ГОСУДАРСТВЕННОЕ БЮДЖЕТНОЕ ОБРАЗОВАТЕЛЬНОЕ УЧРЕЖДЕНИЕ
ВЫСШЕГО ПРОФЕССИОНАЛЬНОГО ОБРАЗОВАНИЯ
«БАШКИРСКИЙ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ МЕДИЦИНСКИЙ УНИВЕРСИТЕТ»
МИНИСТЕРСТВА ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ
Институт последипломного образования
Кафедра стоматологии и челюстно-лицевой хирургии
МЕТОДИЧЕСКАЯ РАЗРАБОТКА К ЛЕКЦИИ
для цикла ПК, ПП
по специальности «СТОМАТОЛОГИЯ ОРТОПЕДИЧЕСКАЯ»
Название темы: Ортопедическое лечение при полном отсутствии зубов с использованием дентальных имплантантов.
Раздел 11.
Форма обучения: с отрывом от работы Категория слушателей: врач-стоматолог-ортопед; руководитель структурного подразделения - врач-стоматолог-ортопед Продолжительность лекции: 2 часа (90 минут)Уфа -2015
Тема: Ортопедическое лечение при полном отсутствии зубов с использованием дентальных имплантантов.
Цель занятия
Обучить принципам ортопедического лечения полной адентии при использовании имплантантов.
Оснащение
Пациенты с полным отсутствием зубов при выраженной атрофии альвеолярного отростка, фантомные модели с различными вариантами имплантационных систем и суп - раконструкций, ортопантомограммы, компьютерные томограммы.
Вопросы для контроля исходного уровня знаний
Методы улучшения фиксации протезов при полной адентии. Абсолютные противопоказания к имплантации. Тканевая интеграция имплантатов. Материалы для изготовления стоматологических имплантатов (отечественные и зарубежные). Направленная регенерация костной ткани для улучшения условий имплантации.Содержание занятия
Стоматологическая имплантология формируется как наука на стыке ортопедии, хирургии, биологии, биомеханики и материаловедения, причем не путем механического суммирования этих дисциплин, а их органического слияния с образованием нового способа лечения. Имплантаты служат не только для восстановления функции утраченных зубов и эстетического вида, но и для предупреждения нарушений в зубочелюстной системе.
Познание природы барьерного защитного механизма в пограничной зоне имплантатов — мягкие ткани является ключевой проблемой в имплантологии. По мнению некоторых исследователей, существует определенное сходство между строением маргинального пародонта естественных зубов и морфологией тканей, окружающих имплантат в пришеечной области. Оно состоит в наличии эпителиального прикрепления и связи. Впервые мнение о наличии органической связи между эпителием десны и твердыми тканями зубов выдвинул Cottlieb (1921). Mckinney и другие исследователи называют этот процесс биологическим «запечатыванием» зубного имплантата. (1993) именует его пришеечной биологической герметизацией имплантата (ПБГИ). Она возможна лишь при определенных условиях, которые в настоящее время еще недостаточно изучены. В то же время отмечена роль ряда факторов, способствующих успешному проведению имплантации: гладкая поверхность пришеечной части имплантата, щадящее оперативное вмешательство на слизистой оболочке, безукоризненная гигиена полости рта, правильное положение протезных конструкций по отношению к десневому краю и др. Это позволяет считать, что они имеют значение в биологическом «запечатывании» имплантата.
Надежная тканевая интеграция имплантатов делает возможным изготовление несъемного протеза при полном отсутствии зубов или позволяет значительно улучшить фиксацию полного съемного протеза.
Костная ткань реагирует на внедрение инородного имплантата в зависимости от степени биосовместимости материала, из которого он изготовлен, а также методики оперативного вмешательства и протезирования. Известны следующие виды тканевой реакции на дентальные имплантаты:
- остеоинтеграция — прямая аппозиция высокодифференцированной костной субстанции к поверхности имплантата; фиброссальная интеграция - интерпозиция остеогенной периимплантатной связки между высокодифференцированной костной субстанцией и поверхностью имплантата; отсутствие интеграции — наличие широкого слоя неостеогенной малодифференцированной коллагеновой ткани вокруг имплантата (как правило, функционально непригодного в связи с недостаточной фиксацией в челюсти).
В настоящее время в имплантологии при описании процесса интеграции имплантатов часто используются термины «контактный остеогенез» и «дистантный остеогенез», в основном соответствующие понятиям остеоинтеграции и фиброссальной интеграции.
Остеоинтеграция как основное условие долгосрочного функционирования имплантатов возникает при их изготовлении из биоинертных материалов (сплавы титана, циркония, золота, алюмооксидная керамика, стеклоуглерод, никелида титана) или при покрытии имплантатов биоактивными материалами (гидроксиапатит, кальций фосфат и др.). Биотолерантные материалы (сталь, пластмасса) не обеспечивают остеоинтеграции имплантатов и в дентальной имплантологии в настоящее время не применяются.
