В государственное учреждение – региональное отделение
Фонда социального страхования Российской Федерации по Ханты-Мансийскому автономному округу –Югре
от _____________________________________________ *
(фамилия, имя, отчество заявителя)
проживающего по адресу ___________________________
__________________________________________________
Документ, удостоверяющий личность заявителя | |
Вид документа | |
Серия ________ № ______________ Дата выдачи «___» _____________ г. Наименование органа, выдавшего документ ________________________________________________ | |
Дата и место рождения «____» ________________ г. | |
Телефон | |
Данные представителя заявителя (ФИО) | |
Данные лица, представляющего интересы | Наименование документа, удостоверяющего личность представителя |
Серия ________ № ______________ Дата выдачи «___» _____________ г. Наименование органа, выдавшего документ ____________________________________________ | |
Дата и место рождения представителя «____» ________________ г. | |
Документ, подтверждающий полномочия представителя. заявителя | |
____________________________________________ (наименование и номер документа, наименование органа, выдавшего документ) Дата выдачи «___» _____________ г. |
ЗАЯВЛЕНИЕ
Прошу предоставить путевку на санаторно-курортное лечение в соответствии со статьей 6.2 Федерального закона Российской Федерации от 01.01.01 г. «О государственной социальной помощи».
Приложение: справка для получения путевки по форме № 000/у
Номер справки Дата выдачи справки «__»20__ г.
Наименование и местонахождение лечебно-профилактического учреждения, выдавшего справку _________________________________
________________________________________________________
Прошу уведомить о выделении мне путевки (выбрать нужное) по телефону
по адресу
в соответствии со статьей 9 Федерального закона -ФЗ «О персональных данных» и в целях реализации законодательства в области реабилитации инвалидов, подписывая настоящее заявление, я своей волей и в своем интересе предоставляю ГУ-РО ФСС РФ по ХМАО-Югре право на обработку (в том числе сбор, систематизацию, накопление, хранение, уточнение, обновление, изменение, распространение, передачу, обезличивание, блокирование и уничтожение) моих персональных данных, указанных в настоящем заявлении, а также иных документов, предоставляемых мной и другими организациями и учреждениями. Согласие дается мною на неопределенный срок и может быть отозвано мною в любое время на основании моего письменного заявления.
____________ ________________________
(дата) (подпись)
(*) в случае подачи заявления доверенным лицом, заявление заполняется от имени заявителя и подписывается доверенным лицом. К заявлению прилагается документ, подтверждающий полномочия доверенного лица.
