Руководство по организации работы гарнизонного военного (военно-морского госпиталя) (стр. 2 )

· вести учет больных, прибывающих в подразделение или убывающих из него;

· осуществлять контроль за хранением историй болезней и другими документами медицинского учета в отделении, сдавать истории болезни в медицинскую часть в случае выпи-ски (перевода) или смерти больного;

· своевременно представлять дежурному врачу сведения о движении больных и количестве развернутых и свободных коек в подразделении;

· при наличии автоматизированной информационной системы учреждения осуществлять ввод информации по формализованным запросам;

· вести учет и отчетность по медицинскому имуществу;

· наблюдать за исправностью отопления, вентиляции, освещения, водоснабжения, телефонной связи, сигнализации, радиоточек, а также за санитарно-техническим состоянием помещений;

· немедленно докладывать начальнику отделения о всех выявленных недостатках;

· воспитывать средний и младший медицинский персонал в духе высокой ответственности, гуманности и чуткости к больным, честности и принципиальности, коллегиальности работе;

· систематически повышать свою квалификацию, проводить мероприятия по повышению квалификации медицинских сестер отделения;

· участвовать в проведении военно-медицинской подготовки, гигиенического воспитания и обучения больных.

В отделениях хирургического профиля она осуществляет контроль за работой операционных медицинских сестер по обеспечению стерильности всех употребляемых при хирургиче-ских вмешательствах и манипуляциях материалов, инструментария, операционного белья.

В случаях, не предусмотренных изложенными выше обязанностями, старшая медицинская сестра отделения действует по указаниям начальника отделения и главной медицин-ской сестры госпиталя.

Старшая медицинская сестра должна знать:

· законы Российской Федерации и иные нормативные правовые акты по вопросам здравоохранения;

· основы лечебно-диагностического процесса, профилактики заболеваний, гигиениче-ского воспитания, обучения и пропаганды здорового образа жизни;

· порядок составления графиков работы и расстановки среднего и младшего медицин-ского персонала законодательство о труде и охране труда Российской Федерации, правила и нормы охраны труда, техники безопасности, производственной санитарии и противопожарной защиты.

Старшая медицинская сестра имеет право:

· участвовать в вопросах приема и увольнения средних и младших медицинских работников;

· представлять к поощрению средний и младший медицинский персонал и наложению дисциплинарных взысканий на него;

· контролировать деятельность медицинских сестер и санитарок отделения, отдавать им распоряжения и указания;

· в случае служебной необходимости осуществлять временную перестановку средних и младших медицинских работников с последующей информацией начальника отделения;

· требовать от посетителей соблюдения правил внутреннего распорядка госпиталя.

2.21. Обязанности дежурной смены госпиталя. Дежурный врач (ответственный дежурный врач)

Дежурный врач (ответственный дежурный врач) (далее - дежурный врач) выполняет функциональные обязанности в соответствии с «Руководством по медицинскому обеспечению ВС РФ на мирное время» 2001 г., другими требованиями руководящих документов и настоящих Методических указаний.

Дежурный врач назначаются приказом начальника госпиталя. Он подчиняется начальнику госпиталя.

Дежурному врачу подчиняется весь дежурный персонал. Он проверяет подготовку лиц, назначенных на дежурство, и выполнение ими своих обязанностей. В госпиталях, где устанавливается дежурство нескольких врачей, один из них назначается ответственным. Обязанности между ними распределяет начальник госпиталя.

Сменяющийся и заступающий дежурные врачи в установленное время докладывают начальнику госпиталя о сдаче и приеме дежурства.

Дежурный врач находится в приемном отделении. При обходах других отделений госпиталя он обязан поставить об этом в известность дежурную сестру приемного отделения. В случае внезапного заболевания дежурный врач должен доложить об этом начальнику госпиталя или лицу, его заменяющему, и передать дежурство по их указанию другому врачу.

Дежурному врачу предоставляется право отдыхать ночью в дежурной комнате.

Обязанности дежурного врача (других должностных лиц дежурной смены) определяются инструкцией, утвержденной начальником госпиталя.

Дежурный врач обязан:

· при заступлении на дежурство принять документацию дежурного врача по описи, проверить медицинское имущество и медикаменты, необходимые для оказания неотложной медицинской помощи;

· осматривать всех поступающих в приемное отделение больных и оказывать им необходимую медицинскую помощь;

· при наличии показаний к госпитализации, направлять больных в соответствующие отделения госпиталя, в случае необходимости вызывать специалистов госпиталя согласно графику дежурств;

· заполнить историю болезни на каждого госпитализируемого больного;

· контролировать правильность санитарной обработки и определять необходимость дезинфекции вещей больных;

· при недостатке мест в лечебно-диагностических отделениях госпиталя принимать меры по оборудованию дополнительных коек для больных, нуждающихся в немедленной госпитализации, или обеспечить их прием в другие лечебно-профилактические учреждения;

· немедленно докладывать начальнику госпиталя, а в его отсутствие заместителю начальника госпиталя по медицинской части о поступивших больных с тяжелыми повреждениями, с признаками насилия или отравления, о случаях позднего направления больных в госпиталь, при возникновении массовых заболеваний в одной воинской части, поступлении больных с психическими или острозаразными заболеваниями (в явно криминальных случаях докладывать и дежурному по военной прокуратуре гарнизона), а при приеме-сдаче дежурства – о выявленных недостатках в обследовании, лечении, организации медицинского обеспечения больных на догоспитальных этапах;

· проверять состояние здоровья больных, подлежащих переводу в другие лечебно-профилактические учреждения, определять их транспортабельность, способ отправки и при необходимости выделять сопровождающих;

