Was ist beim Umgang mit Kanülen und Monitoring im Anästhesieprozess zu beachten?

Die Vorbereitung eines Patienten für die Anästhesie ist ein vielschichtiger Prozess, der eine sorgfältige Überprüfung der Medikamente und die richtige Wahl der medizinischen Instrumente erfordert. Besonders bei der Auswahl und Handhabung von Kanülen sowie der Durchführung der routinemäßigen Überwachungsmaßnahmen müssen Anästhesisten präzise und umsichtig handeln, um sowohl die Sicherheit des Patienten zu gewährleisten als auch den Anästhesieprozess zu erleichtern.

Eine gut platzierte Kanüle, die ordnungsgemäß fixiert ist, erleichtert nicht nur den Ablauf der Anästhesie, sondern erhöht auch die Sicherheit des Patienten erheblich. Das Einlegen von Kanülen kann für viele Anästhesisten, besonders im Beisein erfahrener Kollegen, eine gewisse Nervosität hervorrufen. Doch es ist wichtig zu wissen, dass niemand immer sofort die richtige Linie trifft, auch erfahrene Fachkräfte nicht. Der Schlüssel zum Erfolg liegt darin, mit schwierigen Situationen umzugehen: Die Position des Bettes sollte so angepasst werden, dass der Anästhesist bequem arbeiten kann. Zudem sollte ausreichend Zeit investiert werden, um die beste Vene zu finden. Der „menschliche“ Tourniquet, also das freundliche ODP, kann in diesem Fall ebenfalls von großem Nutzen sein. Besonders wichtig ist es, die Kanüle in der richtigen Größe für die jeweilige Vene zu wählen, wobei man sich immer für die Vene entscheiden sollte, bei der man sich am wohlsten fühlt, und nicht diejenige, die der Oberarzt vorschlägt.

Die Wahl der Kanülengröße richtet sich nach der zu erwartenden Notwendigkeit, Flüssigkeiten schneller zu verabreichen. Für die meisten elektiven Eingriffe ist eine pinke Kanüle (20G) ausreichend. Wenn jedoch ein höheres Risiko für Blutungen besteht, eine längere oder invasivere Operation geplant ist oder der Patient in einem schlechteren Gesundheitszustand ist, sollte eine größere Kanüle verwendet werden. In diesen Fällen sollte die Kanülengröße mit den Ratschlägen des Oberarztes in Einklang gebracht werden.

Der wichtigste Faktor für den Flussdurchsatz einer Kanüle ist deren Radius, da der Fluss proportional zu r⁴ ist. Je größer der Radius, desto höher der Fluss. Dies bedeutet, dass Kanülen mit größerem Durchmesser, wie zum Beispiel eine grüne (18G) oder graue Kanüle (16G), mehr Flüssigkeit schneller durchlassen als eine blaue Kanüle (22G).

Die Sprache, die während des Eingriffs verwendet wird, spielt ebenfalls eine entscheidende Rolle. Negative oder schmerzhafte Assoziationen, wie etwa „dies wird weh tun“ oder „dies ist der schlimmste Teil“, sollten vermieden werden. Stattdessen sollte eine beruhigende und freundliche Sprache gewählt werden, die dem Patienten vermittelt, dass seine Sicherheit und sein Komfort oberste Priorität haben. Eine positivere Sprache kann das Schmerzempfinden des Patienten signifikant beeinflussen.

Nachdem die Kanüle erfolgreich eingelegt wurde, ist es wichtig, dass sie sicher fixiert wird. Jeder Anästhesist hat seine eigene Methode, um eine Kanüle zu fixieren, aber das Ziel bleibt immer das gleiche: Die Kanüle darf während des Eingriffs nicht herausfallen. Es sollte eine 10-ml-Spülung mit 0,9%-Salzlösung erfolgen, um die Durchgängigkeit der Kanüle zu überprüfen. Wenn es Zweifel an der Patenz der Kanüle gibt, sollte sofort eine neue gesetzt werden. Zu guter Letzt ist es ratsam, Flüssigkeit vor der Induktion der Anästhesie anzuhängen. Wenn die Flüssigkeit problemlos durch die Kanüle läuft, ist dies ein weiteres Indiz dafür, dass die Kanüle korrekt platziert wurde. Der Einsatz von Flüssigkeit hat außerdem den Vorteil, dass sie automatisch als Spülung wirkt, wenn Medikamente verabreicht werden.

Kapnografie ist eine besonders wertvolle Überwachungstechnik, da sie den CO₂-Spiegel während des gesamten Atemzyklus grafisch darstellt. Ein normales Kapnografie-Muster zeigt, dass der CO₂-Wert während der Inspiration null beträgt, da atmosphärische Luft praktisch kein CO₂ enthält, und während der Exspiration CO₂ aus den Lungen des Patienten freigesetzt wird. Ein Anästhesist kann so die Atmung des Patienten genau überwachen und frühzeitig Probleme erkennen, die auf eine unzureichende Ventilation oder andere Komplikationen hinweisen könnten.

