Приложение
к Рамочному положению об организации
и функционировании Cлужбы ночного
приюта для бездомных лиц
Первоначальная оценка лица
от______________________________20__г.
Личные данные
Фамилия, имя и отчество___________________________________________
Пол: □ Ж □ M
Дата, месяц, год рождения:____________ Место рождения:_______________
Имеются ли документы, удостоверяющие личность: □ Да □ Нет
Если да, укажите какие: □ паспорт/удостоверение личности □ Форма № 09
□ свидетельство о рождении □ без документов
□ другие ___________________________________
Гражданство: □ Республика Молдова □ лицо без гражданства □ беженец
□ гуманитарная защита □ другая страна ________________
Гражданское состояние: □ холост/незамужем □ женат/замужем □ раведен/а
□ живу отдельно □ в сожительстве □ вдовец/вдова
2. Состав семьи
Степень родства | Фамилия, имя | Отношения с бенефициаром | Комментарии | Контактные данные |
3. Состояние здоровья
Текущее состояние здоровья __________________________________________________
___________________________________________________________________________
4. Психоэмоциональное состояние_____________________________________________
____________________________________________________________________________
5. Заключения и рекомендации_______________________________________________
____________________________________________________________________________
Лицо, которое осуществило оценку_____________________________________________
