Задача №2.
33 лет обратился в поликлинику к терапевту. Жалобы на слабость, плохой аппетит, ознобы, повышение температуры тела, головную боль, чувство тяжести в правом подреберье. Заболел остро 3 дня назад. С первого дня температура повысилась до 38,00С и сохранялась в пределах 38-390С, сопровождаясь познабливанием. При осмотре кожа обычной окраски, лицо гиперемировано. Язык обложен грязно-белым налетом. В легких дыхание везикулярное. Тоны сердца приглушены, ритмичны. АД 120/90 мм. рт. ст. Пульс 90 в минуту. Живот мягкий при пальпации, болезненный в правом подреберье, где пальпируется уплотненная печень, выступающая на 2,5 см из-под края реберной дуги. Стул оформленный, обычной окраски. Дизурии нет. Изменений цвета мочи нет. При обследовании изменений в биохимическом анализе крови не выявлено. В ОАК - Нв 134 г/л, лейк-14х109/л, п-12, с-54, л-12, м-6, СОЭ - 15 мм/ч. Из анамнеза известно, что больной один месяц назад вернулся из Сургута Тюменской области, неоднократно ел строганину. Каков Ваш диагноз? Тактика ведения данного пациента.
Задача №3.
32 лет. Вторая беременность – 34 недели. В анамнезе хронический калькулезный холецистит. Около 8 часов назад появились небольшие боли в эпигастрии. Балы однократная рвота. Спустя 1,5 часа боли сместились в область правого подреберья. Боли носят постоянный характер, без иррадиации. Температура тела 37,20С. Лейкоциты 11,6х109/л. Язык суховат. Живот увеличен в объеме за счет беременной матки. При пальпации болезненный в области правого подреберья. Симптом Щеткина отрицательный Ваш диагноз и тактика? Оформите листок нетрудоспособности.
Задача №4.
48 лет, обратилась к участковому терапевту для организации санаторно-курортного лечения. В анамнезе в течение 14 лет периодически после приема жирной пищи сильные боли в правом подреберье с последующим повышением температуры тела, тошнотой, рвотой. В последние 3 года отмечает периодическое появление желтушности кожных покровов, зуд, длительный субфебрилитет. Объективно: печень на 3 см из под края реберной дуги, уплотненная, край закругленный. Селезенка не увеличена. Анализ крови: лейк-9,5х109/л, СОЭ 36 мм/ч, общий билирубин-88 мкмоль/л, прямой-30 мкмоль/л, АСТ-160 мкмоль/л, АЛТ-178 мкмоль/л, ЩФ-124 мкмоль/л, протромбин 52%. Холестерин-8,7 ммоль/л. При УЗИ – камень общего желчного пузыря. Ваш диагноз? Обосновано ли направление на санаторно-курортное лечение?
13. УЧЕБНО-ИССЛЕДОВАТЕЛЬСКАЯ РАБОТА СТУДЕНТОВ:
Оцените показатели здоровья населения Вашего участка. Анализ средней продолжительности жизни пациентов на Вашем участке. Распределение пациентов Вашего участка по группа диспансерного учета. Процент первичного выхода на инвалидность трудоспособного населения на Вашем участке. Процент случаев расхождения диагнозов на Вашем участке.14. ПРОВЕРОЧНЫЙ КОНТРОЛЬ ПОЛУЧЕНННЫХ ЗНАНИЙ:
1. В лечении гипокинетической формы дискинезии желчного пузыря используют:
а) холекинетики,
б) спазмолитики,
в) хирургическое лечение,
г) антациды,
д) ферменты.
2. К основным принципам лечения холецистита относятся
а) диетотерапия,
б) фармакотерапия,
в) физиотерапия,
г) санаторно-курортное лечение.
3. При подозрении на хронический калькулезный холецистит с целью уточнения диагноза необходимо провести:
а) дуоденальное зондирование,
б) внутривенную холеграфию,
в) обзорную рентгенографию органов брюшной полости,
г) ультразвуковое исследование.
4. Желчные камни чаще всего состоят:
а) из солей желчных кислот,
б) из холестерина,
в) из оксалатов,
г) из мочевой кислоты,
д) из цистина.
5. Для диагностики постхолецистэктомического синдрома наиболее предпочтительно:
а) рентгенологический метод исследования,
б) эндоскопическая ретроградная панкреатохолангиография,
в) эхография,
г) функциональное дуоденальное зондирование,
д) радиорентгенохромодиагностика.
15. СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ:
Поликлиническая терапия. Под ред. , 2000. Диагностика и лечение внутренних болезней. Руководство для врачей под ред. – М.: Медицина, 1996. Сборник нормативных документов по экспертизе временной нетрудоспособности. Под ред. .- М.: Агар, 1996. Дифференциальная диагностика внутренних болезней. Под ред. . – Москва, «Медицинское информационное агентство», 2001. Справочник по клинико-экспертной работе. – М.: Грант, 1998. Матвейков по организации терапевтической помощи, 2000. Сборник нормативно-методических документов «Санаторно-курортное лечение» под ред. Разумова, 2000г.Занятие №20-21
1. НАЗВАНИЕ ТЕМЫ: Дифференциальная диагностика болезней почек (острый и хронический гломерулонефрит, хронический пиелонефрит).
2. ФОРМА ОРГАНИЗАЦИИ УЧЕБНОГО ПРОЦЕССА: Практическое занятие.
3. ПРОДОЛЖИТЕЛЬНОСТЬ ЗАНЯТИЯ: 4 часа.
4. ЗНАЧЕНИЕ ТЕМЫ: Патология почек в различных ее проявлениях обязательно встречается в практике участкового врача терапевта и узких специалистов, так как почки участвуют во многих физиологических процессах организма. Например, почки являются составной частью системы кровообращения, настолько важна их роль в поддержании нормальной гемодинамики (регуляция артериального давления, водно-солевого баланса) и настолько явна их зависимость, как периферического органа, от насосной функции сердца. Одной из функций почек является дезинтоксикация. При воздействии разнообразных причин (шоковые состояния, тяжелые инфекционные заболевания и их осложнения, отравления солями тяжелых металлов и др.) происходит снижении функции почек с нарушением кислотно-щелочного равновесия, нарастания азотемии, что, при отсутствии экстренной специализированной медицинской помощи, может приводить к инвалидизации либо летальным исходам.
5. ЦЕЛЬ ЗАНЯТИЯ: Освоить на амбулаторно-поликлиническом этапе навыки по дифференциальной диагностике различных заболеваний почек с использованием лабораторных и инструментальных методов исследования, принципы оказания помощи на догоспитальном этапе; первичной и вторичной профилактики, экспертизы трудоспособности, санаторно-курортного лечения. Изучить основные правила оформления медицинской документации на амбулаторном этапе; научиться самостоятельно оформлять документы.
6. МЕСТО ПРОВЕДЕНИЯ ЗАНЯТИЯ: Учебная комната, кабинет участкового врача-терапевта (поликлиника ОКБ г. Ханты-Мансийска).
7. ПЕРЕЧЕНЬ ОБЯЗАТЕЛЬНЫХ НАВЫКОВ:
а) Студент должен знать:
Основные принципы организации лечебно-профилактической помощи населению в условиях поликлиники. Особенности организации и объем работы участкового врача-терапевта. Должностные обязанности участкового врача. Задачи участкового врача-терапевта по оформлению медицинской документации на амбулаторном этапе. Основные принципы оформления медицинской документации на амбулаторном этапе. Диагностические возможности поликлиники и их рациональное использование в работе участкового врача-терапевта. Нормативные документы, регламентирующие деятельность врача при решении вопросов экспертизы трудоспособности.б) Студент должен уметь:
Правильно оформить документацию (формы 025/у, 025/2у, 030/у, -70/у, 072/у, 088/у, 095/у, листок нетрудоспособности). В условиях ограниченного времени качественно провести осмотр пациента и выявить основные объективные данные; определить минимум необходимых для установления диагноза лабораторных и инструментальных исследований, информативных для установления диагноза; интерпретировать полученные результаты обследования (анализы, ЭКГ и др. функциональные методы); составить план лечения и профилактики для конкретного больного. Выписать рецепты (с учетом социальных прав на льготные лекарства) на обычные лекарства, наркотические и приравненные к ним средства. Оказать первую врачебную помощь в экстренных условиях. Определить показания для госпитализации больных терапевтического профиля и реализовать госпитализацию в экстренном и плановом порядке. Правильно оформлять документы временной нетрудоспособности. Своевременно выявить признаки стойкой утраты трудоспособности, оформить документы для направления пациента на медико-социальную экспертизу. Проводить диспансеризацию, оформить первичную и текущую документацию, составить план вторичной профилактики, оценить эффективность диспансеризации. Дать пациенту рекомендации по первичной профилактике, здоровому образу жизни с учетом состояния его здоровья.8. ВОПРОСЫ БАЗОВЫХ ДИСЦИПЛИН, НЕОБХОДИМЫЕ ДЛЯ ИЗУЧЕНИЯ ДАННОЙ ТЕМЫ:
Основные принципы организации амбулаторно-поликлинической помощи населению в России. Показатели здоровья населения и методы их расчета. Основные показатели деятельности поликлиники и участкового врача-терапевта.. Функции участкового терапевта и клинико-экспертной комиссии. Основные синдромы, которые встречаются при различных заболеваниях почек (мочевой, нефротический, синдром острой и хронической почечной недостаточности, синдром артериальной гипертензии и др.) Классификация гломерулонефритов, пиелонефритов. Особенности клинической картины различных заболеваний почек. Выбор тактики лечения в зависимости от патологии почек и мочевыводящих путей.. Вопросы профилактики заболеваний почек и мочевыводящих путей.9. ЛОГИКО-ДИДАКТИЧЕСКИЕ СТРУКТУРЫ ТЕМЫ:
Гломерулонефрит – общее инфекционно-аллергическое заболевание с преимущественным поражением сосудов почечных клубочков. Различают острые и хронические гломерулонефриты. Чаще всего (70-80% случаев) заболевают дети, подростки и лица в возрасте 30-35 лет. У детей превалирует возраст 3-7 лет. В группе заболеваний почек и мочевыводящих путей гломерулонефрит занимает 3-е место, уступая распространенности только пиелонефриту и мочекаменной болезни.