· получать от начальников отделений сведения о тяжелобольных, нуждающихся в постоянном врачебном наблюдении; по вызову дежурных медицинских сестер отделений немедленно прибывать для оказания помощи больным в отделении;

· вести книгу дежурного врача, регистрировать в ней выявленные дефекты в оказании медицинской помощи, а также случаи отказа в приеме больных на лечение с указанием времени, номера воинской части, воинского звания, фамилии, имени, отчества, диагноза заболевания и причины отказа;

· проверять правильность и четкость заполнения дежурной медицинской сестрой медицинской документации на каждого поступившего больного;

· при поступлении в госпиталь больных с острыми заболеваниями, травмами и отравлениями, организовать оказание им необходимой медицинской помощи, при необходимости госпитализировать;

· проверять качество готовой пищи; результаты проверки записывать в книгу учета контроля за качеством приготовления пищи; принимать меры по замене недоброкачественной пищи; контролировать своевременность выдачи завтрака, обеда, полдника и ужина, а также отбор проб готовой пищи для хранения установленным порядком;

· при появлении у больного, находящегося в коечном отделении, инфекционного заболевания или психического расстройства обеспечить его изоляцию или перевод в другое отделение госпиталя по профилю его заболевания;

· при поступлении больных с заболеваниями, подозрительными на опасные инфекции, немедленно докладывать начальнику госпиталя и действовать согласно утвержденному им Плану перевода госпиталя на работу в условиях строгого противоэпидемиологического режима (приложение 6);

· в случае смерти больного контролировать правильность оформления истории болезни и других документов (актов о наличии вещей умершего, а также зубов ли протезов из желтого металла); отдавать распоряжение о выносе тела в морг; принимать меры по извещению командования воинской части, где проходил военную службу умерший военнослужащий и его родственников;

· при получении сигнала о приведении госпиталя в высшие степени боевой готовности организовать оповещение личного состава отделений через дежурных медицинских сестер;

· в случае пожара и других стихийных бедствий отдавать необходимые распоряжения и действовать согласно инструкции, утвержденной начальником госпиталя;

· при необходимости совмещать и выполнение обязанностей дежурного по воинской части;

· встречать и сопровождать лиц, указанных ст. 293 Устава внутренней службы, и немедленно докладывать об их прибытии начальнику госпиталя;

· в отсутствие начальника приемного отделения распоряжаться автосанитарным транспортом, выдавать пропуска на въезд его за пределы госпиталя с регистрацией их в книге учета работы машин. При возращении машин из рейса производить запись в путевом листе с указанием времени их прибытия в госпиталь;

· при необходимости заменять одних лиц суточного наряда другими или принимать меры для увеличения суточного наряда.

2.22. Дежурный терапевт

Дежурный терапевт назначается приказом начальника госпиталя. Он подчиняется непосредственно дежурному врачу госпиталя и постоянно находится в приемном отделении. Ему подчиняется весь дежурный персонал отделений терапевтического профиля.

Дежурный терапевт обязан:

· перед заступлением на дежурство ознакомиться со списками тяжелых больных в терапевтических, неврологическом, психиатрическом, инфекционном и дерматологическом отделениях, наличием на месте дежурного медицинского персонала;

· проверить готовность специального оснащения, предназначенного для оказания неотложной терапевтической помощи;

· осматривать всех поступающих в госпиталь терапевтических больных, оказывать им необходимую медицинскую помощь;

· заполнять истории болезни;

· направлять поступивших больных в профильные терапевтические отделения и контролировать выполнение назначенных им лечебных и диагностических назначений;

· консультировать больных по приглашению дежурного хирурга;

· в целях дифференциальной диагностики использовать все имеющиеся возможности: консультации специалистов, лабораторные, рентгенологические, функционально-диагно-стические и другие методы исследований;

· в случаях, представляющих диагностические и другие трудности, вызывать необходимого специалиста госпиталя;

· в случае массового поступления пораженных действовать согласно специальной инструкции начальника госпиталя;

· осуществлять обход в разное время суток терапевтических отделений госпиталя и отделений реанимации и интенсивной терапии, осматривать тяжелобольных, оказывать им необходимую помощь с отметкой в истории болезни, во время обходов проверять несение службы дежурным нарядом;

· по вызову дежурных медицинских сестер отделений немедленно являться для оказания помощи больным в отделении;

· при необходимости посещения (обхода) лечебно-диагностических отделений доложить об этом дежурному врачу и поставить в известность дежурную медицинскую сестру приемного отделения о своем местонахождении;

· при необходимости организовывать срочный перевод больного в отделение интенсивной терапии и реанимации или в другое отделение госпиталя, согласовав это решение с ответственным дежурным врачом;

· докладывать дежурному врачу о поступлении больных с признаками отравления, с острозаразными заболеваниями, а также о случаях резкого ухудшения состояния больных отделений терапевтического профиля;

· в случае смерти больного констатировать ее, отметить в истории болезни дату, час и предполагаемую непосредственную причину смерти, составить акт о наличии вещей умершего, уведомить родственников по телефону, доложить ответственному дежурному врачу;

· заполнять истории болезни, другие установленные документы учета.

О результатах суточного дежурства дежурный терапевт докладывает устно начальнику госпиталя на утренней конференции и передает обязанности вновь заступающему дежурному терапевту.

2.23. Дежурный хирург

Дежурный хирург назначается приказом начальника госпиталя. На время дежурства он освобождается от работы в своем отделении и не может быть участником плановых хирургических операций. Дежурный хирург подчиняется непосредственно ответственному дежурному врачу госпиталя. Ему подчиняется весь дежурный персонал отделений хирургического профиля.

