Die antithrombotische Behandlung von Patienten mit Vorhofflimmern (VHF), die sich einer perkutanen Koronarintervention (PCI) unterziehen, stellt eine komplexe Herausforderung dar. Die duale Thrombozytenaggregationshemmung (DAPT) mit Aspirin und einem P2Y12-Inhibitor ist für Patienten mit akutem Koronarsyndrom (ACS) oder nach PCI eine etablierte Standardtherapie. Die Studien PLATO und TRITON-TIMI 38 haben gezeigt, dass Ticagrelor und Prasugrel gegenüber Clopidogrel überlegen sind, wenn es darum geht, ischämische Ereignisse zu reduzieren. Allerdings geht die erhöhte Wirksamkeit dieser neuen P2Y12-Inhibitoren mit einem höheren Blutungsrisiko einher, weshalb sie in der Dreifachtherapie (Triple Antithrombotic Therapy, TAT) mit oralen Antikoagulanzien (OAK) nicht empfohlen werden.

Die Herausforderung besteht darin, die Balance zwischen thrombotischem Risiko und Blutungsgefahr zu finden. Beobachtungen aus verschiedenen Registern zeigen, dass die TAT noch häufig eingesetzt wird, obwohl nur ein Teil der Patienten die duale Therapie (Dual Antithrombotic Therapy, DAT) erhält. Clopidogrel bleibt der am häufigsten verwendete P2Y12-Inhibitor in der Kombination mit oralen Antikoagulanzien, während Ticagrelor und Prasugrel deutlich seltener zum Einsatz kommen. Dennoch zeigen einige Daten, dass Patienten, die mit Ticagrelor oder Prasugrel behandelt werden, ein geringeres Risiko für schwerwiegende kardiovaskuläre Ereignisse haben, ohne dass sich die Blutungsrate signifikant erhöht.

Das Absetzen von Aspirin zugunsten einer DAT mit Clopidogrel ist derzeit die bevorzugte Strategie, wenn eine Antikoagulation neben der antithrombozytären Therapie erforderlich ist. Diese Vorgehensweise basiert auf Studien wie der WOEST-Studie, die gezeigt hat, dass das frühe Absetzen von Aspirin das Blutungsrisiko senkt, ohne die Wirksamkeit zu beeinträchtigen. Dennoch ist der optimale Zeitpunkt für die Deeskalation von TAT auf DAT unklar. Die europäischen Leitlinien empfehlen eine TAT von bis zu einer Woche, wobei genaue Zeitfenster aufgrund fehlender Evidenz nicht definiert sind.

Die irreversible Hemmung der Cyclooxygenase-1 durch Aspirin und die Lebensdauer der Thrombozyten von 7 bis 10 Tagen führen zu Überlegungen, Aspirin unmittelbar nach PCI abzusetzen, um das Blutungsrisiko zu minimieren. Erste Studien bestätigen, dass die sofortige Unterbrechung von Aspirin nach PCI keine Zunahme von ischämischen Komplikationen verursacht.

Langzeitstudien zur antithrombotischen Therapie bei Patienten mit VHF nach PCI fehlen bislang weitgehend. Die wenigen existierenden Studien wie OAC-ALONE und AFIRE wurden vorzeitig beendet, zum Teil wegen erhöhter Mortalität in der DAT-Gruppe oder Schwierigkeiten bei der Rekrutierung. Dies unterstreicht die Notwendigkeit weiterer, gut konzipierter Studien.

Aktuelle und zukünftige Studien wie PERSEO, OPTIMA und ADONIS-PCI evaluieren die Sicherheit und Wirksamkeit verschiedener Kombinationen von oralen Antikoagulanzien (vor allem DOAKs) mit P2Y12-Inhibitoren in verschiedenen Dosierungen und Therapiedauern. Dabei wird besonders die Balance zwischen thrombotischem Schutz und Blutungsrisiko fokussiert. Diese Studien könnten zukünftig die Empfehlungen für die Therapie bei dieser komplexen Patientengruppe präzisieren.

