Стандарты аккредитации для медицинских организаций, оказывающих высокоспециализированную медицинскую помощь в Республике Казахстан (стр. 1 )

Стандарты аккредитации для медицинских организаций, оказывающих высокоспециализированную медицинскую помощь в Республике Казахстан

Стандарты аккредитации для медицинских организаций, оказывающих высокоспециализированную медицинскую помощь в Республике Казахстан

Приложение 1
к приказу Министра здравоохранения

Республики Казахстан

от «16» ноября 2009 года № 000

Стандарты аккредитации для

медицинских организаций, оказывающих высокоспециализированную медицинскую помощь в Республике Казахстан

Блоки стандартов:

1. Организация и управление

1.1. Юридический статус

1.2. Планирование и отчетность

1.3. Информационное обеспечение

1.4. Делопроизводство

1.5. Организационно-хозяйственная деятельность

2. Лекарственное обеспечение

3. Управление кадрами/Кадровая политика

3.1. Обучение

3.2. Кадровая политика (должностные инструкции)

4. Управление качеством и безопасностью медицинских услуг

4.1. Организация и планирование

4.2. Документирование рабочих процедур

4.3. Оценка и повышение качества медицинской помощи

5. Клиническая деятельность

5.1. Организация и планирование

5.2. Документирование рабочих процедур

5.3. Оценка и повышение качества

6. Безопасность окружающей среды

6.1. Организация и планирование

6.2. Документирование рабочих процедур

6.3. Организационно-хозяйственная часть

6.4. Служба питания.

7. Инфекционный контроль, безопасность пациентов и медицинского персонала

7.1. Клиническая безопасность пациента и персонала

7.2. Инфекционный контроль

7.3. Инструктаж по технике безопасности, периодические профилактические медицинские осмотры сотрудников

8. Права пациентов, изучение уровня удовлетворенности качеством медицинской помощи

8.1. Система обеспечения прав пациентов

8.2. Организация отдыха и ухода за пациентами.

1. Организация и управление

Юридический статус

Стандарт 1.1.1. Наличие правоустанавливающих документов в соответствие с требованиями законодательства Республики Казахстан.

Требования стандарта:

А) В медицинской организации имеется пакет правоустанавливающих документов:

1) Свидетельство о государственной регистрации (перерегистрации), выданное органом юстиции Республики Казахстан.

2) Устав (Положение), утвержденный в установленном порядке, имеющий отметку органа юстиции о государственной регистрации.

3) Свидетельство налогоплательщика.

4) Статистическая карточка.

5) Наличие регистрации объектов недвижимости.

Б) В Уставе организации определены тип, вид, организационно правовая форма организации здравоохранения. В разделах Устава отражены положения о структуре организации, порядке управления деятельностью; об органах управления, их компетенции, о порядке избрания, отзыва, а также ответственности должностных лиц.

Источники информации:

- пакет учредительных документов.

Оценка выполнения стандарта

Изучается пакет правоустанавливающих документов (копии) для определения степени соответствия требованиям законодательства Республики Казахстан при предоставлении заявления установленного образца.

Стандарт 1.1.2. Лицензия и приложения по видам деятельности соответствуют объему предоставляемых услуг. (Закон РК «О лицензировании»).

Требования стандарта:

А) Имеются разрешительные акты контрольно-надзорных органов для осуществления видов деятельности.

Б) Лицензия и приложения к лицензии соответствуют осуществляемым видам деятельности на объекте здравоохранения в полном объеме.

Источники информации:

- предоставляемая объектом документация.

Оценка выполнения стандарта

Проверяется соответствие оказываемых видов деятельности медицинской организацией к разрешенным лицензией.

Стандарт 1.1.3. Организационная структура соответствует целям, задачам и функциям организации.

Требования стандарта.

А) Состав структурных подразделений организации, их мощность, имеющиеся должности управленческого персонала функционально необходимы и целесообразны.

Б) Имеется схема организационной структуры, демонстрирующая область полномочий и ответственность.

В) Составлены должностные инструкции управленческого персонала.

Г) Корпоративные связи способствуют эффективной реализации целей и выполнения задач.

Источники информации:

- предоставляемая объектом документация.

Оценка выполнения стандарта

Анализируются разделы Устава, в которых отражены положения о структуре организации, порядке управления деятельностью; об органах управления и надзора, их компетенции, порядке избрания, отзыва, а также ответственности должностных лиц.

Анализируются схема организационной структуры корпоративных связей в организации.

Положение о структурных подразделениях, должностные инструкции управленческого персонала должны соответствовать разделам Устава.

1.2. Планирование и отчетность

Стандарт 1.2.1. Планирование деятельности организации осуществляется с учетом краткосрочных и долгосрочных задач, определенных национальными, целевыми программами в области охраны здоровья граждан Республики Казахстан, а также проблем, определенных в результате анализа деятельности организации.

Требования стандарта.

А) Медицинская организация имеет утвержденную органом управления смету доходов и расходов, план финансово-хозяйственной деятельности с выделением государственного заказа, государственное учреждение – план финансирования, утвержденный администратором бюджетных программ.

Б) Медицинская организация имеет долгосрочную программу развития (бизнес-план), разработанную на основе приоритетных направлений реформирования и совершенствования системы здравоохранения Республики Казахстан.

В) Медицинская организация имеет комплексный годовой план деятельности, направленный на решение приоритетных задач на ближайшую перспективу.

Г) Деятельность структурных подразделений осуществляется на основе годового плана работы, составленного с учетом функциональных особенностей структурных подразделений.

Д) Программа развития организации, комплексный годовой план работы организации обсуждены и согласованы со всеми подразделениями, имеет атрибуты формализации.

Е) Медицинская организация имеет положительный результат финансово-хозяйственной деятельности, государственное учреждение – не имеет просроченной дебиторской и кредиторской задолженности.

Источники информации:

- пакет документов по планированию мероприятий;

- интервьюирование медицинского персонала;

- смета доходов и расходов, план финансово-хозяйственной деятельности, план финансирования;

- финансовая отчетность.

Оценка выполнения стандарта

Оценке подвергается соответствие долгосрочной программы развития требованиям нормативных актов в соответствие с правилами составления программ.

Комплексный годовой план работы организации и структурных подразделений оценивается на наличие определенных разделов с наименованием конкретных мероприятий, сроков их выполнения, ответственных лиц, отметку о выполнении.

Наличие протоколов по обсуждению перспективных планов развития организации, а также подписей согласования.

Оценке подвергается правильность составления сметы доходов и расходов, планов финансово-хозяйственной деятельности, планов финансирования, наличия дебиторской и кредиторской задолженности, результаты финансово-хозяйственной деятельности.

Стандарт 1.2.2. Обеспечивается мониторинг и оценка реализации запланированных мероприятий, проводится систематический анализ деятельности организации здравоохранения в целом, а также её структурных подразделений.

Требования стандарта.

А) Наличие анализа годовой деятельности организации здравоохранения, проведенного через измерение индикаторов на уровне:

1)  достижения цели и ожидаемых результатов;

2)  выполнения запланированных мероприятий;

3)  адекватности ресурсной поддержки;

4)  соблюдения запланированных сроков;

5)  не реализованные задачи и проблемы;

6)  планирование дальнейших шагов.

Б) Анализ и отчет о деятельности организации службой внутрибольничного аудита предоставляется руководству организации, для совместного принятия решений и устранения выявленных недостатков деятельности организации с менеджером больницы, руководителями подразделений.

В) Имеется план и определены мероприятия по устранению недостатков и улучшения качества медицинской помощи.

Источники информации:

- предоставляемая объектом документация.

Оценка выполнения стандарта

Проводится оценка конъектурного отчета о деятельности медицинской организации на основе выполнения запланированных мероприятий в соответствии с программой развития и комплексным планом работы медицинской организации в целом, а также структурных подразделений за год, предшествующий аккредитации.

Проводится оценка имеющейся документации (приказы, распоряжения, протоколы совещаний, другие), удостоверяющей реализацию запланированных мероприятий.

