УДК 616.36-002.2
ЧАСТОТА СИСТЕМНОЙ ПАТОЛОГИИ У ПАЦИЕНТОВ С HCVИHBV - ИНФЕКЦИИ
КУРМАНОВА Г. М., АКЕШОВА Н. А.
Казахский Национальный Медицинский Университет им. , г. Алматы,
Международный Казахско-Турецкий Университет им. ,
г. Туркестан
Введение. Хронический вирусный гепатит В и С являются причинами развития цирроза печени в 57 % случаев и гепатоцеллюлярной карциномы (ГЦК) в 78% случаев. В мире от HBV-инфекции ежегодно умирают более 500 тыс. человек и более 300 тыс. человек от ХВГ С [1]. ХГС - создает существенные трудности для своевременной постановки диагноза и лечения, так как, в 70-80 % случаях выявляется случайно при обследовании по поводу других заболеваний или по контакту с больными ВГ [2].
ХВГ В в 15 -30 % случаях, ХВГ С в 25 -50 %, ХВГ Д в 70 -80 % прогрессирует в цирроз печени, в среднем у 15 -20 % больных на фоне цирроза печени развивается ГЦК [3-5].
В некоторых случаях наряду с собственно гепатитом на первый план выходит разнообразная патология других органов и систем, определяющие прогноз заболевания. Эти проявления могут быть самостоятельной патологией (не зависимо от наличия у больного хронической HCV или HBV-инфекции), либо проявлением системного характера HCV или HBV-инфекции. В развитии системной HCV или HBV–ассоциированнойпатологии основное значение придается иммунным реакциям, возникающим в ответ на репликацию вируса в печени и вне ее [7].
Сравнительный анализ клинических, лабораторных и иммунологических данных показал, что больных ХВГ можно разделить на две группы: больных, у которых на первый план выходят симптомы и синдромы, обусловленные поражением печени; больные с системнымипатологическими проявлениями ХВГ, у которых на первом плане стоят симптомы, не касающиеся поражения печени (патология суставов, неврологическая симптоматика, гематологическая патология, эндокринопатии, поражения почек, сердца и т. п.), однако довольно часто именно они определяют прогноз заболевания.
В реальной клинической практике бывает сложно доказать причинно-следственную связь HCV или HBV-инфекции и патологии органов и систем, которая может быть как вирус-ассоциированная, так и развиваться совершенно самостоятельно.
Материал и методы. Работа была проведена в гепатологическом центре г. Шымкент с 2014-2016 гг. Больные ХВГ направлялись на обследование из ЛПУ г. Туркестан, г. Кентау, г. Тараз, г. Шымкент. Обследование и лечение больных проводились в основном в амбулаторных условиях. Былипроанализированыданные 213 больных с хроническим вирусным гепатитом В и С. Из числа обследованных, мужчины составляли 50% (107), женщины – 50% (106) (рис.1).Количество пациентов с ХВГ С и В ввозрасте 20-29лет составила 32 (15%) пациентов, в 30-39лет-68(32%)больных, в 40-49лет-76(36%) пациентов, в 50-59лет-28 (13%)больных и в возрасте 60-69 лет количество больных составило 9(4%)(рис.2).
Рисунок 1 Рисунок 2
Обследование больных ХВГ проводилось согласно по приказу Министра Здравоохранения Республики Казахстан «Об утверждении Правил обследования и лечения больных вирусными гепатитами» от 01.01.01года №92 в 2 этапа. 1 этап: серологическое. Диагноз HBV-инфекции подтвержден обнаружением в ИФА HBsAg, HBеAg. При выявлении аntiHBe, antiHbcorеIgM и IgG диагноз верифицирован в ПЦР DNAHBV. Диагноз HCV-инфекции – выставлялся на основании выявления суммарныхanti-HCV и выявления RNAHCV. При выявлении гепатита В больным проводилось обследование на HDV-инфекцию методом ИФА (анти-HDV) и ПЦР (HDVDNA). ИФА диагностика осуществлялась с помощью тест-систем -Бест»/Кольцово, РФ.
Полимеразная цепная реакция выполнялась при помощи тест-систем и оборудования для ПЦР-диагностики (Литех/Москва). Всем больным с ХВГ С проводилось генотипирование методом ПЦР.
