Договор возмездного оказания услуг для ост заказчиков (стр. 5 )

всего,

в том числе женщин

5. % охвата  периодическими медицинскими осмотрами:

всего,

в том числе женщин

6. Число работников, не завершивших периодический медицинский осмотр (обследования):

всего,

в том числе женщин

Поименный список работников, не завершивших периодический медицинский осмотр (обследования):

№	Фамилия, имя, отчество	Подразделение предприятия

7. Число работников, не прошедших периодический медицинский осмотр (обследование):

всего,

в том числе женщин

в том числе по причине:

больничный лист

командировка

очередной отпуск

увольнение

отказ от прохождения

декретный отпуск

перевод

пенсия

Поименный список работников, не прошедших периодический медицинский осмотр (обследование):

№	Фамилия, имя, отчество	Подразделение предприятия	Причина

8. Заключение по результатам данного периодического медицинского осмотра (обследования)

8.1  Сводная таблица №1:

№	Результаты периодического медицинского осмотра (обследования)	Всего	В том числе женщин
1.	численность работников, не имеющих медицинские противопоказания к работе*
2.	численность работников, имеющих временные медицинские противопоказания к работе*
3.	численность  работников, имеющих постоянные медицинские противопоказания к работе*
4.	численность работников,  нуждающихся в проведении дополнительного обследования (заключение не дано)
5.	численность работников, нуждающихся в обследовании в центре профпатологии
6.	численность работников, нуждающихся в амбулаторном обследовании и лечении
7.	численность работников, нуждающихся в стационарном обследовании и лечении
8.	численность работников, нуждающихся в санаторно-курортном лечении
9.	численность работников, нуждающихся в диспансерном наблюдении

8.2 Сводная таблица №2: поименный список лиц прошедших периодический медицинский осмотр (см. Приложение к акту).

№

Ф. И. О.

Пол

Год рождения

Участок

Профессия

Вредные и (или) опасные вещества и производственные факторы, виды работ**

Стаж  работы с вредными и (или) опасными веществами и производственные факторы, виды работ**

Класс заболевания по МКБ-10, группа диспансерного наблюдения

Заболевание выявлено впервые

Профпригоден к работам*

Временно профнепригоден к к работам*

Постоянно профнепригоден к к работам*

Заключение не дано

Нуждается в обследовании в центре профпатологии

Нуждается в амбулаторном обследовании и лечении

Нуждается в стационарном обследовании и лечении

Нуждается  в санаторно-курортном лечении

Нуждается  в лечебно-профилактическом питании

Нуждается в диспансерном наблюдении

Нуждается в направлении на медико-социальную экспертизу

8.3 Выявлено лиц с подозрением на профессиональное заболевание:

№ п/п	Ф. И.О.	Подразделение предприятия	Профессия, должность	Вредные и (или) опасные вещества и производственные факторы

8.4 Выявлено впервые в жизни хронических соматических заболеваний:

№	Класс заболевания по МКБ-10	Количество работников (всего)

8.5 Выявлено впервые в жизни хронических профессиональных заболеваний:

№	Класс заболевания по МКБ-10	Количество работников (всего)

9. Результаты выполнения рекомендаций предыдущего заключительного акта  от «___» __________ 20___г. по результатам проведенного периодического медицинского осмотра (обследования) работников.

№	Мероприятия	Подлежало (чел.)	Выполнено
абс.	в %
Обследование в центре профпатологии
Дообследование
Лечение и обследование амбулаторное
Лечение и обследование стационарное
Санаторно-курортное лечение
Диетпитание
Взято на диспансерное наблюдение
8.	Направлено на медико-социальную экспертизу

10. Рекомендации работодателю: санитарно-профилактические и оздоровительные мероприятия и т. п.:______________________________________

Председатель врачебной комиссии:_____________________________ ___________  М. П.

  (Ф. И.О., должность)  (подпись)

С заключительным актом ознакомлен:_____________

  (подпись)

Руководитель организации (предприятия)_________________  __________

  (Ф. И.О.)  (подпись)

М. П.                 «_____»________________20_____г.

Примечания:

* Вредные и/или опасные производственные факторы и работы в соответствии с Перечнем вредных факторов, и  Перечнем работ (приложения 1,2 к приказу № 000н от 01.01.2001 Министерства здравоохранения и социального развития РФ).

** Перечислить пункты вредных и/или опасных производственных факторов и работ в соответствии с Перечнем вредных факторов и  Перечнем абот.

  ПРИЛОЖЕНИЕ № 9

К Договору № ______ от «__» __________ 201_ г.

СОГЛАШЕНИЕ

О НЕРАЗГЛАШЕНИИ ИНФОРМАЦИИ

г. Самара  «___» ____________ 201_ года

___________________, именуемое в дальнейшем «Раскрывающая сторона», ______________________,  действующего на основании Устава, с одной стороны, и АО «Транснефть-Приволга», именуемое в дальнейшем «Принимающая сторона», , действующего на основании доверенности от 01.01.2001 г. № 05-05/007, с другой стороны, совместно именуемые в дальнейшем «Стороны», а по отдельности - «Сторона», составили настоящее Соглашение, именуемое в дальнейшем «Соглашение», о нижеследующем:

Статья 1.

1.1. В настоящем Соглашении термин «Конфиденциальная информация» означает любую информацию, представленную или ставшую известной Принимающей стороне в письменном, электронном или ином другом виде и относящуюся к предмету заключенного между Сторонами Договору от ___.___.20__ № ______________ (далее - «Договор»), к хозяйственно-коммерческой деятельности или техническим возможностям Раскрывающей стороны и/или ее контрагентов, персональным данным работников Раскрывающей стороны и/или ее контрагентов,  а также к изделиям, услугам, фактическим и аналитическим данным, заключениям и материалам, элементам новейших технологий и технических решений (так называемым ноу-хау), включая, но не ограничиваясь, заметки, документацию и переписку, кроме информации, которая в соответствии с действующим законодательством и иными нормативно-правовыми актами Российской Федерации не может быть отнесена к Конфиденциальной информации.»

Статья 2.

2.1. Принимающая сторона обязуется обеспечить хранение всей Конфиденциальной информации в секрете и не раскрывать её любым другим лицам, за исключением случаев, когда обязанность такого раскрытия установлена требованиями Закона и/или вступившим в законную силу судебным решением.

Информация, запрашиваемая уполномоченными на то государственными органами в пределах их компетенции, может быть выдана только по запросу, оформленному в соответствии с действующим законодательством, и обязанность по ее предоставлению прямо установлена законом. При этом Принимающая сторона письменно уведомит Раскрывающую сторону о поступившем запросе в случаях, когда запрет на такое уведомление не установлен действующим законодательством. Уведомление должно содержать указание на положение закона, в силу которого Принимающая сторона обязана представить информацию, а также все необходимые характеристики требуемой информации.