Wichtig ist, dass das Verständnis der individuellen Risikoprofile der Patienten essenziell bleibt. Die Entscheidung für TAT oder DAT, die Wahl des Antikoagulans und P2Y12-Inhibitors sowie die Dauer der Therapie sollten patientenspezifisch erfolgen und stets eine Abwägung von ischämischen Risiken gegen Blutungsrisiken darstellen. Zudem beeinflussen Faktoren wie das Vorliegen eines ACS, die Art des eingesetzten Stents und Begleiterkrankungen die Therapieentscheidung.

Eine enge Überwachung und regelmäßige Neubewertung der antithrombotischen Therapie sind entscheidend, da sich sowohl das thrombotische als auch das Blutungsrisiko im Verlauf verändern können. Die Integration neuer Studienergebnisse wird künftig die Therapie weiter individualisieren und optimieren.

Wie lässt sich das Blutungsrisiko nach TAVI erkennen und optimal managen?

Patienten mit schwerer Aortenstenose weisen aufgrund ihres fortgeschrittenen Alters und der damit verbundenen Komorbiditäten ein erhöhtes Risiko für spontane Blutungen auf. Besonders nach der transkathetergestützten Aortenklappenimplantation (TAVI) ist das Blutungsrisiko von entscheidender Bedeutung, da Blutungskomplikationen nicht nur die Morbidität erhöhen, sondern auch die Mortalität signifikant verschlechtern können. Die Ursachen für Blutungen nach TAVI sind vielfältig und umfassen sowohl mechanische als auch hämatologische Faktoren.

Im unmittelbaren perioperativen Zeitraum dominieren vaskuläre Komplikationen an den Punktionsstellen sowie kardiale Verletzungen wie beispielsweise Perikardtamponaden. Technische Fortschritte, etwa der Einsatz kleinerer Sheaths und die häufigere Anwendung des transfemoralen Zugangs, haben zur Reduktion solcher Komplikationen beigetragen. Dennoch besteht bei bestimmten Hochrisikogruppen – etwa Patienten mit kleinen Arterien, starker Gefäßverkalkung oder einem ungünstigen Verhältnis von Sheath-Durchmesser zu Gefäßgröße – weiterhin ein signifikantes Risiko. In diesen Fällen empfiehlt sich die Verwendung von Ultraschall zur Gefäßpunktion, um die Komplikationsrate zu senken.

Später auftretende Blutungen, die mehr als 30 Tage nach dem Eingriff auftreten, sind vor allem gastrointestinalen und neurologischen Ursprungs und erhöhen das Risiko der Mortalität innerhalb des ersten Jahres erheblich. Diese späte Blutungshäufigkeit verdeutlicht die Notwendigkeit einer sorgfältigen Langzeitbeobachtung und -therapie.

Ein besonderes Augenmerk liegt auf der erworbenen Thrombozytopenie nach TAVI, die durch eine erhöhte Thrombozytenverwertung infolge immunologischer Reaktionen, Scherstress oder anderer Mechanismen entsteht. Obwohl der Zusammenhang zwischen Thrombozytopenie und erhöhtem Risiko für kurzzeitige Komplikationen wie Blutungen nicht immer einheitlich belegt ist, stellt sie weiterhin eine relevante klinische Herausforderung dar.

Zur Identifikation von Patienten mit hohem Blutungsrisiko nach TAVI wurden verschiedene Risikoscores entwickelt und evaluiert. Klassiker wie der HAS-BLED-Score, ursprünglich für Patienten mit Vorhofflimmern konzipiert, und die Kriterien des Academic Research Consortium for High Bleeding Risk (ARC-HBR) zeigen gemischte Ergebnisse in Bezug auf ihre Vorhersagekraft bei TAVI-Patienten. Neuere Ansätze nutzen Deep-Learning-Modelle, wie den PREDICT-TAVR-Score, der Parameter wie Hämoglobin, Serum-Eisen, Kreatinin-Clearance, femoralarterielle Durchmesser sowie antithrombotische Therapien kombiniert, um die Vorhersagegenauigkeit zu verbessern.

