9. ЛОГИКО-ДИДАКТИЧЕСКИЕ СТРУКТУРЫ ТЕМЫ:
Бронхиальная астма – хроническое воспаление дыхательных путей, которое вызывает сопутствующее повышение гиперреактивности дыхательных путей, приводящее к повторяющимся эпизодам свистящих хрипов, одышки, чувства стеснения в груди и кашля, особенно ночью или ранним утром. Эти эпизоды обычно связаны с распространенной бронхиальной обструкцией, которая часто является обратимой либо спонтанно, либо под влиянием лечения.
Классификация бронхиальной астмы по
степени тяжести на основании клинической картины.
Ступень 1: Интермиттирующая бронхиальная астма.
- Симптомы реже 1 раза в неделю, Короткие обострения, Ночные симптомы не чаще 2 раз в месяц, ОФВ1 или ПСВ ≥80% от должного, Разброс ПСВ или ОФВ1<20%.
Ступень2: Легкая персистирующая бронхиальная астма.
- Симптомы чаще 1 раза в неделю, но реже 1 раза в день, Обострения могут снижать физическую активность и нарушать сон, Ночные симптомы чаще 2 раз в месяц, ОФВ1 или ПСВ ≥80% от должного, Разброс ПСВ или ОФВ1 20-30%.
Ступень3: Персистирующая бронхиальная астма средней тяжести.
- Ежедневные симптомы, Обострения могут приводить к ограничению физической активности и нарушению сна, Ночные симптомы чаще 1 раза в неделю, Ежедневное использование ингаляционных β2-агонистов короткого действия, ОФВ1 или ПСВ 60-80% от должного, Разброс ПСВ или ОФВ1 >30%.
Ступень4: Тяжелая персистирующая бронхиальная астма.
- Ежедневные симптомы, Частые обострения, Частые ночные симптомы, ОФВ1 или ПСВ ≤60% от должного, Разброс ПСВ или ОФВ1 > 30%.
Особенности клинической картины разных форм бронхиальной астмы.
Атопическая (аллергическая). Часто сочетается с аллергическим ринитом, коньюнктивитом и атопическим дерматитом. Отмечается гиперчувствительность к различным аллергенам (бытовым, эпидермальным, клещевым, пыльцевым, грибковым и т. д). Уровень YgE обычно повышен. Нередко протекает с затяжными обострениями. Часто можно проследить наследственную предрасположенность к атопическим заболеваниям.
Аспириновая. Характерна непереносимость НПВС, нередко отмечается триада симптомов (бронхиальная астма, полипозный риносинусит, непереносимость НПВС). Полипы могут также локализоваться в желудочно-кишечном и урогенитальном трактах. Для аспириновой астмы характерно тяжелое течение. Смертность может достигать 10%, что связано с внезапным развитием анафилактоидных реакций после приема НПВС или пищевых продуктов, содержащих высокие концентрации салицилатов (в составе концентратов).
Астма физического усилия. Характерна для детского и молодого возраста. Затруднение дыхания провоцируется быстрой ходьбой, бегом, смехом, испугом или другими проявлениями физической нагрузки или эмоций. Симптомы бронхиальной астмы возникают не во время действия провоцирующего фактора, а через 5-40 минут после него.
Общие принципы лечения.
Современные рекомендации по лечению основаны на ступенчатом подходе к базисной и симптоматической терапии, который заключается в том, что:
- Терапия начинается со ступени, соответствующей тяжести заболевания; Впоследствии интенсивность терапии (выбор лекарственных средств, дозу и частоту введения) меняют в зависимости от изменения тяжести состояния. Схему лечения пересматривают каждые 3-6 месяцев.
Цели лечения:
Достижение и поддержание контроля над симптомами, Предотвращение обострений, потребности в вызовах «Скорой помощи» и в госпитализациях; Поддержание показателей функции внешнего дыхания как можно ближе к нормальному уровню; Отсутствие ограничения физической активности; Отсутствие побочных эффектов и нежелательных явлений от лекарственных препаратов при наименьшем эффективном объеме терапии; Предотвращение формирования необратимой бронхиальной обструкции; Предотвращение смертности от астмы;10. ВОПРОСЫ САМОПОДГОТОВКИ:
- Основные показатели деятельности поликлиники и участкового врача-терапевта. Показатели здоровья населения. Должностные обязанности и задачи участкового терапевта. Методика оформления медицинской документации на амбулаторном этапе. Нормативная документация, регламентирующая деятельность врача-терапевта при подозрении на дифтерию (Приказ МЗРСФСР № 000, Приказ МЗ СССР № 000). Меры профилактики при бронхиальной астме.
11. ТЕСТОВЫЙ КОНТРОЛЬ ЗНАНИЙ:
(выбрать правильный ответ или ответы)
1. Что из перечисленных показателей работы участкового терапевта не подлежит экспертной оценке:
а) случаи смерти на дому,
б) случаи первичного выхода на инвалидность,
в) случаи расхождения диагноза при госпитализации,
г) случаи запущенных форм рака, туберкулеза,
д) случаи заболевания острыми респираторными заболеваниями.
2. Лечение пневмонии в поликлинических условиях у лиц молодого возраста следует начинать с:
а) оральных цефалоспоринов II поколения,
б) гентамицина,
в) фторхинолонов,
г) полусинтетических пенициллинов,
д) макролидов нового поколения.
3. В каких случаях частнопрактикующий врач имеет право на выдачу больничного листа?
а) ни в каких,
б) в любых, на общих основаниях,
в) только в экстренных случаях,
г) при наличии у него лицензии на этот вид деятельности без ограничения срока – до выздоровления,
д) при наличии лицензии в пределах средних сроков, но не более 30 дней, с последующим направлением на КЭК.
4. Какое из перечисленных заболеваний является противопоказанием для направления на санаторно-курортное лечение?
а) дискинезия желчных путей,
б) остеохондроз без корешкового синдрома,
в) ИБС, нестабильная стенокардия,
г) гипертоническая болезнь I стадии.
5. Что из перечисленного ниже является критерием эффективности диспансеризации у больных с хроническими заболеваниями?
а) отсутствие признаков обострения,
б) снижение сроков временной нетрудоспособности,
в) присоединение других хронических заболеваний,
г) изменение группы инвалидности,
д) первичный выход на инвалидность.