Острый гломерулонефрит: обычно развивается вскоре после острых инфекционных заболеваний (ангина, скарлатина и др.), вызванных гемолитическим стрептококком группы А. К характерным клиническом симптомам острого гломерулонефрита относятся:
· отеки (за счет нарушения проницаемости капилляров, повышенной продукции альдостерона, снижения онкотического давления крови),
· нарушение мочеотделения в виде олигурии за счет нарушения фильтрационной способности почек на фоне воспаления клубочков и патологические изменения мочи (гематурия, протеинурия);
· гипертония.
Острый гломерулонефрит следует дифференцировать с заболеваниями сердца, сопровождающиеся отеками, гипертонической болезнью, а также обострением хронического гломерулонефрита, очаговым нефритом, пиелонефритом. Если симптомы нефрита появляются через 2-3 дня после инфекции, следует думать об обострении хронического процесса в почках. Удлинение этого срока до 10-12 дней, говорит об остром гломерулонефрите. Кроме того, в пользу хронического гломерулонефрита говорит гипертрофия левого желудочка сердца, снижение относительной плотности мочи (ниже 1015). Для очагового нефрита характерно наличие основного заболевания (очаговая инфекция, затяжной септический эндокардит и др.). Отсутствие дизурических явлений помогает в дифференциальной диагностике с латентно протекающим пиелонефритом. Гипертония и гематурия могут наблюдаться при застойной почке, туберкулезе и опухоли почек, геморрагическом диатезе.
Прогноз при остром гломерулонефрите серьезный, но чаще благоприятный. Он отягощается у больных пожилого возраста. В 1/3 случаев наблюдается переход заболевания в хроническую форму.
Хронический гломерулонефрит – сборная группа заболеваний, разных по происхождению и морфологическим проявлениям, характеризующихся поражением клубочкового аппарата почек, в результате чего развивается склероз и почечная недостаточность. Хронический гломерулонефрит составляет 1-2% от числа терапевтических больных; встречается в любом возрасте, но чаще в возрасте 20-40 лет.
В развитии заболевания можно выделить два периода: стадию почечной компенсации, когда азотовыделительная функция почек еще существенно не нарушена, и стадию почечной декомпенсации, при которой азатовыделительная функция почек существенно страдает. В первом периоде заболевания наблюдаются все те же симптомы, что и при остром гломерулонефрите, но выраженность их менее интенсивна; возможно бессимптомное течение. Главные признаки хронического гломерулонефрита – протеинурия, гематурия, отеки, гипертония, нарушение деятельности сердца, анемия, изменения глазного дна и азотемия.
По клиническому течению выделяют пять форм хронического гломерулонефрита:
латентная, гипертоническая, нефротическая, гематурическая, смешанная.Хронический гломерулонефрит следует отличать от острого нефрита, гипертонической болезни, застойной почки, очагового нефрита, почечнокаменной болезни, туберкулеза посек, амилоидоза.
Прогноз при хроническом гломерулонефрите относительный, зависит от состояния функции почек. Если отсутствует функциональная недостаточность почек, заболевание может протекать 10-20 лет и более. Кроме того, прогноз зависит от цифр артериального давления и наличие изменений в сердце. При ретинопатии и массивных отеках прогноз ухудшается.
Пиелонефрит –неспецифическое инфекционно-воспалительное заболевание с вовлечением в процесс почечной лоханки, чашечек и паренхимы почек с поражением межуточной ткани. По данным ВОЗ, пиелонефрит по частоте стоит на втором месте после инфекций верхних дыхательных путей. Среди всех заболеваний почек пиелонефрит занимает первое место. Он является одной из основных причин хронической почечной недостаточности и нередко обуславливает развитие тяжелого гипертензионного синдрома. Пиелонефритом чаще страдают женщины. По классификации пиелонефритв разделяют на острые – когда его развитию не предшествовало поражение почек и мочевыводящих путей, и хронический – когда заболеванию предшествовало органическое или функциональное поражение почек либо мочевыводящих путей (камни, аномалии).