Die antithrombotische Behandlung nach TAVI richtet sich nach internationalen Leitlinien, welche 2021 von der Europäischen Gesellschaft für Kardiologie (ESC) sowie 2020 von der American College of Cardiology (ACC) und der American Heart Association (AHA) aktualisiert wurden. Für Patienten mit einer bestehenden Indikation zur oralen Antikoagulation (OAK), beispielsweise Vorhofflimmern, wird eine lebenslange OAK empfohlen. Für Patienten ohne solche Indikation ist eine lebenslange Einzel-Antiplättchentherapie (SAPT), meist mit niedrig dosiertem Aspirin, angezeigt.

Patienten mit koronarer Stentimplantation innerhalb der letzten drei Monate oder simultanem Eingriff profitieren von einer dualen Therapie, bestehend aus OAK und einem Thrombozytenaggregationshemmer wie Clopidogrel für eine Dauer von 1 bis 6 Monaten, gefolgt von einer lebenslangen OAK. Die Evidenz zur optimalen Wahl zwischen Aspirin und Clopidogrel bei Patienten ohne OAK-Indikation ist bislang nicht eindeutig. Ebenso bleibt die Frage offen, welcher orale Antikoagulanz (Vitamin-K-Antagonist vs. direkte orale Antikoagulanzien) präferiert werden sollte. Studien mit Rivaroxaban zeigten höhere Raten von Gesamtmortalität, thromboembolischen Ereignissen und schweren Blutungen im Vergleich zu antithrombozytärer Therapie, während Daten zu Apixaban in dieser Population ebenfalls mit Vorsicht interpretiert werden müssen.

Die Komplexität der individuellen Risikofaktoren und der antithrombotischen Therapie zeigt, dass eine patientenzentrierte Entscheidungsfindung unter Berücksichtigung von Blutungs- und Thromboserisiko essenziell ist. Dabei müssen technische Möglichkeiten, Komorbiditäten und die Art der durchgeführten Intervention stets in das Management einfließen.

Neben der rein klinischen Betrachtung der Blutungsrisiken ist es wichtig, die hämatologischen Veränderungen, insbesondere die erworbene Thrombozytopenie, systematisch zu überwachen, da diese nicht nur Indikator für Komplikationen sein kann, sondern auch Ansatzpunkt für therapeutische Interventionen darstellt. Außerdem sollten Patienten über die potenziellen Risiken später auftretender Blutungen aufgeklärt und entsprechend engmaschig nachbetreut werden.

Zusätzlich ist die Bedeutung einer interdisziplinären Zusammenarbeit zwischen Kardiologen, Hämatologen und interventionellen Radiologen hervorzuheben, um eine optimale Behandlung und Nachsorge sicherzustellen. Diese kooperative Herangehensweise kann dazu beitragen, das individuelle Risiko zu minimieren und gleichzeitig die Wirksamkeit der antithrombotischen Therapie zu maximieren.

Wie lässt sich das Risiko für thrombotische und Blutungsereignisse bei Hochrisikopatienten differenziert bewerten?

Die korrekte Einschätzung des Risikos für thrombotische und Blutungsereignisse ist von entscheidender Bedeutung bei der Behandlung von Patienten, die sich einer koronaren Intervention unterziehen. Dies gilt insbesondere für Patienten, die als Hochrisikopatienten (HBR) gelten, deren Risiko für schwere Blutungen erhöht ist, aber auch für diejenigen, bei denen thrombotische Komplikationen, wie etwa Stentthrombosen, häufig auftreten können. In diesem Kontext hat sich das ARC-HBR-Modell als hilfreich erwiesen, das eine multidimensionale Risikoabschätzung ermöglicht. Es integriert sowohl klinische Einschätzungen als auch evidenzbasierte Scores, um ein differenziertes Bild der Risiken zu erhalten und daraufhin die bestmögliche Behandlung zu planen.

