9. ЛОГИКО-ДИДАКТИЧЕСКИЕ СТРУКТУРЫ ТЕМЫ:
Об анемии говорят при снижении НВ менее 110 г/л у женщин и 137 г/л у мужчин, при этом в первую очередь снижается гемоглобин, а затем только эритроциты.
Классификация анемий.
1. Острые и хронические постгеморрагические.
2. Железодефицитная, связанная с недостаточным исходным уровнем железа (у новорожденных и детей младшего возраста).
3. Железодефицитная, связанная с повышенной потребностью в железе (без кровопотери).
4. Железодефицитная, связанная с нарушением всасывания железа и поступлением его с пищей.
5. Железодефицитная, связанная с нарушением транспорта железа.
6. Анемии, связанные с нарушением синтеза и утилизации порфиринов (сидероахристические):
· наследственные
· приобретенные.
7. Анемии, связанные с нарушением синтеза ДНК, РНК (мегалобластические):
· обусловленные дефицитом витамина В12 (пернициозные),
· связанные с дефицитом фолиевой кислоты,
· связанные с наследственными нарушениями активности ферментов, участвующих в синтезе пуриновых или пиримидиновых оснований.
8. Гемолитические:
· наследственные, связанные с нарушением мембраны эритроцитов (микросфероцитоз),
· наследственные, связанные с нарушением активности ферментов эритроцитов,
· талассемии,
· приобретенные связанные с воздействием антител (аутоиммунные, пароксизмальная холодовая гемоглобинурия и др.),
· болезнь Маркиари-Миккели (пароксизмальная ночная гемоглобинурия),
· прочие (связанные с дефицитом витамина Е, механическим повреждением эритроцитов).
9. Связанные с угнетением пролиферации клеток костного мозга:
· гипопластические,
· апластические.
Железодефицитная анемия.
В клинической картине выделяют два основных синдрома:
1. Сидеропенический синдром – развивается первым и предшествует за 10-15 лет до анемического синдрома. Включает следующие симптомы:
- изменение вкуса, извращение вкуса, извращения обоняния, дистрофические изменения кожи и ее придатков, слизистых, снижение репаративных способностей, частые простудные заболевания, сидеропенический субфебрилитет, ангулярный стоматит.
2. Анемический синдром – бледность кожных покровов с зеленоватым оттенком, пастозность тканей, приглушенность и глухость сердечных тонов, появление систолического шума во всех точках аускультации, тахикардия, тенденция к артериальной гипотонии.
Диагностика включает 2 этапа:
1 этап – установление вида анемии – при железодефицитной анемии отмечается в общем анализе крови гипохромная анемия, гипорегенераторная, тромбоциты и лейкоциты в пределах нормы, СОЭ ускоряется при средне-тяжелом и тяжелом течении, микроциты, анизо - и пойкилоцитоз. В биохимическом анализе крови уровень железа сыворотки крови и ферритин снижены, ОЖСС повышается.
2 этап – установление причины анемии – консультация гинеколога для женщин, исследование желудочно-кишечного тракта, рентгенография органов грудной клетки, УЗИ почек, ОАМ, анализ мокроты на гемосидерин.
В лечении используется терапия железосодержащими препаратами длительное время с соблюдением диеты (для исключения продуктов, снижающих всасывание железа - танины, молоко, отруби, антациды).
Критерии эффективности:
- Субъективное улучшение через 24-48 часов. Ретикулоцитарный криз до 80% на 9-12 день лечения. Нормализация показателя гемоглобина со 2 недели.
В12-дефицитная анемия.
Из всего многообразия причин выделяют 4 основных:
1. Аутоиммунный атрофический гастрит (сочетание В12-дефицитной анемии и аутоиммунного атрофического гастрита носит название анемии Адиссона-Бирмера).
2. Онкопатология.
3. Миелопролиферативные заболевания.
4. Инвазия широким лентецом.
В клинической картине выделяют следующие синдромы:
1. Синдром поражения желудочно-кишечного тракта (боль, жжение в области языка, десен, «лакированный» язык, атрофический гастрит, энтерита и колита).
2. Анемический синдром (бледность кожи с желтушным оттенком за счет гемолиза и др. проявления).
3. Синдром поражения нервной системы (периферическая полинейропатия, фуникулярный миелоз).
Диагностика включает два этапа:
1 этап – установление вида анемии – в ОАК – в начале гиперхромная, потом нормохромная, арегенераторная, макроцитоз, анизо - и пойкилоцитоз, кольца Кобата и тельца Жолли, тенденция к тромбоцитопении и лейкопении, ускорение СОЭ при тяжелом течении. Методом верификации диагноза является стернальная пункция – отмечается мегалобластный тип кроветворения.
2 этап – установление причины анемии – ФГДС, исследование желудочной секреции, неоднократно кал на яйца глистов, ирригоскопия, колоноскопия, УЗИ органов брюшной стенки и др.
В лечении используют пожизненное применение цианкобаламина парентерально.
Критерии эффективности:
- Субъективное лечение через 48 часов. Максимальный ретикулоцитоз на 5-7 сутки. Нормализация картины крови на 3-4 неделе лечения. Признаки поражения нервной системы улучшаются и исчезают достаточно поздно после нормализации крови.
10. ВОПРОСЫ САМОПОДГОТОВКИ:
- Основные показатели деятельности поликлиники и участкового врача-терапевта. Показатели здоровья населения. Должностные обязанности и задачи участкового терапевта. Методика оформления медицинской документации на амбулаторном этапе. Меры профилактики анемий различного генеза.
11. ТЕСТОВЫЙ КОНТРОЛЬ ЗНАНИЙ:
(выбрать правильный ответ или ответы)
1. Основанием допуска к медицинской деятельности являются все перечисленные документы, кроме:
а) диплома об окончании высшего или среднего учебного медицинского заведения,
б) сертификата,
в) лицензии,
г) свидетельства об окончании курсов.
2. Из перечисленных видов медицинских осмотров, необходимых для рабочих, подлежащих диспансерному наблюдению, не являются обязательными:
а) предварительные (при поступлении на работу),
б) периодические (в период работы),
в) целевые (на выявление заболеваний определенной нозологии),
г) после снятия с соответствующей группы инвалидности.
3. Основными обязанностями участкового терапевта при оказании лечебно-профилактической помощи населению, проживающему на закрепленном участке, является все перечисленное, кроме:
а) оказания своевременной терапевтической помощи,
б) организация госпитализации больных,
в) организация специализированной помощи,
г) проведение экспертизы временной нетрудоспособности,
д) организация диспансерного наблюдения населения.
