ПРИЛОЖЕНИЕ № 5

к приказу Министерства

сельского, лесного хозяйства

и природных ресурсов

Ульяновской области

ФОРМА

ВЕДОМОСТЬ,

подтверждающая оплату закупленного молока у отдельных категорий граждан, ведущих личное подсобное хозяйство

за ______________________ 20____ год

  (месяц)

_______________________________________________________________________________________________________

(наименование сельскохозяйственного потребительского кооператива, потребительского общества, муниципального образования Ульяновской области)

№ п/п

Сведения о гражданах, ведущих личное подсобное хозяйство, сдавших молоко сельскохозяйственному потребительскому кооперативу
(потребительскому обществу)

Объём сданного молока

в натуральном весе, литры

Цена на закупку 1 литра молока, рублей

Сумма выплаты гражданам, ведущим личное подсобное хозяйство,

за сданное молоко, рублей

Подпись граждан, ведущих личное подсобное хозяйство, сдавших молоко сельскохозяйственному потребительскому кооперативу (потребительскому обществу)
и получивших выплату за сданное молоко

Дата выплаты

Фамилия, имя, отчество

Адрес места жительства

Паспортные данные (серия, номер, кем
и когда выдан)

1

2

3

4

5

6

7

8

9

Итого:

Х

Х

Х

Х

Х

Руководитель  ______________  _______________________

  (подпись)  (Ф. И.О.)

Главный бухгалтер  ______________  _______________________

  (подпись)  (Ф. И.О.)

м. п.*

«____» _____________ 20___ г.

_________________________

* При наличии печати