Подавляющее большинство дентальных имплантатов изготавливается из сплавов титана в связи с его коррозионной стойкостью, биоинертностью и достаточной технологичностью. Это сплавы ВТ 1-00, ВТ 1-0, ВТ 5, ВТ 6 (соответствующие зарубежные аналоги Grade 1,2,4, 5).
Важным условием надежной остеоинтеграции является текстурированная или микропористая поверхность внутрикостной части имплантата.
При полном1 отсутствии зубов возможно применение нескольких вариантов имплантации:
- внутрикостная (эндооссальная) имплантация. Фиксация имплантата осуществляется за счет интеграции в костную ткзнь корневой части имплантата. Внутрикостная имплантация — наиболее распространенный и эффективный вид имплантации;
-поднадкостничная (субпериостальная) имплантация. Поднадкостничные имплантаты представляют собой металлический каркас с выступающими в полость рта опорами, изготовленный по слепку с костной ткани челюсти и помещенный под надкостницу;
- внутрислизистая (интрамукозная) имплантация. Внутрислизистые имплантаты — грибовидные выступы из металла или пластмассы на внутренней части базиса полного съемного протеза, которые входят при его наложении в соответствующие углубления в слизистой оболочке протезного ложа; субслизистая (субмукозная) имплантация. Предполагает введение под слизистую оболочку в области переходной складки полости рта имплантата из ферромагнитного сплава и соответствующего расположения в базисе съемного протеза магнита из самарий-кобальта; чрескостная (трансмандибулярная) имплантация. Чрескостные имплантаты применяются при резкой атрофии нижней челюсти.
Абсолютными противопоказаниями к дентальной имплантации являются: туберкулез, ревматизм и системные заболевания соединительной ткани, сахарный диабет 1-го типа, стоматиты, заболевания крови, заболевания костной системы с нарушением процессов регенерации, заболевания центральной нервной системы, психические заболевания, злокачественные новообразования, иммунодефицитные состояния, наличие искусственного сердечного клапана. Перечисленные состояния организма нарушают процесс интеграции имплантатов или способствуют их дезинтеграции либо значительно повышают риск оперативного вмешательства.
К относительным противопоказаниям имплантации относятся состояния, при которых можно добиться излечения или стойкой ремиссии с помощью предварительного целенаправленного лечения: алкогольная или наркотическая зависимость, табакокурение, недостаточное соблюдение гигиены полости рта, ограничение двигательной активности, заболевания височно-нижнечелюстных суставов и щитовидной железы, состояние после облучения, инфаркта, инсульта, аллергические состояния.
Недостаточный объем костной ткани челюсти в месте предполагаемой имплантации можно увеличить за счет костнопластических операций, транспозиции сосудисто-нервного пучка нижней челюсти, синус-лифтинга на верхней челюсти.
Во многих случаях при полной вторичной адентии метод дентальной имплантации сочетается с такими видами предпротезной подготовки полости рта, как углубление преддверия полости рта, пластика уздечек губ, иссечение избыточной слизистой оболочки протезного ложа.
В зависимости от клинических условий и количества введенных имплантатов существует несколько вариантов протезирования при полном отсутствии зубов:
- металлокерамический (металлопластмассовый) несъемный протез, фиксирующийся на имплантатах посредством винтов или цементирования; несъемный протез с винтовой фиксацией металлического каркаса к имплантатам с постановкой искусственных зубов на пластмассовом базисе; полный съемный протез с опорой на слизистую оболочку протезного ложа и имплантаты с телескопической балочкой или замковой фиксацией к имплантатам.
Иногда на имплантатах можно изготовить протез с постановкой искусственных пластмассовых зубов.
В последнее время предложен безметалловый вариант описанной конструкции, при котором опорный каркас пластмассового протеза изготавливается из стекловолокна, что повышает эстетику протезирования.
Все конструкции протезов должны обеспечивать достаточный доступ для проведения гигиенических мероприятий в области имплантатов.
Эффективность протезирования на имплантатах при полном отсутствии зубов превышает 90 % при сроках функционирования протезов до 10 лет.
Для оценки успешной имплантации признаны следующие критерии:
- каждый имплантат в отдельности не должен быть подвижным; отсутствие разряжения костной ткани вокруг имплантата на рентгенограмме; ежегодная убыль кости после 1-го года функционирования имплантата не более 0,2 мм по вертикали; отсутствие боли и инфекции в области имплантата; удовлетворенность пациента, в т. ч. эстетикой протезирования.
При конструировании зубного ряда протезов на имплантатах при полном отсутствии зубов важное значение имеют особенности формирования их окклюзионной поверхности. Рекомендуется так называемая защищенная окклюзия — полный контакт жевательных зубов в центральной окклюзии и их дезокклюзия при выдвижении и боковых движениях нижней челюсти.