4. Для удостоверения временной нетрудоспособности студенту или учащемуся ПТУ при заболеваниях, полученных им во время производственной практики, выдается:
а) справка произвольной формы,
б) больничный лист,
в) справка № 000/у,
г) ни один из перечисленных документов.
5. Больному, перенесшему пульмонэктомию, II группу инвалидности устанавливают:
а) на 1 год,
б) на 2 года,
в) на 6 месяцев,
г) без указания срока переосвидетельствования.
12. АЛГОРИТМ РЕШЕНИЯ СИТУАЦИОННЫХ ЗАДАЧ:
Решить представленные ситуационные задачи по следующей схеме:
- внимательно изучить условие задачи и установить диагноз; оформить необходимые документы (форма 025/у, 070/у-04, 072/у-04, листок нетрудоспособности).
СИТУАЦИОННЫЕ ЗАДАЧИ:
Задача №1.
34 лет, работает в школе учителем физкультуры. Жалобы на слабость, быструю утомляемость, головокружение, периодически приступообразные боли в правом подреберье. Подобные жалобы беспокоят с детства, в период обострений окружающие обращали внимание на желтушность кожных покровов и склер. При осмотре бледность и желтушность кожи, склер. Тоны сердца звучные, ритмичные, систолический шум на верхушке. Живот мягкий, болезненный в правом подреберье, в точке проекции желчного пузыря. Печень у края реберной дуги, плотная, слегка болезненная. Селезенка пальпируется на 5 см ниже реберной дуги, плотная. Анализ крови: Нв- 80 г/л, эр-2,4х1012/л, ЦП-1,0, лейк - 9,8х109/л, п-6, с-67, э-3, б-0, л-20, м-3, тром-150х109/л, ретик-15%, СОЭ-30 мм/ч, Диаметр большинства эритроцитов 6,2 микрона. Реакция Кумбса – отрицательная, билирубин – 28,5 ммоль/л, непрямой 26 ммоль/л. Дайте гемолитическую характеристику показателям крови. Каков генез анемии? Что можно ожидать при УЗИ органов брюшной полости? Какова тактика ведения пациента?. Обосновано ли направление пациентки на МСЭ?
Задача №2.
Пациентка 35., лет. Жалобы на слабость, головокружение, появление кровоподтеков без видимых причин. Больна 4 месяца. Объективно: состояние средней степени тяжести. Кожные покровы бледные с петехиями и экхимозами. Миндалины не увеличены. Патологии легких, сердца не обнаружено. Печень и селезенка не пальпируются. Анализ крови: Нв - 80 г/л, эр-2,4х1012/л, лейк - 2,0х109/л, тром-20х109/л, СОЭ-42 мм/ч Дайте гемолитическую характеристику показателям крови. Каков предположительно генез анемии и что необходимо провести для верификации диагноза? Тактика ведения данного пациента. Проведите экспертизу стойкой утраты трудоспособности.
Задача №3.
43 лет. Жалобы на общую слабость, утомляемость, потливость, субфебрильную лихорадку, тяжесть и боли в левом подреберье. Больна около 3 лет. Объективно: бледность кожных покровов и слизистых. Шейные и подмышечные лимфоузлы увеличены до 1 см в диаметре. Живот увеличен в объеме. Печень на 3 см ниже края реберной дуги, селезенка значительно увеличена, ниже пупка, плотная безболезненная. Анализ крови: Нв - 74 г/л, эр-2,9х1012/л, ЦП-0,8, лейк - 83х109/л, миелобласты-3,5%, промиелоцитов-3%,п-24, с-19, э-4, б-6, л-3, м-1, тром-500х109/л, СОЭ-68 мм/ч. Дайте гемолитическую характеристику показателям крови. Каков Ваш предположительный диагноз? Ваша тактика? По какой группе диспансерного учета будете наблюдать пациента?
Задача №4.
45 лет доставлена с обильными кровянистыми выделениями из половых путей. Менструации нерегулярные в течение года. Очередная – с задержкой на 20 дней, обильная. Появилась слабость, головокружение. В анализе крови: Анализ крови: Нв - 80 г/л, эр-2,4х1012/л, СОЭ-15 мм/ч. Гинекологически: шейка матки визуально и кольпоскопически не изменена. Матка несколько больше нормы, подвижная, безболезненная. Придатки без особенностей. Выделения кровянистые, обильные. Ваш диагноз? Укажите причину анемии в данном случае?
13. УЧЕБНО-ИССЛЕДОВАТЕЛЬСКАЯ РАБОТА СТУДЕНТОВ:
Оцените показатели здоровья населения Вашего участка. Анализ средней продолжительности жизни пациентов на Вашем участке. Распределение пациентов Вашего участка по группа диспансерного учета. Процент первичного выхода на инвалидность трудоспособного населения на Вашем участке. Процент случаев расхождения диагнозов на Вашем участке.14. ПРОВЕРОЧНЫЙ КОНТРОЛЬ ПОЛУЧЕНННЫХ ЗНАНИЙ:
1. Увеличение селезенки у взрослых в начальной стадии заболевания характерно:
а) для гемолитической анемии,
б) для железодефицитной анемии,
в) для множественной миеломы,
г) для болезни тяжелых цепей.
2. Ярко-красный язык нередко наблюдается:
а) при амилоидозе,
б) при тромбоцитопении,
в) при мегалобластной анемии,
г) при болезни Гоше.
3. Обнаружение гемосидерина в моче наиболее характерно:
а) для внутриклеточного гемолиза,
б) для внутрисосудистого гемолиза,
в) для терминальной стадии хронической почечной недостаточности,
г) для геморрагического цистита как осложнения терапии циклофосфаном.
4. Основное количество железа в организме человека всасывается:
а) в желудке,
б) в нисходящем отделе ободочной кишки,
в) в двенадцатиперстной и тощей кишках,
г) в подвздошной кишке.
5. Основные принципы лечения железодефицитной анемии сводятся:
а) к своевременному переливанию цельной крови,
б) к длительному и аккуратному введению препаратов железа внутривенно,
в) к ликвидации причины железодефицита, т. е. источника кровотечения – язвы, опухоли, воспаления, если это возможно,
г) к назначению препаратов железа перорально на длительный срок.
6. В12-дефицитная анемия после гастрэктомии развивается:
а) через 1 месяц,
б) через полтора года,
в) через 5 лет,
г) через неделю.
15. СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ:
Поликлиническая терапия. Под ред. , 2000. Диагностика и лечение внутренних болезней. Руководство для врачей под ред. – М.: Медицина, 1996. Сборник нормативных документов по экспертизе временной нетрудоспособности. Под ред. .- М.: Агар, 1996. Дифференциальная диагностика внутренних болезней. Под ред. . – Москва, «Медицинское информационное агентство», 2001. Справочник по клинико-экспертной работе. – М.: Грант, 1998. Матвейков по организации терапевтической помощи, 2000. Сборник нормативно-методических документов «Санаторно-курортное лечение» под ред. Разумова, 2000г.Занятие №16-17
1. НАЗВАНИЕ ТЕМЫ: Дифференциальная диагностика болей в животе (язвенная болезнь, гастриты, синдром функциональной диспепсии).
2. ФОРМА ОРГАНИЗАЦИИ УЧЕБНОГО ПРОЦЕССА: Практическое занятие.
3. ПРОДОЛЖИТЕЛЬНОСТЬ ЗАНЯТИЯ: 4 часа.
4. ЗНАЧЕНИЕ ТЕМЫ: Распространенность диспептических жалоб среди населения очень высокая и составляет по данным ряда авторов в среднем 30-35%. От 50 до 67% всех случаев диспепсии приходится на органические заболевания, а оставшиеся составляют пациенты с неязвенной диспепсией. Распространенность болезней органов пищеварения и смертность от их осложнений не только не уменьшается, но и значительно возрастает.
В России каждый десятый житель страдает тем или иным заболеванием органов пищеварения. В регионах Сибири, особенно в Западно-Сибирском (территория Обь-Иртышского бассейна), частота заболеваний желудочно-кишечного тракта и гепатобилиарной системы значительно превышает российские показатели, в связи с высокой инвазированностью населения описторхозом, в 76-100%.
5. ЦЕЛЬ ЗАНЯТИЯ: Освоить на амбулаторно-поликлиническом этапе навыки по дифференциальной диагностике синдрома болей в животе с использованием лабораторных и инструментальных методов исследования, принципы оказания помощи на догоспитальном этапе; первичной и вторичной профилактики, экспертизы трудоспособности, санаторно-курортного лечения. Изучить основные правила оформления медицинской документации на амбулаторном этапе; научиться самостоятельно оформлять документы.
6. МЕСТО ПРОВЕДЕНИЯ ЗАНЯТИЯ: Учебная комната, кабинет участкового врача-терапевта (поликлиника ОКБ г. Ханты-Мансийска).
7. ПЕРЕЧЕНЬ ОБЯЗАТЕЛЬНЫХ НАВЫКОВ:
а) Студент должен знать:
Основные принципы организации лечебно-профилактической помощи населению в условиях поликлиники. Особенности организации и объем работы участкового врача-терапевта. Должностные обязанности участкового врача. Задачи участкового врача-терапевта по оформлению медицинской документации на амбулаторном этапе. Основные принципы оформления медицинской документации на амбулаторном этапе. Диагностические возможности поликлиники и их рациональное использование в работе участкового врача-терапевта. Нормативные документы, регламентирующие деятельность врача при решении вопросов экспертизы трудоспособности.б) Студент должен уметь:
Правильно оформить документацию (формы 025/у, 025/2у, 030/у, -70/у, 072/у, 088/у, 095/у, листок нетрудоспособности). В условиях ограниченного времени качественно провести осмотр пациента и выявить основные объективные данные; определить минимум необходимых для установления диагноза лабораторных и инструментальных исследований, информативных для установления диагноза; интерпретировать полученные результаты обследования (анализы, ЭКГ и др. функциональные методы); составить план лечения и профилактики для конкретного больного. Выписать рецепты (с учетом социальных прав на льготные лекарства) на обычные лекарства, наркотические и приравненные к ним средства. Оказать первую врачебную помощь в экстренных условиях. Определить показания для госпитализации больных терапевтического профиля и реализовать госпитализацию в экстренном и плановом порядке. Правильно оформлять документы временной нетрудоспособности. Своевременно выявить признаки стойкой утраты трудоспособности, оформить документы для направления пациента на медико-социальную экспертизу. Проводить диспансеризацию, оформить первичную и текущую документацию, составить план вторичной профилактики, оценить эффективность диспансеризации. Дать пациенту рекомендации по первичной профилактике, здоровому образу жизни с учетом состояния его здоровья.8. ВОПРОСЫ БАЗОВЫХ ДИСЦИПЛИН, НЕОБХОДИМЫЕ ДЛЯ ИЗУЧЕНИЯ ДАННОЙ ТЕМЫ:
Основные принципы организации амбулаторно-поликлинической помощи населению в России. Показатели здоровья населения и методы их расчета. Основные показатели деятельности поликлиники и участкового врача-терапевта.. Функции участкового терапевта и клинико-экспертной комиссии. Основные нозологии, сопровождающиеся синдромом «боли в животе». Особенности клинической картины различных заболеваний, сопровождающихся болью в животе. Выбор тактики лечения в зависимости от причины боли в животе. Вопросы профилактики гастроэнтерологических заболеваний.9. ЛОГИКО-ДИДАКТИЧЕСКИЕ СТРУКТУРЫ ТЕМЫ:
Наиболее распространенными хроническими заболеваниями органов пищеварения являются кислотозависимые заболевания: язвенная болезнь желудка и ДПК, ГЭРБ, хронический гастродуоденит.
За последние десятилетия эффективность медикаментозной терапии заболеваний органов пищеварения резко возросла. Современные схемы лечения с использованием мощных антикислотных препаратов, эрадикация хеликобактериоза позволили обеспечить надежные условия для ремиссии многих заболеваний желудка и ДПК и в итоге не прибегать к оперативным вмешательствам.
Однако необходимо учитывать, что многим гастроэнтерологическим больным присущи психологические особенности, что снижает качество жизни пациентов. Некоторые исследователи назвали желудочно-кишечный тракт «звучащим органом эмоций». В связи с этим пациенты с гастроэнтерологическими жалобами нередко проявляют интерес к методам немедикаментозной терапии. Несоблюдение больными с заболеваниями органов пищеварения традиционного подхода к лечению: нарушение диеты, длительности приема базисной терапии – нередко приводит к рецидиву заболевания, а, следовательно, и к возможным осложнениям.