Дежурный хирург госпиталя обязан:

· перед заступлением на дежурство ознакомится со списком тяжелых больных в отделениях хирургического профиля, проверить запасы консервированной крови, стерильных растворов и материала, а также готовность специального оснащения, предназначенного для оказания неотложной хирургической помощи в приемном отделении;

· постоянно находиться в приемном отделении в готовности к приему больных хирургического профиля, при вызове для осмотра больного, находящегося в лечебном отделении госпиталя, докладывать дежурному врачу о своем местонахождении;

· осматривать всех поступающих больных хирургического профиля, изучать правильность и полноту представленной на них документации, принимать решение о необходимо-сти оперативного или консервативного лечения, заполнять истории болезни, определять профиль госпитализации с учетом характера заболевания, контролировать выполнение сделанных лечебных и диагностических назначений;

· в целях дифференциальной диагностики использовать все имеющиеся возможности: лабораторные, рентгенологические и другие исследования, в затруднительных случаях вызывать необходимого специалиста госпиталя;

· в случае массовых поступлений действовать согласно специальной инструкции начальника госпиталя;

· выполнять неотложные хирургические вмешательства поступающим больным, а в случае появления показаний к неотложным хирургическим вмешательствам – больным, находящимся на стационарном лечении;

· в течение суточного дежурства не менее двух раз осматривать тяжелых больных, а также немедленно являться к тяжелым больным по срочному вызову медицинского персонала отделений. В случае занятости (операция или осмотр тяжело больного) осуществляется вызов хирурга, дежурящего на дому;

· об осмотрах тяжелобольных и сделанных назначениях делать соответствующие записи в истории болезни и докладывать дежурному врачу;

· в случае смерти больного констатировать ее, отметить в истории болезни дату, час и предполагаемую причину смерти, составить акт о наличии вещей умершего, уведомить родственников по телефону и доложить дежурному врачу;

· заполнять истории болезни, другие установленные документы учета.

О результатах суточного дежурства хирург докладывает устно начальнику госпиталя на утренней конференции и передает обязанности вновь заступающему дежурному хирургу.

2.24. Дежурная медицинская сестра приемного отделения

Дежурная медицинская сестра приемного отделения назначается на дежурство приказом начальника госпиталя. Она подчиняется непосредственно дежурному врачу и без его разрешения не имеет право оставлять приемное отделение.

Дежурная медицинская сестра обязана:

· немедленно докладывать дежурному врачу о прибытии больных и об их состоянии;

· измерять у больных температуру тела и проверять их документы;

· оказывать неотложную медицинскую помощь нуждающимся больным до прибытия врача, выполнять врачебные назначения;

· заполнять титульную часть истории болезни, учетную карточку поступившего в госпиталь, алфавитную книгу, книгу учета больных, находившихся на стационарном лечении (все сведения проверяются путем опроса больных и по их документам);

· принимать от больных по накладной государственные награды, ценные вещи, документы, деньги и хранить их в денежном ящике до сдачи в финансовую часть госпиталя, разъяснять больному порядок их сдачи и обратного получения;

· обеспечивать санитарную обработку больных и сдачу при необходимости их вещей на дезинфекцию (дезинсекцию);

· организовывать направление больных в лечебно-диагностические отделения госпиталя;

· знакомить поступающих в госпиталь больных с распорядком дня и правилами поведения больных в госпитале, о чем делать отметку на титульном листе истории болезни;

· составлять и передавать на кухню сведения о количестве вновь поступивших больных, подлежащих зачислению на довольствие, с указанием диет, установленных дежурным врачом;

· при заступлении на дежурство получать из всех отделений сведения о количестве свободных мест и больных, подлежащих выписке;

· вести учет количества свободных мест и больных по госпиталю в целом и по отделениям;

· заполнять паспортную часть истории болезни и учетную карту на больных, поступивших в учреждение;

· вести Книгу учета больных, находящихся на стационарном лечении, записывая в нее при поступлении или выписке больного общие и медицинские данные (по указанию врача) и Алфавитную книгу учета поступивших на стационарное лечение;

· заполнять под руководством врача Книгу дежурного врача;

· ежедневно к установленному сроку производить выборку данных медицинского учета, необходимых для составления донесений, отчетов и докладов по учреждению;

· при наличии автоматизированной информационной системы учреждения осуществлять ввод информации в базу данных о поступивших больных и получение необходимых справок.

Время смены дежурных медицинских сестер, а также порядок их отдыха во время дежурства устанавливает начальник госпиталя.

Порядок отдыха дежурного медицинского персонала после сдачи дежурства и за дежурства в выходные и праздничные дни определяется законодательством Российской Федерации, нормативными правовыми актами Министерства обороны Российской Федерации.

2.24.1. Дежурная медицинская сестра приемного отделения (медицинская сестра-регистратор) лечебно-профилактического учреждения

Дежурная медицинская сестра приемного отделения (медицинская сестра-регистратор) госпиталя обязана:

· заполнять паспортную часть истории болезни и учетную карту на больных, поступивших в учреждение;

· вести Книгу учета больных, находящихся на стационарном лечении, записывая в нее при поступлении или выписке больного общие и медицинские данные (по указанию врача) и Алфавитную книгу учета поступивших на стационарное лечение;

· заполнять под руководством врача Книгу дежурного врача;

· ежедневно к установленному сроку производить выборку данных медицинского учета, необходимых для составления донесений, отчетов и докладов по учреждению;

· при наличии автоматизированной информационной системы учреждения осуществлять ввод информации в базу данных о поступивших больных и получение необходимых справок.