Die genannten Aspekte sind entscheidend, um die Anästhesie sowohl sicher als auch effizient zu gestalten. Sie ermöglichen es dem Anästhesisten, frühzeitig auf potenzielle Komplikationen zu reagieren und den gesamten Anästhesieprozess optimal zu steuern.

Wie misst man die Sauerstoffsättigung und was sagen uns diese Werte?

Die Messung der Sauerstoffsättigung (SpO2) ist ein grundlegender Bestandteil der Überwachung der Atemfunktion eines Patienten, insbesondere im Rahmen von Anästhesie oder kritischen Gesundheitszuständen. Ein wichtiges Konzept, das im Zusammenhang mit der Sauerstoffsättigung verstanden werden muss, ist die Sauerstoff-Hämoglobin-Disssoziationskurve, welche die Beziehung zwischen dem arteriellen Partialdruck von Sauerstoff (PaO2) und der Hämoglobin-Sättigung beschreibt.

Diese Kurve zeigt, dass bei einem normalen PaO2 von etwa 13 kPa die Hämoglobin-Sättigung nahezu bei 100 % liegt. Ein leichter Rückgang des PaO2 auf 10 kPa führt nur zu einer geringfügigen Senkung der Sättigung, die auf 93 % fällt. Erst bei weiteren Abfällen unter 10 kPa beginnen die Sättigungswerte erheblich zu sinken. Es ist daher wichtig, bei Patienten mit niedrigem PaO2 genau auf Veränderungen in den Sättigungswerten zu achten, da diese eine frühe Warnung vor einer potenziellen Hypoxämie liefern.

Obwohl die SpO2-Messung eine nützliche Indikation für die Sauerstoffversorgung des Körpers gibt, sind damit auch einige Einschränkungen verbunden. Eine der wichtigsten ist, dass die Messung keine Informationen über die Belüftung des Patienten liefert. Ein Patient kann perfekt mit Sauerstoff versorgt sein (also eine SpO2 von 100 % haben), aber dennoch unter Hypoventilation leiden, was bedeutet, dass der CO2-Spiegel im Blut gefährlich steigen kann. Dies liegt daran, dass die SpO2 nur den Anteil des Hämoglobins misst, der mit Sauerstoff beladen ist, jedoch nicht die Gesamtmenge des verfügbaren Hämoglobins oder die tatsächliche Sauerstoffabgabe an die Gewebe.

Ein weiteres Problem ist, dass die SpO2-Messung einige Zeit braucht, um Änderungen im Zustand des Patienten widerzuspiegeln. Der Wert auf dem Bildschirm kann bis zu 20 Sekunden hinter den tatsächlichen Veränderungen im Blut-Oxygenierungsstatus zurückbleiben. In einer klinischen Umgebung, in der schnelle Reaktionen erforderlich sind, ist es daher wichtig, die SpO2 als ergänzende Messgröße zu betrachten und zusätzlich klinische Zeichen wie die Hautfarbe oder andere physiologische Parameter zu überwachen.

Es gibt auch mehrere Ursachen, warum die Sättigungswerte falsch sein können. Häufige Störfaktoren sind Nagellack, schlechte Perfusion, insbesondere bei Hypotonie, und Umgebungslichter, die den Sensor der Sättigungsprobe irritieren können. Bei extrem niedrigen Werten unter 70 % ist die Genauigkeit der Messung ebenfalls fraglich, da die Messgeräte auf Daten basieren, die von gesunden Probanden bei Sättigungswerten oberhalb dieser Schwelle gesammelt wurden. In einigen Fällen, wie bei Methämoglobinämie oder Kohlenmonoxidvergiftung, können die Sättigungswerte verzerrt sein und falsche Ergebnisse liefern.

Wichtig zu beachten ist auch, dass die Messung der Sauerstoffsättigung keinerlei Information über die Sauerstoffabgabe an die Gewebe liefert. Die tatsächliche Sauerstoffversorgung der Organe wird durch eine Vielzahl von Faktoren bestimmt, einschließlich der Menge an Hämoglobin, dem Herzzeitvolumen und dem PaO2. Auch in Fällen von schwerer Anämie kann die Sauerstoffsättigung bei 100 % liegen, obwohl der Körper aufgrund der geringen Menge an Hämoglobin nicht ausreichend mit Sauerstoff versorgt wird.