В клинике пиелонефрит характеризуется триадой симптомов – повышение температуры, односторонние боли в поясничной области, расстройства мочеиспускания (полиурия, частое и болезненное мочеиспускание, иногда никтурия). Обязательным методом в диагностике является бактериологическое исследование мочи с выявлением патологической микрофлоры и антибактериальной чувствительности, которые необходимы для проведения эффективной терапии.
Прогноз при пиелонефрите, особенно при своевременной диагностике и правильном лечении, благоприятный.
10. ВОПРОСЫ САМОПОДГОТОВКИ:
- Основные показатели деятельности поликлиники и участкового врача-терапевта. Показатели здоровья населения. Должностные обязанности и задачи участкового терапевта. Методика оформления медицинской документации на амбулаторном этапе. Меры профилактики заболеваний почек и мочевыводящих путей.
11. ТЕСТОВЫЙ КОНТРОЛЬ ЗНАНИЙ:
(выбрать правильный ответ или ответы)
1. Можно ли выдать больничный лист лицу, не проживающему в районе обслуживания ЛПУ?
а) можно, на общих основаниях,
б) можно только при определенных заболеваниях,
в) нельзя,
г) можно, с разрешения главного врача.
2. У больного имеются застойные явления в малом и большом круге крововообращения, увеличенная (застойная) печень, периферические отеки. При проведении кардиальной и мочегонной терапии симптомы недостаточности кровообращения уменьшаются. Трудоспособность утрачена. Определите стадию недостаточности кровообращения по Стражеско-Василенко:
а) I стадия,
б) IIА стадия,
в) IIБ стадия,
г) III стадия.
3. Для проведения какого исследования может быть выдан больничный лист?
а) УЗИ органов брюшной полости,
б) компьютерная томография,
в) ректороманоскопия,
г) гастроскопия с биопсией,
д) сцинтиграфия почек.
4. Лечение пневмонии в поликлинических условиях у лиц молодого возраста следует начинать с:
а) оральных цефалоспоринов II поколения,
б) гентамицина,
в) фторхинолонов,
г) полусинтетических пенициллинов,
д) макролидов нового поколения.
5. Больного с каким заболеванием можно отправить на дальние курорты?
а) ИБС, постинфарктный кардиосклероз, стенокардия напряжения II ФК, ХСН IIA (ОИМ – 6 месяцев назад),
б) ЯБЖ, стадия ремиссии. В анамнезе желудочное кровотечение 4 месяца назад,
в) ИБС, стенокардия напряжения II ФК, ХСН 0,
г) ГБ II ст, кризовое течение.
12.АЛГОРИТМ РЕШЕНИЯ СИТУАЦИОННЫХ ЗАДАЧ:
Решить представленные ситуационные задачи по следующей схеме:
- внимательно изучить условие задачи и установить диагноз; оформить необходимые документы (форма 025/у, 070/у-04, 072/у-04, листок нетрудоспособности).
СИТУАЦИОННЫЕ ЗАДАЧИ:
Задача №1.
Пациентка К 48 лет, повар, наблюдалась у участкового терапевта с гипертонической болезнью II стадии, артериальной гипертензией 2 степени, группа риска 3. Медикаментозную терапию получает не регулярно, при кризах принимает клофелин. В течение последних 3 месяцев отмечает нарастание слабости, жажды, снижение аппетита, увеличение выделения мочи до 3 литров в стуки, повышение артериального давления до 180-200/110-120 мм. рт. ст, плохо контролируемое медикаментозными средствами. В анамнезе у больной хронический пиелонефрит. Каков Ваш диагноз? Проведите экспертизу стойкой утраты трудоспособности.
Задача №2.
Пациентка Д 26 лет часто страдает простудными заболеваниями. 9 лет назад при диспансеризации обнаружена протеинурия (1-1,5 г/сут), в дальнейшем периодически исчезающая или достигающая 3-3,5 г/сут при простудных заболеваниях. 4 года назад в период увеличения протеинурии появились отеки лица, ног, прошедшие после диуретической и глюкокортикоидной терапии. Месяц назад вновь появились отеки. В настоящее время – кожа бледная, сухая, тестоватые отеки лица, рук, передней брюшной стенки, поясницы, ног. Притупление и ослабление дыхания с обеих сторон от уровня 5-6-го ребра. ОАМ: уд. вес-1028, протеинурия до 10,6 г/л, лейк-6-8 в п/зр, эрит-2-3 в п/зр, гиалиновые цилиндры-3-5 в п/зр, кристаллы холестерина. Белок крови-46 г/л, альбумины-22 г/л, холестерин-10,9 ммоль/л, мочевина-5,8 ммоль/л, креатинин-92 мкмоль/л. Каков Ваш диагноз (основное заболевание, его форма; осложнения)? Тактика ведения данной пациентки. Проведите экспертизу трудоспособности.