Терапия любого больного с заболеваниями органов пищеварения должна быть комплексной, где наряду с медикаментозной терапией в период обострения применяется диетическое лечение. Поэтому знание современных лечебных диет позволит дефференцировано подойти к этому разделу. Важно здесь учитывать и наличие сопутствующей патологии органов пищеварения, где нередко наряду с заболеваниями желудка или кишечника имеется патология гепатобилиарной системы – часто хронический некалькулезный или калькулезный холецистит. В связи с этим следует подходить к построению диетического питания творчески с учетом наличия двух или даже трех заболеваний.
10. ВОПРОСЫ САМОПОДГОТОВКИ:
- Основные показатели деятельности поликлиники и участкового врача-терапевта. Показатели здоровья населения. Должностные обязанности и задачи участкового терапевта. Методика оформления медицинской документации на амбулаторном этапе. Меры профилактики язвенной болезнью желудка и ДПК, ГЭРБ.
11. ТЕСТОВЫЙ КОНТРОЛЬ ЗНАНИЙ:
(выбрать правильный ответ или ответы)
1. К группе длительно и часто болеющих относятся пациенты, имеющие:
а) 4 случая и 60 дней временной нетрудоспособности в год по одному заболеванию,
б) 2 случая и 50 дней временной нетрудоспособности в год по одному заболеванию,
в) 4 случая и 30 дней временной нетрудоспособности в год по одному заболеванию,
г) 6 случаев и 40 дней временной нетрудоспособности в год по разным заболеваниям.
2. Функция, не относящаяся к компетенции КЭК ЛПУ:
а) продление больничного листа до 30 дней,
б) продление больничного листа свыше 30 дней,
в) выдача заключения о необходимости перевода на другую работу,
г) освобождение выпускников школ от итоговой аттестации.
3. Не имеют права на получение листка нетрудоспособности:
а) временно работающие пенсионеры по возрасту,
б) работающие инвалиды,
в) граждане СНГ, работающие в РФ,
г) уволенные с работы,
д) безработные граждане, состоящие на учете в органах труда и занятости населения.
4. Запись КЭК о том, что больной с профессиональным заболеванием или туберкулезом переводится на облегченную работу на срок 10 дней, производится на лицевой части больничного листа:
а) в графе «освобождение от работы»,
б) в графе «режим»,
в) в графе «временно переведен на другую работу»,
г) в двух графах «режим» и «освобождение от работы» одновременно.
5. При общем заболевании и необходимости в санаторно-курортном лечении больничный лист выдается работающему инвалиду в случае, если:
а) путевка получена больным бесплатно, по линии Министерства социальной защиты РФ,
б) путевка получена из средств социального страхования,
в) путевка получена бесплатно из фонда предприятия,
г) путевка получена бесплатно из фонда государственного бюджета.
12. АЛГОРИТМ РЕШЕНИЯ СИТУАЦИОННЫХ ЗАДАЧ:
Решить представленные ситуационные задачи по следующей схеме:
- внимательно изучить условие задачи и установить диагноз; оформить необходимые документы (форма 025/у, 070/у-04, 072/у-04, листок нетрудоспособности).
СИТУАЦИОННЫЕ ЗАДАЧИ:
Задача №1.
30 лет вызвала на дом участкового врача. При осмотре: кожные покровы бледные, пульс 110-120 в минуту, АД 100/70 мм. рт. ст. Рвоты не было. Неоднократно жидкий стул черного цвета. Из анамнеза известно, что в течение 10 лет страдает язвенной болезнью, в течение последнего года фазы ремиссии не отмечает. Каков Ваш диагноз и тактика ведения? Проведите экспертизу нетрудоспособности.
Задача №2.
Пациент 38., лет жалуется на ноющие боли в подложечной и околопупочной области без определенной периодичности, вздутие живота, тошноту, иногда рвоту, чередование поносов и запоров. Больна в течение 10 лет, но к врачам никогда не обращалась. Объективно: состояние удовлетворительное. Рост 165 см, масса кг. Язык со сглаженными сосочками, имеется ангулярный стоматит, утолщение и слоистость ногтей. Бледность кожи и слизистых. Живот несколько вздут, разлитая нерезкая болезненность в подложечной области. В ОАК - Нв 95 г/л, эр. – 3,1 млн, ЦП 0,75. При исследовании желудочного сока выявлена ахлоргидрия с резистентностью к гистамину. Каков Ваш диагноз? Тактика ведения данного пациента. Пациент направляется на МСЭ, обосновано ли это направление?
Задача №3.
26 лет. На руках имеет «горящую» путевку на 24 дня в санаторий Шмаковка с 04.09. Находится в очередном отпуске с 28.07, продолжительность отпуска 48 дней. В течение 2,5 недель находился на стационарном лечении по поводу язвы ДПК размером 1,8 см. В процессе лечения боли купированы полностью, при контрольном эндоскопическом исследовании язва зарубцевалась. Ваша тактика? При необходимости оформите санаторно-курортную карту и листок нетрудоспособности.
Задача №4.
30 лет, грузчик, жалуется на боли в эпигастральной области слева через 1-2 часа после еды и ночные боли, вынуждающие 2-3 раза в ночь принимать пищу, изжогу, кислую отрыжку. Аппетит нормальный. Стул со склонностью к запорам. В анамнезе язвенная болезнь ДПК в течение 10 лет. 9 месяцев назад перенес резекцию 2/3 желудка по Бильрот II по поводу стеноза привратника Ваш диагноз? Проведите экспертизу стойкой утраты трудоспособности.
Задача №5.
67 лет. Страдает язвенной болезнью ДПК в течение 6 лет. Последнюю неделю интенсивные голодные и ночные боли. Сегодня резкая боль в эпигастрии. Пальпаторно резкая болезненность, напряжение мышц брюшной стенки. АД 80/60 мм. рт. ст. Пульс 56 в минуту. Каков Ваш диагноз и тактика ведения?
13. УЧЕБНО-ИССЛЕДОВАТЕЛЬСКАЯ РАБОТА СТУДЕНТОВ:
Оцените показатели здоровья населения Вашего участка. Анализ средней продолжительности жизни пациентов на Вашем участке. Распределение пациентов Вашего участка по группа диспансерного учета. Процент первичного выхода на инвалидность трудоспособного населения на Вашем участке. Процент случаев расхождения диагнозов на Вашем участке.14. ПРОВЕРОЧНЫЙ КОНТРОЛЬ ПОЛУЧЕНННЫХ ЗНАНИЙ:
1. Для язвенной болезни редко рецидивирующего течения обострения наступают:
а) 1-2 раза в 2-3 года,
б) 2 раза в год,
в) 3 раза в год,
г) 1 раз в 5 лет.
