(место строительства предприятия)

(наименование генподрядной организации)

(наименование предприятия заказчика)

(наименование монтажной организации)

(наименование сооружаемого объекта)

"  " ____________ 20__г.

(наименование технологического узла)

Акт
проверки установки оборудования на фундамент

  Настоящий акт составлен в том, что произведена проверка установки на фундамент (основание)

следующего оборудования:

№ п/п

Наименование и номер по рабочим чертежам

Номер и наименование  эксплуатационной документации

Заключение о результатах проверки и закрепления фундаментными болтами

1

2

3

  На основании изложенного разрешается произвести подливку перечисленного оборудования (за исключением оборудования  п. ___, которое в проектном положении устанавливается без подливки).

Приложение: Исполнительные схемы проверки установки оборудования на фундамент

Представитель застройщика или технического  заказчика по вопросам строительного контроля

(должность, фамилия, инициалы, подпись)

Представитель лица, осуществляющего строительство

(должность, фамилия, инициалы, подпись)

Представитель лица, осуществляющего строительство, по вопросам строительного контроля

(должность, фамилия, инициалы, подпись)

Представитель лица, осуществляющего подготовку проектной документации

(должность, фамилия, инициалы, подпись)

Представитель лица, осуществляющего строительство, выполнившего работы, подлежащие освиде-

тельствованию

(должность, фамилия, инициалы, подпись)

Представители иных лиц:

(должность, фамилия, инициалы, подпись)

(должность, фамилия, инициалы, подпись)