Стандарт 1.2.3. Обеспечивается обсуждение анализа деятельности на общем собрании персонала организации здравоохранения (структурного подразделения).

Требования стандарта:

А) Наличие протоколов и решений собраний персонала (других форумов), на которых обсуждались аналитические обзоры деятельности организации (структурного подразделения).

Б) Активность и компетентность участников обсуждения.

В) Адекватность принимаемых решений целям и стратегиям деятельности организации.

Г) Способность принимаемых решений влиять на процесс совершенствования деятельности.

Источники информации:

- интервьюирование медицинского персонала;

- исследование содержания предоставляемой информации.

Оценка выполнения стандарта

Оценивается наличие протоколов производственных совещаний (Больничных советов) с обсуждением анализа итогов деятельности коллектива, активность участия персонала в обсуждении производственных вопросов. Какие управленческие решения приняты в итоге работы коллегиального органа, оценивается их адекватность. Путем собеседования с работниками выясняется их осведомленность в обсужденных на собраниях вопросах и принятых решениях, оценивается возможность их участия в обсуждении общих производственных вопросов.

I.3. Информационное обеспечение

Стандарт 1.3.1. В медицинской организации для обеспечения оперативного управления функционирует единая автоматизированная информационная система.

Требования стандарта:

Наличие пакета прикладных информационных программ, обеспечивающих оперативное управление деятельностью организации и подразделений.

Источники информации:

- программное обеспечение (статистика, бухгалтерия, лечебно-диагностический процесс и прочие);

- интервьюирование медицинского персонала.

Оценка выполнения стандарта.

Анализируются входные и выходные данные программ, эффективность их использования в процессе управления.

Стандарт 1.3.2. Организацией используются современные телекоммуникационные и компьютерные системы для информационного обеспечения профессиональной деятельности персонала.

Требования стандарта:

- обеспечивается доступ персонала больницы к Интернет – ресурсам, телемедицинским технологиям.

Оценка выполнения стандарта

Интервьюирование медицинского персонала.

Стандарт 1.3.3. Персонал имеет возможность получения информации о современных достижениях в области здравоохранения.

Требования стандарта.

А) Организация осуществляет информационное обеспечение профессиональной деятельности персонала по основным разделам медицины путем обеспечения поступления актуальной медицинской печатной продукции, информационных и лекарствен­ных бюллетеней, инструкций на медицинские препараты.

Б) Поступившая периодическая медицинская печать (информационные и лекарственные бюллетени) систематизирована - находится в специальном оборудованном (столами, стульями и другим инвентарем) и доступном для персонала (читальный зал, библиотека) месте.

Оценка выполнения стандарта

Проводится осмотр читального зала или библиотеки, проверяется наличие каталога, периодической медицинской печати, информационных и лекарственных бюллетеней, инструкций на медицинские препараты и другой медицинской литературы. Обращается внимание на достаточность, актуальность имеющейся в наличии печатной продукции.

Стандарт 1.3.4. В организации здравоохранения имеется система по развитию связей и партнерских отношений с ведущими научными центрами, клиниками республики и других стран.

Требования стандарта:

- проводится целенаправленная деятельность по развитию связей и партнерских отношений с ведущими научными центрами и клиниками.

Оценка выполнения стандарта.

Соглашения о взаимном сотрудничестве, наличие у сотрудников организации стажировок в ближнее и дальнее зарубежье по обмену опытом и обучению.

Протоколы о совместных мероприятиях, конференциях.

1.4. Делопроизводство

Стандарт 1.4.1. Имеется пакет нормативных правовых актов, регулирующих деятельность медицинской организации.

Требование стандарта.

А) В медицинской организации имеется перечень и пакет действующих нормативных правовых актов (законы, государственные программы по вопросам охраны здоровья, приказы, инструкции и пр.), регулирующих деятельность органов и организаций здравоохранения.

Б) Имеется механизм регулярной актуализации (изъятие из работы нормативных правовых актов, утративших силу, дополнение пакета из работы нормативных правовых актов, утративших силу, дополнение пакета вновь принятыми и утвержденными нормативными правовыми актами) пакета нормативных правовых актов.

В) Ведется постоянная работа по изучению вновь принятых нормативных актов, и доведения их до сведения сотрудников.

Источники информации:

- изучение соответствующих нормативных правовых актов;

- интервьюирование персонала.

Оценка выполнения стандарта

Изучается имеющийся перечень НПА, определено ответственное лицо по актуализации и изучения вновь принятых НПА. Имеется документированное подтверждение изучения новых НПА с сотрудниками медицинской организации.

Стандарт 1.4.2. Составлена номенклатура дел. Формирование дел осуществляется согласно установленному порядку.

Требования стандарта.

А) Номенклатура дел (перечень наименования всех дел организации с указанием сроков их хранения) составляется в структурных подразделениях, а затем делопроизводителем сводится в единую (сводную) номенклатуру всей медицинской организации. Номенклатура утверждена первым руководителем медицинской организации.

Б) Имеются все дела, указанные в номенклатуре. Формирование дел осуществляется согласно утвержденных «Типовых правил документирования и управления документацией в государственных организациях Республики Казахстан».

Источники информации:

- изучение соответствующих документов;

- изучение процедуры делопроизводства;

- интервьюирование персонала;

- юридическая экспертиза.

Оценка выполнения стандарта

Изучается номенклатура дел, выборочный осмотр дел, указанных в номенклатуре.

Стандарт 1.4.3. Имеется четкий механизм и правильность регистрации и индексирования входящей и исходящей корреспонденции.

Требования стандарта.

А) Вся входящая и исходящая документация, требующая учета, исполнения и пользования, зарегистрирована (фиксация факта создания или поступления документа путем проставления на нем индекса с последующей записью необходимых сведений о документе в регистрационных формах - журналах регистрации входящей и исходящей корреспонденции).

Б) Осуществляется ведение регистрационных форм - журналов регистрации входящей и исходящей корреспонденции, а также правильное индексирование документов (присвоение документу условного обозначения и порядкового номера на основе номенклатуры дел).

В) Журналы регистрации входящей и исходящей корреспонденции должны быть пронумерованы, прошнурованы и скреплены печатью.

Источники информации:

- изучение соответствующих документов;

- изучение процедуры делопроизводства.

Оценка выполнения стандарта

Изучается журнал входящей и исходящей корреспонденции.

Стандарт 1.4.4. Локальные акты по организации повседневной деятельности имеют дату ввода в действие, сроки действия и подпись должностного лица.

Требования стандарта.

Внутренние приказы, распоряжения, указания, правила внутреннего распорядка организации здравоохранения и другие документы, регламентирующие повседневную деятельность организации, имеют дату ввода в действие, сроки действия и подписаны должностным лицом.

Источники информации:

- изучение соответствующих документов.

Оценка выполнения стандарта.

Изучаются локальные акты по организации повседневной деятельности организации.

Стандарт 1.4.5. Законченные дела и медицинские карты стационарных больных правильно оформлены и хранятся согласно установленному порядку.

Требования стандарта.

А) Законченные дела и медицинские карты выписанных (выбывших, умерших) стационарных больных хранятся в отведенном месте в течение пяти лет и используются для текущей справочной работы. После чего передаются на хранение в специально предназначенное для этого место (архив организации).

Б) Дела правильно оформлены и подготовлены для хранения в архиве. Имеется документированная процедура сдачи документации в архив и правила получения документов из архива. Помещение архива в хорошем техническом состоянии и оборудовано стеллажами (шкафами).

В) Документация, сданная в архив организации, систематизирована, легко доступна и защищена от повреждений.

Г) Назначено ответственное лицо, ответственное за организацию работы архива и за сохранность документов, находящихся в нем.

Д) Ведется журнал выдачи копии выписок из медицинских карт стационарных больных.

Е) Копия выписки выдается в течение одного рабочего дня и по представлению документа удостоверяющего личность или копии удостоверения личности.

Источники информации:

- изучение соответствующих документов, осмотр помещений для их хранения;

- интервьюирование ответственного лица;

- юридическая экспертиза;

- журнал выдачи копий выписок из медицинских карт стационарных больных.