2. Наиболее частыми осложнениями эрозивного рефлюкс-эзофагита являются:
а) микрокровотечения,
б) изъязвления,
в) стриктура пищевода,
г) все перечисленное.
3. Какие лекарственные препараты применяются для лечения дискинетической диспепсии:
а) анибиотики,
б) обволакивающие средства,
в) прокинетики,
г) блокаторы Н2- рецепторов.
4. Какая группа лекарственных препаратов является ведущей в терапии язвенной болезни ДПК?
а) блокаторы Н2- рецепторов,
б) ингибиторы протонной помпы,
в) прокинетики,
г) антациды.
5. Какое заболевание является противопоказанием для направления больного на санаторно-курортное лечение?
а) дискинезия желчных путей,
б) хронический холецистит, стадия ремиссии,
в) желудочное кровотечение 1,5 месяца назад,
г) стеноз привратника, декомпенсированный.
15. СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ:
Поликлиническая терапия. Под ред. , 2000. Диагностика и лечение внутренних болезней. Руководство для врачей под ред. – М.: Медицина, 1996. Сборник нормативных документов по экспертизе временной нетрудоспособности. Под ред. .- М.: Агар, 1996. Дифференциальная диагностика внутренних болезней. Под ред. . – Москва, «Медицинское информационное агентство», 2001. Справочник по клинико-экспертной работе. – М.: Грант, 1998. Матвейков по организации терапевтической помощи, 2000. Сборник нормативно-методических документов «Санаторно-курортное лечение» под ред. Разумова, 2000г.Занятие №18
1. НАЗВАНИЕ ТЕМЫ: Дифференциальная диагностика болей в животе (хронические гепатиты и циррозы печени).
2. ФОРМА ОРГАНИЗАЦИИ УЧЕБНОГО ПРОЦЕССА: Практическое занятие.
3. ПРОДОЛЖИТЕЛЬНОСТЬ ЗАНЯТИЯ: 4 ЧАСА.
4. ЗНАЧЕНИЕ ТЕМЫ: Распространенность диспептических жалоб среди населения очень высокая и составляет по данным ряда авторов в среднем 30-35%. От 50 до 67% всех случаев диспепсии приходится на органические заболевания, а оставшиеся составляют пациенты с неязвенной диспепсией. Распространенность болезней органов пищеварения и смертность от их осложнений не только не уменьшается, но и значительно возрастает.
В России каждый десятый житель страдает тем или иным заболеванием органов пищеварения. В регионах Сибири, особенно в Западно-Сибирском (территория Обь-Иртышского бассейна), частота заболеваний желудочно-кишечного тракта и гепатобилиарной системы значительно превышает российские показатели, в связи с высокой инвазированностью населения описторхозом, в 76-100%.
5. ЦЕЛЬ ЗАНЯТИЯ: Освоить на амбулаторно-поликлиническом этапе навыки по дифференциальной диагностике синдрома болей в животе с использованием лабораторных и инструментальных методов исследования, принципы оказания помощи на догоспитальном этапе; первичной и вторичной профилактики, экспертизы трудоспособности, санаторно-курортного лечения. Изучить основные правила оформления медицинской документации на амбулаторном этапе; научиться самостоятельно оформлять документы.
6. МЕСТО ПРОВЕДЕНИЯ ЗАНЯТИЯ: Учебная комната, кабинет участкового врача-терапевта (поликлиника ОКБ г. Ханты-Мансийска).
7. ПЕРЕЧЕНЬ ОБЯЗАТЕЛЬНЫХ НАВЫКОВ:
а) Студент должен знать:
Основные принципы организации лечебно-профилактической помощи населению в условиях поликлиники. Особенности организации и объем работы участкового врача-терапевта. Должностные обязанности участкового врача. Задачи участкового врача-терапевта по оформлению медицинской документации на амбулаторном этапе. Основные принципы оформления медицинской документации на амбулаторном этапе. Диагностические возможности поликлиники и их рациональное использование в работе участкового врача-терапевта. Нормативные документы, регламентирующие деятельность врача при решении вопросов экспертизы трудоспособности.б) Студент должен уметь:
Правильно оформить документацию (формы 025/у, 025/2у, 030/у, -70/у, 072/у, 088/у, 095/у, листок нетрудоспособности). В условиях ограниченного времени качественно провести осмотр пациента и выявить основные объективные данные; определить минимум необходимых для установления диагноза лабораторных и инструментальных исследований, информативных для установления диагноза; интерпретировать полученные результаты обследования (анализы, ЭКГ и др. функциональные методы); составить план лечения и профилактики для конкретного больного. Выписать рецепты (с учетом социальных прав на льготные лекарства) на обычные лекарства, наркотические и приравненные к ним средства. Оказать первую врачебную помощь в экстренных условиях. Определить показания для госпитализации больных терапевтического профиля и реализовать госпитализацию в экстренном и плановом порядке. Правильно оформлять документы временной нетрудоспособности. Своевременно выявить признаки стойкой утраты трудоспособности, оформить документы для направления пациента на медико-социальную экспертизу. Проводить диспансеризацию, оформить первичную и текущую документацию, составить план вторичной профилактики, оценить эффективность диспансеризации. Дать пациенту рекомендации по первичной профилактике, здоровому образу жизни с учетом состояния его здоровья.8. ВОПРОСЫ БАЗОВЫХ ДИСЦИПЛИН, НЕОБХОДИМЫЕ ДЛЯ ИЗУЧЕНИЯ ДАННОЙ ТЕМЫ:
9. ЛОГИКО-ДИДАКТИЧЕСКИЕ СТРУКТУРЫ ТЕМЫ:
Хронический гепатит – это полиэтиологический рецидивирующий диффузный деструктивно-воспалительный процесс, морфологически характеризующийся персистенцией некрозов, воспалением, фиброзом при сохранении общей архитектоники печени.
В большинстве случае хронический гепатит является исходом острого гепатита B, В+D, С (ни А, ни В); а также лекарственные препараты, алкоголь. В ряде случае возможен аутоиммунный генез гепатита.
Проявления хронических гепатитов чрезвычайно разнообразны и зависят от формы хронического гепатита, стадии процесса и определяются выраженностью основных клинических синдромов:
- Цитолитического, Гепатодепрессивного, Мезенхимально-воспалительного, Астено-вегетативного, Диспепсического, Холестатического, Геморрагического, Синдром гиперспленизма.