Задача №3.
Пациентка С 49 лет, служащий, отмечал у себя повышенную жажду. Обратился по этому поводу к участковому терапевту по месту жительства. Из анамнеза было выяснено, что больной в течение последних пяти лет отмечает периодическое повышение АД (максимально до 170/100 мм. рт. ст). АД хорошо снижается до нормальных цифр приемом гипотензивных препаратов (ИАПФ, антагонистов кальция, бета-блокаторов). Наследственный анамнез по гипертонической болезни и ИБС не отягощен. При объективном осмотре выявлены следующие признаки: перкуторно границы относительной сердечной тупости в пределах нормы, ЧСС82 в минуту, тоны сердца ритмичные, АД 135/85 мм. рт. ст. Уровень холестерина сыворотки крови-7,2 ммоль/л, уровень тощакового сахара сыворотки крови-13,0 ммоль/л. ОАК, ОАМ у больного были без патологии, азотемические показатели крови (мочевина и креатинин) оказались в норме. При УЗИ почек отмечается незначительное увеличение размеров правой и левой почки, СКФ-145 мл/мин. Ваш диагноз и тактика? По какой группе диспансерного учета будет наблюдаться пациентка?
Задача №4.
Пациент Б 65 лет, в течение 20 лет страдающего ГБ (в дебюте заболевания был исключен почечный генез гипертензии), на очередном диспансерном осмотре была выявлена протеинурия-1,2 г/л, измененные эритроциты-4-6 в п/зр, единичные цилиндры, клинически никтурия с поллакиурией. При рентгенографии – умеренное снижение экскреторной и секреторной функций обеих почек. Ваш диагноз? Можно ли направить больного на санаторно-курортное лечение?
13. УЧЕБНО-ИССЛЕДОВАТЕЛЬСКАЯ РАБОТА СТУДЕНТОВ:
Оцените показатели здоровья населения Вашего участка. Анализ средней продолжительности жизни пациентов на Вашем участке. Распределение пациентов Вашего участка по группа диспансерного учета. Процент первичного выхода на инвалидность трудоспособного населения на Вашем участке. Процент случаев расхождения диагнозов на Вашем участке.14. ПРОВЕРОЧНЫЙ КОНТРОЛЬ ПОЛУЧЕНННЫХ ЗНАНИЙ:
1. Для какого заболевания почек не характерны отеки?
а) гломерулонефрит,
б) вторичный амилоидоз,
в) пиелонефрит,
г) диабетическая нефропатия,
д) волчаночный нефрит.
2. Какой антибиотик можно применять в обычной дозировке при ХПН:
а) бисептол,
б) тетрациклин,
в) гентамицин,
г) таривид,
д) ампициллин.
3. Самая высокая протеинурия наблюдается при:
а) остром гломерулонефрите,
б) амилоидозе,
в) нефротическом синдроме,
г) хроническом гломерулонефрите,
д) хроническом пиелонефрите.
4. Какой характерный признак хронического гломерулонефрита позволяет отличить его от гипертонической болезни?
а) мочевой синдром, предшествующий повышению АД,
б) выраженные изменения на глазном дне,
в) опережающее мочевой синдром повышение АД,
г) частое развитие сосудистых осложнений (инсульт, инфаркт).
5. Показана ли какая-либо терапия при хроническом пиелонефрите в период ремиссии?
а) не показана,
б) показана при возникновении интеркуррентных инфекциях,
в) два раза в год в осенне-зимний период,
г) на протяжении 6-12 месяцев – регулярные короткие курсы антибактериальной терапии, в промежутках - фитотерапия,
д) первые 3 месяцев – эпизодический прием антибактериального препарата, к которому чувствительная флора.
15. СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ:
Поликлиническая терапия. Под ред. , 2000. Диагностика и лечение внутренних болезней. Руководство для врачей под ред. – М.: Медицина, 1996. Сборник нормативных документов по экспертизе временной нетрудоспособности. Под ред. .- М.: Агар, 1996. Дифференциальная диагностика внутренних болезней. Под ред. . – Москва, «Медицинское информационное агентство», 2001. Справочник по клинико-экспертной работе. – М.: Грант, 1998. Матвейков по организации терапевтической помощи, 2000. Сборник нормативно-методических документов «Санаторно-курортное лечение» под ред. Разумова, 2000г.Занятие№22
1. НАЗВАНИЕ ТЕМЫ: Ранняя диагностика СД.