Глава 3. ОКАЗАНИЕ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ

ОБСЛУЖИВАЕМЫМ КОНТИНГЕНТАМ

3.1. Общие положения

В соответствии с действующими нормативно-правовыми актами Российской Федерации и Минобороны России[§§] правом на получение медицинской помощи в госпиталях пользуются:

а) военнослужащие Вооруженных Сил Российской Федерации и граждане, призванные на военные сборы, проводимые в Вооруженных Силах Российской Федерации (далее - Вооруженные Силы);

б) офицеры, уволенные с военной службы из Вооруженных Сил по достижении ими предельного возраста пребывания на военной службе, состоянию здоровья или в связи с организационно-штатными мероприятиями, общая продолжительность военной службы которых в льготном исчислении составляет 20 лет и более, а при общей продолжительности военной службы 25 лет и более - вне зависимости от основания увольнения; прапорщики и мичманы, уволенные с военной службы из Вооруженных Сил по достижении ими предельного возраста пребывания на военной службе, состоянию здоровья или в связи с организационно-штатными мероприятиями, общая продолжительность военной службы которых составляет 20 лет и более;

в) члены семей офицеров Вооруженных Сил (супруга, несовершеннолетние дети, дети старше 18 лет, ставшими инвалидами до достижения ими возраста 18 лет, дети в возрасте до 23 лет, обучающиеся в образовательных учреждениях по очной форме обучения), а также лица, находящиеся на их иждивении и проживающие совместно с ними;

г) члены семей офицеров, указанных в подпункте «б» настоящего пункта;

д) члены семей военнослужащих Вооруженных Сил, потерявшие кормильца, родители, достигшие пенсионного возраста, и родители-инвалиды старших и высших офицеров, погибших (умерших) в период прохождения ими военной службы в Вооруженных Силах, а также старших и высших офицеров, погибших (умерших) после увольнения с военной службы из Вооруженных Сил Российской Федерации по достижении ими предельного возраста пребывания на военной службе, состоянию здоровья или в связи с организационно-штатными мероприятиями, имевших общую продолжительность военной службы 20 лет и более (за вдовами (вдовцами) военнослужащих, погибших (умерших) в период прохождения военной службы по контракту в Вооруженных Силах или после увольнения с военной службы из Вооруженных Сил по достижении ими предельного возраста пребывания на военной службе, состоянию здоровья или в связи с организационно-штатными мероприятиями, имевших общую продолжительность военной службы 20 лет и более, право на оказание медицин-ской помощи сохраняется до повторного вступления в брак);

е) иные граждане Российской Федерации, пользующиеся правом на получение медицинской помощи, в соответствии с федеральными законами и иными нормативными правовыми актами Российской Федерации.

Разрешается принимать на стационарное лечение в госпиталь без ущерба для граждан, указанных в пунктах «а-в»:

а) граждан, уволенных с военной службы из Вооруженных Сил вследствие увечья (ранения травмы, контузии) или заболевания, полученных ими при ис-полнении обязанностей военной службы;

б) членов семей иных военнослужащих, проходящих военную службу по контракту в Вооруженных Силах;

в) граждан, уволенных с военной службы из Вооруженных Сил вследствие отдельных заболеваний, полученных в период прохождения военной службы.

Кроме того, разрешается принимать в пределах установленных лимитов на стационарное лечение в госпиталь, имеющий лицензии, больных, из числа граждан, не пользующихся правом на медицинское обеспечение по линии Минобороны России. Отбор таких больных должен производиться преимущественно из числа членов семей военнослужащих, не пользующихся правом на медицинское обеспечение в медицинских воинских частях и учреждениях, гражданского персонала МО РФ, а также гражданских больных, представляющих клинический интерес. Прием указанных лиц осуществляется на основании заключения медицинских специалистов и при обязательном наличии у этих больных страховых медицинских полисов на получение медицинской помощи по программам обязательного медицинского страхования (затраты по оказанию медицинской помощи этим гражданам возмещаются госпиталю страховыми медицинскими организациями).

За каждым госпиталем закрепляется территория с проживающими на ней гражданами из числа прикрепленных контингентов. Причем в госпитале должны учитываться все контингенты, имеющие законодательное право на бесплатную медицинскую помощь по линии военной медицины, и проживающие в его зоне ответственности вне зависимости от удаленности места проживания от учреждения[***].

Объем медицинской помощи для каждого лечебно-профилактического учреждения устанавливается начальником медицинской службы (военно-медицинского управления) вида ВС РФ (рода войск), военного округа (флота).

Главные медицинские специалисты осуществляют контроль за оказанием квалифицированной и специализированной помощи и при изменении условий ее оказания (оснащенности госпиталя, уровня профессиональной подготовки специалистов и др.), предоставляют начальнику медицинской службы вида ВС РФ (рода войск), военного округа (флота) предложения об изменении ее объема.

3.2. Организация неотложной медицинской помощи в госпитале

Неотложная медицинская помощь (далее - неотложная помощь) представляет собой комплекс диагностических, лечебных и эвакуационных мероприятий, безотлагательно выполняемых больному (пострадавшему) при остром заболевании (травме, остром отравлении) в целях восстановления и поддержания жизненно важных функций организма, предупреждения развития опасных для жизни осложнений.

Неотложная медицинская помощь в госпитале включает: купирование острых заболеваний и последствий травм в приемном отделении; во всех лечебно-диагностических отделениях, в том числе и в отделении анестезиологии-реанимации, реанимации и интенсивной терапии; оказание первой помощи в хозяйственных подразделениях госпиталя. Кроме того, неотложная медицинская помощь предусматривает возможность экстренного выезда врачей к больному или пострадавшему за пределы учреждения.