В диагностике хронических гепатитов используется биохимический анализ крови для оценки активности процесса, исследование маркеров крови на вирусные гепатиты и определение фазы интеграции или репликации; УЗИ органов брюшной полости; гистологическое исследование биоптатов печени.
В качестве базисной терапии хронических гепатитов используют:
- Диету №5, Щадящий режим с ограничением физических и нервных нагрузок, Исключение бытовых и профессиональных вредностей, инсоляции, переохлаждения, Лечение кишечного дисбактериоза (в начале антибактериальная терапия с последующим назначением пробиотиков), Заместительная терапия ферментными препаратами, Дезинтоксикационная терапия.
С 80-х г. г. в арсенале терапевтических средств появился α-интерферон. Целями противовирусной терапии хронического вирусного гепатита являются:
- элиминация или прекращение репликации вируса,
- купирование или уменьшение степени активности воспаления,
- предупреждение прогрессирования хронического гепатита с развитием отдаленных последствий, включая цирроз и гепатоцеллюлярную карциному.
Цирроз печени – хроническое прогрессирующее заболевание с выраженными в различной степени признаками функциональной недостаточности печени и портальной гипертензией. Классификация:
1. По форме:
- Портальный цирроз, Постнекротический цирроз, Билиарный цирроз, Смешанный цирроз.
2. По тяжести (в соответствии с классификацией печеночно-клеточной недостаточности по Чайлд-Пью):
- Компенсированный (класс А по Чайлд-Пью), Субкомпенсированный (класс Б по Чайлд-Пью), Декомпенсированный (класс С по Чайлд-Пью).
10. ВОПРОСЫ САМОПОДГОТОВКИ:
- Основные показатели деятельности поликлиники и участкового врача-терапевта. Показатели здоровья населения. Должностные обязанности и задачи участкового терапевта. Методика оформления медицинской документации на амбулаторном этапе. Меры профилактики хронических гепатитов и циррозов печени.
11. ТЕСТОВЫЙ КОНТРОЛЬ ЗНАНИЙ:
(выбрать правильный ответ или ответы)
1. Общий показатель смертности исчисляется по формуле:
а) (число умерших за 1 год х 1000)/(средняя численность населения),
б) (число умерших за 1 год х 1000)/(численность населения).
2. Для оценки качества деятельности участкового врача-терапевта экспертно оценивают:
а) каждый случай смерти на дому,
б) каждый случай первичного выхода на инвалидность,
в) каждый случай расхождения диагнозов поликлиники и стационара,
г) каждый случай выявления больных с запущенными формами злокачественного новообразования, туберкулеза.
3. К показателям, характеризующим в общем деятельность амбулаторно-поликлинического учреждения, относятся:
а) обеспеченность населения врачами,
б) обеспеченность средним медицинским персоналом,
в) показатель укомплектованности (врачами, средним и младшим медицинским персоналом),
г) коэффициент совместительства.
4. Добровольное согласие пациента (или доверенных лиц) является необходимым предварительным условием медицинского вмешательства:
а) всегда,
б) в особых случаях,
в) не всегда.
5. Максимально допустимый срок, в который выше стоящая МСЭ должна пересмотреть решение первичной МСЭ по жалобе больного:
а) в течение 1 месяца,
б) в течение 2 месяцев,
в) в течение 3 месяцев,
г) в течение 6 месяцев.
12. АЛГОРИТМ РЕШЕНИЯ СИТУАЦИОННЫХ ЗАДАЧ:
Решить представленные ситуационные задачи по следующей схеме:
- внимательно изучить условие задачи и установить диагноз; оформить необходимые документы (форма 025/у, 070/у-04, 072/у-04, листок нетрудоспособности).
СИТУАЦИОННЫЕ ЗАДАЧИ:
Задача №1.
Пациентка К 38 лет, тракторист. Жалобы на увеличение живота, тошноту, плохой аппетит. Больная в течение 2 недель. 5 лет назад перенесла вирусный гепатит. Интоксикации отрицает. Объективно: небольшие отеки голеней и стоп. Живот увеличен в объеме, пупок сглажен, выражена подкожная венозная сеть. Печень на 5 см ниже края реберной дуги, плотная с неровной поверхностью и острым краем. Пальпируется край селезенки. АД 100/60 мм. рт. ст. В остальном без особенностей. Общий белок крови – 65 г/л, альбумины – 35 г/л, билирубин – 15 мкмоль/л, холестерин – 4,9 ммоль/л, тимоловая проба – 127 ЕД, сулемовая – 0,65 мл, протромбин – 85%, АЛТ – 0,65 ммоль/л/ч, АСТ – 0,80 ммоль/л/ч, щелочная фосфатаза – 350 ЕД. Начато лечение: бессолевая диета с ограничением белка, преднизолон 25 мг/сут, лазикс 80 мг в/в, глюкоза 40%-40,0 в/в. Каков Ваш диагноз и согласны ли Вы с тактикой ведения? Проведите экспертизу нетрудоспособности.
Задача №2.
Пациент 27 лет жалуется на тупые длительные боли в правом подреберье, периодически легкая желтушность склер. Болен около 5 лет после перенесенного вирусного гепатита. Заболевание имеет волнообразное течение, обострения связаны с переутомлением, погрешностями в диете. Объективно: печень выступает на 3 см из-под края реберной дуги, плотная. Анализ крови и мочи без изменений. Билирубин – 35,4 ммоль/л, АЛТ – 1.5 ммоль/л. Каков Ваш диагноз? Тактика ведения данного пациента. Обосновано ли направление на санаторно-курортное лечение в местный санаторий?
Задача №3.
Пациент З 54 лет, сторож. Жалобы на рвоту с примесью крови, возникшей внезапно. Из анамнеза известно, что больной неоднократно лечился в стационаре по поводу цирроза печени. Ранее перенес вирусный гепатит. Алкоголь не употреблял. Ваш диагноз и тактика? Проведите экспертизу нетрудоспособности.
Задача №4.
Пациент С 48 лет, кузнец, жалуется на одышку при ходьбе, увеличение живота, перебои в сердце. Перебои в сердце около года, увеличение живота – 3 месяца. Длительное время злоупотреблял алкоголем. Курит по 1 пачке в день. Объективно: субъиктеричность склер. Небольшие отеки голеней. Шейные вены не набухшие даже в горизонтальном положении. ЧДД 20 в минуту. В легких хрипов нет. Сердце расширено в лево на 2 см, мерцательная аритмия 88 в минуту, без дефицита. АД 130/85 мм. рт. ст. Живот увеличен в объеме за счет асцита, подкожные вены брюшной стенки несколько расширены. Печень на 8 см ниже края реберной дуги, плотная, с острым краем, не пульсирует. В остальном без особенностей. Ваш диагноз? Проведите экспертизу стойкой утраты трудоспособности.
