Процесс ортодонтической диагностики и планирования лечения относится к тому, что сейчас назы­вают проблемно-ориентированным подходом. Диагностика в ортодонтии, как и в других областях сто­матологии и медицины, требует достаточного количества информации о пациенте, на базе которой стро­ится диагностический лист. В формировании диагностического листа большое значение имеют как мне­ние пациента, так и наблюдения врача. После этого главной задачей является определение путей решения обозначенных проблем (обычно имеется несколько возможностей) и составление стратегии лечения, обеспечивающей максимальный эффект у данного конкретного пациента (стр. 5 )

Как и все рентгенологические снимки, цефалометрические снимки должны выполняться только по показаниям. Для общего ортодонтического лечения почти всегда требуется боковой цефало­метрический снимок, поскольку лишь в редких случаях челюстные соотношения и положение резцов остаются неизменными в ходе лечения. Начинать лечение с модификации роста у ребенка без предварительного цефалометрического снимка безответственно. Для лечения небольших отклонений у детей или для дополнитель­ных процедур у взрослых цефалометрические рентгенограммы обычно не требуются, поскольку не предусматривается значитель­ного изменения челюстных соотношений и положения резцов.

Минимальные диагностические записи любого ортодонтичес­кого пациента состоят из моделей челюстей, подрезанных для де­монстрации окклюзионного соотношения, ортопантомограммы с дополнительными периапикальными снимками и данных лице­вого анализа. Боковой цефалометрический снимок необходим для всех пациентов, кроме тех, у кого отклонения минимальны.

Анализ моделей челюстей: симметрия и размеры

Симметрия. Асимметричное положение всей дуги должно бы­ло быть определено уже при исследовании лицевой эстетики. Од­нако асимметрия формы дуги может наблюдаться даже если лицо выглядит симметричным. Миллиметровая сетка, наложенная на верхнюю зубную дугу и ориентированная относительно срединно­го небного шва, может облегчить выявление отклонений формы зубного ряда. Миллиметровая сетка также позволяет об­наружить смещение зубов. Асимметрия внутри зубной дуги при симметричной форме обычно возникает в результате односторон­него смещения резцов или боковой группы зубов. Боковое смеще­ние резцов часто происходит у пациентов с серьезной скученнос­тью, особенно если молочный клык был потерян сначала только с одной стороны. Это часто выражается в вытеснении постоянного клыка из зубного ряда, в то время как второй клык находится почти в нормальном положении, а все резцы сдвинуты вбок. Смещение боковых зубов обычно возникает в результате ранней потери мо­лочного моляра, однако также может развиться и других случаях.

Анализ количества места в зубном ряду.

Поскольку неправильное расположение и скученность зачастую обусловлены недостатком пространства, этот анализ в первую очередь касается пространства внутри зубно­го ряда. Анализ пространства требует сравнения количества имею­щегося места для размещения зубов и количества места, требуемо­го для их правильной постановки.

Как при компьютерном, так и при ручном анализе первым эта­пом является расчет имеющегося пространства. Это осуществляет­ся посредством измерения периметра дуги от одного первого моля­ра до другого по контактным точкам боковых зубов и режущим краям передних. Существует два основных способа измерения:

1) по­средством разделения зубной дуги на отрезки, из которых может быть впоследствии составлена приблизительная длина развернутой дуги;

2) посредством прикладывания проволоки по ходу окклюзионной линии с последующим измерением выпрямленного проволочного отрезка.

Первый метод используется при компью­терном анализе и является более предпочтительным, поскольку обеспечивает большую точность.

Вторым этапом является расчет количества пространства, тре­буемого для размещения зубов. Это осуществляется посредством измерения мезиодистальной ширины между контактными точками каждого зуба и последующего суммирования полученных данных. Если сумма размеров постоянных зубов больше имеющегося пространства, то будет наблюдаться недостаточность дуго­вого периметра и скученность. Если имеющееся пространство больше требуемого, между некоторыми зубами могут появиться промежутки.

Проведенный таким образом анализ пространства основан на двух важных заключениях:

1) переднезаднее положение резцов яв­ляется правильным (т. е. нет ни чрезмерной протрузии, ни чрезмер­ной ретрузии зубов);

2) имеющееся пространство не будет менять­ся в ходе роста.

Ни одно из этих заключений нельзя принимать как само собой разумеющееся.

Протрузия резцов встречается довольно часто, а ретрузия — ре­же. Существует взаимосвязь между скученностью зубов и протрузией или ретрузией: если резцы наклонены лингвально (ретрузия), то это усугубляет скученность; но при протрузии резцов потенциальная скученность хотя бы частично ослабляется. Ску­ченность и протрузия являются разными аспектами одного и того же феномена (т. е. если недостаточно места для нормального разме­щения зубов, то результатом может быть скученность, протрузия или (что более вероятно) некоторая их комбинация). По этой при­чине при пространственном анализе также необходимо учитывать и степень вестибулоорального наклона резцов. Эти данные могут быть получены при анализе лица в профиль или цефалометрическом анализе (если это возможно).