Оценка выполнения стандарта

Изучаются законченные дела и медицинские карты стационарных больных, осматривается архив организации, оценивается процедура сдачи документов в архив.

Стандарт 1.4.6. Медицинские карты стационарных больных хранятся согласно установленному порядку.

Требования стандарта.

А) Медицинские карты стационарных больных во время пребывания в стационаре хранятся в специальном месте (в ординаторских, на посту медицинской сестры в шкафу или столе только для выписывания направлений на проведение процедур и наклеивание анализов и результатов исследований) и помещены в папку из прочного материала.

Б) Медицинские карты стационарных больных за пределы организации не выносятся (за исключением особых случаев, установленных нормативными правовыми актами).

Источники информации:

- осмотр места хранения медицинских карт стационарных больных;

- интервьюирование персонала.

Оценка выполнения стандарта

Изучаются медицинские карты стационарных больных, осматриваются места их хранения, оцениваются методы ограничения доступа пациентов к медицинским картам.

1.5. Организационно-хозяйственная деятельность

Стандарт 1.5.1. Имеется план приобретения, обновления, списания медицинского оборудования и инвентаря.

Требования стандарта:

А) Подразделения организации своевременно подают обоснованные заявки на приобретение нового оборудования и инвентаря.

Б) Оформляются акты списания в установленном порядке, списание проводится своевременно и обоснованно.

В) Новое оборудование и комплектующие части, принятые на баланс, своевременно устанавливается и приходуется.

Г) Замена оборудования производится обоснованно.

Источники информации:

- документация, предоставляемая объектом.

Оценка выполнения стандарта

Анализируется соответствующая документация. Проводится анализ за предыдущие три года деятельности организации.

Стандарт 1.5.2. Заключены договора на обслуживание и ремонт медицинского оборудования.

Требования стандарта

А) Имеются договора на ремонт и обслуживание медицинского оборудования с соответствующими организациями.

Б) Ежегодно в установленном порядке проводится поверка оборудования.

Источники информации:

- акты на поверку;

- накладные;

- счета фактуры;

- акты выполненных работ;

- графики поверок и технического осмотра оборудования.

Оценка выполнения стандарта

Оборудование вышедшее из строя своевременно приводится в рабочее состояние, нет простоя оборудования. Анализируется соответствующая документация.

Стандарт 1.5.3. Порядок оказания платных услуг.

Требования стандарта:

А) Имеется Положение об оказании платных услуг, согласованное с администратором бюджетных программ здравоохранения согласно Правилам оказания платных медицинских услуг в организациях государственной системы здравоохранения и порядка использования средств от их оказания, утвержденных постановлением Правительства Республики Казахстан (далее - постановление).

Б) Имеются прейскуранты цен, утвержденные в установленном порядке. Цены обоснованы.

В) Имеется калькуляция себестоимости услуг, оказанных на платной основе.

Г) Цены на платные услуги доступны населению и информация о стоимости медицинских услуг находится на доступном для населения месте.

Д) Оплата платных услуг проводится через кассу с выдачей фискального чека или перечислением на расчетный счет организации.

Е) Использование средств от оказания платных медицинских услуг соответствует порядку, установленному постановлением.

Источники информации:

- положение об оказании платных услуг;

- прейскуранты цен;

- калькуляция услуг;

- акты сверки кассового аппарата;

- финансовая отчетность;

- стенды с информацией о стоимости медицинских услуг.

Оценка выполнения стандарта

Анализируется соответствие порядка оказания платных услуг нормам утвержденного Положения, согласованного с администратором бюджетных программ здравоохранения.

Анализируются цены на услуги, отмечается завышение или занижение цен, обеспечена безубыточность оказания услуг.

Анализируются калькуляция себестоимости услуг, оказанных на платной основе.

Пациенты получают полную наглядную информацию о стоимости медицинских услуг на доступном для населения месте.

Обязательное наличие кассового аппарата. Производится наблюдение за работой кассира.

Соблюдение порядка использования средств от оказания платных медицинских услуг.

Стандарт 1.5.4 Бухгалтерский учет и статистическая отчетность.

Требование стандарта:

А) Ведение бухгалтерского учета, согласно утвержденной учетной политике и в соответствии с действующим законодательством.

Б) Своевременное и достоверное предоставление установленных форм отчетности в налоговые органы и органы государственной статистики.

В) Своевременное перечисление обязательных платежей в бюджет.

Источники информации:

Финансовая, налоговая и статистическая отчетность, первичные бухгалтерские документы, утвержденная учетная политика организаций.

Оценка выполнения стандарта

Функционирует система электронной сдачи отчетов в налоговые органы, сдача отчетов осуществляется в установленные законодательством сроки.

Анализируются результаты финансово-хозяйственной деятельности, проводится оценка финансового положения. Анализируется правильность ведения бухгалтерского учета в сравнении с нормами утвержденной учетной политики.

Стандарт 1.5.5. Оплата труда работников организации.

Требования стандарта:

А) Оплата труда работникам организации производится своевременно, в соответствии с действующим трудовым законодательством.

Б) Разработана и внедрена система премирования работников.

В) Производятся своевременные отчисления в пенсионные фонды и фонды социального страхования.

Источники информации

- табель учета рабочего времени;

- штатное расписание, утвержденное руководителем организации, тарификационный список;

- расчетно-платежные ведомости;

- положение об оплате труда, премировании или коллективный договор работников, первичные бухгалтерские документы по перечислению отчислений в НПФ и ГФСС.

Оценка выполнения стандарта

Анализируется предоставленный пакет документов на предмет:

- наличие или отсутствие нарушений при оплате труда законодательства о труде, утвержденных положений и других нормативно-правовых актов по вопросам оплаты труда.

Опрашивается персонал на предмет законности и своевременности начисления и выплаты заработной платы.

2. Лекарственное обеспечение

Стандарт 2.1. Обеспечение лекарственными средствами осуществляется своевременно и в полном объеме.

Требования стандарта:

А) Своевременно формируются заявки на приобретение необходимых лекарственных средств. Лекарственные средства приобретаются в установленном порядке. Лекарственные средства, предназначенные для гарантированного объема бесплатной медицинской помощи, имеются в полном объеме.

Б) Автоматизированный учет использования лекарственных средств, позволяющий проводить инвентаризацию лекарственных средств один раз в 30 дней и по мере необходимости пополнять запасы.

В) Утвержден лекарственный формуляр, создана формулярная комиссия организации здравоохранения, определено лицо с высшим медицинским образованием, осуществляющее контроль над рациональным использованием лекарственных средств.

Источники информации:

- обоснованные заявки подразделений;

- интервьюирование персонала;

- пакет документов предоставляемых организацией;

- автоматизированная программа учета использования лекарственных средств.

Оценка выполнения стандарта

Анализу подвергаются заявки, организация и управление системой осуществления закупа, своевременность получения лекарственных средств.

Стандарт 2.2. Использование лекарственных средств до истечения срока годности.

Требования стандарта.

А) В аптеке и отделениях регулярно осуществляется контроль за сроками годности лекарственных средств (фармацевт, старшие медсестры).

Б) Не используются лекарственные средства с истекшим сроком годности.

В) Внедрена автоматизированная программа учета, позволяющая установить контроль за сроками годности лекарственных средств.

Источники информации:

- документация, предоставляемая объектом;

- журналы регистрации, акты изъятия и списания;

- автоматизированная программа учета движения лекарственных средств;

- интервьюирование персонала;

Оценка выполнения стандарта

Проводится анализ предоставленных документов и контроль за соблюдением порядка изъятия и списания лекарственных средств.

Стандарт 2.3. Соблюдение условий хранения лекарственных средств.

Требования стандарта.

А) В отделениях и аптеке проводится контроль за соблюдением правил хранения лекарственных средств (фармацевт, старшие медсестры).

Б) Лекарственные средства хранятся в условиях соответствующих требованиям нормативных правовых актов и нормативных документов.

Источники информации:

- осмотр помещений;

- интервьюирование персонала;

- журналы регистрации температурного режима, относительной влажности.