После имплантации возможны следующие осложнения:
Параимплантит — воспаление в области шейки имплантата, как следствие грубых манипуляций ортопеда при снятии оттиска, припасовки края коронки, неудовлетворительного гигиенического состояния полости рта, отсрочки постоянного протезирования, неправильной моделировки несъемных конструкций. Периимплантит — воспаление, охватывающее окружающие имплантат мягкие и твердые ткани Чаще всего причиной является плохой уход за полостью рта, несвоевременное или неправильное изготовление супраконструкций. Повторяющиеся параимплантиты. Протрузия - выпячивание отдельных элементов субпериостальных конструкций вследствие убыли костной ткани под имплантатом, когда атрофический процесс развивается медленно, без острых воспалительных явлений. Экспульсия - выталкивание имплантата. Как правило, этот процесс имеет быстрое течение. Сопровождается воспалением резкой убылью костной ткани и удалением имплантата. Элиминация — отторжение имплантата. Дигисценция — обнажение имплантата.Ошибки условно можно разделить на три группы: диагностико-конструкторские, операционно-технические, зубопротезно-технические.
Диспансерное наблюдение за пациентами с протезами на имплантатах следует проводить не реже 2 раз в год.
Практические рекомендации:
При отсутствии противопоказаний целесообразно использовать метод имплантации как наиболее эффективный способ реабилитации больных с полной адентией. При незначительной атрофии беззубой верхней челюсти наиболее эффективным методом лечения является установка 2 лопастных имплантатов в боковых отделах и 2 или 4 винтовых имплантатов во фронтальном отделе с последующим несъемным протезированием. В случаях, когда вследствие атрофии высота костной ткани базальной дуги верхней челюсти составляет от 4 до 7 мм, оправдана методика установки лопастных имплантатов в альвеолярный и нёбный отростки верхней челюсти, а также субантральная установка этих имплантатов. При значительной атрофии верхней челюсти, когда высота базальной дуги составляет менее 4 мм, целесообразно применять субпериостальную имплантацию. При полной адентии нижней челюсти, когда сохранена альвеолярная часть и ее высота составляет более 12 мм, используют 6-8 цилиндрических или винтовых имплантатов, рассчитанных на двухэтапную методику имплантации. При высоте альвеолярной части в боковых отделах нижней челюсти менее 8-9 мм можно обеспечить эффективную фиксацию съемного протеза, установив 4 имплантата в области симфиза. При значительной атрофии нижней челюсти, когда имеется мелкое преддверие полости рта, необходимо проводить вестибулопластику до или после имплантации для профилактики воспалительных осложнений в области десневой манжетки имплантата и периимплантата. В случаях, когда имплантация противопоказана и отсутствуют условия для фиксации съемных протезов вследствие уменьшения глубины преддверия полости рта, оправдано применение вестибуло - пластики. На верхней челюсти необходимо сочетать вестибулопластику (лучше применять методику по Obwegeser) с частичной резекцией скулового отростка и верхнечелюстных бугров.Анализ данных литературы и собственных наблюдений показал, что в настоящее время имплантация является наиболее эффективным способом реабилитации полной адентии, который может быть применен у большинства больных с различной степенью атрофии челюстей. Вестибулопластика является паллиативным методом и может применяться только в тех случаях, когда противопоказана имплантация и отсутствуют условия для анатомической ретенции протезов из-за недостаточной глубины преддверия полости рта. В ряде случаев для реабилитации больных с полной адентией, сопровождающейся значительной атрофией и микрогнатией верх;ней челюсти, целесообразно применение остеотомии по Le Fort I с интерпозицией трансплантата и последующей имплантацией.
Вопросы для самоконтроля
Назовите основные типы имплантатов. Перечислите показания к зубной имплантации. Перечислите противопоказания к зубной имплантации. Назовите материалы, применяемые для изготовления имплантатов, требования к ним. Назовите конструкции имплантатов, применяемые для фиксации полных съемных протезов. Особенности конструирования зубных протезов с применением имплантатов. Назовите возможные причины осложнений при использовании дентальных имплантатов.Рекомендуемая литература
, , Результаты и перспективы исследования проблем дентальной имплантации в России //Стоматология. - 2002. - № 1. — С. 52-55.
Руководство по ортопедической стоматологии. - М.: Медицина, 1993. С. 406-442.
И. Ю., , Руководство по ортопедической стоматологии. Протезирование при полном отсутствии зубов. - М.: МИА, 2005. С. 345-365.
Миргазизов 3. М. Новый класс зубных имплантатов //Казанский вестник стоматологии. - 1996. - № 2. - С. 121-124.
, , Протезирование беззубой нижней челюсти с использованием внутрикостных имплантатов //Казанский вестник стоматологии. - 1996. - № 2. - С. 140.
Ортопедическая стоматология: Учебник /Под ред. , М. 3. Миргазизова. 2-е изд., доп. - М.: Медицина, 2001. С. 532-567.
Зубное протезирование на имплантатах. — М.: Медицина, 1993.-208 с.
