Сведения для медико-социальной экспертизы

Сведения для медико-социальной экспертизы

Просим дать характеристику условий труда вашего сотрудника:

ФИО_________________________________________________________________________Название предприятия/учреждения _______________________________________________

_____________________________________________________________________________

Адрес: _______________________________________________________________________

Телефоны отделов кадров, руководителя: _________________________________________

_____________________________________________________________________________

ФИО и должность специалистов отдела кадров, непосредственно руководителя: ________

__________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

Условия организации труда:

1.  Профессия, должность (с указанием квалификации, стажа работы): ______________________________________________________________________________________________________________________________________________

2.  Продолжительность рабочего дня, смены: ___________________________________

_______________________________________________________________________

3.  Характер и условия выполняемой работы: __________________________________

__________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

4.  Осуществляет ли совмещение иных должностных обязанностей: _______________

_____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

5.  Как справляется с работой, соответствует ли занимаемой должности: ___________

______________________________________________________________________________________________________________________________________________

6.  Наличие неблагоприятных условий труда: работа в горячем цехе, на холоде, повышенная запыленность и загазованность, воздействие химических веществ и т. д. (нужное подчеркнуть или дописать): ____________________________________

_____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

7.  Какими пользуется облегченными условиями: освобождение от ночных смен, от дополнительных нагрузок, командировок, неполный рабочий день и т. д.: ________

______________________________________________________________________________________________________________________________________________

8.  Переводился на другую работу вследствие заболевания (указать должность, разряд): ________________________________________________________________

______________________________________________________________________________________________________________________________________________

9.  Имеется ли возможность трудоустройства без значительного снижения квалификации, заработной платы на работах, не связанных с противопоказанными условиями труда: ________________________________________________________

_____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

10.  Может ли оставить в той же профессии, но в специально созданных условиях: свободное расписание, выполнение части работ на дому, специально приспособленное рабочее место и т. д. (нужно подчеркнуть или дописать): _______

_____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

11.  Укажите какие профессии можете предложить или нет вакансий: _______________

_____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

Перечень документов необходимых для подтверждения характера и условий выполняемой работы:

1.  Должностная инструкция (обязанности).

2.  Справка о заработной плате за календарный год по месяцам (с указанием периодов временной нетрудоспособности, т. е. больничных листов).

3.  Копия приказа (распоряжения) о сокращенном рабочем дне.

4.  Копия приказа (распоряжения) о переводе на новую должность.

5.  Трудовая книжка.

6.  Документы о профессиональном образовании.

Руководитель подразделения _______________________/_______________/

Начальник отдела кадров _______________________/_______________/

Дата