Оценка выполнения стандарта

При осмотре помещений и условий хранения лекарственных средств не выявляются нарушения правил хранения. Персонал и ответственные лица соблюдают правила хранения лекарственных средств.

Стандарт 2.4. Имеются набор для оказания экстренной помощи при анафилактическом шоке и аптечка для оказания экстренной медицинской помощи.

Требования стандарта.

А) В каждом функциональном подразделении медицинской организации имеется набор для оказания экстренной помощи при анафилактическом шоке и аптечка для оказания экстренной медицинской помощи (далее – набор и аптечка).

Б) Набор и аптечка укомплектованы необходимыми лекарственными средствами, инструмен­тами и изделиями медицинского назначения, соответственно утвержденному перечню.

В) Имеются инструкции по оказанию экстренной помощи.

Источники информации:

- осмотр аптечек;

- интервьюирование персонала.

Оценка выполнения стандарта

Проверяется соответствие содержимого набора и аптечек спискам, приложенным к ним. Оценивается доступность персоналу. Персонал знает правила оказания экстренной помощи, имеются в наличии соответствующие инструкции.

Стандарт 2.5. Проведение мониторинга побочных действий лекарственных средств.

Требования стандарта.

А) Определено лицо, осуществляющее контроль за рациональным использованием лекарственных средств, в функцию которого входит мониторинг побочных действий лекарственных средств в порядке, установленном уполномоченным органом в области здравоохранения.

Б) Внедрена система (мониторинг) наблюдения за пациентами, у которых возникли побочные реакции на лекарственные препараты.

В) Информация о побочных реакциях анализируется и направляется в орган управления здравоохранением.

Источники информации:

- интервьюирование персонала, пациентов;

- соответствующая документация;

- анализ побочных реакций;

- заполненные карты-сообщения.

Оценка выполнения стандарта.

В организации ответственным лицом проводится анализ побочных реакций на лекарственные препараты, информация об их обнаружении передается в орган управления здравоохранением, имеются письменные свидетельства, подтверждающие существование порядка и правил мониторинга за пациентами, у которых возникли побочные реакции.

Стандарт 2.6. Учет и распределение лекарственных средств.

Требования стандарта:

А) Определено лицо, с фармацевтическим образованием, осуществляющее учет и распределение лекарственных средств.

Б) Распределение лекарственных средств в отделения осуществляется на основании требований, подписанных заведующими отделениями.

В) Первые экземпляры требований хранятся в архиве организации здравоохранения.

Источники информации:

- архив;

- интервьюирование персонала.

Оценка выполнения стандарта

Распределение лекарственных средств производится согласно требованиям стандарта.

Стандарт 2.7. Использование лекарственных средств.

Требования стандарта:

А) Лекарственные препараты назначаются обоснованно, при назначении учитываются периодические протоколы диагностики и лечения.

В) В листе назначений медицинской карты стационарного больного указываются наименование лекарственного средства, дозы, способ и частота введения, длительность применения.

В) При выписке больному даются четкие рекомендации по применению лекарственных средств (длительность, частота, дозировка).

Г) В листе назначений медицинских карт стационарных больных ставится подпись лечащего врача.

Источники информации:
- листы назначения;

- медицинские карты стационарных больных;

- интервьюирование пациентов;

- выписные эпикризы с рекомендациями.

Оценка выполнения стандарта

Пациенты получают полную информацию о применении лекарственных средств, скрепленную личной печатью врача.

Стандарт 2.8. В организации проводится регулярная оценка фармакологических подходов при лечении больных с определенными нозологическими формами.

Требования стандарта:

Определено лицо, осуществляющее мониторинг за рациональным использованием лекарственных средств, создана формулярная комиссия, задачей которых является оценка проводимой фармакотерапии.

Источники информации:

- аналитические справки, протоколы заседаний комиссии;

- интервьюирование медицинского персонала;

- медицинские карты стационарных больных (выборочно).

Оценка выполнения стандарта

На основании предоставленных документов анализируется регулярность и постоянность работы по оценке эффективности проводимой фармакотерапии на уровне медицинской организации. Оценивается эффективность данной работы, результаты которой в обязательном порядке должны доводиться до сотрудников.

3. Управление кадрами/Кадровая политика

3.1. Обучение

Стандарт 3.1.1. Осуществляется политика непрерывного повышения квалификации медицинского персонала.

Требования стандарта.

А) Медицинские работники каждые 5 лет повышают свою квалификацию.

Б) В организации имеется план повышения квалификации сотрудников, согласно штатным специальностям.

В) Медицинская организация обеспечивает выделение финансовых средств для прохождения курсов усовершенствования медицинского персонала (не менее одного раза в пять лет).

Источники информации:

- контрольный список персонала;

- список лиц, подлежащих прохождению курсов повышения квалификации;

- личные дела сотрудников.

Оценка выполнения стандарта

В отделе кадров медицинской организации проверяются штатное расписание персонала, наличие списка лиц, подлежащих прохождению курсов повышения квалификации и личные дела сотрудников на предмет наличия своевременного усовершенствования по медицинским специальностям (выборочно).

Стандарт 3.1.2. Квалификационный уровень врачей и средних медицинских работников.

Требования стандарта.

А) 100% врачей имеют сертификат специалиста установленного образца.

Б) 100% работников со средним медицинским образованием имеют сертификат специалиста.

В) Не менее 70 % врачей имеют квалификационную категорию.

Г) Не менее 50% среднего медицинского персонала имеют квалификационную категорию.

Источники информации:

- штатное расписание персонала;

- список лиц без категории;

- копии сертификатов специалистов без присвоения квалификационной категории;

- копии сертификатов специалистов с присвоением квалификационной категории.

- список лиц, запланированных для прохождения квалификационного экзамена на текущий год.

Оценка выполнения стандарта

Подсчитывается процент сотрудников, имеющих квалификационные категории. Проверяется наличие сертификатов специалистов у медицинского персонала.

3.2. Кадровая политика

Стандарт 3.2.1. Квалификационный статус руководителя медицинской организации.

Требования стандарта.

А) Руководитель медицинской организации имеет достаточный стаж и опыт работы для занятия этой должности, согласно установленным требованиям.

Б) Работа руководителя медицинской организации регламентируется квалификационным справочником должностей руководителей, утвержденным приказом Министерства труда и социальной защиты населения Республики Казахстан.

В) Прохождение аттестации руководителем, проводимой уполномоченным органом в области здравоохранения (1 раз в 3 года).

Источники информации:

- интервьюирование руководителя медицинской организации;

- изучение личного дела руководителя.

Оценка выполнения стандарта

На основе личного дела руководителя проводится ознакомление с уровнем подготовки и результатами аттестации руководителя.

Стандарт 3.2.2. Процедура приема на работу утверждена первым руководителем организации.

Требования стандарта:

А) С каждым сотрудником организации заключен трудовой договор и подписан обеими сторонами.

Б) Прием на работу специалистов осуществляется согласно утвержденному порядку (конкурс, собеседование, предоставление резюме и пр.), решение принимается коллегиально.

В) Сотрудники, занимающие должности соответствуют квалификационным требованиям, утвержденным в организации.

Источники информации:

Квалификационные требования к должностям, личные дела сотрудников, задокументированный порядок приема на работу сотрудников.

Оценка выполнения стандарта

Существует утвержденный порядок приема на работу новых сотрудников, уровень квалификации сотрудников соответствует утвержденным требованиям. Процедура приема на работу разработана с учетом трудового законодательства и не нарушает права граждан на равные условия труда. Имеются результаты решения, протоколы, иные атрибуты, подтверждающие выполнение процедур.

Стандарт 3.2.3. На все штатные должности разработаны должностные инструкции и утверждены приказом первого руководителя организации.

Требования стандарта.

А) В организации разработаны и утверждены должностные инструкции на каждую штатную должность, утвержденные приказом первого руководителя организации. Должностные инструкции содержат:

- наименование штатной должности;

- критерии отбора специалиста на штатную должность;

- должностные обязанности специалиста;

- схему соподчиненности и отчетности;

- дату пересмотра.