Die Messung des arteriellen Blutdrucks (NIBP) erfolgt häufig nicht-invasiv mittels einer Blutdruckmanschette. Es ist von entscheidender Bedeutung, die richtige Manschettengröße zu wählen, da eine zu kleine Manschette den Blutdruck überschätzen und eine zu große Manschette den Blutdruck unterschätzen kann. Der Blutdruck sollte regelmäßig gemessen werden, um frühzeitig auf Hypotonie oder Hypertension reagieren zu können. Auch hier gibt es Einschränkungen: Bewegungen des Arms, Arrhythmien oder äußerer Druck auf die Manschette können zu ungenauen Werten führen.

Zusätzlich zur SpO2-Messung und der NIBP-Kontrolle spielt auch das Elektrokardiogramm (EKG) eine zentrale Rolle in der Überwachung der Patienten. Ein häufig verwendetes EKG-Setup umfasst eine 3-Kanal-Anordnung, bei der die Elektroden an bestimmten Punkten am Körper des Patienten platziert werden. Eine wichtige Variante in der Anästhesie ist die Verwendung der CM5-Konfiguration, bei der der Fokus stärker auf der Überwachung des linken Ventrikels liegt, was insbesondere bei Patienten mit einem Risiko für eine ischämische Herzerkrankung von Vorteil ist.

Welche Videolaryngoskop-Klingenarten gibt es und wie nutzt man sie richtig?

In der modernen Anästhesie und Notfallmedizin haben sich Videolaryngoskope als äußerst wertvolle Hilfsmittel etabliert, um den Luftröhrenschlauch sicher und effizient zu platzieren. Besonders zwei Klingenarten dominieren die Anwendung: die Macintosh-Klinge und die hyperangulierte Klinge. Beide unterscheiden sich in ihrer Form und ihrem Einsatz, haben aber auch jeweils spezifische Vor- und Nachteile, die den Einsatz in verschiedenen klinischen Situationen beeinflussen können.

Die Macintosh-Klinge ist die Standardklinge, die für die direkte Laryngoskopie entwickelt wurde. Sie wird in den meisten Situationen verwendet, um die vorderen laryngealen Strukturen anzuheben und eine Sicht auf die Glottis zu ermöglichen. Die Form der Klinge ähnelt der klassischen Macintosh-Klinge, die wir aus der traditionellen Laryngoskopie kennen, mit einem sanften Bogen und einer relativ flachen Spitze. Das sorgt dafür, dass der Laryngoskopist die Zunge gut umgehen kann, um den direkten Blick auf die Stimmbänder zu bekommen. Diese Klinge ist insbesondere in der Ausbildung von Vorteil, da sie es ermöglicht, die direkte Laryngoskopie zu üben, während der Betreuer gleichzeitig eine visuelle Rückmeldung auf dem Bildschirm gibt.

Beide Klingenarten haben ihre jeweiligen Vorteile. Die Macintosh-Klinge ist oft leichter handhabbar und eignet sich gut für die direkte Sicht, während die hyperangulierte Klinge in komplizierteren Fällen mit eingeschränkter Sicht bessere Ergebnisse liefern kann. Allerdings gibt es auch Einschränkungen, insbesondere bei Patienten mit eingeschränkter Mundöffnung, bei denen die dickeren Videolaryngoskopklingen schwieriger zu verwenden sein können.

Wichtig ist, dass man sich bewusst macht, dass die Erfahrung mit einer Klingenart nicht automatisch bedeutet, dass man mit allen anderen Klingen gleichermaßen vertraut ist. Aufgrund der Vielzahl an Klingenarten und Herstellern ist es von entscheidender Bedeutung, mit verschiedenen Modellen zu üben, um in jeder Situation optimal vorbereitet zu sein.

Es ist stets ratsam, sowohl einen Bougie als auch einen Stylet griffbereit zu haben, wenn eine Videolaryngoskopie durchgeführt wird, da ihre Verwendung oft notwendig ist, um den Tubus korrekt einzuführen. Der Bougie ist besonders hilfreich, wenn die Epiglottis sichtbar, aber die Stimmbänder nicht zu sehen sind. Er kann eingesetzt werden, um die Epiglottis zu heben und den Tubus zwischen die Stimmbänder zu führen. Ein Stylet, der das Endotrachealtubus in eine vorgegebene Form bringt, eignet sich gut bei der Anwendung der hyperangulierten Klingen, da er hilft, den Winkel des Tubus mit dem der Klinge abzustimmen.

Bei der Verwendung eines Bougies sollte man vorsichtig vorgehen, da das Gerät bei unsachgemäßer Anwendung zu schwerwiegenden Verletzungen wie einer Perforation der Bronchien oder der Trachea führen kann. Ein Bougie kann auch in der Lage sein, eine Rückmeldung zu geben, wenn er die Trachea erreicht, indem man das „Klicken“ der Ringe fühlt oder den Widerstand an der Carina bemerkt. Es ist wichtig, während des gesamten Verfahrens eine klare Kommunikation mit dem Team aufrechtzuerhalten, insbesondere beim „Railroading“ des Endotrachealtubus über den Bougie.