12. АЛГОРИТМ РЕШЕНИЯ СИТУАЦИОННЫХ ЗАДАЧ:
Решить представленные ситуационные задачи по следующей схеме:
- внимательно изучить условие задачи и установить диагноз; оформить необходимые документы (форма 025/у, 070/у-04, 072/у-04, листок нетрудоспособности).
СИТУАЦИОННЫЕ ЗАДАЧИ:
Задача №1.
Пациент В, 20 лет, студент. Жалобы на периодические приступы экспираторного удушьяс кашлем и ощущением хрипов и свистов в груди. Болен 2 года. Приступы удушья возникают чаще ночью и проходят спонтанно через час с исчезновением всех симптомов. Лекарства не принимал. В весеннее время с детства отмечает вазоренальный ринит. Курит по 1,5 пачки сигарет. У матери – бронхиальная астма. При объективном и рентгенологическом исследовании патологии в межприступный период не обнаружено. В ОАК – эозинофилов 6%. По какой группе диспансерного учета будет наблюдаться пациент? Какова Ваша тактика ведения данного пациента?
Задача №2.
Пациент 34 лет в течение 3 лет отмечает появление приступов экспираторного удушья в весенне-летнее время. Приступы сопровождались обильным выделением из носа, слезотечением, крапивницей. Мокрота светлая. Кожные пробы выявили аллергию на пыльцу ясеня, дуба. В остальное время года состояние удовлетворительное. Грудная клетка правильной формы, перкуторно легочный звук, дыхание везикулярное, хрипов нет. Как оформить санаторно-курортное лечение для данного пациента?
Задача №3.
Пациент Д 38 лет, безработный. В течение 4 лет страдает кашлем с усилением в осенне-зимнее время с отделением слизисто-гнойной мокротой, субфебрилитетом. Обратился к Вам с повышением температуры тела, отделением мокроты гнойного характера, экспираторной одышкой при ходьбе. Над легкими коробочный звук, жесткое дыхание с удлиненным выдохом, рассеянные басовые и дискантные сухие хрипы. Каков Ваш диагноз и тактика ведения пациента? Определите вид нетрудоспособности; возможно ли выдать больничный лист этому пациенту?
Задача №4.
Какой группе инвалидности соответствует состояние больного 45 лет (бухгалтера), страдающего 10 лет гормонозависимой бронхиальной астмой, если у него имеется нарушение жизнедеятельности в виде: ограничения способности к самообслуживанию I степени, ограничения способности к самостоятельному передвижению II степени, нарушения трудоспособности II степени, ограничения способности контролировать свое поведение II степени?
13. УЧЕБНО-ИССЛЕДОВАТЕЛЬСКАЯ РАБОТА СТУДЕНТОВ:
Оцените показатели здоровья населения Вашего участка. Анализ средней продолжительности жизни пациентов на Вашем участке. Распределение пациентов Вашего участка по группа диспансерного учета. Процент первичного выхода на инвалидность трудоспособного населения на Вашем участке. Процент случаев расхождения диагнозов на Вашем участке.14. ПРОВЕРОЧНЫЙ КОНТРОЛЬ ПОЛУЧЕНННЫХ ЗНАНИЙ:
1. Беродуал – это:
а) адреномиметик,
б) холинолитик,
в) комбинация адреномиметика и холинолитика.
2. При дифференциальной диагностике хронического обструктивного бронхита и бронхиальной астмы используется все, кроме:
а) наличия аллергии,
б) наличия коробочного перкуторного звука,
в) эозинофилии в мокроте и крови,
г) обратимости бронхиальной обструкции,
д) суточных изменений ОФВ1.
3. Ступень 2 бронхиальной астмы:
а) хроническое легочное сердце,
б) астматический статус,
в) тяжелая интермиттирующая бронхиальная астма,
г) бронхиальная астма физического усилия,
д) персистирующая астма легкого течения.
4. Больная, 30 лет, с диагнозом «бронхиальная астма». Жалобы на приступы одышки 2-3 месяца, ночные приступы 1 раз в месяц. Вне приступа параметры внешнего дыхания и температура не изменены. Определите степень тяжести бронхиальной астмы:
а) легкая персистирующая БА,
б) интермиттирующая,
в) персистирующая БА средней тяжести,
г) тяжелая персистирующая БА
5. Что такое астма-школа?
а) аналог курса последипломного образования врачей,
б) основа образовательной системы для больных,
в) основа образовательной системы для медицинских сестер,
г) основа подготовки социальных работников.
15. СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ:
Поликлиническая терапия. Под ред. , 2000. Диагностика и лечение внутренних болезней. Руководство для врачей под ред. – М.: Медицина, 1996. Сборник нормативных документов по экспертизе временной нетрудоспособности. Под ред. .- М.: Агар, 1996. Дифференциальная диагностика внутренних болезней. Под ред. . – Москва, «Медицинское информационное агентство», 2001. Фармакотерапия заболеваний легких. Под ред. . – Москва, издательство «Атмосфера», 2002. Справочник по клинико-экспертной работе. – М.: Грант, 1998. Матвейков по организации терапевтической помощи, 2000. Сборник нормативно-методических документов «Санаторно-курортное лечение» под ред. Разумова, 2000г.Занятие №12
1. НАЗВАНИЕ ТЕМЫ: Артериальные гипертонии.
2. ФОРМА ОРГАНИЗАЦИИ УЧЕБНОГО ПРОЦЕССА: Практическое занятие.
3. ПРОДОЛЖИТЕЛЬНОСТЬ ЗАНЯТИЯ: 4 часа.
4. ЗНАЧЕНИЕ ТЕМЫ: Гипертонический синдром может встречаться при разнообразных нозологиях. Задачей участкового врача-терапевта является раннее выявление симптомов артериальной гипертензии, проведение необходимого комплекса исследований на догоспитальном этапе для ранней верификации диагноза и определения тактики ведения пациента. В беседах с пациентами должно быть разъяснение роли изменения образа жизни, борьбы с основными сердечно-сосудистыми факторами риска и применения других средств для профилактики сердечно-сосудистых заболеваний. Все мероприятия на догоспитальном этапе должны сводиться к снижению риска коронарных осложнений (инсульт, инфаркт, терминальная почечная недостаточность, сердечная недостаточность).