Das ARC-HBR-Modell visualisiert das Risiko für Myokardinfarkte (MI) und Schlaganfälle (ST) sowie für schwere Blutungsereignisse und hilft Ärzten, auf der Grundlage dieser Risikoanalyse die Behandlung zu entscheiden. Ein besonders wichtiger Aspekt dieses Modells ist die Identifikation der „weißen Zone“, in der sowohl das Risiko für thrombotische als auch für blutungsbedingte Komplikationen gleichmäßig verteilt ist. In dieser Zone ist ein individueller Behandlungsansatz von zentraler Bedeutung, der das ausgewogene Verhältnis zwischen den verschiedenen Risikofaktoren berücksichtigt.

Ein solcher individueller Ansatz wird durch den DAPT-Score unterstützt, der das Risiko und den Nutzen einer verlängerten dualen Antiplättchentherapie nach einer PCI (perkutane koronare Intervention) bewertet. Dieser Score berücksichtigt klinische Variablen und die spezifischen Eigenschaften des Eingriffs, um die optimale Dauer der antiplättchenspezifischen Therapie festzulegen. Besonders wichtig dabei ist, dass dieser Score Ärzten hilft, das Risiko einer Stentthrombose gegen das erhöhte Blutungsrisiko abzuwägen. Hierbei ist die enge Zusammenarbeit im interdisziplinären Team von entscheidender Bedeutung. Neben Kardiologen sollten auch Chirurgen und Hausärzte in die Entscheidungsfindung eingebunden werden, um das Risiko umfassend zu beurteilen und eine integrative Behandlungsstrategie zu entwickeln.

Die neuesten Studien und Konsensusdokumente betonen die Notwendigkeit, bei der Behandlung von Patienten mit HBR und gleichzeitig hohem thrombotischem Risiko nicht nur auf binäre Klassifikationen zurückzugreifen, sondern vielmehr eine umfassende Risikoeinschätzung vorzunehmen, die auch die Lebensweise des Patienten, die Art der Erkrankung und die Details des Eingriffs berücksichtigt. Das bedeutet, dass eine Entscheidung über die Behandlung nicht nur auf den bekannten Risikomodellen basieren darf, sondern auch persönliche Faktoren des Patienten berücksichtigt werden müssen. Die Schaffung individueller Therapieansätze, die diese Aspekte in Betracht ziehen, ist eine Herausforderung, die jedoch durch den Einsatz präziser Risikomodelle wie ARC-HBR und DAPT erleichtert werden kann.

Ein weiterer wichtiger Punkt ist die kontinuierliche Forschung und die Weiterentwicklung von Risikomodellen, die es ermöglichen, diese komplexen Entscheidungen noch genauer und individueller zu treffen. Dies ist besonders in der Praxis von Bedeutung, wenn es darum geht, Behandlungsstrategien zu entwickeln, die die neuesten wissenschaftlichen Erkenntnisse widerspiegeln und den Patienten in den Mittelpunkt der Behandlung stellen. Der fortlaufende Austausch zwischen Forschung und klinischer Praxis bleibt daher entscheidend, um für die zunehmend heterogene Patientengruppe die bestmöglichen Therapien zu entwickeln.

Die Diskussion um das richtige Vorgehen bei der Behandlung von Hochrisikopatienten nach einer PCI muss darüber hinaus das Thema Patientenaufklärung und -beteiligung einbeziehen. Patienten müssen in der Lage sein, die Risiken und Vorteile verschiedener Behandlungsstrategien zu verstehen und aktiv an den Entscheidungen beteiligt zu werden. Nur so kann eine Behandlung gewährleistet werden, die sowohl medizinisch fundiert als auch auf den persönlichen Bedürfnissen und Wünschen des Patienten basiert. Dies führt nicht nur zu besseren klinischen Ergebnissen, sondern stärkt auch das Vertrauen und die Zusammenarbeit zwischen Arzt und Patient.