2. ФОРМА ОРГАНИЗАЦИИ УЧЕБНОГО ПРОЦЕССА: Практическое занятие.
3. ПРОДОЛЖИТЕЛЬНОСТЬ ЗАНЯТИЯ: 4 часа.
4. ЗНАЧЕНИЕ ТЕМЫ: Сахарный диабет является медико-социальной проблемой, приводя к ранней инвалидизации и высокой летальности, которая обусловлена развитием сосудистых осложнений (микро - и макроангиопатии). Микроангиопатии являются причиной ретинопатии и нефропатии, а макроангиопатии – ИБС и инфаркта миокарда, инсульта, гангрены нижних конечностей. Основным фактором, инициирующим развитие сосудистых осложнений сахарного диабета, является гипергликемия и нарушение углеводного обмена, которое сопряжено с изменениями липидного и других видов обмена веществ.
5. ЦЕЛЬ ЗАНЯТИЯ: Освоить на амбулаторно-поликлиническом этапе навыки по ранней диагностике сахарного диабета с использованием лабораторных и инструментальных методов исследования, принципы оказания помощи на амбулаторном этапе; первичной и вторичной профилактики, экспертизы трудоспособности, санаторно-курортного лечения. Изучить основные правила оформления медицинской документации на амбулаторном этапе; научиться самостоятельно оформлять документы.
6. МЕСТО ПРОВЕДЕНИЯ ЗАНЯТИЯ: Учебная комната, кабинет участкового врача-терапевта (поликлиника ОКБ г. Ханты-Мансийска).
7. ПЕРЕЧЕНЬ ОБЯЗАТЕЛЬНЫХ НАВЫКОВ:
а) Студент должен знать:
Основные принципы организации лечебно-профилактической помощи населению в условиях поликлиники. Особенности организации и объем работы участкового врача-терапевта. Должностные обязанности участкового врача. Задачи участкового врача-терапевта по оформлению медицинской документации на амбулаторном этапе. Основные принципы оформления медицинской документации на амбулаторном этапе. Диагностические возможности поликлиники и их рациональное использование в работе участкового врача-терапевта. Нормативные документы, регламентирующие деятельность врача при решении вопросов экспертизы трудоспособности.б) Студент должен уметь:
Правильно оформить документацию (формы 025/у, 025/2у, 030/у, 070/у, 072/у, 088/у, 095/у, листок нетрудоспособности). В условиях ограниченного времени качественно провести осмотр пациента и выявить основные объективные данные; определить минимум необходимых для установления диагноза лабораторных и инструментальных исследований, информативных для установления диагноза; интерпретировать полученные результаты обследования (анализы, ЭКГ и др. функциональные методы); составить план лечения и профилактики для конкретного больного. Выписать рецепты (с учетом социальных прав на льготные лекарства) на обычные лекарства, наркотические и приравненные к ним средства. Оказать первую врачебную помощь в экстренных условиях. Определить показания для госпитализации больных терапевтического профиля и реализовать госпитализацию в экстренном и плановом порядке. Правильно оформлять документы временной нетрудоспособности. Своевременно выявить признаки стойкой утраты трудоспособности, оформить документы для направления пациента на медико-социальную экспертизу. Проводить диспансеризацию, оформить первичную и текущую документацию, составить план вторичной профилактики, оценить эффективность диспансеризации. Дать пациенту рекомендации по первичной профилактике, здоровому образу жизни с учетом состояния его здоровья.8. ВОПРОСЫ БАЗОВЫХ ДИСЦИПЛИН, НЕОБХОДИМЫЕ ДЛЯ ИЗУЧЕНИЯ ДАННОЙ ТЕМЫ:
9. ЛОГИКО-ДИДАКТИЧЕСКИЕ СТРУКТУРЫ ТЕМЫ:
Сахарный диабет – синдром хронической гипергликемии, глюкозурии, развивающийся в следствии наследственных и экзогенных факторов, обусловленный абсолютной или относительной инсулиновой недостаточностью с нарушением обмена веществ, поражением сосудов, нейропатии и патологическим изменением органов и тканей.
Классификация нарушения гликемии (ВОЗ, 1999)
СД 1 типа. СД 2 типа. Другие специфические типы:3.1 Генетические дефекты, вызывающие нарушение функции β-клеток.
3.2 Генетические дефекты, вызывающие нарушение действия инсулина.
3.3 Заболевания экзокринной части поджелудочной железы.
3.4 Эндокринопатии.
3.5 Индуцированная фармакологическими и химическими агентами.
3.6 Инфекция.