Артериальная гипертензия – одно из самых распространенных, социально и экономически значимых заболеваний в мире. Артериальной гипертензией страдает 30% населения земли и 40% жителей России. С возрастом происходит значительное увеличение частоты артериальной гипертензии. В возрасте 60 лет около 60% мужчин и 70% женщин страдает артериальной гипертензией. В возрасте 80 лет распространенность артериальной гипертензии приближается к 80%.
5. ЦЕЛЬ ЗАНЯТИЯ: Освоить на амбулаторно-поликлиническом этапе навыки по ранней диагностике гипертонического синдрома, проведения дифференциальной диагностики, принципы амбулаторного лечения, первичной и вторичной профилактики, экспертизы трудоспособности, санаторно-курортного лечения. Изучить основные правила оформления медицинской документации на амбулаторном этапе; научиться самостоятельно оформлять документы.
6. МЕСТО ПРОВЕДЕНИЯ ЗАНЯТИЯ: Учебная комната, кабинет участкового врача-терапевта (поликлиника ОКБ г. Ханты-Мансийска).
7. ПЕРЕЧЕНЬ ОБЯЗАТЕЛЬНЫХ НАВЫКОВ:
а) Студент должен знать:
Основные принципы организации лечебно-профилактической помощи населению в условиях поликлиники. Особенности организации и объем работы участкового врача-терапевта. Должностные обязанности участкового врача. Задачи участкового врача-терапевта по оформлению медицинской документации на амбулаторном этапе. Основные принципы оформления медицинской документации на амбулаторном этапе. Диагностические возможности поликлиники и их рациональное использование в работе участкового врача-терапевта. Нормативные документы, регламентирующие деятельность врача при решении вопросов экспертизы трудоспособности.б) Студент должен уметь:
Правильно оформить документацию (формы 025/у, 025/2у, 030/у, -70/у, 072/у, 088/у, 095/у, листок нетрудоспособности). В условиях ограниченного времени качественно провести осмотр пациента и выявить основные объективные данные; определить минимум необходимых для установления диагноза лабораторных и инструментальных исследований, информативных для установления диагноза; интерпретировать полученные результаты обследования (анализы, ЭКГ и др. функциональные методы); составить план лечения и профилактики для конкретного больного. Выписать рецепты (с учетом социальных прав на льготные лекарства) на обычные лекарства, наркотические и приравненные к ним средства. Оказать первую врачебную помощь в экстренных условиях. Определить показания для госпитализации больных терапевтического профиля и реализовать госпитализацию в экстренном и плановом порядке. Правильно оформлять документы временной нетрудоспособности. Своевременно выявить признаки стойкой утраты трудоспособности, оформить документы для направления пациента на медико-социальную экспертизу. Проводить диспансеризацию, оформить первичную и текущую документацию, составить план вторичной профилактики, оценить эффективность диспансеризации. Дать пациенту рекомендации по первичной профилактике, здоровому образу жизни с учетом состояния его здоровья.8. ВОПРОСЫ БАЗОВЫХ ДИСЦИПЛИН, НЕОБХОДИМЫЕ ДЛЯ ИЗУЧЕНИЯ ДАННОЙ ТЕМЫ:
Основные принципы организации амбулаторно-поликлинической помощи населению в России. Показатели здоровья населения и методы их расчета. Основные показатели деятельности поликлиники и участкового врача-терапевта.. Функции участкового терапевта и клинико-экспертной комиссии. Правила измерения артериального давления. Особенности клинической картины различных заболеваний, сопровождающихся синдромом артериальной гипертонии. Классификация гипертонической болезни в соответствии с Российскими рекомендациями по артериальной гипертензии (факторы риска, поражение органов-мишеней, наличие ассоциированных состояний). Выбор тактики лечения в зависимости от стадии гипертонической болезни и степени артериальной гипертензии. Вопросы профилактики гипертонической болезни и ее осложнений.9. ЛОГИКО-ДИДАКТИЧЕСКИЕ СТРУКТУРЫ ТЕМЫ:
Причинами возможного повышения артериального давления могут быть:
- Функциональные заболевания (синдром вегетативной дисфункции), Гипертоническая болезнь (эссенциальная гипертензия), Симптоматические гипертензии:
а) хронический гломерулонефрит,
б) хронический пиелонефрит,
в) нефропатия беременных.
Сосудистые гипертонии:а) вазоренальные,
б) коарктация аорты,
в) склеротическая систолическая гипертония.
Эндокринные гипертонии:а) феохромацитома,
б) синдром Кона,
в) болезнь Иценко-Кушинга.
Церебральные гипертонии:а) опухоли головного мозга.
Для диагностики синдрома гипертонии использует следующие методы:
- правильный сбор анамнестических данных, жалоб пациента,
- объективное обследование пациента (рост, вес, наличие застойных явлений в легких, границы относительной сердечной тупости, ЧСС, АД, наличие периферических отеков),
- ОАК (гемодинамическая симптоматическая АГ при эритроцитозе),
- ОАМ (исключение патологии почек, гипертонической нефропатии – микроальбуминурия, протеинурия),
- биохимический анализ крови (показатели углеводного и липидного обмена, азотистые шлаки),
- ЭКГ (признаки гипертрофии левого желудочка – левограмма R1>R2>R3, в III отведении зубец S увеличивается, в V4 – максимальный зубец R, расширение комплекса QRS, систолическая перегрузка левого желудочка – косонисходящий ход сегмента ST, «+/-» зубец Т),
- ЭКЩ-КГ (гипертрофия межжелудочковой перегородки и левого желудочка, в норме до 11 мм, толщина стенки правого желудочка в норме до 5 мм),
- Холтеровское мониторирование артериального давления,
- УЗИ почек (гипертоническая нефроангиопатия – увеличение почек в объеме, неровность контура),
- краниография для исключения артериальной гипертонии центрального генеза,
- Рентгенографическое исследование позвоночника (шейного отдела позвоночника),
- Если преобладает ДАД и АД плохо контролируется медикаментозной терапией, необходимо провести аортографию или сцинтиграфию, или доплерографию почечных артерий для исключения вазоренального генеза артериальной гипертонии.