Die komplexe Natur der Entscheidungsfindung bei Patienten mit hohem Blutungs- und thrombotischem Risiko erfordert einen ganzheitlichen Ansatz, der alle relevanten Faktoren berücksichtigt. Die Behandlung dieser Patienten darf nicht auf einfache, standardisierte Entscheidungsbäume reduziert werden. Stattdessen erfordert sie eine detaillierte und kontinuierliche Risikoabschätzung sowie eine enge interdisziplinäre Zusammenarbeit. Auf diese Weise können Ärzte den Patienten optimal betreuen und das Risiko für ungünstige klinische Ereignisse minimieren.

Wie sich PCI-Verfahren für ältere Patienten anpassen lassen und welche Faktoren die Entscheidung beeinflussen

Im Bereich der Koronarinterventionen bei älteren Patienten spielen zahlreiche Faktoren eine Rolle, die sowohl die Entscheidung für ein Verfahren als auch die Durchführung selbst maßgeblich beeinflussen. Eine der zentralen Herausforderungen bei der Behandlung von älteren Patienten mit koronarer Herzkrankheit ist die Abwägung des Risikos einer invasiven Intervention gegen die potenziellen Vorteile einer Wiederherstellung der Blutversorgung. Es gibt jedoch kein einheitliches Verfahren, das für alle Patienten gleichermaßen gilt. Vielmehr ist es die individuelle Bewertung des Patienten, die in der modernen kardiologischen Praxis zunehmend an Bedeutung gewinnt.

Ältere Patienten, insbesondere solche mit multiplem Vorliegen von Komorbiditäten und einer fortgeschrittenen Gebrechlichkeit, sind einem höheren Risiko ausgesetzt, wenn es um die Durchführung von perkutane Koronarinterventionen (PCI) geht. Während das Alter selbst nicht immer der ausschlaggebende Faktor für das Risiko ist, stellen begleitende Erkrankungen wie Diabetes, Hypertonie und Niereninsuffizienz oft eine größere Herausforderung dar. In diesem Zusammenhang ist es von entscheidender Bedeutung, verschiedene Risiko- und Bewertungsinstrumente zu nutzen, um das individuelle Risiko zu ermitteln und auf dieser Grundlage die Therapieentscheidung zu treffen.

Ein wesentlicher Aspekt bei der Entscheidung für oder gegen eine PCI ist die Schätzung des Blutungsrisikos. Studien zeigen, dass eine präzise Risikoeinschätzung auf Grundlage von Instrumenten wie dem CRUSADE-Score oder dem Bleeding Risk Score notwendig ist, um die besten Behandlungsoptionen zu wählen. Diese Scores bieten eine fundierte Grundlage, um das Gleichgewicht zwischen dem Risiko eines akuten ischämischen Ereignisses und den potenziellen Komplikationen einer Blutung zu bestimmen. Dabei muss jeder Fall auf den Patienten zugeschnitten werden, was bedeutet, dass bei schwerwiegenden Begleiterkrankungen wie einer Niereninsuffizienz oder fortgeschrittener Herzinsuffizienz besonders behutsam vorgegangen werden sollte.

Ein weiterer Aspekt, der zunehmend an Bedeutung gewinnt, ist die Anpassung der antithrombotischen Therapie. Im Hinblick auf das höhere Blutungsrisiko bei älteren Patienten müssen bei der Anwendung von Antikoagulanzien und Thrombozytenaggregationshemmern stets individuelle Anpassungen vorgenommen werden. Hierbei bieten neuere wissenschaftliche Studien wertvolle Hinweise darauf, welche Kombinationen von Medikamenten in bestimmten Risikogruppen am besten geeignet sind, um sowohl Blutungs- als auch Ischämierisiken zu minimieren.