Должностные инструкции имеют атрибуты формализации (согласованы с профсоюзным комитетом и утверждены руководителем организации) и хранятся централизованно в папке отделе кадров организации.

Б) При отборе специалистов на имеющиеся штатные должности организация строго руководствуемся должностными инструкциями.

В) Каждый сотрудник ознакомлен с должностными ин­струкциями и имеет лично подписанную копию должностных инструкций (в соответствии с занимаемой штатной должностью).

Источники информации:

- изучение соответствующих документов;

- изучение процедуры делопроизводства;

- интервьюирование персонала.

Оценка выполнения стандарта

Проверяется наличие должностных инструкций на каждую штатную должность в от­деле кадров, оценивается их соответствие требованиям стандарта. В каждом струк­турном подразделении у сотрудников проверяется наличие подписанных ими копий должностных инструкций. Выборочно проверяется до десяти личных дел сотрудников, в том числе занимающих руководящие штатные должности, и оценивается, насколько квалификация данных сотрудников соответствует критериям, указанным в должност­ных инструкциях.

Стандарт 3.2.4. Организация укомплектована необходимым количеством персонала.

Требования стандарта.

А) Организация здравоохранения укомплектована специалистами, согласно штатному расписанию:

- врачебного – 100%;

- среднего медицинского – 100%;

- вспомогательного персонала, для осуществления профессиональной деятельности – 100%.

- штатное расписание соответствует истинной потребности организации в персонале.

Б) Не реже 1 раза в год проводится анализа движения кадров.

Источники информации:

- штатное расписание персонала медицинской орга­низации;

- процент укомплектованности врачами, средним медицинским персоналом и прочим персоналом;

- коэффициент совместительства для врачебного, среднего медицинского и прочего персонала организации;

- анализ движения кадров;

- анкетирование персонала.

Оценка выполнения стандарта

В организации обоснованное количество персонала, согласно штатному расписанию. Соблюдается трудовое законодательство в отношении персонала организации. Организация укомплектована специалистами согласно штатному расписанию на 100%. Анализ движения кадров проводится соответственно требованиям стандарта, имеются свидетельства проведения анализа.

Стандарт 3.2.5. Соблюдение персоналом принципов этики и деонтологии.

А) Проведение регулярных семинарских занятий с персоналом медицинской организации по вопросам этики и деонтологии.

Б) Разбор случаев и принятие мер в связи с грубым отношением медицинских работников к пациентам и посетителям, а также незаконным требованиям у пациентов денег, лекарств, оборудования и т. д.

В) В медицинской организации существует механизм контроля за соблюдением персонала принципов этики и деонтологии.

Источники информации:

- изучение материалов семинарских занятий;

- интервьюирование персонала;

- интервьюирование пациентов;

- изучение специальной документации.

Оценка выполнения стандарта

В организации имеется план и тематика проведения семинарских занятий с персоналом по вопросам соблюдения этики и деонтологии. Утвержден порядок разбора и принятия мер по жалобам на нарушение этических норм и правил, принятых в организации. Проводится мониторинг соблюдения персоналом этики и деонтологии. Разработан свод этических правил и норм.

Стандарт 3.2.6. Соблюдение персоналом принципа соответствующего обмундирования.

Требования стандарта:

А) Внешний вид врачей, медицинских сестер соответствует установленным в организации правилам.

В) Все медицинские работники имеют в достаточном количестве специальное медицинское обмундирование (медицинские халаты и т. д.).

Г) У каждого медицинского работника имеется бейджик с указанием фамилии, имени, отчества и занимаемой должности.

Д) Вспомогательный, технический персонал имеет специальную форму, отличительную от врачей и среднего медицинского персонала, в достаточном количестве.

Источники информации:

- осмотр и интервьюирование персонала;

- интервьюирование пациентов;

- внутренний стандарт о принятии установленных правил медицинской формы и внешнего вида персонала.

Оценка выполнения стандарта

Внешний вид персонала организации соответствует установленному организацией стандарту.

Стандарт 3.2.7. Поддержка инноваций и исследований в области медицины.

А) В организации разработана система поощрения по поддержке инноваций и исследований в области здравоохранения.

Б) Предусмотрена помощь со стороны организации медицинским работникам, занимающихся разработкой и внедрением новых изобретений.

В) Вводимые новшества обсуждаются на конференциях с врачебным и медсестринским персоналом.

Источники информации:

- изучение материалов семинарских занятий;

- интервьюирование персонала;

- интервьюирование пациентов;

- изучение специальной документации.

Оценка выполнения стандарта

Изучается график проведения семинарских занятий, документы, фиксирующие инновации и исследования.

4. Управление качеством и безопасностью медицинских услуг.

4.1. Организация и планирование

Стандарт 4.1.1. В медицинской организации разработана и утверждена программа по обеспечению и непрерывному повышению качества медицинской помощи.

Требования стандарта:

А) Деятельность медицинской организации по обеспечению качества медицинской помощи осуществляется в соответствии с программой, разработанной совместно с руководителями структурными подразделениями.

Б) Определены приоритетные направления по совершенствованию системы обеспечения качества медицинской помощи.

В) Составлен план мероприятий по непрерывному повышению качества медицинской помощи с учетом потребностей пациентов.

Г) Поставленные цели должны быть конкретными и измеряемыми.

Источник информации:

- программа развития организации;

- изучение протоколов собраний;

- интервьюирование руководителей подразделений и персонала;

- задокументированные процедуры, процессы планирования, реализации и мониторинга.

Оценка выполнения стандарта

В организации имеется программа развития, определены приоритеты, план развития, поставлены измеримые цели. Имеются задокументированные процедуры реализации и мониторинга запланированных мероприятий. Персонал ознакомлен и имеет четкие инструкции по выполнению поставленных целей и задач.

Стандарт 4.1.2. В организации функционирует служба внутрибольничного управления качества медицинских услуг.

Требования стандарта:

А) В медицинской организации непрерывно функционирует служба по обеспечению и непрерывному повышению качества медицинской помощи.

Б) Вся информация по оценке и контролю качества медицинской помощи централизована, согласно утвержденному порядку.

Г) Основные положения организации и деятельности службы разработаны в соответствии с законодательными и нормативно-правовыми актами в области здравоохранения и контроля качества медицинской помощи.

Д) Все отчеты и/или протоколы заседаний, на которых обсуждались вопросы обеспечения качества, передаются и находятся в службе, где анализируются, с целью разработки и предложения решений.

Оценка выполнения стандарта

Организована и функционирует служба внутрибольничного управления качеством медицинских услуг. Имеются прописанные процедуры обмена информацией между службой аудита и подразделениями организации. Основные положения организации и деятельности службы соответствуют законодательным и нормативно-правовым актам в области здравоохранения и контроля качества медицинской помощи. Имеются протоколы заседаний, инструкции, приказы по устранению нарушений, выявленных внешним или внутренним контролем.

Стандарт 4.1.3. Участие руководителей структурных подразделений в процессе обеспечения качества медицинской помощи.

Требования стандарта:

А) В должностных инструкциях заведующих подразделениями предусмотрено персональное участие и ответственность в системе управления качеством организации.

Б) Заведующие структурными подразделениями несут ответственность за обеспечение, оценку и улучшение качества медицинской помощи, в рамках должностных инструкций.

Г) Заведующим отделением проводится регулярная оценка качества медицинской помощи, оказываемой персоналом отделения.

Д) Результаты оценки обсуждаются на производственных совещаниях отделения, где предлагаются конкретные действия для решения вопросов в оказании медицинской помощи.

Е) Проводится мониторинг эффективности проводимых мероприятий по улучшению качества медицинской помощи.

Источники информации:

- должностные инструкции заведующих подразделениями;

- план мероприятий подразделений;

- протоколы производственных совещаний;

- журнал оценки качества лечения;

- интервьюирование персонала.

Оценка выполнения стандарта

Функция заведующего отделением по оценке и анализу качества медицинской помощи в отделении закреплена в должностных инструкциях. Данный вопрос отражен в планах мероприятий руководимых структурных подразделений. Оценка выполнения стандарта проводится на основании изучения протоколов производственных совещаний структурного подразделения, журнала оценки качества лечения, отчетов отделения, а также опроса персонала отделения.