Исследования методами ПЦР и ИФА были выполнены в ЮКФ ТОО «КДЛ ОЛИМП» (зав. лаб. ), в диагностическом центре ТОО «INVIVO» (зав. лаб. ).
Среди 213 обследованных на долю ХВГ С приходит 77%(164) больных, ХВГ В был выявлен у 33%(49) пациентов, среди которых только 9%(19) составили больные с ко-инфекцией: ХВГ В+С – 7%(15 больных), ХВГ В+Д-2% (4 больных)(рис.3).
При анализе клинических проявлений мы провели сравнение группы больных с HCV - моноинфекцией и группой больных с HBV - инфекцией моно и в сочетании с HCV и HDV.
Рисунок 3 Рисунок 4
При генотипированииHCV было установлено: 1аb генотип у 79 (48%) пациентов, 2а генотип у 23 (14%) больных, 3ав генотип у 52 (32%) больных и 10 (6%) пациентов у которых генотип не типируется(рис.4).
Для определения уровня фиброза больным проводилась эластометрия печени аппаратом «FibroScan». Всем пациентам проводиласьэластометрия печени в Областной клинической больнице. Среди 213 обследованных больных F-0-1 наблюдался у 48 пациентов, что соответствовал 23% больных, F-2- у 71(33%) пациентов, F-3-у 66 (31 %) пациентов и у 28 (13%) пациентов-F-4, что соответствует циррозу печени(рис.5).
Рисунок 5
В таблице 1 показано, что среди обследованных, моно инфекцией ХВГ В страдают 30 пациентов, 164 пациентов с ХВГ С, а остальная часть приходится на микст гепатиты. Средний возраст пациентов, страдающих ХВГ В, составляет 35,9 ± 7,5 лет, у пациентов с ХВГ С средний возраст колеблется в пределах 36,3 ± 8,9 лет. Среди обследованных больных при ХВГ В мужчины страдают чаще (59%), чем женщины (41%), а при ХВГ С наоборот женщины страдают чаще (53%), чем мужчины (47%). По активности инфекционного процесса среди пациентов с ХВГ В минимальная степень активности наблюдалась у 25 (51%) пациентов, низкая - у 13 (27 %) больных и умеренная – у 11 (22 %) больных(рис.6). Среди больных с ХВГ С у 101 (62 %) больных минимальная степень, у 46 (28%)– низкая и у 17 (10%) – умеренная степень активности(рис.7).
Рисунок 6 Рисунок 7
Среди обследованных пациентов были лица, у которых в анамнезе была наркомания и алкоголизм. В группе больных с ХВГ С у 6 пациентов в анамнезе наркомания и у 7 пациентов алкоголизм. Такие же результаты были и в группе больных с ХВГ В: 7 больных с наркоманией и 5 больных с алкоголизмом в анамнезе.
Таблица 1 − Характеристика групп
ХВГ В | ХВГ С | Всего | |
моно инфекция | 30 | 164 | 194 |
В+Д | 4 | 4 | |
С+В | 15 | 15 | |
средний возраст, лет | 35,9 ± 7,5 | 36,3 ± 8,9 | 36,1 ± 8,2 |
мужчин | 29 | 78 | 107 |
женщин | 20 | 86 | 106 |
минимальная активность | 25 | 101 | 126 |
низкая активность | 13 | 46 | 59 |
умеренная активность | 11 | 17 | 28 |
наркомания | 7 | 6 | 13 |
алкоголизм | 5 | 7 | 12 |
Клиническое обследование больных НВV и НСV –инфекции включало в себя подробный опрос, выяснение эпидемиологического анамнеза и anamnesismorbi(таблица 2).
Таблица 2–Факторы риска инфицирования вирусного гепатита
Эпидемиологический анамнез | абс. | % |
ОВГ в анамнезе | 36 | 16,9 |
посещал стоматологический кабинет | 49 | 23 |
хирургические и гинекологические вмешательства | 33 | 15,5 |
внутрисемейный контакт | 18 | 8,4 |
половой путь | 15 | 7 |
гемотрансфузии, в том числе плазмы | 15 | 7 |
инъекционная наркомания | 13 | 6,1 |
медицинские манипуляции в стационаре | 11 | 5,2 |
профессиональный контакт медработника | 11 | 5,2 |
возможное перинатальное инфицирование | 7 | 3,4 |
татуировка | 5 | 2,3 |
Всего: | 213 | 100 |
Из таблицы видно, что наиболее частым фактором риска инфицирования приходится лечение у стоматолога (в 23% случаев), различные хирургические и гинекологические вмешательства (в 15,5% случаев). Только в 17% случаев пациенты отмечали перенесенный острый вирусный гепатит, этиологическая расшифровка либо неизвестна, либо не документирована. Перинатальное инфицирование предполагалось в том случае, когда вирусный гепатит той же этиологии был выявлен у матери пациента, а клинические проявления выявлялись в раннем возрасте.