13. УЧЕБНО-ИССЛЕДОВАТЕЛЬСКАЯ РАБОТА СТУДЕНТОВ:
Оцените показатели здоровья населения Вашего участка. Анализ средней продолжительности жизни пациентов на Вашем участке. Распределение пациентов Вашего участка по группа диспансерного учета. Процент первичного выхода на инвалидность трудоспособного населения на Вашем участке. Процент случаев расхождения диагнозов на Вашем участке.14. ПРОВЕРОЧНЫЙ КОНТРОЛЬ ПОЛУЧЕНННЫХ ЗНАНИЙ:
1. Сочетание цитолитического и мезенхимально-воспалительного синдромов характерно:
а) для острого вирусного гепатита А,
б) для острого вирусного гепатита В,
в) для хронического активного гепатита,
г) для гемохроматоза.
2. Больному с хроническим алкогольным гепатитом при латентном течении показана диета:
а) общий полноценный режим,
б) с преобладанием углеводов,
в) с преобладанием белков,
г) с преобладанием жиров,
д) с преобладанием железа.
3. Первичному билиарному циррозу соответствует симптомокомплекс:
а) желтуха, зуд, ксантомы, гепатоспленомегалия, высокая активность щелочной фосфатазы и уровня холестерина,
б) желтуха, анорексия, тошнота, мягкая печень, высокая активность трансаминаз и нормальная активность щелочной фосфатазы,
в) желтуха, гепатоспленомегалия, умеренно увеличенная активность трансаминаз, гипер-γ-глобулинемия, положительная реакция на антитела к гладкой мускулатуре,
г) желтуха, лихорадка, гепатомегалия, почечная недостаточность, кома, изменение ЭЭГ и умеренно повышенная активность трансаминаз,
д) желтуха (не всегда), боль в правом верхнем квадранте живота, живот мягкий, лейкоцитоз.
4. При заболеваниях печени развитию печеночной энцефалопатии предшествует:
а) лихорадка,
б) желудочно-кишечное кровотечение,
в) белковая нагрузка на организм.
5. Вирусному гепатиту соответствует симптомокомплекс:
а) желтуха, зуд, ксантомы, гепатоспленомегалия, высокая активность щелочной фосфатазы и уровня холестерина,
б) желтуха, анорексия, тошнота, мягкая печень, высокая активность трансаминаз и нормальная активность щелочной фосфатазы,
в) желтуха, гепатоспленомегалия, умеренно увеличенная активность трансаминаз, гипер-γ-глобулинемия, положительная реакция на антитела к гладкой мускулатуре,
г) желтуха, лихорадка, гепатомегалия, почечная недостаточность, кома, изменение ЭЭГ и умеренно повышенная активность трансаминаз,
д) желтуха (не всегда), боль в правом верхнем квадранте живота, живот мягкий, лейкоцитоз.
15. СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ:
Поликлиническая терапия. Под ред. , 2000. Диагностика и лечение внутренних болезней. Руководство для врачей под ред. – М.: Медицина, 1996. Сборник нормативных документов по экспертизе временной нетрудоспособности. Под ред. .- М.: Агар, 1996. Дифференциальная диагностика внутренних болезней. Под ред. . – Москва, «Медицинское информационное агентство», 2001. Справочник по клинико-экспертной работе. – М.: Грант, 1998. Матвейков по организации терапевтической помощи, 2000. Сборник нормативно-методических документов «Санаторно-курортное лечение» под ред. Разумова, 2000г.Занятие №19
1. НАЗВАНИЕ ТЕМЫ: Дифференциальная диагностика болей в животе (хронический холецистит, дискинезия желчевыводящих путей).
2. ФОРМА ОРГАНИЗАЦИИ УЧЕБНОГО ПРОЦЕССА: Практическое занятие.
3. ПРОДОЛЖИТЕЛЬНОСТЬ ЗАНЯТИЯ: 4 часа.
4. ЗНАЧЕНИЕ ТЕМЫ: Распространенность диспептических жалоб среди населения очень высокая и составляет по данным ряда авторов в среднем 30-35%. От 50 до 67% всех случаев диспепсии приходится на органические заболевания, а оставшиеся составляют пациенты с неязвенной диспепсией. Распространенность болезней органов пищеварения и смертность от их осложнений не только не уменьшается, но и значительно возрастает.
В России каждый десятый житель страдает тем или иным заболеванием органов пищеварения. В регионах Сибири, особенно в Западно-Сибирском (территория Обь-Иртышского бассейна), частота заболеваний желудочно-кишечного тракта и гепатобилиарной системы значительно превышает российские показатели, в связи с высокой инвазированностью населения описторхозом, в 76-100%.
5. ЦЕЛЬ ЗАНЯТИЯ: Освоить на амбулаторно-поликлиническом этапе навыки по дифференциальной диагностике синдрома болей в животе с использованием лабораторных и инструментальных методов исследования, принципы оказания помощи на догоспитальном этапе; первичной и вторичной профилактики, экспертизы трудоспособности, санаторно-курортного лечения. Изучить основные правила оформления медицинской документации на амбулаторном этапе; научиться самостоятельно оформлять документы.
6. МЕСТО ПРОВЕДЕНИЯ ЗАНЯТИЯ: Учебная комната, кабинет участкового врача-терапевта (поликлиника ОКБ г. Ханты-Мансийска).