Die Auswahl der geeigneten Interventionstechnik stellt ebenfalls eine wichtige Entscheidung dar. Während der transradiale Zugang als sicherer und weniger invasiv angesehen wird, bietet der transfemorale Zugang weiterhin bestimmte Vorteile, insbesondere in komplexeren Fällen, in denen eine längere Intervention erforderlich ist. Die Wahl des Zugangs sollte auf die spezifischen Bedürfnisse des Patienten abgestimmt werden, wobei Faktoren wie anatomische Gegebenheiten, die Notwendigkeit einer längeren Intervention und das Vorhandensein von Atherosklerose berücksichtigt werden müssen.

Darüber hinaus hat sich gezeigt, dass moderne Technologien wie die intravaskuläre Ultraschallführung oder die Anwendung von medikamentenbeschichteten Ballons besonders bei älteren Patienten von Vorteil sein können. Diese Methoden tragen nicht nur dazu bei, das Risiko von Reststenosen zu reduzieren, sondern auch, das Risiko von wiederholten Eingriffen zu verringern. Daher ist es für den behandelnden Arzt entscheidend, mit den neuesten verfügbaren Technologien und Verfahren vertraut zu sein, um die bestmöglichen Ergebnisse für ältere Patienten zu erzielen.

Abschließend lässt sich festhalten, dass die Durchführung von PCI bei älteren Patienten eine sorgfältige, individuell abgestimmte Vorgehensweise erfordert. In Anbetracht der Komplexität der klinischen Entscheidung sollten nicht nur Alter und klinische Begleiterkrankungen in Betracht gezogen werden, sondern auch die Lebensqualität des Patienten und die potenziellen langfristigen Auswirkungen der Behandlung.

Um eine umfassendere Betreuung dieser Patienten zu gewährleisten, ist es wichtig, regelmäßig den Zustand der Patienten nach dem Eingriff zu überwachen, insbesondere hinsichtlich der Langzeitprognose und der möglichen Entwicklung von Komplikationen. Ein enger Austausch zwischen Kardiologen, Geriatern und weiteren spezialisierten Fachärzten ist hierbei von unschätzbarem Wert, um sowohl akute als auch chronische Gesundheitsprobleme bei älteren Patienten bestmöglich zu adressieren.

Wie sicher ist eine verkürzte antithrombotische Therapie nach DCB bei HBR-Patienten?

Zunehmend mehren sich die Hinweise darauf, dass bei Patienten mit hohem Blutungsrisiko (HBR) der Einsatz von medikamentenbeschichteten Ballons (Drug-Coated Balloons, DCB) nicht nur eine wirksame, sondern auch eine sicherere Alternative zu medikamentenfreisetzenden Stents (Drug-Eluting Stents, DES) darstellen kann. Im Gegensatz zu Stents vermeiden DCBs die permanente Implantation von Fremdmaterial in die Koronararterien. Diese Eigenschaft ermöglicht eine deutlich verkürzte Dauer der dualen antithrombotischen Therapie (DAPT), was insbesondere für HBR-Patienten von zentraler Bedeutung ist.

Die klinische Praxis bei der Behandlung dieser Patientengruppe wird durch das wachsende Verständnis für das Gleichgewicht zwischen thrombotischen und hämorrhagischen Risiken zunehmend herausgefordert. Frühere Paradigmen, die längere DAPT-Phasen als notwendig erachteten, weichen zugunsten von Strategien, die individuelle Risikoprofile berücksichtigen. Studien wie DEBATE, DEBUTE oder BASKET SMALL 2 liefern solide Daten, dass nach DCB-Implantation eine DAPT-Dauer von nur vier Wochen nicht nur ausreichend ist, sondern auch die Häufigkeit schwerwiegender Komplikationen nicht erhöht. Akute Gefäßverschlüsse oder eine erhöhte Rate an Myokardinfarkten konnten in diesen Studien nicht festgestellt werden.