Стандарт 4.1.4. Участие врачебного персонала в оказании качественной медицинской помощи.

Требования стандарта:

А) Должностные инструкции врача описывают участие и ответственность в работе по оказанию высококачественных медицинских услуг посредством их выполнения.

Б) Оценка деятельности врача проводится заведующим отделением, заместителем главного врача, службой внутреннего аудита.

В) Имеется разработанная и утвержденная система поощрения за качественную работу.

Источники информации:

- должностные инструкции врача;

- журналы оценки клинической деятельности врачей подразделения;

- акты экспертизы внутрибольничного аудита.

Оценка выполнения стандарта

Должностные инструкции соответствуют требованиям стандарта. Регулярно проводится оценка деятельности каждого врача, врачи не имеют нареканий за некачественное лечение или какие - либо другие нарушения. Имеется утвержденная система поощрения.

Стандарт 4.1.5. Внедрение новых технологий в лечебно-диагностический процесс.

Требования стандарта.

А) В организации здравоохранения проводится работа по внедрению новых, перспективных для практического здра­воохранения методов диагностики, лечения, реабилитации и профилактики (насколько позволяет материально-техническая база и профессиональный уровень сотрудников организации), разработанных как в самой организации, так и в других организациях.

Б) Процесс внедрения новых технологий документирован (механизм работы по внедрению).

В) Работа по внедрению новых технологий включена в годовой план мероприятий медицинской организации и регулярно контролируется.

Г) Внедренные методы должны быть актуальны и оформлены актами, утверждены согласно установленному порядку и отражены в го­довом отчете организации.

Примечание: Лекарственные препараты не считаются предметом внедрения.

Источники информации:

- анализ процедуры внедрения новых технологий за последние три года;

- годовой план работы;

- интервьюирование персонала.

Оценка выполнения стандарта

Внедрения новых технологий проводятся согласно установленным требованиям нормативных актов. Внедренные технологии актуальны. Работы по внедрению новых технологий отражены в годовом плане и выполнены согласно плану.

Стандарт 4.1.6. Регулярно осуществляется проведение клинических аудитов (оценка соответствия лечебно-диагностического процесса клиническим протоколам).

Требования стандарта.

А) Определено лицо или группа специалистов, ответственных за проведение клинического аудита.

Б) Имеется план-график проведения клинических аудитов.

В) Клинические протоколы имеются у каждого врача.

Г) Результаты клинических аудитов обсуждаются на конференциях.

Д) Результаты клинических аудитов используются для улучшения работы.

Источники информации:

- изучение регламентирующей документации;

- опрос персонала;

- положение о службе функционирования внутрибольничного аудита;

- планы и графики, темы аудитов;

- отчеты, протоколы аудитов, решения и их исполнение.

Оценка выполнения стандарта

Функционирует комиссия внутрибольничного аудита. Лечение пациентов проводится согласно утвержденным клиническим протоколам, чему имеются свидетельства в виде актов аудита. В протоколах конференций имеются пункты обсуждения результатов аудитов.

Стандарт 4.1.7. Создана комиссия по изучению летальных исходов.

Требования стандарта.

А) Приказом первого руководителя организации создана и функционирует комиссия по изучению летальных исходов (КИЛИ).

Б) Членами КИЛИ постоянно проводится анализ и разбор всех случаев летальности (смертности) в медицинской организации с определением мер по предупреждению больничной летальности.

В) Анализ представляется руководителю медицинской организации.

В) Один раз в месяц и далее по мере необходимости проводится семинар с персоналом больницы по вопросам снижения больничной летальности.

Источники информации:

- изучение документов Комиссии (отчеты, анализы и т. д.);

- журналы и протоколы патологоанатомических конференций;

- учетные карты по сличению клинического и патологоанатомического диагнозов.

Оценка выполнения стандарта

Регулярно проводятся заседания комиссии, документация ведется согласно правилам установленным в организации, производится анализ случаев летальности, на семинарах проводится обсуждение результатов заседания КИЛИ.

Стандарт 4.1.8. Разбор случаев летальных исходов на патолого-анатомических конференциях, динамика и профилактика снижения летальности.

Требования стандарта:

А) Организован разбор на кон­ференциях всех случаев летальности, в том числе детской, материнской летальности, летальности, связанной с дефектами профессиональной деятельности медицинских работников (ошибки, запущенные случаи, и пр.), случаи отсутствия патологоанатомического вскрытия, а также случаи расхождения клинического и патологоанатомического диагноза.

Б) На конференции присутствуют все заинтересованные специалисты (лечащий врач, заведующая отделением, заместитель руководителя, руководитель медицинской организации, патологоанатом, представитель службы внутреннего аудита и т. д.).

В) По результатам обсуждения готовится протокол с принятием мер по предупреждению рисков возникновения предотвратимых летальных исходов.

Г) Ежегодно проводится анализ летальности медицинской организации и меры по её предотвращению.

Источники информации:

- протоколы клинико-анатомических конференций;

- медицинские карты стационарных больных (умерших больных);

- лист присутствующих на патологоанатомической конференции;

- ежегодный анализ о проведенных профилактических мероприятиях по снижению летальности.

Оценка выполнения стандарта

В динамике летальность в организации снижается. Разбираются все случаи, указанные в стандарте, принимаются адекватные меры администрацией организации.

На основании изучаемых документов оценивается деятельность по разбору летальных исходов, категория расхождения диагнозов, адекватность выводов администрации, в том числе выявление причин и источников ошибок в диагностике и лечении на всех этапах медицинской помощи, недостатков организационного характера, своевременной госпитализации, выявление недостатков в работе вспомогательных служб. Ежегодно проводится анализ работы по улучшению показателей летальности и мерах по её предотвращению.

Положение о медицинском совете (как совещательный орган для обсуждения основных организационных вопросов и направлений развития здравоохранения).

Положение и индикаторы комиссии по изучению летальных исходов (КИЛИ).

Положение и индикаторы клинико-патологоанатомической конференции (КПАК).

Положение и индикаторы утренних и еженедельных клинических конференций, клинических обходов и консилиумов.

4.2. Документирование рабочих процедур

Стандарт 4.2.1. Процесс оценки и анализа качества медицинской помощи документирован.

Требования стандарта:

Результаты проводимой оценки и анализа качества медицинской помощи документируются в виде актов медицинской экспертизы, справок, аналитических материалов, отчетов и т. д.

Источники информации:

- акты медицинской экспертизы;

- справки экспертов внутреннего аудита;

- аналитические материалы, статистические данные;

- отчеты за год по службе внутрибольничного аудита.

Оценка выполнения стандарта

Представляются документы, подтверждающие проведенные экспертные оценки.

Стандарт 4.2.2. Проводимые лечебно-профилактические процедуры, в т. ч. физиолечение задокументированы.

Требования стандарта:

А) В каждом профилирующем отделении все проводимые лечебно-профилактические процедуры должны иметь описание (инструкцию) их проведения.

Б) Каждый вид описания (инструкция) процедуры утвержден приказом первого руководителя медицинской организации.

В) Описания (инструкция) по каждой процедуре находятся на доступном месте для персонала.

Г) Проведение профилирующих семинаров по обучению персонала проведения каждой процедуры.

Д) Проведение аттестации сотрудников медицинской организации на знание соответствующих процедур не реже 1 раза в год.

Е) Назначение приказом первого руководителя медицинской организации ответственного лица за проведение каждой процедуры.

Источники информации:

- утвержденные описания (инструкции) процедур;

- протокола семинаров с подписями соответствующих сотрудников;

- приказ о назначении ответственных лиц за каждую процедуру;

- информация о проведенной аттестации сотрудников;

- анкетирование персонала.

Оценка выполнения стандарта

На основании представленных документов оценивается наличие утвержденных описаний каждой лечебно-профилактической процедуры и знание медицинских работников в проведении данных процедур.

Стандарт 4.2.3. Система управления рисками.

Требование стандарта:

А) Служба внутреннего аудита организации разработало инструкцию по управлению рисками (по предупреждению заражения пациентов и персонала больницы инфекциями: СПИД, ВИЧ, вирусные гепатиты и т. д.).