Рекомендации по лечению артериальной гипертонии.
|
Оценить абсолютный риск смерти от ССЗ. |
↓ ↓ ↓ ↓
|
Абсолютный риск менее 5%, отсутствие поражение органов-мишеней, ДАД 90-109 и САД 140-179 ммртст. В течение нескольких месяцев немедикаментозные меры |
Абсолютный риск менее 5%, поражение органов-мишеней, ДАД более 90 и САД более 140 мм. рт. ст. Модификация образа жизни и фармакотерапия |
Абсолютный риск более 5%, ДАД более 90 и САД более 140 мм. рт. ст. Модификация образа жизни и фармакотерапия |
ДАД более 110 и САД более 180 мм. рт. ст. Модификация образа жизни и немедленная фармакотерапия независимо от общего риска. |
↓ ↓ ↓
|
АД менее 140/90 мм. рт. ст. Продолжить немедикаментозные меры и ежегодный осмотр |
ДАД 90-94 и САД 140-149 мм рт..ст. Более интенсивная модификация образа жизни; по желанию пациента - фармакотераии |
ДАД более 95 и САД более 150 мм. рт. ст. Фармакотерапия и более интенсиная модификация образа жизни. |
У большинства пациентов целевое АД 140/90 мм. рт. ст, однако у больных сахарным диабетом и пациентов высокого риска целесообразно добиваться более низких значений. Во всех случаях АД следует снижать постепенно.
У больных сердечно-сосудистыми заболеваниями имеется высокий риск развития сосудистых осложнений. Соответственно, они нуждаются в интенсивной модификации образа жизни и по мере необходимости в медикаментозной терапии.
Приоритетные группы для профилактики сердечно-сосудистых заболеваний в клинической практике.
Больные с атеросклерозом коронарных, периферических и церебральных сосудов. Пациенты группы высокого риска развития сердечно-сосудистых заболеваний, связанных с атеросклерозом:а). множественные факторы риска, определяющие вероятность смерти от сердечно-сосудистых заболеваний ≥ 5% в течение 10 лет;
б) резко повышенный уровень одного фактора риска: холестерин ≥ 8 ммоль/л, ЛПНП ≥ 6 ммоль/л, АД ≥ 180/110 мм. рт. ст;
в) сахарный диабет 1 и 2 типа с микроальбуминурией.
3. Близкие родственники: а) больных, у которых атеросклеротические заболевания
проявились в молодом возрасте;
б) пациентов, относящихся к группе очень высокого риска.
Основные цели профилактики у больных сердечно-сосудистыми
заболеваниями и пациентов высокого риска.
- Не курить Соблюдать здоровую диету Повысить физическую активность Индекс массы тела < 25 кг/м2 АД < 140/90 мм. рт. ст. (или < 130/90 мм. рт. ст в определенных группах) Общий холестерин < 5 ммоль/л или < 4,5 ммоль/л в определенных группах Холестерин ЛПНП < 3 ммоль/л или < 2,5 ммоль/л в определенных группах Адекватный контроль гликемии у больных сахарным диабетом Профилактические средства в определенных группах пациентов
Целесообразность профилактики сердечно-сосудистых заболеваний:
1. Причиной сердечно-сосудистых заболеваний обычно является атеросклероз, который постепенно развивается на протяжении многих лет и к моменту появления симптомов обычно находится в далеко зашедшей стадии.
2. Смерть, инфаркт миокарда и инсульт часто возникает внезапно, поэтому многие лечебные вмешательства невыполнимы или дают только паллиативный эффект.
3. Сердечно-сосудистая система зависит от образа жизни и изменяемых факторов риска.
4. Изменение факторов риска приводит к снижению заболеваемости и смертности, особенно у пациентов с распознанными сердечно-сосудистыми заболеваниями.
10. ВОПРОСЫ САМОПОДГОТОВКИ:
- Основные показатели деятельности поликлиники и участкового врача-терапевта. Показатели здоровья населения. Должностные обязанности и задачи участкового терапевта. Методика оформления медицинской документации на амбулаторном этапе. Меры профилактики гипертонической болезни.
11. ТЕСТОВЫЙ КОНТРОЛЬ ЗНАНИЙ:
(выбрать правильный ответ или ответы)
1. На какой срок средний медицинский работник имеет право выдать больничный лист единовременно и единолично:
а) до 5 дней,
б) до 14 дней,
в) до 20 дней,
г) до 30 дней.
2. Женщина во время отпуска по уходу за здоровым ребенком 3 месяцев заболела аппендицитом и была госпитализирована в стационар. Кому можно выписать больничный лист по уходу за ребенком и на какой срок:
а) отцу на 7 дней,
б) работающей бабушке, совместно проживающей в одной квартире, на 2 недели,
в) любому члену семьи на срок стационарного лечения,
г) любому члену семьи, проживающему в одной квартире с этой женщиной, на срок, пока мать не сможет осуществлять уход за ребенком.
3. Для проведения какого заболевания может быть выдан больничный лист?
а) УЗИ органов брюшной полости,
б) компьютерная томография,
в) ректороманоскопия,
г) гастроскопия с биопсией,
д) сцинтиграфия почек.
4. К какой группе относятся осмотры на выявление онкопатологии, туберкулеза, СПИДа, глаукомы, сахарного диабета?
а) профилактические,
б) целевые,
в) предварительные.
5. Какой документ больной обязательно берет с собой на курорт?
а) выписку из амбулаторной карты,
б) санаторно-курортную карту,
в) амбулаторную карту,
г) копию трудовой книжки.
12. АЛГОРИТМ РЕШЕНИЯ СИТУАЦИОННЫХ ЗАДАЧ:
Решить представленные ситуационные задачи по следующей схеме:
- внимательно изучить условие задачи и установить диагноз; оформить необходимые документы (форма 025/у, 070/у-04, 072/у-04, листок нетрудоспособности).
СИТУАЦИОННЫЕ ЗАДАЧИ:
Задача №1.
55 лет, с гипертонической болезнью III стадии, после физического и эмоционального напряжения появились головная боль, рвота, затем потеря сознания, кома, гипертермия, гипергидроз, менингеальный синдром, правосторонняя гемиплегия. Какой основной диагноз и осложнения развились у данного пациента? Какова Ваша тактика ведения?
Задача №2.
28. В анамнезе одни роды, 3 аборта. Беспокоят головные боли, периодически повышение АД до 170/100 мм. рт. ст. Масса кг, рост 158 см. Периодически выявляется сахар в моче. Гинекологический статус без особенностей. Каков Ваш предположительный диагноз? Ваша тактика?
Задача №3.