Ответственность за организацию неотложной медицинской помощи в военном госпитале возложена на заместителя начальника госпиталя по медицинской части. Начальник отделения анестезиологии и реанимации осуществляет контроль готовности отделений госпиталя к оказанию неотложной помощи при острых критических состояниях и оказывает методиче-скую помощь врачам войскового звена в зоне ответственности. Начальники лечебно-диагно-стических отделений отвечают за готовность вверенного им отделения к оказанию неотложной помощи, а также за полноту и своевременность оказания неотложной помощи в подразделении. Начальник аптеки отвечает за обеспечение функциональных подразделений госпиталя необходимыми медикаментами и оборудованием, организует ремонт аппаратуры.

Организация неотложной помощи в госпитале основывается на соблюдении единых научно обоснованных принципов лечения больных (пострадавших) и выполнении следующих организационных требований:

· своевременность оказания неотложной помощи;

· одновременность проведения диагностических и лечебных мероприятий;

· проведение по показаниям мероприятий по подготовке больного (пострадавшего) к эвакуации, максимально быстрая доставка его в лечебное учреждение;

· преемственность и последовательность лечебно-диагностических мероприятий на этапах медицинской помощи;

· постоянная (круглосуточная) готовность к оказанию неотложной помощи в полном объеме.

Готовность к оказанию неотложной медицинской помощи обеспечивается:

· высокой профессиональной подготовкой медицинского персонала и военно-медицинской подготовкой личного состава войск;

· наличием необходимого оснащения для оказания неотложной помощи;

· наличием дежурного санитарного транспорта;

· устойчивой оперативной связью с медицинскими подразделениями, частями и учреждениями;

· контролем за организацией и оказанием неотложной помощи;

· обучением врачебного и среднего медицинского персонала навыкам оказания неотложной помощи;

· ежедневным проведением тренажей по оказанию неотложной помощи с дежурным медицинским персоналом.

Неотложную медицинскую помощь больному (пострадавшему) оказывают на месте заболевания, в медицинском пункте воинской части, госпитале, другом лечебном учреждении, а также в ходе эвакуации больного (пострадавшего).

При организации системы оказания неотложной помощи в госпитале начальник медицинской части и начальники лечебно-диагностических отделений обязаны:

· организовать обучение медицинского персонала приемам и правилам оказания неотложной помощи при острых заболеваниях, травмах, отравлениях и т. д.;

· организовать обучение медицинского персонала быстрой и правильной диагностике острых заболеваний, травм, отравлений и неотложных состояний;

· систематически проводить учебные тренажи с медицинским персоналом с целью закрепления и совершенствования навыков по оказанию неотложной помощи;

· разработать мероприятия по приему и оказанию помощи при массовом поступлении раненых и пораженных;

· организовать обучение врачей и среднего медицинского персонала методике определения групповой принадлежности и технике переливания крови, простейшим методам искусственной вентиляции легких, для врачей - операции трахеотомии (коникотомии);

· обеспечить своевременную заготовку, постоянный запас и получение свежезамороженной плазмы крови, эритроцитарной массы;

· готовить доноров экстренного резерва;

· постоянно иметь стандартные сыворотки для определения групп крови, кровезаменители и противошоковые растворы в необходимых количествах;

· иметь в приемном отделении адреса и телефоны ближайших госпиталей и окружного военного госпиталя, больниц, пунктов скорой помощи, токсикологического центра, станций «искусственной почки», санитарной авиации;

· обеспечить круглосуточное дежурство медицинского персонала в отделениях госпиталя и своевременный вызов в любое время суток медицинских специалистов и санитарного транспорта;

· проверять знание правил и приемов оказания неотложной помощи у дежурного медицинского персонала (при приеме-сдаче дежурства);

· постоянно контролировать и совершенствовать организацию неотложной помощи в приемном отделении госпиталя.

Неотложную помощь больным в лечебно-диагностических отделениях госпиталя в рабочее время оказывает личный состав отделений, в остальное время - дежурный медицин-ский персонал.

Для оказания неотложной медицинской помощи в приемном отделении военного госпиталя необходимо иметь: шкаф неотложной медицинской помощи, дыхательную, кислородную аппаратуру и другое оснащение, картотеку и инструкцию по оказанию неотложной медицинской помощи при острых заболеваниях, травмах и отравлениях, а также оборудование для выполнения лабораторной экспресс-диагностики. В хирургическом отделении (операционном блоке) оборудуется операционная, подготовленная для производства экстренных хирургических операций. Во всех лечебно-диагностических отделениях устанавливается шкаф неотложной медицинской помощи, укомплектованный с учетом профиля отделения. В хозяйственные подразделения, на кухню, склады, в гараж и т. д., выдаются медицинские аптечки для оказания первой помощи.

На случай экстренного выезда врачей для оказания неотложной медицинской помощи за пределами учреждения в госпитале должен быть дежурный санитарный автомобиль, укомплектованный специальной врачебной укладкой, необходимой аппаратурой и двумя-тремя санитарными носилками.

Больные (пострадавшие), нуждающиеся в специальных видах неотложной помощи, после ее оказания в кратчайшие сроки эвакуируются по предназначению, минуя промежуточные этапы. К такой категории относятся следующие группы лиц:

· больные, нуждающиеся в срочной специализированной токсикологической помощи, в связи с острыми отравлениями некоторыми ядами (окисью углерода, фосфорорганическими соединениями, техническими жидкостями и др.), эвакуируются в ближайшие лечебные учреждения, в том числе местного здравоохранения (преимущественно в межобластные токсикологические центры), располагающие возможностью проведения искусственной детоксикации (гемодиализ, гемосорбция и др.), оксигенобаротерапии и других специальных методов лечения острых отравлений;

· с глубокими ожогами и обморожениями эвакуируются в специализированные ожоговые отделения военных госпиталей, клинику термических поражений ВМедА или ожоговые центры органов здравоохранения;

· с травматическими отчленениями сегментов конечностей и другими повреждениями, сопровождающимися нарушениями кровоснабжения дистальных отделов конечностей, эвакуируются при наличии показаний для реплантации (реваскуляризации) в отделение микрохирургии ближайших лечебных учреждений органов здравоохранения, окружных военных госпиталей, ВМедА.