Согласно по протоколу всем пациентам были проведены следующие методы исследования:
- Консультация специалистов: гастроэнтеролог, невропатолог, эндокринолог, кардиолог, терапевт, инфекционист, гематолог, гинеколог, кож-венеролог, аллерголог; УЗИ печени, желчного пузыря, поджелудочной железы, селезенки; Эзофагогастродуоденоскопия; реоэнцефалография, допплерографиясосудов головного мозга, КТ, МРТ мозга; УЗИ щитовиднойжелезы; определения гормонов щитовидной железы; определение глюкозы в крови; ЭКГ, ЭхоКГ;
Результаты исследования:По данным инструментальных методов обследования у больных была выявленапатология со стороны пищеварительной, мочевыделительной, сердечно – сосудистой, эндокринной, половой, кроветворной и вегетативной нервной системы.
Со стороны пищеварительной системы по данным лабораторных и инструментальных обследований у больных часто встречался признаки гастрита, дуоденита, холецистита и панкреатита. Среди заболеваний желудочно – кишечного тракта большая доля приходится к диагнозу холецистит и панкреатит. В группе больных с ХВГ С у 114 больных (69,5 %) был диагностирован холецистит и у 42 больных (85,7 %) в группе с ХВГ В (Р<0,001).Реже встречался панкреатит 85 больных (51,8 %) в первой группе с ХВГ С и 25 больных (51 %) в группе с ХВГ В. У больных с ХВГ С был диагностирован гастрит в 29,9 % случаев (49 больных) и в 31,1 % случаев (51 больных) был верифицирован диагноз дуоденит. Во второй группе больных с HВV-инфекцией гастрит встречался у 15 пациентов (30,6 %) из 49 и дуоденит был выявлен у 17 больных (34,7 %).
По данным УЗИ обследования, анализов мочи и консультации специалистов были выявлены патологические проявления со стороны мочевыделительной системы. Одним из нарушений со стороны почек был мочекислый диатез, который характеризовался повышенным уровнем уратов в общем анализе мочи и одинаково встречался у групп больных с HCVи HВV - инфекцией. В 11 % случаев (18 пациентов) у лиц страдающих с ХВГ С и 10,2 % случаев (5 пациентов) у больных с ХВ ИМС (инфекции мочевыделительной системы) был поставлен 54 пациентам (32,9 %) из 164 больных с HCV - инфекцией и 19 пациентам (38,8 %) с HВV - инфекцией.
По протоколу диагностики и лечения ХВГ все пациенты прошли консультацию кардиолога. У 42 пациентов была обнаружена артериальная гипертензия разной степени тяжести. 30 больных из 42 относились к группе больных с ХВГ С и это составлял 18,3 %. Остальные 12 пациентов (24,5 %) страдали с ХВ по данным ЭКГ и тщательного клинического опроса у больных был диагностирован ИБС (ишемическая болезнь сердца). ИБС чаще встречался у больных страдающих ХВГ В, чем у больных с HCV - инфекцией. В 4,9 % случаев (8 больных) в группе больных с ХВГ С и 18,4 % случаев (9 больных) у больных с HВV - инфекцией (Р<0,05).
У больных с ХВГ наблюдался поражение эндокринной системы и клинически проявлялся в виде сахарного диабета, аутоиммунного тиреодита (АИТ), диффузно – токсического зоба. Больные женского пола с ХВГ часто страдали мастопатиями, сальпингоофоритами, нарушениями менструального цикла, эндометриозом, мертворождением и выкидышем, также наблюдались случаи, что у женщин диагностировали первичное бесплодие и различные опухоли женской половой сферы.
Частота встречаемость сахарного диабета (СД) немного отличался у больных в зависимости от этиологии вирусного гепатита. В группе больных с ХВГ С сахарный диабет встречался 2 раза больше чем у групп с ХВГ В с достоверностью Р<0,01. В 13,4 % (22 больных) случаев у больных с HCV - инфекцией и 6,1 % (3 больных) случаев у пациентов с ХВГ В.