Пациент 40 лет жалуется на частые головные боли, утомляемость, одышку, приступы с резким повышением артериального давления. Лечится у терапевта по поводу гипертонической болезни. В последнее время приступы участились. В клинике развился гипертонический криз, который сопровождался резкой головной болью, ознобом, потливостью, сердцебиением, тошнотой, рвотой, болями в животе. Объективно: пониженного питания, холодные конечности, багрово-красный оттенок кожи на кистях, предплечьях, стопах, кожные покровы влажные. Пульс 95 в минуту. АД 260/120 мм. рт. ст. В крови лейкоцитоз 12 тысяч, глюкоза 8,0 ммоль/л, в моче сахара нет. Каков Ваш диагноз? Тактика ведения данного пациента.
Задача №4.
46 лет имеет на руках путевку в санаторий Байрам-Али по поводу хронического пиелонефрита. При обследовании положительный симптом поколачивания справа, АД 180/110 мм. рт. ст. В анализе мочи удельный вес 1006, лейкоцитурия до 100 в п/зр. Возможно ли оформление санаторно-курортной карты? Ваша тактика?
13. УЧЕБНО-ИССЛЕДОВАТЕЛЬСКАЯ РАБОТА СТУДЕНТОВ:
Оцените показатели здоровья населения Вашего участка. Анализ средней продолжительности жизни пациентов на Вашем участке. Распределение пациентов Вашего участка по группам диспансерного учета. Процент первичного выхода на инвалидность трудоспособного населения на Вашем участке. Процент случаев расхождения диагнозов на Вашем участке.14. ПРОВЕРОЧНЫЙ КОНТРОЛЬ ПОЛУЧЕНННЫХ ЗНАНИЙ:
1. Как часто вызываются к терапевту для диспансерного наблюдения больные артериальной гипертонией I степени:
а) 1 раз в год,
б) 2-3 раза в год,
в) 3-5 раз в год,
г) в первый год – 3 раза, затем 1 раз в год,
д) 1 раз в два года.
2. Для большинства людей характерной является следующая суточная динамика АД:
а) снижение уровня АД в ночные часы на 10-20%,
б) снижение АД в ночные часы на 0-10%,
в) повышение АД в ночные часы,
г) уровень дневных и ночных показателей АД не изменяется.
3. Факторы риска развития гипертонической болезни:
а) атеросклероз,
б) сахарный диабет,
в) отягощенная наследственность,
г) стрептококковая инфекция,
д) нарушение белкового обмена.
4. Деление артериальной гипертензии по степени, согласно рекомендациям ВОЗ, основано на:
а) признаках поражения органов-мишеней,
б) уровне АД,
в) резистентности к проводимой терапии,
г) наличии факторов риска ИБС.
5. Наиболее информативный метод диагностики вазоренальной артериальной гипертензии:
а) УЗИ почек,
б) сцинтиграфия почек,
в) УЗИ почечных артерий,
г) почечная артериография.
15. СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ:
Поликлиническая терапия. Под ред. , 2000. Диагностика и лечение внутренних болезней. Руководство для врачей под ред. – М.: Медицина, 1996. Сборник нормативных документов по экспертизе временной нетрудоспособности. Под ред. .- М.: Агар, 1996. Дифференциальная диагностика внутренних болезней. Под ред. . – Москва, «Медицинское информационное агентство», 2001. Фармакотерапия заболеваний легких. Под ред. . – Москва, издательство «Атмосфера», 2002. Справочник по клинико-экспертной работе. – М.: Грант, 1998. Матвейков по организации терапевтической помощи, 2000. Сборник нормативно-методических документов «Санаторно-курортное лечение» под ред. Разумова, 2000г.Занятие №13
1. НАЗВАНИЕ ТЕМЫ: ИБС
2. ФОРМА ОРГАНИЗАЦИИ УЧЕБНОГО ПРОЦЕССА: Практическое занятие.
3. ПРОДОЛЖИТЕЛЬНОСТЬ ЗАНЯТИЯ: 4 часа.
4. ЗНАЧЕНИЕ ТЕМЫ: Одной из наиболее часто встречающихся причин болей в грудной клетке является стенокардия напряжения. Распространенность стенокардии значительно повышается с возрастом. Так, стенокардия напряжения крайне редко встречается у лиц моложе 35 лет. В старших возрастных группах стенокардия наиболее часто встречается у мужчин. Например, у мужчин 45-54 лет распространенность стабильной стенокардии составляет 2-5%, а у женщин такого же возраста – всего 0,5-1%. В возрасте 65-74 лет стенокардия наблюдается соответственно у 11-20% мужчин и у 10-14% женщин. Наконец, среди лиц старше 75 лет частота встречаемости стенокардии не зависит от пола и составляет примерно 20%.
5. ЦЕЛЬ ЗАНЯТИЯ: Освоить на амбулаторно-поликлиническом этапе навыки по дифференциальной диагностике синдрома болей в грудной клетке с использованием лабораторных и инструментальных методов исследования, принципы амбулаторного лечения, первичной и вторичной профилактики, экспертизы трудоспособности, санаторно-курортного лечения. Изучить основные правила оформления медицинской документации на амбулаторном этапе; научиться самостоятельно оформлять документы.
6. МЕСТО ПРОВЕДЕНИЯ ЗАНЯТИЯ: Учебная комната, кабинет участкового врача-терапевта (поликлиника ОКБ г. Ханты-Мансийска).
