основу клинической диагностики пневмонии у детей составляет общая симптоматика, аускультативные изменения в легких и рентгенологические данные. При физикальном обследовании ребенка определяется укорочение перкуторного звука, ослабление дыхания, мелкопузырчатые или крепитирующие хрипы. Гемограмма отражает изменения воспалительного характера. «Золотым стандартом» выявления пневмонии у детей остается рентгенография легких, позволяющая обнаружить инфильтративные или интерстициальные воспалительные изменения. В типичных случаях диагностика пневмонии у детей проводится участковым педиатром; в сомнительных ситуациях ребенку требуется консультация пульмонолога или фтизиатра, проведение КТ легких, фибробронхоскопии и др.
Этиологическая диагностика включает вирусологические и бактериологические исследования слизи из носа и зева, бакпосев мокроты; ИФА и ПЦР-методы для выявления внутриклеточных возбудителей.
Лечение пневмонии у детей
Основаниями для госпитализации ребенка, заболевшего пневмонией, являются: возраст до 3-х лет, вовлечение в воспаление двух и более долей легких, тяжелая дыхательная недостаточность, плеврит, тяжелые энцефалопатии, гипотрофия, врожденные пороки сердца и сосудов, хроническая патология легких (бронхиальная астма, бронхолегочная дисплазия и др.), почек (гломерулонефрит, пиелонефрит), состояния иммунодефицита. В лихорадочном периоде ребенку показан постельный режим, рациональное питание и питьевая нагрузка.
Основным методом лечения пневмонии у детей является эмпирическая, а затем этиотропная антибактериальная терапия.
Симптоматическая и патогенетическая терапия пневмонии у детей включает назначение препаратов жаропонижающего, муколитического, бронхолитического, антигистаминного действия. После стихания лихорадки показано физиолечение: СВЧ, индуктотермия, электрофорез, ингаляции, массаж грудной клетки, перкуторный массаж, ЛФК.
Прогноз и профилактика пневмонии у детей
При своевременном распознавании и лечении исход пневмонии у детей благоприятный. Неблагоприятный прогноз имеют пневмонии, вызванные высоковирулентной флорой, осложненные гнойно-деструктивными процессами; протекающие на фоне тяжелых соматических заболеваний, иммунодефицитных состояний.
Профилактика пневмонии у детей заключается в организации хорошего ухода за ребенком, его закаливании, предупреждении ОРВИ, лечении ЛОР-патологии, вакцинации против гриппа, пневмококковой инфекции, гемофильной инфекции. Все дети, переболевшие пневмонией, подлежат диспансерному учету у педиатра в течение 1 года с проведением контрольной рентгенографии грудной клетки, общего анализа крови, осмотра ребенка детским пульмонологом, детским аллергологом-иммунологом и детским оториноларингологом.