Экстренная специфическая профилактика столбняка проводится в соответствии с Инструкцией по экстренной профилактике столбняка в медицинских подразделениях, частях и учреждениях армии и флота.

Неотложная медицинская помощь при внезапных острых состояниях и заболеваниях угрожающих жизни больного или здоровью окружающих, несчастных случаях, отравлениях, травмах, родах и неотложных состояниях в период беременности предоставляется беспрепятственно, бесплатно и в полном объеме во всех военно-медицинских учреждениях (независимо от статуса больного). С момента, когда устранена угроза жизни больного или здоровью окружающих и возможна его транспортировка, руководству военно-медицинского учреждения необходимо принимать решение по переводу больного в лечебно-профилактическое учреждение гражданского здравоохранения.

При возникновении в госпитале нештатной ситуации, связанной с купированием не-отложных состояний, проводится тщательный разбор каждого случая и действия персонала по оказанию неотложной медицинской помощи.

3.3. Приемное отделение

Приемное отделение военного госпиталя является лечебно-диагностическим подразделением, предназначенным для приема поступающих на лечение в госпиталь больных, распределения их по соответствующим лечебным (профильным) отделениям и выписки выздоровевших военнослужащих и других категорий граждан.

Приемное отделение является ведущим подразделением госпиталя. Многообразие задач в организации лечебно-диагностической деятельности приемного отделения госпиталя требуют от его сотрудников высочайшего профессионализма, знания и навыков, а от руководства повышенное внимание к его функционированию.

Основными задачами приемного отделения являются:

· прием, первичное клиническое обследование, медицинская сортировка, санитарная обработка и направление больных в соответствующие отделения госпиталя;

· оказание нуждающимся неотложной медицинской помощи;

· организация выписки больных из госпиталя или перевода их в другие лечебные учреждения;

· амбулаторный прием больных при отсутствии в госпитале или в гарнизоне поликлиники, а также во вне рабочее время по неотложным показаниям;

· выявление, учет и анализ дефектов в оказании медицинской помощи больным на догоспитальном этапе и разработка мер по их предупреждению;

· ведение учетной и отчетной документации.

Среди указанных задач главными являются прием, сортировка больных и оказание им неотложной помощи. Правильно проводимая сортировка позволяет направить больного в то отделение, где ему в полном объеме и с наибольшей эффективностью может быть проведено лечение.

Выполнение этих задач осуществляется не только личным составом приемного отделения. Штат приемных отделений небольших военных госпиталей не может обеспечить круглосуточную работу по приему больных. Так, в приемном отделении военно-медицинских учреждений на 50-100 коек по штату имеется 3-4 человека: заведующий отделением (врач-терапевт), 1-2 медицинские сестры и санитарка.

Круглосуточная работа таких приемных отделений организуется за счет назначения дежурных врачей, среднего и младшего медицинского персонала из других подразделений госпиталя. Кроме того, по распоряжению начальника медицинской службы гарнизона к дежурствам по приемному отделению госпиталя привлекаются врачи всех воинских частей гарнизона, что, с одной стороны, способствует накоплению у войсковых врачей опыта в диагностике и оказании неотложной медицинской помощи при заболеваниях и травмах, а с другой стороны, помогает в решении задач приемного отделения.

Для выполнения стоящих перед приемным отделением задач требуется содержание всех помещений отделения в постоянной готовности к приему больных, систематический контроль о состоянии медицинского оборудования и аппаратуры, за наличием необходимых медикаментов и другого имущества, а также поддержание на высоком уровне профессиональной подготовки личного состава госпиталя, и в частности, приемного отделения.

Личный состав приемного отделения и привлекаемые к работе в отделении специалисты должны знать Инструкцию по неотложной помощи при острых заболеваниях, травмах и отравлениях[†††], владеть приемами оказания неотложной помощи, уметь пользоваться имеющейся в отделении диагностической и лечебной аппаратурой, иметь достаточный практический опыт диагностики заболеваний, требующих проведения неотложной терапии и срочных операций. В связи с этим в планах работы приемного отделения должны еженедельно предусматриваться тренировочные занятия личного состава по оказанию неотложной помощи. Ежедневно начальником отделения или заведующим (далее - начальником) должны проверяться исправность к использованию всего медицинского имущества, предназначенного для оказания неотложной помощи.

Главные и ведущие специалисты госпиталя должны не менее одного раза в квартал проводить проверки состояния отделения, его оснащения, практических навыков личного состава по оказанию неотложной медицинской помощи по профилю своей работы (хирургическому, терапевтическому, анестезиолого-реаниматологическому и др.): оказывать методическую помощь начальнику приемного отделения. Участие специалистов в организации работы приемного отделения предусматривается в месячных планах работы госпиталя.

Наряду с функцией лечебно-диагностического подразделения, приемное отделение выполняет роль противоэпидемического барьера госпиталя, где выявляются больные с инфекционными заболеваниями, в том числе сопутствующими другой патологии, имеющий серьезный прогноз для жизни больного. Решение об их госпитализации в инфекционное или профильное отделение с соблюдением требований противоэпидемического режима принимает дежурный врач (ответственный дежурный врач) госпиталя. Больные, поступающие в госпиталь, проходят полную санитарную обработку в санитарном пропускнике приемного отделения. При необходимости полная санитарная обработка дополняется дезинсекционными мероприятиями при обнаружении педикулеза или чесотки у поступающего на лечение больного.