7. ПЕРЕЧЕНЬ ОБЯЗАТЕЛЬНЫХ НАВЫКОВ:
а) Студент должен знать:
Основные принципы организации лечебно-профилактической помощи населению в условиях поликлиники. Особенности организации и объем работы участкового врача-терапевта. Должностные обязанности участкового врача. Задачи участкового врача-терапевта по оформлению медицинской документации на амбулаторном этапе. Основные принципы оформления медицинской документации на амбулаторном этапе. Диагностические возможности поликлиники и их рациональное использование в работе участкового врача-терапевта. Нормативные документы, регламентирующие деятельность врача при решении вопросов экспертизы трудоспособности.б) Студент должен уметь:
Правильно оформить документацию (формы 025/у, 025/2у, 030/у, -70/у, 072/у, 088/у, 095/у, листок нетрудоспособности). В условиях ограниченного времени качественно провести осмотр пациента и выявить основные объективные данные; определить минимум необходимых для установления диагноза лабораторных и инструментальных исследований, информативных для установления диагноза; интерпретировать полученные результаты обследования (анализы, ЭКГ и др. функциональные методы); составить план лечения и профилактики для конкретного больного. Выписать рецепты (с учетом социальных прав на льготные лекарства) на обычные лекарства, наркотические и приравненные к ним средства. Оказать первую врачебную помощь в экстренных условиях. Определить показания для госпитализации больных терапевтического профиля и реализовать госпитализацию в экстренном и плановом порядке. Правильно оформлять документы временной нетрудоспособности. Своевременно выявить признаки стойкой утраты трудоспособности, оформить документы для направления пациента на медико-социальную экспертизу. Проводить диспансеризацию, оформить первичную и текущую документацию, составить план вторичной профилактики, оценить эффективность диспансеризации. Дать пациенту рекомендации по первичной профилактике, здоровому образу жизни с учетом состояния его здоровья.8. ВОПРОСЫ БАЗОВЫХ ДИСЦИПЛИН, НЕОБХОДИМЫЕ ДЛЯ ИЗУЧЕНИЯ ДАННОЙ ТЕМЫ:
9. ЛОГИКО-ДИДАКТИЧЕСКИЕ СТРУКТУРЫ ТЕМЫ:
Стенокардия представляет собой характерное преходящее ощущение дискомфорта (чаще всего - боль) в верхней половине туловища, обусловленное несоответствием между метаболическими потребностями миокарда и его перфузией. В подавляющем большинстве случаев причиной появления стенокардии является ИБС, т. е. атеросклеротическое поражение одной или более коронарных артерий, суживающих просвет не менее чем на 50-70%.
В большинстве случаев диагноз стенокардии можно с уверенностью поставить уже на основании жалоб и анамнеза. Классическая ангинозная боль описывается четырьмя основными признаками: характер, локализация и иррадиация, обстоятельства возникновения и прекращения, а также продолжительность боли. Приступы, при которых имеются не все типичные признаки ангинозных болей, называют атипичной стенокардией. Боли в области сердца, не имеющие хотя бы части указанных характеристик, называются кардиалгиями.
Классификация ишемической болезни сердца:
Внезапная коронарная смерть (первичная остановка сердца). Стенокардия:2.1 Впервые возникшая стенокардия напряжения (не более 4 недель).
2.2 Стабильная стенокардия напряжения (I, II, III и IV класса).
2.3 Прогрессирующая стенокардия напряжения (внезапное учащение, утяжеление приступов удушья).
2.4 Стенокардия Принцметала.
3. Инфаркт миокарда.
4. Постинфарктный кардиосклероз (через 2 месяца и более после возникнвения
инфаркта миокарда).
5. Аритмии.
6. Сердечная недостаточность.
Стабильная стенокардия напряжения – длительность более 1 месяца. Характерна стереотипность болевых приступов (характер боли, интенсивность, локализация, иррадиация, уровень физической и эмоциональной нагрузки). Для оценки тяжести стабильной стенокардии существует функциональная классификация стенокардии напряжения:
I функциональный класс – обычная физическая активность не вызывает стенокардии. Стенокардия проявляется при необычно большой, быстро выполняемой нагрузке.
II функциональный класс – небольшое ограничение физической активности. Стенокардию вызывает обычная ходьба на протяжении более 500 м или подъем по лестнице на 1-ый этаж, в гору, ходьба после еды, при ветре, в холод, под влиянием эмоционального напряжения.
III функциональный класс – выраженное ограничение физической активности. Стенокардия возникает при обычной ходьбе на расстоянии 100-200 м. Редкая стенокардия покоя.
IV функциональный класс – неспособность выполнять любую физическую работу без прекардиального дискомфорта. Стенокардия покоя.
Диагноз стабильной стенокардии не вызывает сомнений, если имеют место все четыре «классических» признака или хотя бы типичная локализация болей и связь с физической нагрузкой. Однако довольно часто клиническая картина бывает не вполне четкой. В таких случаях приходится дифференцировать стабильную стенокардию напряжения от иных сердечных и внесердечных заболеваний, проявляющихся болями в области сердца.
Алгоритм дифференциальной диагностики болей в груди.
Боль в груди
↓
Сбор анамнеза
↓
Отягощенный анамнез или присутствие факторов риска ССЗ
↓
Регистрация ЭКГ
↓ ↓
Ишемические изменения Нормальная ЭКГ
↓ ↓
Определение активности сердечных Проба на тредмиле, суточное
ферментов мониторирование
↓ ↓ ↓ ↓
Повышенная Нормальная Положительная Отрицательная
активность активность проба проба
ферментов ферментов
↓ ↓ ↓ ↓
Инфаркт Нестабильная Стенокардия Внесердечная
миокарда стенокардия причина боли в груди
Патологические состояния, сопровождающиеся болями
в области сердца и способы их диагностики.
|
Заболевание |
Методы диагностики |
|
Перикардит |
ЭКГ (конкордантныйподъем сегмента ST) ЭХО-КГ Пробное лечение НПВС |
|
Стеноз устья аорты Гипертрофическая кардиомиопатия |
ЭХО-КГ |
|
Пролапс митрального клапана |
ЭХО-КГ Пробное лечение бета-адреноблокаторами |
|
Легочная гипертензия |
ЭХО-КГ Катетеризация сердца Компьютерная томография легких |
|
Тромбоэмболия ветвей легочной артерии |
Компьютерная томография легких с контрастированием |
|
Пневмония, плеврит, пневмоторакс |
Рентгенография органов грудной клетки |
|
Гастроэзофагеальный рефлюкс |
Рентгенологическое исследование пищевода и желудка Пробное лечение антацидными препаратами Проба Бернштейна (введение в пищевод раствора соляной кислоты) |
|
Нарушение моторики пищевода |
Рентгенологическое исследование пищевода Эзофагогастродуоденоскопия Пищеводная манометрия |
|
Язвенная болезнь желудка и ДПК |
Эзофагогастродуоденоскопия Рентгенологическое исследование желудка и ДПК |
|
Калькулезный холецистит |
УЗИ органов брюшной полости |
|
Панкреатит |
Активность амилазы и липазы крови УЗИ органов брюшной полости Компьютерная томография органов брюшной полости |
|
Заболевание костно-мышечной системы |
Рентгенография ребер и позвоночника Выявление характерных болевых точек Пробное лечение НПВС |
|
Шейно-грудной радикулит |
Выявление характерной неврологической симптоматики |
|
Психогенные боли |
Выявление признаков тревоги и депрессии Пробное лечение седативными препаратами и/или антидепрессантами. |
10. ВОПРОСЫ САМОПОДГОТОВКИ:
- Основные показатели деятельности поликлиники и участкового врача-терапевта. Показатели здоровья населения. Должностные обязанности и задачи участкового терапевта. Методика оформления медицинской документации на амбулаторном этапе. Меры профилактики гипертонической болезни.