У пациенток с HCV и HВV - инфекцией такие сопутствующие патологии как первичное бесплодие, эндометриоз и доброкачественные опухоли женской половой сферы встречались с одинаковой частотой. Эндометриоз в 4,3 % случаев (7 больных) у больных с ХВГ С и в 4,1 % случаев (2 больных) в ХВ в 1,8 % случаев (3больных), опухоли в 4,9 % случаев (8 больных) у больных с HCV - инфекцией и такие же результаты были у больных с ХВГ В (бесплодие – 2,0 %, опухоли – 4,1 % случаев). Нарушение менструального цикла чаще всего беспокоила больных с HВV - инфекцией. У групп больных с ХВГ С нарушение менструации встречался у 20 больных (12,2 %) и 14 больных (28,6 %) у больных с HВV - инфекцией (Р<0,05).
По данным исследования, сальпингоофориты, мастопатии и выкидыши чаще встречались у больных с HCV - инфекцией. Сальпингоофориты были диагностированы в 14 % случаев (23 больных) у больных с ХВГ С и в 10,2 % случаев (5 больных) у больных с HВV - инфекцией. Мастопатии в 5,5 % случаев (9 больных), выкидыши в 9,1 % случаев (15 больных) встречались у больных страдающих с ХВГ С и 2 % случая (1 пациент) мастопатии, 6 % (3 больных) случая выкидыша были выявлены у больных с HВV - инфекцией.
Простатит был диагностирован у мужчин обеих групп с одинаковой частотой. 15 больных (9,1 % случая) из группы с ХВГ С и 5 больных (10,2 % случая) из группы с ХВГ В страдали простатитом.
По ходу обследования, также было выявлена патология кроветворной системы. У больных с ХВГ С в 22 % случаев (36 больных) встречался тромбоцитопения и лабораторно подтверждался снижением количества тромбоцитов в пределах диагностирован у 5 больных (10,2 % случая) (Р<0,05), гипопластическая 113-140х109/л. Диагноз гипопластическая анемия был верифицирован у 36 больных (22 % случая) и характеризовался снижением уровня гемоглобина от 85-118г/л. В группе больных с ХВГ В эти показатели отличались. Тромбоцитопения быланемия у 4 больных (8,2 % случая) (Р<0,001)(таблица 3).
Таблица 3 – Сопутствующие/системные заболевания у больных с ХВГ.
N=213 | ХВГ С | ХВГ В | |||||
n=164 | n=49 | P | |||||
Сопутствующая патология | абс | M ± m | абс | M ± m | |||
Пищеварительная система | |||||||
гастрит | 49 | 29,9 ± 3,6 | 15 | 30,6 ± 6,6 | |||
дуоденит | 51 | 31,1 ± 3,6 | 17 | 34,7 ± 6,8 | |||
холецистит | 114 | 69,5 ± 3,6 | 42 | 85,7 ± 5,0 | <0,001 | ||
панкреатит | 85 | 51,8 ± 3,9 | 25 | 51,0 ± 7,1 | |||
Мочевыделительная система | |||||||
Инфекции мочевыделительной системы | 54 | 32,9 ± 3,7 | 19 | 38,8 ± 7,0 | |||
мочекислый диатез | 18 | 11,0 ± 2,4 | 5 | 10,2 ± 4,3 | |||
Сердечно-сосудистая система | |||||||
артериальная гипертензия | 30 | 18,3 ± 3,0 | 12 | 24,5 ± 6,1 | |||
ИБС | 8 | 4,9 ± 1,7 | 9 | 18,4 ± 5,5 | <0,05 | ||
Эндокринная система | |||||||
сахарный диабет | 22 | 13,4 ± 2,7 | 3 | 6,1 ± 3,4 | <0,01 | ||
Половая система | |||||||
простатит | 15 | 9,1 ± 2,3 | 5 | 10,2 ± 4,3 | |||
нарушения менструального цикла | 20 | 12,2 ± 2,6 | 14 | 28,6 ± 6,5 | <0,05 | ||
сальпингоофориты | 23 | 14,0 ± 2,7 | 5 | 10,2 ± 4,3 | |||
Доброкачественные опухоли женской половой сферы | 8 | 4,9 ± 1,7 | 2 | 4,1 ± 2,8 | |||
эндометриоз | 7 | 4,3 ± 1,6 | 2 | 4,1 ± 2,8 | |||
мастопатия | 9 | 5,5 ± 1,8 | 1 | 2,0 ± 2,0 | |||
первичное бесплодие | 3 | 1,8 ± 1,1 | 1 | 2,0 ± 2,0 | |||
мертворождение, выкидыш | 15 | 9,1 ± 2,3 | 3 | 6,1 ± 3,4 | |||