Dies steht im Einklang mit weiteren groß angelegten Studien wie ONYX-ONE, SENIOR, LEADERS FREE und ZEUS, welche belegen, dass moderne DES zwar weiterhin niedrige Raten an Stentthrombosen aufweisen – meist unter zwei Prozent im ersten Jahr –, jedoch nicht die gleichen Flexibilitäten hinsichtlich einer frühzeitigen Beendigung der DAPT ermöglichen. Insbesondere bei älteren Patienten, bei solchen mit oraler Antikoagulation oder bei jenen, die sich in naher Zukunft chirurgischen Eingriffen unterziehen müssen, kann diese therapeutische Starrheit erhebliche Nachteile mit sich bringen.

Der technologische Fortschritt in der Stententwicklung und verfeinerte Interventionstechniken, etwa durch Hochdrucknachdilatationen, haben zwar die Thromboseraten nach DES-Implantation weiter gesenkt. Dennoch bleibt die Tatsache bestehen, dass jede Implantation eines permanenten Fremdkörpers das Risiko für späte Komplikationen birgt – insbesondere bei HBR-Patienten. DCBs hingegen stellen eine interventionelle Strategie dar, die nicht nur minimalinvasiv ist, sondern auch langfristig keine strukturellen Veränderungen in der Gefäßwand hinterlässt, welche das Risiko für Spätthrombosen erhöhen könnten.

Von besonderem Interesse ist die aufkommende Evidenz für die Anwendung der sogenannten Single Antiplatelet Therapy (SAPT) nach DCB-PCI. Erste Ergebnisse deuten darauf hin, dass die Beibehaltung nur einer antithrombotischen Substanz nach DCB in bestimmten Risikogruppen – insbesondere HBR-Patienten – nicht mit einer erhöhten Rate ischämischer Ereignisse einhergeht. Damit wird ein zentrales Dogma der interventionellen Kardiologie infrage gestellt, das lange Zeit eine duale Therapie als unverzichtbar betrachtete.

Ein zusätzlicher Vorteil der DCB-Strategie liegt in ihrer Flexibilität. Sollte es nach dem Eingriff zu einer unerwarteten Blutung oder einer notwendigen Operation kommen, kann die antithrombotische Medikation frühzeitig reduziert oder ganz abgesetzt werden, ohne dass der Patient dem Risiko einer Stentthrombose ausgesetzt wird. Dieser therapeutische Spielraum ist mit DES deutlich eingeschränkter.

Die Ergebnisse des laufenden DEBATE-Trials könnten die klinische Relevanz dieser Ansätze nochmals unterstreichen. Durch die gezielte Untersuchung der Sicherheit und Wirksamkeit verkürzter DAPT-Protokolle nach DCB bei HBR-Patienten – einschließlich solcher mit stabiler koronarer Herzkrankheit wie auch mit akuten Koronarsyndromen – wird eine weitere Differenzierung der therapeutischen Strategien möglich. Die Datenlage, die aus diesem Trial erwartet wird, könnte richtungsweisend für zukünftige Leitlinien sein und eine Neudefinition der Risikostratifizierung nach perkutaner Koronarintervention (PCI) einleiten.

Wichtig ist, dass die Anwendung von DCBs nicht nur als technologische Alternative verstanden wird, sondern als Ausdruck eines Paradigmenwechsels in der interventionellen Therapie: weg von einem starren, einheitlichen Ansatz, hin zu patientenzentrierten, adaptiven Konzepten, die individuelle Risikoprofile respektieren und die Sicherheit der Behandlung erhöhen, ohne dabei die Wirksamkeit zu kompromittieren.

Wichtig zu verstehen ist, dass die Wahl zwischen DCB und DES bei HBR-Patienten nicht allein auf Grundlage der Gefäßanatomie oder der Läsionsmorphologie getroffen werden sollte, sondern unter Berücksichtigung des gesamten klinischen Kontexts. Die individualisierte Planung der antithrombotischen Strategie, der erwartete chirurgische Verlauf, die Begleitmedikation sowie die Fähigkeit zur regelmäßigen Nachsorge müssen integrale Bestandteile der Therapieentscheidung sein. Nur so kann der potenzielle Vorteil der DCB-Strategie in vollem Umfang ausgeschöpft werden.

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