7. ПЕРЕЧЕНЬ ОБЯЗАТЕЛЬНЫХ НАВЫКОВ:
а) Студент должен знать:
Основные принципы организации лечебно-профилактической помощи населению в условиях поликлиники. Особенности организации и объем работы участкового врача-терапевта. Должностные обязанности участкового врача. Задачи участкового врача-терапевта по оформлению медицинской документации на амбулаторном этапе. Основные принципы оформления медицинской документации на амбулаторном этапе. Диагностические возможности поликлиники и их рациональное использование в работе участкового врача-терапевта. Нормативные документы, регламентирующие деятельность врача при решении вопросов экспертизы трудоспособности.б) Студент должен уметь:
Правильно оформить документацию (формы 025/у, 025/2у, 030/у, -70/у, 072/у, 088/у, 095/у, листок нетрудоспособности). В условиях ограниченного времени качественно провести осмотр пациента и выявить основные объективные данные; определить минимум необходимых для установления диагноза лабораторных и инструментальных исследований, информативных для установления диагноза; интерпретировать полученные результаты обследования (анализы, ЭКГ и др. функциональные методы); составить план лечения и профилактики для конкретного больного. Выписать рецепты (с учетом социальных прав на льготные лекарства) на обычные лекарства, наркотические и приравненные к ним средства. Оказать первую врачебную помощь в экстренных условиях. Определить показания для госпитализации больных терапевтического профиля и реализовать госпитализацию в экстренном и плановом порядке. Правильно оформлять документы временной нетрудоспособности. Своевременно выявить признаки стойкой утраты трудоспособности, оформить документы для направления пациента на медико-социальную экспертизу. Проводить диспансеризацию, оформить первичную и текущую документацию, составить план вторичной профилактики, оценить эффективность диспансеризации. Дать пациенту рекомендации по первичной профилактике, здоровому образу жизни с учетом состояния его здоровья.8. ВОПРОСЫ БАЗОВЫХ ДИСЦИПЛИН, НЕОБХОДИМЫЕ ДЛЯ ИЗУЧЕНИЯ ДАННОЙ ТЕМЫ:
Основные принципы организации амбулаторно-поликлинической помощи населению в России. Показатели здоровья населения и методы их расчета. Основные показатели деятельности поликлиники и участкового врача-терапевта.. Функции участкового терапевта и клинико-экспертной комиссии. Основные нозологии, сопровождающиеся синдромом «боли в животе». Особенности клинической картины различных заболеваний, сопровождающихся болью в животе. Выбор тактики лечения в зависимости от причины боли в животе. Вопросы профилактики гастроэнтерологических заболеваний.9. ЛОГИКО-ДИДАКТИЧЕСКИЕ СТРУКТУРЫ ТЕМЫ:
Хронический холецистит – это хроническое полиэтиологическое заболевание желчного пузыря в сочетании с функциональными нарушениями и дисхолией.
Причины: - бактериальная инфекция,
- паразитарная инвазия,
- травмы области желчного пузыря, печени,
- заболевание печени и холецистодуоденальной зоны.
В основе развития хронического холецистита лежит дискинезия желчевыводящих путей с развитием асептического воспаления в стенке желчного пузыря, возможным присоединением вторичной инфекции, влиянием иммунных механизмов при глистной инвазии.
Классификация.
По клинике:· С преобладанием воспалительного процесса,
· Холецистит с дискинезией,
· Калькулезный холецистит,
· Холецистит с паразитарной инвазией.
По характеру течения:· Часто рецидивирующий,
· Перемежающийся,
· С постоянными обострениями.
Фаза процесса:· Обострение,
· Ремиссия.
По степени тяжести:· Легкой,
· Средней степени,
· Тяжелой степени тяжести.
В клинической картине выделяют следующие синдромы:
- Болевой, Диспепсический, Холецисто-кардиальный синдром, Синдром невротических расстройств.
В диагностике основное место принадлежит инструментальным методам исследования (УЗИ органов брюшной полости, холецистография), для оценки степени активности - общий и биохимический анализ крови.
В лечении используется медикаментозная терапия (антибактериальная, обезболивающая, дезинтоксикационная терапия, желчегонные средства) и немедикаментозная терапия (диета, физиолечение).
Дискинезия желчновыводящих путей. При отсутствии органической патологии желчевыводящих путей и наличии жалоб говорят о дискинезии желчевыводящих путей. Клиника и тактика лечения зависит от формы дискинезии – гипо – и гиперкинетическая.
10. ВОПРОСЫ САМОПОДГОТОВКИ:
- Основные показатели деятельности поликлиники и участкового врача-терапевта. Показатели здоровья населения. Должностные обязанности и задачи участкового терапевта. Методика оформления медицинской документации на амбулаторном этапе. Меры профилактики хронических холециститов, дискинезий желчевыводящих путей.
11. ТЕСТОВЫЙ КОНТРОЛЬ ЗНАНИЙ:
(выбрать правильный ответ или ответы)
1. Организация работы стационара включает в себя следующие показатели:
а) среднее число дней работы койки,
б) среднее число занятых и свободных коек,
в) оборот койки,
г) средние сроки пребывания больного в стационаре.
2. Соблюдение врачебной тайны необходимо:
а) для защиты внутреннего мира населения, его автономии,
б) для охраны от манипуляций со стороны внешних сил,
в) для защиты социальных и экономических интересов личности,
г) для создания основы доверительности и откровенности взаимоотношений «врач-пациент»,
д) для поддержания престижа медицинской профессии..
3. Общественное здоровье характеризуют все перечисленные показатели, кроме:
а) трудовой активности населения,
б) заболеваемости,
в) инвалидности,
г) демографических показателей,
д) физического развития населения.
4. В течение какого времени поликлиника может продлевать больничный лист?
а) до 1 месяца,
б) до выздоровления,
в) до 4 месяцев,
г) не более 10 месяцев,
д) без ограничения срока.
5. Какой датой должен быть закрыт поликлиникой больничный лист больному, направленному на МСЭ и признанному инвалидом?
а) днем направления на МСЭ,
б) днем регистрации документов на МСЭ,
в) днем освидетельствования,
г) больничный лист должен быть закрыт на 3-й день после освидетельствования в МСЭ.
12. АЛГОРИТМ РЕШЕНИЯ СИТУАЦИОННЫХ ЗАДАЧ:
Решить представленные ситуационные задачи по следующей схеме:
- внимательно изучить условие задачи и установить диагноз; оформить необходимые документы (форма 025/у, 070/у-04, 072/у-04, листок нетрудоспособности).
СИТУАЦИОННЫЕ ЗАДАЧИ:
Задача №1.
56 лет обратился в поликлинику с жалобами на недомогание в течение последних двух недель, субфебрилитет, быструю утомляемость, катаральные явления. При осмотре выявлена иктеричность кожи и склер. Печень на 2 см ниже края реберной дуги. В правом подреберье пальпируется малоболезненное опухолевидное образование округлой формы, плотно-эластической консистенции. Селезенка не пальпируется. С диагнозом инфекционный гепатит больной был госпитализирован в инфекционное отделение. Согласны ли Вы с этим диагнозом? Каков Ваш диагноз и тактика ведения?
|
Из за большого объема эта статья размещена на нескольких страницах:
1 2 3 4 5 |
