Дoговор поставки программного обеспечения и оборудования (стр. 6 )

к Договору № ____________ от _______________________

  Форма заявки на выполнение работ

Заявка на выполнение работ №

Заказчик (название предприятия)	АО «Башкиравтодор»
Филиал
Адрес местонахождения
Контактное лицо должность ФИО	Контактный телефон
Дата (срок) выполнения работ*	Время начала работ*
Доп. информация

*дата и время подачи ТС для проведения диагностики и ремонта уточняется после получения заявки

№ п/п	Марка и модель транспортного средства	Гос. номер	Причина обращения	Примечание	Адрес местонахождения техники
1
2
3
4
5
6

Покупатель, подтверждает, что указанные транспортные средства будут предоставлены Поставщику в указанное в заявке место в согласованное время.

«___» _______________2018 г.

От Покупателя:  __________________________________________

Приложение

к Договору № ____________ от ____________________.

ЗАКАЗ-НАРЯД № ________

на установку и пуско-наладку Товара на транспортное средство
АО «Башкиравтодор»

Дата установки: «____» _________________ 201__ г.

Покупатель: ______________________________________________________________________

Поставщик:________________________________________________________________________

в лице инженера-установщика __________________________________________________________

Покупатель: ______________________________________________________________________

Адрес проведения работ:

_________________________________________________

Представитель (ФИО)

____________________________________________________________________

должность: _____________________________________________________________________________

телефон: _______________________________________________________________________________

По настоящему документу Поставщик оказывает услуги по монтажу и пуску-наладке абонентского терминала (АТ) и дополнительного оборудования.

1. Данные о транспортном средстве, на котором произведены работы:

Гос. регистрационный знак: ___________________

Марка, модель ТС: _________________________ Тип/Назначение ТС: ___________________________

2. Оборудование, установленное на транспортное средство

2.1. Абонентский терминал (АТ):

Марка АТ: 

Серийный номер АТ: ____________________________________________________________________

Номер телефона установленной SIM-карты: _________________________________________________

Оператор сотовой связи: __________________________________________________________________

Наименование пользовательской точки доступа: _____________________________________________

IP адрес телематического сервера: _________________________________________________________

Номер порта телематического сервера: _____________________________________________________

Опломбирование корпуса АТ (наклейка):        □ Да □ Нет

Опломбирование разъемов питания и интерфейсного кабеля АТ (наклейка):        □ Да □ Нет Подключение питания с отключением массы:        □ Да □ Нет

Место установки АТ: ____________________________________________________________________

Место установки Глонасс/GPS антенны _____________________________________________________

Место установки GPRS антенны ___________________________________________________________

2.2 Датчики уровня топлива (ДУТ):

Количество топливных баков на ТС ______

□ ДУТы установлены в количестве ____ шт.                                        

□ ДУТы не установлены по причине _______________________________________________________

_______________________________________________________________________________________

Номер ДУТ	Серийный номер	Номер пломбы 1 (корпус ДУТ)	Номер пломбы 2 (разъем подключения питания)
1
2

□  проведена тарировка установленных ДУТ.

ДУТ №1:        ДУТ №2:

Тип топлива:        □ дизель        □ бензин        Тип топлива:         □ дизель        □ бензин

Литры	КОД	Литры	КОД	Литры	КОД	Литры	КОД	Литры	КОД	Литры	КОД
Длина ДУТ №1 (мм):	Длина ДУТ №2 (мм):
Глубина бака №1 (мм):	Глубина бака №2 (мм):
Фактическая  емкость бака №1 (л):	Фактическая емкость бака №2 (л):

Особенности установки ДУТ _____________________________________________________________________________________

_____________________________________________________________________________________

Приложение

к Договору № ____________ от ____________________.

Акт прохождения опытной эксплуатации
с выполнением монтажных и пусконаладочных работ
г. __________	«__»___________ 201__ г.
Я, представитель Покупателя, _____________________________________________________________
подтверждаю, что установленный Товар и выполненные монтажные и пуско-наладочные
работы на транспортном средстве_________________________________________________________
проходили опытную эксплуатацию в период  с  ______________ по____________________________
Вывод:
___________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________
Проверяемые параметры:
Показание пробега
Показание ДУТ
Передача данных
Подпись:
_____________________________________/___________________