Вегетативная нервная система | |||||||
вегетососудистая дистония | 13 | 7,9 ± 2,1 | 3 | 6,1 ± 3,4 | |||
Кроветворная система | |||||||
гипопластическая анемия | 36 | 22,0 ± 3,2 | 4 | 8,2 ± 3,9 | <0,001 | ||
тромбоцитопения | 36 | 22,1 ± 3,2 | 5 | 10,2 ± 4,3 | <0,05 | ||
Другие | |||||||
системный кандидоз | 4 | 2,4 ± 1,2 | 1 | 2,0 ± 2,0 | |||
красный плоский лишаи | 1 | 0,6 ± 0,6 | 1 | 2,0 ± 2,0 | |||
рецидивирующий герпес | 3 | 1,8 ± 1,1 | 1 | 2,0 ± 2,0 | |||
геморрой | 5 | 3,0 ± 1,3 | 4 | 8,2 ± 3,9 | |||
аллергозы | 25 | 15,2 ± 2,8 | 5 | 10,2 ± 4,3 |
Обсуждение результатов:Больныес ХВГ В предъявлялидостоверно больше жалоб. Эти жалобы были проявлением в основном астено-вегетативного синдрома и синдрома желудочной диспепсии. Характер жалоб и данные объективного осмотра указывают в основном на наличие у пациентов с ХВГ В более частого по сравнению с пациентами ХВГ С развития разнообразной патологии со стороны органов ЖКТ: хронических гастритов, холецистита, панкреатита.
Зачастую жалобы, связанные с патологией органов ЖКТ являются первой причиной обращения больных к врачу, и при дальнейшем обследовании у них выявляется хроническая HBV и/или HCV-инфекция. Патогенез поражения желудочно-кишечного тракта недостаточно ясен. Развитие гастрита, дуоденита, панкреатита может быть следствием действия вируса или же это может быть реактивным состоянием [2].
Большая частота патологии ЖКТ у больных вирусными гепатитами связана с несколькими факторами. Развитие гастрита, дуоденита, панкреатита может быть следствием репликации вирусов В и С в клетках слизистых, но значимость такой репликации вероятно менее значима. Более частой причиной, по всей видимости, являются функциональные нарушения, связанные с собственно течением хронической патологии печени, нарушением тонкой регуляции процессов пищеварения «малыми гормонами» и регуляторными белками, такими как холецистокинин [3].
При ХВГ происходит нарушение оттока желчи в результате развития дискинезии желчевыводящих путей (ДЖВП). В случае ДЖВП по гипотоническому типу с наслоением инфекции (вследствие развития застойных процессов) развивается реактивный холецистит. При ДЖВП по гипертоническому типу повышается давление в холедохе, что может привести к нарушению оттока секрета поджелудочной железы. В результате формируется билиарно-зависимый панкреатит. При нарушении печеночно-кишечной циркуляции происходит хаотическое поступление желчи в двенадцатиперстную кишку. Это нарушает переваривание и всасывание жира и других веществ липидной природы, уменьшает бактерицидность дуоденального содержимого, приводит к микробному обсеменению двенадцатиперстной кишки, ослаблению роста и функционирования нормальной кишечной микрофлоры. Под влиянием микрофлоры желчные кислоты подвергаются преждевременной деконъюгации, что сопровождается повреждением слизистой оболочки двенадцатиперстной, тонкой и толстой кишки с развитием дуоденита, рефлюкс-гастрита, энтерита и колита. Кроме того, сам по себе дисбактериоз вызывает повышение давления в двенадцатиперстной кишке (за счет процессов брожения и газообразования) и, как следствие, происходит заброс желчи в желудок с последующим раздражением слизистой оболочки и развитием рефлюкс-гастрита. Таким образом, все вышеперечисленные процессы находятся в тесной взаимосвязи [4].