11. ТЕСТОВЫЙ КОНТРОЛЬ ЗНАНИЙ:
(выбрать правильный ответ или ответы)
1. Какой документ заполняет врач при обнаружении у больного инфекционного заболевания?
а) карту инфекционного больного,
б) извещение в кабинет инфекциониста,
в) экстренное извещение об инфекционном заболевании, пищевом, остром, профессиональном отравлении,
г) экстренное уведомление главного врача и заведующего отделением.
2. Сколько степеней выраженности нарушений функций организма предусмотрено в «Классификации и временных критериях, используемых при осуществлении МСЭ»,: утвержденных Постановлением Минтруда и социального развития и приказом Минздрава РФ №1/30 от 01.01.2001
а) 2 степени,
б) 3 степени
в) 4 степени,
г) 5 степеней.
3. Выдается ли листок нетрудоспособности по уходу за хроническим больным в период ремиссии?
а) да,
б) нет.
4. Можно ли направить на курорт больного с диагнозом гипертоническая болезнь II стадии, риск 2 (бескризовое течение)?
а) да,
б) нет.
5. Какие больные относятся к группе риска по ревматизму?
а) переболевшие пневмонией,
б) носители стрептококковой инфекции с частыми обострениями,
в) больные ревматоидным полиартритом,
г) больные деформирующим остеоартрозом,
д) больные поллинозом.
12. АЛГОРИТМ РЕШЕНИЯ СИТУАЦИОННЫХ ЗАДАЧ:
Решить представленные ситуационные задачи по следующей схеме:
- внимательно изучить условие задачи и установить диагноз; оформить необходимые документы (форма 025/у, 070/у-04, 072/у-04, листок нетрудоспособности).
СИТУАЦИОННЫЕ ЗАДАЧИ:
Задача №1.
Пациент Л 60 лет, преподаватель. Обратился по поводу одышки при обычной ходьбе. 6 лет назад перенес переднее-перегородочный инфаркт миокарда. Одышка появилась 2 месяца назад. Не лечился. Курит одну пачку в день. Объективно: рост 165 см, масса кг. Небольшая отечность голеней, цианоз губ. В легких под лопатками единичные влажные незвонкие хрипы. ЧДД 24 в минуту. Сердце расширено влево на 2 см, тоны приглушены, систолический шум на аорте. Пульс 92 в минуту, ритмичный. Дефицит пульса - 18 в минуту. АД 140/90 мм. рт. ст. Печень у края реберной дуги. На ЭКГ – мерцательная аритмия, тахисистолическая форма. Каков Ваш диагноз и тактика ведения? Проведите экспертизу стойкой утраты трудоспособности.
Задача №2.
Пациент 48 лет жалуется на одышку при ходьбе, увеличение живота, перебои в работе сердца. Перебои в сердце около года, увеличение живота – 3 месяца. Длительное время злоупотребление алкоголем. Курит по 1 пачке в день. Объективно: субъиктеричность склер. Небольшие отеки голеней. Шейные вены не набухшие даже в горизонтальном положении. ЧДД 20 в минуту. В легких хрипов нет. Сердце расширено влево на 2 см, мерцательная аритмия, ЧСС 88 в минуту, без дефицита. АД 130/85 мм. рт. ст. Живот увеличен в объеме за счет асцита, подкожные вены брюшной стенки несколько расширены. Печень на 8 см ниже края реберной дуги, плотная, с острым краем, не пульсирует. В остальном без особенностей. Каков Ваш диагноз? Тактика ведения данного пациента.
Задача №3.
Пациентка Н 53 лет в течение года беспокоят приступы болей за грудиной длительностью 10-15 минут, возникающие чаще ночью в предутренние часы. Физическую нагрузку переносит хорошо. Каков Ваш предположительный диагноз? Ваша тактика? По какой группе диспансерного учета будете наблюдать пациента?
Задача №4.
62 лет в течение 8 лет беспокоят боли в области сердца. Боли возникают при прохождении 400-500 метров, подъеме на один этаж, длятся несколько минут, проходят в покое и после приема нитроглицерина. Ваш диагноз? Возможно ли оформление санаторно-курортного лечения?
Задача №5.
67 лет. Жалуется на сердцебиение, перебои, иногда боль в области сердца, одышку, отеки на ногах. В течение 2 лет наблюдалась и лечилась в поликлинике по поводу ИБС. За последнее время резко похудела. Объективно: общее состояние тяжелое, больная пониженного питания, суетлива, кожа влажная. Крупный тремор рук. Щитовидная железа II степени увеличения, пальпируется при глотании, плотная. Глазных симптомов нет. Тоны сердечной деятельности громкие, аритмичные. ЧСС 120 в минуту. АД 120/60 мм. рт. ст. Нижний край печени выступает из-под реберной дуги на 3 см, пастозность голеней. Каков Ваш диагноз и тактика ведения?
13. УЧЕБНО-ИССЛЕДОВАТЕЛЬСКАЯ РАБОТА СТУДЕНТОВ:
Оцените показатели здоровья населения Вашего участка. Анализ средней продолжительности жизни пациентов на Вашем участке. Распределение пациентов Вашего участка по группа диспансерного учета. Процент первичного выхода на инвалидность трудоспособного населения на Вашем участке. Процент случаев расхождения диагнозов на Вашем участке.14. ПРОВЕРОЧНЫЙ КОНТРОЛЬ ПОЛУЧЕНННЫХ ЗНАНИЙ:
1. Безболевое течение инфаркта миокарда характерно для пациентов с ИБС, страдающих:
а) сахарным диабетом,
б) гипертонической болезнью,
в) стенозом устья аорты,
г) ожирением III степени,
д) постоянной формой мерцательной аритмии.