3.3.1. Размещение и оснащение приемного отделения

В многопрофильных лечебных учреждениях, построенных в соответствии с нормами проектирования[‡‡‡] должны быть отдельные приемные помещения для инфекционного, туберкулезного, кожно-венерологического, психиатрического, акушерского, гинекологического и детского лечебно-диагностических отделений. Больные, поступающие во все остальные лечебно-диагностические отделения, направляются для осмотра и санитарной обработки в общее приемное отделение.

В военных госпиталях, размещенных в приспособленных помещениях, при остром дефиците необходимых помещений, прием больных гинекологического, кожно-венерологического, психиатрического профилей может осуществляться в общем приемном отделении с организацией отдельной смотровой и санитарного пропускника для кожно-венерологических больных. При этом больные с психическими расстройствами, проявляющие агрессивное поведение, должны направляться непосредственно в психиатрическое отделение.

Приёмное отделение должно размещаться в главном корпусе госпиталя или в корпусе с наибольшим количеством коек, на первом этаже, в изолированной части здания и по возможности вблизи главного въезда на территорию госпиталя. Место подъезда санитарных машин к отделению должно быть оборудовано пандусом с навесом для стоянки 1-2 машин, а в районах с продолжительными зимами - отапливаемым тамбуром. Не допускается размещение приемных отделений под окнами палатных отделений.

В приемном отделении оборудуются: ожидальня; смотровая (кабинет дежурного врача); перевязочная; процедурная c реанимационной; диагностические боксы (палаты); кабинет начальника отделения; материальный кабинет и санитарный пропускник.

При возможности в приемном отделении оборудуются также экспресс-лаборатория, рентгеновский кабинет, кабинет ультразвуковой диагностики, кабинет эндоскопии. Допускается организация специализированных боксов - рентгеновского, операционного и комнаты отдыха медицинского персонала.

Примерная схема размещения приемного отделения приведена в приложении 1, часть II. Рекомендуемая минимальная площадь помещений приемного отделения приведена в приложении 2, часть II.

Ожидальня должна быть обеспечена удобной мебелью с покрытием, позволяющим проводить санитарную обработку и дезинфекцию. В ожидальной рекомендуется иметь литературу и стенды по вопросам гигиенического воспитания и пропаганде здорового образа жизни. Пост дежурной медицинской сестры необходимо располагать в одном помещении с ожидальней. Дежурная медицинская сестра должна видеть всех поступающих больных и наблюдать за их состоянием, чтобы немедленно прийти на помощь. Пост оснащается письменным столом, списками телефонов, журналами (по возможности - компьютером) для регистрации больных.

Смотровая, она же - кабинет дежурного врача (кабинеты дежурного терапевта и хирурга), предназначается для осмотра, обследования и установления предварительного диагноза всем поступающим больным, а при необходимости - для оказания медицинской помощи. Смотровой кабинет следует размещать вблизи от ожидальни приемного отделения, а его размеры должны обеспечивать свободный ввоз каталки. Смотровые кабинеты оснащаются письменным столом, стульями, кушеткой для осмотра больных, аппаратом для измерения артериального давления и электрокардиографом.

Процедурная с реанимационной предназначается для оказания неотложной помощи, включая реанимационные мероприятия (искусственную вентиляцию легких, непрямой массаж сердца, дефибрилляцию, трахеостомию), ифузионную и дезинтоксикационную терапию.

Процедурная с реанимационной и перевязочная обеспечиваются централизованной подачей кислорода, оснащаются портативными или стационарными аппаратами для оказания неотложной помощи, в том числе реанимационных мероприятий. Здесь должны быть системы для переливания крови, кровезамещающих жидкостей, стерильный инструментарий, перевязочный материал, инфузионные растворы, а также стерильные наборы в полиэтиленовых пакетах для проведения трахеостомии, интубации, торакоцентеза и торакотомии, венесекции, постановки подключичного катетера, аппарат ИВЛ, пульсоксиметр, капнограф, электрокардиограф, электроотсос и ампульные препараты для оказания одномоментной мощи десяти больным (пострадавшим); набор подготовленных шин для иммобилизации конечностей, жгуты, зонды, катетеры, процедурные и перевязочные столы, штативы для переливания крови и кровезамещающих жидкостей, шприцы разового применения, сыворотки для определения группы крови, средства для проведения экстренной специфической профилактики столбняка, ук-ладка для качественного определения алкоголя в выдыхаемом воздухе и др.

В процедурной с реанимационным отделением оборудуется шкаф неотложной помощи в соответствии с «Инструкцией по неотложной помощи при острых заболеваниях, травмах и отравлениях». Здесь же находится сейф для хранения медикаментов группы «А» в количествах, не превышающих трехдневную потребность, а также таблица высших разовых и суточных доз ядовитых и наркотических лекарственных средств. Медикаменты для текущего использования потребностью не более чем на 5 дней размещаются в шкафу раздельно по группам: «Внутренние», «Наружные», «Инъекционные».

В процедурной с реанимационной и в перевязочной может оказываться помощь и амбулаторным больным.

Функциональные подразделения приемного отделения, в первую очередь процедурная с реанимационной и перевязочная, оборудуются аварийным (аккумуляторным) освещением.

Для обеспечения вызовов на дом или на объекты боевой подготовки в воинские части, приказом начальника госпиталя выделяется дежурная санитарная машина, оснащенная необходимым имуществом для оказания помощи больному в процессе эвакуации.