Der Stylet hingegen ist eine biegsame, formbare Einlage, die in den Tubus eingeführt wird, um eine präzise Form zu erzielen. Ein Stylet hat im Vergleich zum Bougie den Vorteil, dass er die Form des Tubus stabil hält, was besonders bei der Verwendung der hyperangulierten Klinge hilfreich ist. Auch hier gilt: Der Stylet darf nicht über den Rand des Tubus hinaus ragen, um Verletzungen der Atemwege zu vermeiden.

Ein weiteres wichtiges Element in der Videolaryngoskopie ist die korrekte Dokumentation der Sichtverhältnisse. Während das Cormack-Lehane-System für die direkte Laryngoskopie gut funktioniert, ist es für die Videolaryngoskopie weniger geeignet. Stattdessen hat sich das Video Classification of Intubation (VCI) System als nützlicher erwiesen. Diese Methode bewertet nicht nur die Sichtbarkeit der Stimmbänder, sondern auch die Position des Tubus und die Komplikationen bei der Intubation.

Schließlich ist es wichtig, die Schwierigkeit einer unvorhergesehenen schwierigen Intubation während der Videolaryngoskopie nicht zu unterschätzen. Ein erfahrener Laryngoskopist muss sich jederzeit bewusst sein, dass nicht nur die Sicht eine Rolle spielt, sondern auch die Technik und die richtigen Hilfsmittel entscheidend für den Erfolg der Intubation sind. Das Entfernen der Kriokid-Druckmanipulation, falls die Intubation erschwert wird, sollte unter ständiger Sicht und in enger Zusammenarbeit mit dem gesamten Team erfolgen.

Wie man Patienten mit PCA (Patient Controlled Analgesia) und opioiden Schmerzmitteln sicher und effektiv behandelt

Bei der Anwendung von PCA (Patient Controlled Analgesia) zur Schmerzbehandlung, insbesondere bei der Verabreichung von Opioiden wie Morphin, Oxycodon oder Remifentanil, sind präzise Dosierung und regelmäßige Überwachung unerlässlich, um eine sichere und effektive Schmerzlinderung zu gewährleisten. Eine sorgfältige Einschätzung der Nierenfunktion des Patienten, das Co-Verschreiben von unterstützenden Medikamenten und die richtige Handhabung der PCA-Pumpe sind von entscheidender Bedeutung für den Erfolg der Behandlung.

Ein zusätzliches Augenmerk sollte auf die Überwachung der Patienten nach der Verabreichung von PCA gelegt werden. Die PCA-Maschine bietet wertvolle Informationen, die zur Beurteilung der Schmerzkontrolle verwendet werden können. So zeigt die Maschine beispielsweise, wie oft der Patient die "Demand"-Taste gedrückt hat und wie oft diese Betätigung zu einer tatsächlichen Morphingabe geführt hat (Lieferungen). Ein Verhältnis von 1 Lieferung zu 1 Nachfrage ist ideal, während ein Verhältnis von 1 Lieferung zu 2 Nachfragen akzeptabel ist. Ein höheres Verhältnis, wie etwa 1 Lieferung zu 10 Nachfragen, weist auf unzureichende Schmerzkontrolle oder Missverständnisse in der Bedienung der PCA-Pumpe hin.

Die Anwendung von Adjuvanzien, wie Ketamin, Magnesium und Clonidin, kann helfen, die Notwendigkeit einer hohen Opioiddosis zu verringern. Ketamin beispielsweise hat analgetische Eigenschaften, die durch eine intraoperative Bolusgabe oder Infusion erreicht werden können. In Kombination mit anderen Schmerzmitteln ermöglicht es eine opioidfreie oder opioidsparende Schmerzlinderung, was besonders wichtig für Patienten mit hohem Risiko für Opioid-Nebenwirkungen ist. Ketamin wirkt zudem präemptiv, indem es die Schmerzempfindlichkeit im postoperativen Verlauf reduziert.

Magnesiumsulfat, ein weiteres wichtiges Adjuvans, wirkt als Antagonist zu Kalzium und hat damit in vielen Situationen den gegenteiligen Effekt. Es wird oft als Ergänzung zur Schmerztherapie verwendet, insbesondere bei Patienten, bei denen die Standard-Opioidtherapie nicht ausreicht oder schwerwiegende Nebenwirkungen auftreten.

Ein effektives Schmerzmanagement ist nicht nur eine Frage der richtigen Medikamentenwahl, sondern auch der richtigen Anwendung und Überwachung der Therapie. Die Fähigkeit, schnell auf Veränderungen in der Schmerzkontrolle zu reagieren und die Behandlung entsprechend anzupassen, ist entscheidend für den Erfolg der Schmerzbehandlung und die Sicherheit des Patienten.