2. из перечисленных заболеваний, сопровождающихся болями в грудной клетке, пальпация грудной клетки наиболее информативна:
а) при межреберной невралгии,
б) при пролапсе митрального клапана,
в) при остром перикардите,
г) при кардиоспазме,
д) при спонтанном пневмотораксе.
3. Боли в грудной клетке, развившиеся на фоне внезапно появившейся одышки, наиболее характерны для одного из перечисленных заболеваний:
а) острого перикардита,
б) расслаивающей аневризмы аорты,
в) инфаркта миокарда,
г) ТЭЛА,
д) грыжи пищеводного отверстия диафрагмы.
4. В отношении нестабильной стенокардии справедливы все утверждения, кроме одного:
а) приступы возникают в состоянии покоя или при небольшой физической нагрузке,
б) приступы плохо купируются приемом нитроглицерина,
в) приступы продолжаются дольше, чем при стабильной стенокардии напряжения,
г) во время приступа на ЭКГ может регистрироваться картина ишемии или повреждения миокарда,
д) после приступа на ЭКГ обычно регистрируется динамика, аналогичная динамике при остром инфаркте миокарда.
5. В какой из представленных ниже ситуаций у больных с инфарктом миокарда показано проведение тромболитической терапии:
а) длительный приступ загрудинных болей со снижением сегмента ST на ЭКГ через 3 часа после приступа,
б) подъем сегмента ST у больного с ангинозным приступом на фоне высокого АД (200/110 мм. рт. ст) через 8 недель после начала приступа,
в) загрудинные боли, подъем ST у 65-летнего больного, доставленного через 6 часов после начала болей, перенесшего острое нарушение мозгового кровообращения 2 месяца назад,
г) нормальные гемодинамические показатели у 65-летнего больного, доставленного через 16 часов после начала болей,
д) ангинозный приступ, блокада левой ножки пучка Гиса (ранее отсутствующая) у 62-летнего больного, доставленного через 4 часа после начала ангинозного приступа; ЧСС 120 в минуту, АД 100/60 мм. рт. ст.
15. СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ:
Поликлиническая терапия. Под ред. , 2000. Диагностика и лечение внутренних болезней. Руководство для врачей под ред. – М.: Медицина, 1996. Сборник нормативных документов по экспертизе временной нетрудоспособности. Под ред. .- М.: Агар, 1996. Дифференциальная диагностика внутренних болезней. Под ред. . – Москва, «Медицинское информационное агентство», 2001. Справочник по клинико-экспертной работе. – М.: Грант, 1998. Матвейков по организации терапевтической помощи, 2000. Сборник нормативно-методических документов «Санаторно-курортное лечение» под ред. Разумова, 2000г.Занятие №15
1. НАЗВАНИЕ ТЕМЫ: Анемический синдром.
2. ФОРМА ОРГАНИЗАЦИИ УЧЕБНОГО ПРОЦЕССА: Практическое занятие.
3. ПРОДОЛЖИТЕЛЬНОСТЬ ЗАНЯТИЯ: 4 часа.
4. ЗНАЧЕНИЕ ТЕМЫ: На прием к участковому терапевту редко приходят пациенты с жалобами на анемический синдром. Обычно обращаются с симптомами декомпенсации сопутствующей патологии – прогрессирование стенокардии, усугубление сердечной и дыхательной недостаточности. В условиях ограниченного времени участковому врачу приходится быстро сориентироваться в симптомах анемического синдрома и назначить план обследований для выявления причины анемии, т. к. анемия – это синдром, а не заболевание. Среди всех причин анемии нельзя забывать об онкопатологии, поэтому онкологическая настороженность должна присутствовать в практике любого врача.
5. ЦЕЛЬ ЗАНЯТИЯ: Освоить на амбулаторно-поликлиническом этапе навыки по дифференциальной диагностике анемического синдрома с использованием лабораторных и инструментальных методов исследования, принципы амбулаторного лечения, первичной и вторичной профилактики, экспертизы трудоспособности, санаторно-курортного лечения. Изучить основные правила оформления медицинской документации на амбулаторном этапе; научиться самостоятельно оформлять документы.
6. МЕСТО ПРОВЕДЕНИЯ ЗАНЯТИЯ: Учебная комната, кабинет участкового врача-терапевта (поликлиника ОКБ г. Ханты-Мансийска).
7. ПЕРЕЧЕНЬ ОБЯЗАТЕЛЬНЫХ НАВЫКОВ:
а) Студент должен знать:
Основные принципы организации лечебно-профилактической помощи населению в условиях поликлиники. Особенности организации и объем работы участкового врача-терапевта. Должностные обязанности участкового врача. Задачи участкового врача-терапевта по оформлению медицинской документации на амбулаторном этапе. Основные принципы оформления медицинской документации на амбулаторном этапе. Диагностические возможности поликлиники и их рациональное использование в работе участкового врача-терапевта. Нормативные документы, регламентирующие деятельность врача при решении вопросов экспертизы трудоспособности.б) Студент должен уметь:
Правильно оформить документацию (формы 025/у, 025/2у, 030/у, -70/у, 072/у, 088/у, 095/у, листок нетрудоспособности). В условиях ограниченного времени качественно провести осмотр пациента и выявить основные объективные данные; определить минимум необходимых для установления диагноза лабораторных и инструментальных исследований, информативных для установления диагноза; интерпретировать полученные результаты обследования (анализы, ЭКГ и др. функциональные методы); составить план лечения и профилактики для конкретного больного. Выписать рецепты (с учетом социальных прав на льготные лекарства) на обычные лекарства, наркотические и приравненные к ним средства. Оказать первую врачебную помощь в экстренных условиях. Определить показания для госпитализации больных терапевтического профиля и реализовать госпитализацию в экстренном и плановом порядке. Правильно оформлять документы временной нетрудоспособности. Своевременно выявить признаки стойкой утраты трудоспособности, оформить документы для направления пациента на медико-социальную экспертизу. Проводить диспансеризацию, оформить первичную и текущую документацию, составить план вторичной профилактики, оценить эффективность диспансеризации. Дать пациенту рекомендации по первичной профилактике, здоровому образу жизни с учетом состояния его здоровья.8. ВОПРОСЫ БАЗОВЫХ ДИСЦИПЛИН, НЕОБХОДИМЫЕ ДЛЯ ИЗУЧЕНИЯ ДАННОЙ ТЕМЫ:
|
Из за большого объема эта статья размещена на нескольких страницах:
1 2 3 4 5 |