3.7 редкие формы иммуноопосредованного диабета.
3.8 Другие генетические синдромы, иногда сочетающиеся с диабетом.
В клинике отмечается сухость во рту, жажда, полиурия, снижение веса при сохраненном аппетите или ожирение, подверженность инфекциям, плохая заживляемость ран, зуд кожи и сухость.
В диагностике используется исследование крови (капиллярной или венозной) натощак. При выявлении нарушения гликемии натощак, определяют глюкозу натощак 3 раза и/или проводят глюкозо-толерантный тест (последний ужин за 8-10 часов до теста, рацион обычный; при проведении теста определяют уровень гликемии натощак, затем дают выпить 75 мг глюкозы в 200 мл воды и определяют через 2 часа уровень гликемии).
В диагностике нарушений гликемии используют также:
- гликемический и глюкозурический профили,
- гликозилированный гемоглобин,
- С-пептид в крови,
- антитела к β-клеткам, инсулину,
- кетоновые тела в крови и моче,
- фруктозамин крови.
В лечении сахарного диабета используют: диетотерапию физиологическую и индивидуальную; физические нагрузки, самоконтроль за уровнем гликемии, контроль за гликемией под действием инсулинотерапии или сахароснижающими препаратами.
Классификация осложнений сахарного диабета:
1. Острые (коматозные состояния).
2. Хронические:
- Микроангиопатия (ретинопатия, нефропатия). Макроангиопатия (поражение сосудов нижних конечностей, коронарных и головного мозга).
10. ВОПРОСЫ САМОПОДГОТОВКИ:
- Основные показатели деятельности поликлиники и участкового врача-терапевта. Показатели здоровья населения. Должностные обязанности и задачи участкового терапевта. Методика оформления медицинской документации на амбулаторном этапе. Меры профилактики сахарного диабета. Диетотерапия при сахарном диабете.
11. ТЕСТОВЫЙ КОНТРОЛЬ ЗНАНИЙ:
(выбрать правильный ответ или ответы)
1. Может ли быть признан инвалидом какой-либо группы больной циррозом печени с выраженной гепатоцеллюлярной недостаточностью, если это привело к нарушению трудоспособности II степени, ограничению способности к обучению II степени?
а) не может,
б) I группа инвалидности,
в) II группа инвалидности,
г) III группа инвалидности.
2. Выдается ли какой-либо документ, подтверждающий временную нетрудоспособность, иностранным гражданам, не работающим на предприятиях РФ?
а) справка произвольной формы,
б) листок нетрудоспособности,
в) выписка из амбулаторной карты с указанием сроков временной нетрудоспособности,
г) не выдается.
3. На какие сроки может быть выдан больничный лист по уходу за 9-ти месячным ребенком работающему члену семьи в случае болезни матери?
а) на 5 дней,
б) на 10 дней по решению КЭК,
в) на 3 дня,
г) на весь срок болезни матери.
4. Кто имеет право направлять больных на МСЭ:
а) лечащий врач,
б) зав. отделением,
в) КЭК лечебного учреждения.
5. Как оформляется дубликат листка нетрудоспособности в разделе «Освобождение от работы»?
а) в соответствии с записями врача в амбулаторной карте о продлении листка нетрудоспособности,
б) одной строкой на весь период нетрудоспособности.
12. АЛГОРИТМ РЕШЕНИЯ СИТУАЦИОННЫХ ЗАДАЧ:
Решить представленные ситуационные задачи по следующей схеме:
- внимательно изучить условие задачи и установить диагноз; оформить необходимые документы (форма 025/у, 070/у-04, 072/у-04, листок нетрудоспособности).
СИТУАЦИОННЫЕ ЗАДАЧИ:
Задача №1.
Пациент Д 30 лет, по профессии – помощник бурильщика, недавно вернулся с вахты (работает вахтовым методом). Вызвал участкового врача на дом с жалобами на выраженную слабость, вялость, жажду, боли в эпигастральной области, рвоту. Ухудшение состояния после перенесенного острого респираторного заболевания. Объективно: заторможен, вял, запах ацетона изо рта, кожа сухая, язык обложен грязно-коричневым налетом. Пульс 100 в минуту. АД 100/60 мм. рт. ст. Пальпация живота болезненная в эпигастральной области, симптомов раздражения брюшины нет. Каков Ваш диагноз? Какое осложнение развилось у данного пациента. Какова Ваша тактика? Проведите экспертизу стойкой утраты трудоспособности.
Задача №2.