Достоверно более частое развитие патологии ЖКТ (которая является либо сопутствующей, либо системным проявлением ХВГ) при HBV-инфекции вероятнее всего обусловлено тем, что все патогенетические механизмы, играющие роль в патологии ЖКТ (репликация вируса, функциональные нарушения, иммунокомплексныйваскулит) более выражены при ХВГ В.
Особую группу при инфицировании HCV и HBV составляет патология системы крови. Хронический вирусный гепатит часто сопровождается анемическим и тромбоцитопеническим синдромами. Особую группу при инфицировании HBV и HCV составляют нозоформы, в патогенезе которых играет роль прямое цитопатическое действие вирусов и/или развитие иммунных нарушений: анемия, иммунные цитопении, перифeрическаяпанцитопения, тромбоцитопения.
В развитии нарушений системы красной крови при хронических вирусных гепатитах важное значение имеют изменения структуры и метаболизма эритроцитов периферической крови, которые, как правило, предшествуют количественным изменениям показателей красной крови и могут служить ранним индикатором вовлечения эритрона в патологический процесс.
Эндокринные нарушения, характерные для ХВГ: сахарный диабет, нарушения менструального цикла, сальпингоофориты, доброкачественныеопухоли женской половой сферы, эндометриоз, мастопатии, первичное бесплодие, мертворождение, выкидыш. Частота выявления сахарного диабета II типа достигает среди больных с HCV-инфекцией 15-20% и зависит от пола, возраста больных и от стадии заболевания (цирроз печени). Кроме того, среди больных сахарным диабетом отмечается более высокая частота HCV-инфекции, чем в популяции. Механизмы развития диабета II типа при HCV-инфекции достаточно неясны, однако установлено, что на фоне терапии интерфероном-α повышается толерантность к глюкозе. Хотя инсулинрезистентность может развиться независимо от ВГС, значительное количество данных клинических и экспериментальных исследований позволяют предположить, что ВГС играет роль в ее патогенезе. Этот аспект важен, потому что инсулинрезистентность не только может ускорить развитие цирроза и ГЦК в исходе хронического вирусного гепатита С, но также может снижать ответ на противовирусную терапию (ПВТ) [2].
Предположение, что ВГС может стать причиной сахарного диабета, впервые было сделано Allisonetal в1994г. С тех пор были опубликованы несколько десяток научных работ по исследованиям связи между ВГС и СД 2 типа. Несколько исследований, проведенные в различных частях мира обнаружили, что от 13% до 33% пациентов с хроническим ВГС имеют СД, чаще 2 типа [3, 4].
Сальпингоофориты, доброкачественныеопухоли женской половой сферы, эндометриоз, мастопатии наиболее часто встречались у больных с ХВ частое проявление у больных с гепатитом В геморрагического синдрома и дисменореи также требует объяснения. Следует отметить, что нарушения репродуктивной функции при HBV - и HCV-инфекции обусловленыгенерализованным поражением сосудов. Иммунокомплексныеваскулиты вызывают дегенеративные изменения в гипоталамо-гипофизарной области с последующим развитием дисфункции гормонального гомеостаза.
Поражение почек при хронической инфекции, вызванной вирусом гепатита В, может быть представлено несколькими формами: хроническим гломерулонефритом, тубулоинтерстициальным нефритом и нефропатией в рамках васкулита при узелковом периартериите, сочетающемся с HBV-инфекцией. ПатогенезHBV-ассоциированной нефропатии обусловлен формированием иммунных комплексов, содержащих антигены HBV:HBsAg, HBcАg, HBeAg.
Различные вирусные возбудители инфекций, в том числе инфекции вызванные вирусами гепатита полисиндромны, а вирусы нередко рассматриваются в качестве этиологических факторов миокардита. Учитывая клинически латентное течение первично-хронических форм миокардита, можно предположить, что миокардит при НСV-инфекции встречается гораздо чаще, чем диагностируется. В патогенезе поражения миокарда обсуждается возможность репликации НСV в ткани миокарда, влияние реакций клеточного иммунитета на тканевые антигены вируса и индуцированные им аутоантигены, роль иммунных комплексов, обсуждается роль цитокинов, продуцируемых активированным вирусом иммуноцитами, которые, через механизм повышения продукции оксида азота, вызывают отрицательный инотропизм и повреждение сердечной мышцы.