Б) В случаи регистрации нарушений или ошибок в процессе лечения проводится расследование и принятие мер по их устранению.

В) Персонал сообщает об инцидентах, не опасаясь наказания со стороны руководства.

Г) Регулярно проводятся семинары по предупреждению рисков.

Источники информации:

- утвержденные инструкции по предупреждению рисков;

- протокола семинаров с подписями соответствующих сотрудников;

- анкетирование персонала;

- результаты расследования (анализ) рисков и принятые меры по их устранению.

Оценка выполнения стандарта

Наличие инструкций по предупреждению рисков, проведение обучающих семинаров с персоналом больницы.

4.3. Оценка и повышение качества медицинской помощи

Стандарт 4.3.1. Оценка качества медицинской помощи проводится по единым методологическим подходам.

Требования стандарта:

Оценка качества медицинской помощи проводится на основании параметров оценки структуры, процесса и результата с соблюдением основных методических приемов и методологии оценки качества медицинской помощи. При оценке и анализе КМП используются утвержденные протоколы диагностики и лечения, а также внутрибольничные стандарты диагностики и лечения заболеваний.

Источник информации:

- анализ используемых параметров оценки структуры, процесса и результата;

- используемые методы для оценки и анализа КМП;

- интервьюирование сотрудников службы внутрибольничного аудита.

Оценка выполнения стандарта:

Применяются общепринятые методические подходы оценки качества, допустимо дополнительно использовать адекватные критерии и способы оценки, разработанные самой организацией. Используются в анализе принятые стандарты и нормативные акты, а так же протоколы диагностики и лечения.

Стандарт 4.3.2. В медицинской организации определены случаи, подлежащие обязательной оценке качества медицинской помощи, проводится их мониторинг, анализ и разбор случаев летальности (смертности), а также экспертных случаев в данной медицинской организации (случаи послеоперационных осложнений, утяжеления состояния в стационаре и т. д.).

Требования стандарта:

А) Утвержден перечень случаев подлежащих обязательной оценке и анализу.

Б) Разработана и утверждена система мониторинга по избранным в перечне случаям.

Г) Разрабатываются и применяются адекватные меры по профилактике нарушений, выявляемых в ходе анализа случаев.

Д) Проводится разбор проанализированных случаев на комиссии по изучению летальных исходов (врачебных конференциях) и лечебно-контрольной комиссии.

Источники информации:

- перечень случаев подлежащих обязательному анализу;

- система мониторинга;

- протоколы, оценочные акты;

- справки по разбору случаев, приказы по принятию решений;

- интервьюирование персонала.

Оценка выполнения стандарта

Качество проведенного анализа соответствует, выводы адекватны, принимаются соответствующие меры. Имеются устные и письменные свидетельства о том, что случаи обсуждались с коллективом.

Стандарт 4.3.3. Осуществляется преемственность между сменами и отделениями в организации здравоохранения.

Требование стандарта:

А) Передача тяжелых больных передается по смене от врача к врачу при осмотре больного, факт передачи пациента фиксируется в журнале передачи больных.

Б) При передаче смены средним медицинским персоналом все больные передаются по списку, ведется журнал назначений, в котором отмечены манипуляции и процедуры, расписанные на сутки.

В) При переводе больного из отделения в отделение, соблюдается процедура передачи, делаются обязательные отметки в медицинской карте стационарного больного.

Источник информации:

Процедурный журнал, журнал врачебных назначений, лист назначений процедурного кабинета, медицинская карта стационарного больного.

Оценка выполнения стандарта

Соблюдается преемственность при передаче и динамическом наблюдении больных в организации, имеются документальные подтверждения передачи и наблюдения больных.

5. Клиническая деятельность

5.1. Организация и планирование

Стандарт 5.1.1. Соблюдается принцип обоснованности направления на госпитализацию в медицинские организации, оказывающие ВСМП.

Требования стандарта.

А) Госпитализация граждан Республики Казахстан в медицинские организации, оказывающие ВСМП, должна быть обоснована в соответствии с перечнем и объемом, оказываемой высокоспециализированной помощи, утвержденным уполномоченным органом в области здравоохранения.

Б) Госпитализация проводится при наличии:

- направления на госпитализацию (при плановой госпитализации);

- документа, удостоверяющего личность, или документа, его заменяющего, при плановой госпитализации;

- медицинских показаний (необходимость круглосуточного медицинского наблюдения);

- необходимого объема обследований, требуемых при плановой госпитализации, в соответствии с протоколами диагностики и лечения с учетом их информативности.

В) Имеется договоренность с организацией направляющей больного на лечение по срокам госпитализации.

Г) В приемном покое имеется информация о правилах плановой и неплановой госпитализации, режима работы.

Источники информации:

Сводный реестр пролеченных больных, медицинские карты стационарного больного.

Оценка выполнения стандарта.

Госпитализация обоснована, все документы, с которыми поступает больной, соответствуют требованиям. Имеются договоренности с направляющей организацией, пациенты при поступлении в стационар госпитализируются своевременно.

Стандарт 5.1.2. Высокоспециализированная медицинская помощь оказана в соответствии с перечнем, утвержденным уполномоченным органом в области здравоохранения (далее - уполномоченный орган).

Требования стандарта.

Высокоспециализированная медицинская помощь оказывается в соответствии с перечнем ВСПМ, утвержденным уполномоченным органом.

Источники информации:

Медицинские карты стационарных больных пролеченных и находящихся на лечении.

Оценка выполнения стандарта.

Проверяются выборочно медицинские карты стационарных больных на предмет необоснованной госпитализации и несоответствия перечню оказываемой ВСМП.

Стандарт 5.1.3. Перечень ГОБМП, оказываемой в форме стационарной помощи, включает диагностические и лечебные услуги.

Требования стандарта.

А) Диагностические услуги включают:

- осмотры, консультации специалистов;

- лабораторные и инструментальные исследования по медицинским показаниям всем категориям граждан, за исключением требуемых при плановой госпитализации, а также дорогостоящих;

- дорогостоящие исследования по медицинским показаниям социально-незащищенным группам населения и больным социально-значимыми заболеваниями.

Б) Лечебные услуги включают:

- лечебные манипуляции по медицинским показаниям;

- лекарственное обеспечение по медицинским показаниям в пределах списка основных (жизненно важных) лекарственных средств утверждаемого уполномоченным органом;

- обеспечение препаратами и компонентами крови по медицинским показаниям;

- лечебное питание.

Источники информации:

Изучение перечня ГОБМП, медицинские карты стационарных больных.

Оценка выполнения стандарта

Проверяются выборочно медицинские карты стационарных больных на предмет соответствия вышеуказанному перечню, утверждаемому уполномоченным органом.

Стандарт 5.1.4. При поступлении пациента в стационар персонал знакомит пациента и родственников с установленным распорядком и условиями пребывания в стационаре.

Требования стандарта:

А) Распорядок посещений, необходимость специальной одежды для посещения больного (сменная обувь, бахилы и т. д.).

Б) Больной имеет возможность выбрать одежду, в которой ему будет удобно находиться в стационаре, придерживаясь принципов соблюдения санитарно дезинфекционного режима (сменная обувь, ночная одежда, дневная одежда).

Г) В организации имеются возможности для соблюдения личной гигиены пациентов (туалеты, душевые кабинки, раковины), все доступно в любое время суток и находится в рабочем состоянии.

Д) Разработана и применяется «Памятка» для больного в которой описываются условия пребывания в стационаре, важные для пациента.

Источники информации:

Изучение памятки для пациента, интервьюирование пациентов.

Оценка исполнения стандарта

Составлен и находится в доступном для посетителей и пациентов месте распорядок посещений, наличие специальной одежды для посещения больного (сменная обувь, бахилы, халат).

Больной имеет возможность выбрать одежду, в которой ему будет удобно находиться в стационаре придерживаясь принципов соблюдения сан. дезинфекционного режима (сменная обувь, ночная одежда, дневная одежда).