Пациент Е 18 лет. Страдает сахарным диабетом в течение 8 лет. Получает инсулин – Протофан 38 ЕД однократно утром. На диспансерном учете состоит по 3 группе наблюдения. Во время диспансерного осмотра выявлена глюкоза крови 19 ммоль/л, глюкозурия -3%. Масса кг, рост 173 см. В связи с отсутствием эффекта от проводимой терапии и наличием высокой гликемии, пациент направляется на МСЭ с диагнозом сахарный диабет 1 типа, среднетяжелое течение, декомпенсация. Каков Ваш диагноз? Обосновано ли направление на МСЭ? Ваша тактика ведения? По какой группе диспансерного наблюдения должен наблюдаться пациент?
Задача №3.
Пациентка С 49 лет, служащая, длительно страдающая сахарным диабетом 1 типа, поступила с жалобами на постоянные боли в икроножных мышцах и стопах, парестезии. На тыле стопы имеется язва без признаков репарации. При исследовании магистральных артерий патологии не выявлено, однако, при капилляроскопии выявлено резкое снижение числа функционирующих капилляров, помутнение резкое. Сахар крови – 8,6-11,7 ммоль/л. При рентгенографии стопы выявлены изменения костей стопы, в виде выраженного пятнистого остеопороза, периостита. Ваш диагноз и тактика? Обосновано ли направление данной пациентки на МСЭ?
Задача №4.
Пациент Б 60 лет, жалобы на головные боли, одышку, отеки, снижение зрения. В течение 20 лет страдает тяжелым течением сахарного диабета, постоянно получает большие дозы инсулина. Последние 5 лет обнаружены изменения в моче, подъем АД, отеки на лице и ногах. Объективно: состояние средней степени тяжести. Цианоз губ, отечность голеней. Сердце расширено влево на 2 см, тоны приглушены, дующий систолический шум на аорте, акцент II тона. Пульс 88 в минуту. АД 200/100 мм. рт. ст. Пульс на правой стопе прощупывается с трудом. В ОАМ: уд. вес-1018, белок-6%, сахар-0,5%, лейк-до 30 в п/зр, эр-2-3 в п/зр, креатинин-92 мкмоль/л. Глазное дно - ретинопатия. ЭКГ-признаки гипертрофии левого желудочка. Ваш диагноз? Какова тактика? По какой группе диспансерного наблюдения должна наблюдаться пациентка?
13.УЧЕБНО-ИССЛЕДОВАТЕЛЬСКАЯ РАБОТА СТУДЕНТОВ:
Оцените показатели здоровья населения Вашего участка. Анализ средней продолжительности жизни пациентов на Вашем участке. Распределение пациентов Вашего участка по группа диспансерного учета. Процент первичного выхода на инвалидность трудоспособного населения на Вашем участке. Процент случаев расхождения диагнозов на Вашем участке.14. ПРОВЕРОЧНЫЙ КОНТРОЛЬ ПОЛУЧЕНННЫХ ЗНАНИЙ:
1. При недостаточности инсулина наблюдается:
а) гипергликемия,
б) усиление синтеза гликогена,
в) уменьшение синтеза гликогена,
г) увеличение образования кетоновых тел,
д) уменьшение образования кетоновых тел.
2. Увеличение размеров печени у больных сахарным диабетом является результатом:
а) жирового гепатоза,
б) гепатита,
в) цирроза,
г) всего перечисленного.
3. Максимально допустимый уровень глюкозы в крови здорового человека через 2 часа после пероральной нагрузки глюкозой составляет:
а) 8,43 ммоль/л,
б) 7,22 ммоль/л,
в) 9,6 ммоль/л,
г) 10,1 ммоль/л,
д) 7,8 ммоль/л.
4. Сахарный диабет 1 типа характеризуется всеми перечисленными причинами, кроме:
а) постепенного начала заболевания,
б) молодого возраста,
в) выраженности клинической симптоматики,
г) инсулинозависимости, поражения β-клеток,
д) отсутствие ожирения.
5. Уровень гликемии натощак при сахарном диабете «беременности», при котором следует назначить инсулин:
а) 11,1 ммоль/л,
б) 13,8 ммоль/л,
в) 6,7 ммоль/л,
г) 5,5 ммоль/л.
15. СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ:
Поликлиническая терапия. Под ред. , 2000. Диагностика и лечение внутренних болезней. Руководство для врачей под ред. – М.: Медицина, 1996. Сборник нормативных документов по экспертизе временной нетрудоспособности. Под ред. .- М.: Агар, 1996. Дифференциальная диагностика внутренних болезней. Под ред. . – Москва, «Медицинское информационное агентство», 2001. Справочник по клинико-экспертной работе. – М.: Грант, 1998. Матвейков по организации терапевтической помощи, 2000. Сборник нормативно-методических документов «Санаторно-курортное лечение» под ред. Разумова, 2000г.
|
Из за большого объема эта статья размещена на нескольких страницах:
1 2 3 4 5 |