Второе утверждение — о том, что имеющееся пространство не подлежит изменению в ходе развития, — верно для взрослых, но может быть неверно для детей. У детей с хорошими пропорция­ми лица почти не наблюдается тенденции к сдвигу зубных рядов от­носительно базисов челюстей в ходе роста, но у детей с челюстны­ми несоответствиями зубы часто смещаются вперед или назад. По­этому пространственный анализ менее точен и менее полезен у де­тей со скелетными аномалиями окклюзии (класс II, класс III, длин­ный и короткий типы лица), чем у детей с хорошими лицевыми пропорциями.

Даже у детей с хорошими лицевыми пропорциями происходят изменения положения постоянных моляров, когда молочные моля­ры сменяются премолярами. Если про­странственный анализ производится в период смешанного прику­са, требуется перерасчет имеющегося пространства с учетом воз­можного сдвига моляров.

Пространственный анализ в период смешанного при­куса: оценка размеров непрорезавшихся постоянных зубов. Для расчета требуемого места в зубном ряду в рамках простран­ственного анализа также необходимо производить оценку размеров непрорезавшихся постоянных зубов. Здесь существует три основ­ных метода:

1. Измерение зубов на рентгеновских снимках. Здесь требуется не­искаженное рентгенографическое изображение, которое легче получить на индивидуальных периапикальных снимках, чем на ортопантомограмме. Даже при наличии индивидуальных сним­ков часто довольно сложно избежать искажений изображения клыков, а это значительно вредит точности анализа. На любых рентгенограммах следует компенсировать искажение изображе­ния. Это можно осуществить при помощи измерения объекта, который виден как на рентгенограмме, так и на моделях, обычно это молочный моляр. Затем может быть выведена про­стая пропорция:

2. Оценка с помощью таблиц и пропорций. Наблюдается довольно четкое соотношение между размерами прорезавшихся постоян­ных резцов и непрорезавшихся клыков и премоляров. Такие дан­ные были сведены Moyers в таблицу размеров зубов.

Прогнозируемые значения по Moyers (уровень 75%)

Суммарная ширина нижних резцов	19,5	20,0	20,5	21,0	21,5	22,0	22,5	23,0	23,5	24,0	24,5
Прогнозируемая ширина  Верхний зубной ряд клыков и премоляров  Нижний зубной ряд	20,6	20,9	21,2	21,3	21,8	22,0	22,3	22,6	22,9	23,1	23,4
20,1	20,4	20,7	21,0	21,3	21,6	21,9	22,2	22,5	22,8	23,1

Суммарная ширина нижних резцов	24,5	25,0	25,5	26,0	26,5	27,0	27,5	28,0	28,5	29,0
Прогнозируемая ширина  Верхний зубной ряд клыков и премоляров  Нижний зубной ряд	23,4	23,7	24,0	24,2	24,5	24,8	25,0	25,3	25,6	25,9
23,1	23,4	23,7	24,0	24,3	24,6	24,8	25,1	25,4	25,7

В таблице Moyers для прогнози­рования размеров как верхних, так и нижних непрорезавшихся клыков и премоляров используется суммарная ширина нижних резцов. Размер нижних резцов соотносится с размером верхних клыков и премоляров лучше, чем размер верхних резцов, потому что размер верхних резцов крайне вариабелен. При этом не требуется рентгеновских снимков, и данный метод может использоваться как для верхнего, так и для нижнего зуб­ного ряда.

Tanaka и Johnston разработали другой способ использования ширины нижних резцов для прогнозирования размеров непроре­завшихся клыков и премоляров. Половина мезиодистальной ширины 4 нижних резцов + 10,5 мм = расчетная ширина нижнего клыка и премоляра в одном квадранте. Половина мезиодистальной ширины 4 нижних резцов + 11 мм = расчетная ширина верхнего клыка и премоляра в одном квадранте. Данный метод обладает высокой точностью, несмотря на небольшую систематическую ошибку в сторону переоценки размеров непрорезавшихся зубов. Здесь не требуется ни рентгенограмм, ни сводных таблиц (доста­точно запомнить формулу), что делает данный метод очень удоб­ным.

3. Комбинация рентгенографии и метода сводных таблиц.

По­скольку основная проблема использования рентгенографических изображений состоит в оценке клыков, то для предсказания разме­ров непрорезавшихся клыков разумно определять размеры посто­янных резцов на моделях, а непрорезавшихся премоляров — на снимках. График, разработанный Staley и Kerber,  позво­ляет вычислять ширину клыков непосредственно по сумме шири­ны резцов и премоляров. Такой метод используется только для нижнечелюстной дуги и, безусловно, требует периапикальных рентгенограмм.