В организации имеются возможности для соблюдения личной гигиены пациентов, все доступно в любое время суток, находится в рабочем состоянии.

Разработана и применяется «Памятка» для больного, в которой описываются условия пребывания в стационаре, важные для пациента.

Стандарт 5.1.5. Соблюдается своевременность осмотра больных в приемном отделении стационара.

Требования стандарта.

А) В приемном покое процедура оформления пациентов проводится медицинским персоналом (врач, медицинская сестра).

Б) Врач приемного покоя проводит осмотр пациента в момент поступления, но не позжеминут.

В) В случае поступления больных нуждающихся в экстренной помощи осмотр больных проводится в момент поступления.

Г) Все поступившие пациенты регистрируются в журнале регистрации приемного покоя. При поступлении пациента заводится медицинская карта стационарного больного по установленной форме, где фиксируется время поступления и осмотра больного.

Д) При поступлении в стационар при необходимости больные проходят санитарную обработку в приемном отделении.

Е) Имеется отдельная комната для проведения санитарной обработки больного.

Ж) Проводится анкетирование больного на наличие аллергии на пищевые продукты, лекарства, на особенности в питании.

З) Проведение санитарной обработки проводится медицинским работником и при желании больного членом семьи или другим доверенным лицом.

Источники информации:

- изучение медицинских карт стационарных больных;

- интервьюирование больных, персонала;

- анкетные данные.

Оценка выполнения стандарта

По медицинской карте стационарных больных оценивается своевременность проведения врачебного осмотра в отделении, правильность мероприятий перенаправления больных по отделениям. Проводится опрос больных.

Стандарт 5.1.6. Соблюдается своевременность осмотра больных в профилирующем отделении стационара.

А) Пациент должен быть размещен на персонально выделенной койке в палате.

Б) Не менее чем через 1 час с момента поступления в отделение проводится осмотр профилирующим врачом.

В) Пациентов, нуждающихся в проведении экстренной помощи, осмотр профилирующим врачом проводится сразу с момента поступления больного в стационар.

Г) В медицинских картах стационарных больных фиксируется время поступления и осмотра больного.

Источники информации:

анкетирование и опрос пациентов;

изучение медицинских карт стационарных больных.

Оценка выполнения стандарта

По медицинским картам стационарных больных оценивается своевременность проведения врачебного осмотра в отделении, правильность проведения лечебных мероприятий.

5.2. Документирование рабочих процедур

Стандарт 5.2.1. Используются стандартные формы медицинских карт стационарного больного, утвержденные уполномоченным органом.

Требования стандарта.

А) Медицинские карты стационарных больных имеют стандартную форму. Имеются все необходимые, согласно профилю отделения, записи и отметки (группа крови, Rh-фактор, аллергические реакции, номер экстренного извещения, виды перенесенных опе­ративных вмешательств и пр.).

Б) В медицинской карте больных хирургического профиля имеется предоперационный эпикриз, план операции, который составлен за двое суток до операции. Записи по любой процедуре предоперационной подготовки вносятся в медицинскую карту до поступления пациента в операционную. Записи разборчивы, без сокращений, датированы, подробные и информативные.

Источники информации:

- изучение медицинских карт стационарных больных.

Оценка выполнения стандарта.

Проверяются медицинские карты стационарных больных на предмет соответствия стандартной форме, наличия необходимых правильно оформленных отметок и запи­сей. Кроме того, оценивается качество ведения записей (разборчивость, отсутствие сокращений, информативность и прочие).

Стандарт 5.2.2. В медицинских картах стационарных больных имеется план обследования и лечения.

Требования стандарта.

А) Ведение температурного листа в соответствии с формой, утвержденной приказом уполномоченного органа (форма 004/у).

Б) Имеется лист врачебных назначений утвержденной формы (форма 004-1/у).

В) Имеется лист назначений на исследование утвержденной формы (форма 004-1/у).

Г) Имеется лист обследования, утвержденной формы (форма № 000-5/у).

Источники информации:

- изучение медицинских кар стационарных больных.

Оценка выполнения стандарта.

Проверяются выборочно медицинские карты стационарных больных на предмет наличия и правильности оформления вышеуказанных форм. План обследования и лечения подробный, четкий, конкретный, обоснованный с указанием расчетных доз и кратности введения назначенных лекарственных препаратов.

Стандарт 5.2.3. Ведение журнала записи оперативных вмешательств в стационаре (форма 008/у, утвержденная приказом уполномоченного органа), карты операционного больного (форма № 000-1/у, № 000/у утвержденная приказом уполномоченного органа), карты послеоперационного периода (формы № 000-2/у, № 000/у утвержденные приказом уполномоченного органа), листа лабораторных показателей (формы № 000-3/у, № 000-4/у, утвержденные приказом уполномоченного органа).

Требования стандарта.

А) Журнал записи оперативных вмешательств, журнал правильно оформлен и составлен сразу после операции.

Б) Карта операционного больного правильно оформлена.

В) Карта послеоперационного периода правильно оформлена.

Г) Лист лабораторных показателей правильно оформлен.

Источники информации:

изучение журнала записи операционных вмешательств.

Оценка выполнения стандарта

Проверяются операционный журнал, карты операционного больного и послеоперационного периода, лист лабораторных показателей, оцениваются своевремен­ность составления протокола операции и его информативность. Протокол операции правильно оформлен, составлен сразу после операции и включа­ет в себя информацию о дате проведения операции, поле/месте хирургического вме­шательства, фамилии, имени, отчества оперировавших хирургов и ответственного консультанта, постав­ленном диагнозе и выполненных процедурах, использованных протезах с указанием серийных номеров, использованном материале, осложнениях во время операции, опи­сание макропрепарата, срочных послеоперационных инструкциях, а также наличие за­ключения для проведения повторной операции при необходимости.

5.3. Оценка и повышение качества

Стандарт 5.3.1. Проводится своевременное и правильное обоснование клинического диагноза.

Требования стандарта.

А) Клинический диагноз обоснован своевременно, не позднее трех дней с момента выявления заболевания, выделен ведущий патологический синдром, определяющий тяжесть течения заболевания, распознаны сопутствующие заболевания и осложнения.

Б) Предварительный диагноз, на основании которого определяется план обследования и лечения (с учетом информативности исследований, проведенных на догоспитальном этапе), устанавливается при первичном осмотре больного.

В) В течение трех суток должны быть проведены необходимые мероприятия для постановки клинического диагноза с учетом информативности исследований, проведенных на догоспитальном этапе.

Г) Ведение мониторинга и проведение анализа расхождений предварительного и клинического диагноза.

Источники информации:

- анализ медицинских карт стационарных больных.

Оценка выполнения стандарта

Проверяются медицинские карты стационарных больных, оценивается правильность и своевременность обо­снования клинического диагноза (не позднее трех дней) с момента поступления пациента (исключая выходные дни недели), соответствие диа­гноза общепринятым классификациям заболеваний. Клинический диагноз своевременно оформлен и правильно обоснован. Диагноз пол­ный, выделен ведущий патологический синдром, определяющий тяжесть течения за­болевания, распознаны сопутствующие заболевания и осложнения, отсутствуют рас­хождения клинических и патологоанатомических диагнозов.

Стандарт 5.3.2. Проводятся своевременные комиссионные осмотры тяжелых больных, обеспечено своевременное консультирование специалистами по сопутствующей патологии.

Требования стандарта.

А) Консультации специалистов по сопутствующей патологии обоснованные, данные результатов осмотра подробно интерпретируются в медицинских картах стационарного больного.

Б) Проведение комиссионных осмотров больных при возникновении затруднений в лечебно-диагностических мероприятиях или по запросу пациента.

В) Своевременная консультация специалистов по сопутствующей патологии.

Источники информации:

- участие в комиссионных осмотрах, анализ документации.

Оценка выполнения стандарта

Проверяются медицинские карты и оцениваются записи врачей-консультантов, узких специалистов на предмет их своевременности, информативности и адекватности в за­висимости от тяжести состояния больного, особенностей течения клинической картины заболевания, наличия осложнений, сопутствующих диагнозов и фоновых состояний.