На случай экстренного выезда врачей для оказания неотложной медицинской помощи за пределами госпиталя в приемном отделении должны постоянно находиться специальная врачебная укладка, комплект шин для транспортной иммобилизации, портативная дыхательная аппаратура, портативный электрокардиограф, пульсоксиметр, костыли, а также двое-трое носилок со щитами для транспортировки больных с травмой позвоночника.

В приемном отделении целесообразно иметь кабинет консультантов, в котором могут быть оборудованы рабочие места для специалистов госпиталя (офтальмолога, отоларинголога и др.), вызываемых для осмотра поступающих больных. Если нет возможности оборудовать отдельный кабинет консультантов, рабочие места для специалистов создаются в кабинете дежурного врача (в кабинетах дежурного терапевта и хирурга).

Диагностическая палата (бокс) предназначена для кратковременной (не более суток) госпитализации и обследования больных, нуждающихся в уточнении диагноза и определении профиля отделения для проведения стационарного лечения. Палата оснащается функциональной кроватью, предметами ухода за больным.

В кабинете начальника отделения должны быть стол, стулья, кушетка, книжный и платяной шкафы, умывальник с зеркалом, телефон. У начальника отделения должны находиться все инструктивно-методические документы, регламентирующие работу военного госпиталя и приемного отделения, в том числе: «Инструкция по неотложной помощи при острых заболеваниях, травмах и отравлениях», «Инструкция по санитарно-противоэпидемическому режиму и проведению санитарного надзора в лечебных учреждениях», методические реко-мендации «Организация работы лечебного учреждения в условиях строгого противоэпидемического режима» и др.

Если документ по каким-либо причинам не может храниться в приемном отделении, должны быть оформлены выписки из него в части, касающейся организации работы приемного отделения. Кроме того, у начальника отделения должны быть планы работы (на год, месяц), графики дежурств по приемному отделению и другие документы.

Кабинет старшей медицинской сестры приемного отделения служит также местом для хранения запаса медикаментов, аппаратуры, бланков, журналов, канцелярских принадлежностей. Он оборудуется столом, стулом, кушеткой, холодильником, книжным и платяными шкафами, шкафом для инструментария и медикаментов, сейфом для хранения ядовитых лекарственных веществ.

Комната сестры-хозяйки предназначена для хранения запаса материальных средств: белья, костюмов, простыней, пододеяльников, спальных мешков, одеял, медицинских халатов для персонала, а также материал для ремонта белья и одежды, запаса мыла, мочалок, полотенец, тапочек.

Здесь могут храниться раскладушки, матрацы, подушки для развертывания дополнительных мест при массовом поступлении больных.

Санитарный пропускник предназначен для гигиенической помывки госпитализируемых больных, сдачи личных вещей и выдачи госпитальной одежды, оборудуется душами, ванной, письменным столом для приемщиц, стеллажами для принятой одежды, шкафом для хранения мерной посуды и дезинфекционных средств, предметов ухода за больными, фартуков, перчаток, моющих средств. Размеры комнаты, где установлена ванна, должны позволять беспрепятственно ввозить каталку, удобно приближать ее к ванне и свободно двигаться персоналу вокруг ванны. В госпитале может оборудоваться несколько санитарных пропу-скников, количество которых должно соответствовать числу потоков поступающих больных (один поток больных на 250 и менее коек хирургических, терапевтических и др. отделений госпиталя). На каждый поток в госпитале следует предусматривать одну смотровую и один санитарный пропускник.

Санитарный пропускник для больных при отсутствии отапливаемых переходов должен оборудоваться в каждом палатном (лечебном) корпусе. В инфекционных отделениях госпиталей для приема больных следует предусматривать приемно-смотровые боксы, количество которых определяется в зависимости от количества коек в отделениях: до 60 коек - 2 бокса; от 60 до 100 коек - 3 бокса; от 100 и больше - 3 бокса и плюс один дополнительный на каждые 50 коек в отделениях.

В состав помещений приемно-смотрового бокса должны входить: входной (наружный) тамбур; смотровое помещение; туалет и предбокс, служащий шлюзом для входа персонала из коридора приемного отделения. Необходимо выделять помещения для санитарной обработки транспортных средств на которых доставлен больной с подозрением на наличие инфекционного заболевания. В эту группу помещений входят: помещения для хранения дезинфекционных средств; бокс для обработки транспортных средств, комната дежурного дезинфектора.

3.3.2. Организация приема больных

Больные в приемное отделение могут поступать:

· в плановом порядке, когда больные прибывают в госпиталь по направлению командования и врачей воинских частей, учреждений и военных по-ликлиник на обследование, лечение или освидетельствовании военно-врачебной комиссией;

· в порядке перевода из других лечебных учреждений для продолжения обследования и лечения;

· для получения неотложной квалификационной или специализированной медицинской помощи с доставкой в госпиталь медицинским персоналом воинских частей, учреждений, военных поликлиник или бригадами городской скорой медицинской помощи;

· самостоятельно, без направления, для неотложной помощи или получения консультации.

Прием больных, поступающих на стационарное лечение в госпиталь в плановом порядке, осуществляется при предоставлении следующих медицинских, удостоверяющих личность и иных документов:

1). Для военнослужащих:

· удостоверения личности, военного билета, подтверждающие их принадлежность к Министерству обороны;

· направления командира (начальника штаба) на стационарное лечение;

· медицинской книжки с заключением врача;

· аттестата на продовольствие;

· аттестат на денежное довольствие (при прибытии военнослужащего по призыву из другого гарнизона);

· актов описания проявления болезни (на страдающих эпилепсией и ночным недержанием мочи);

· карты учета травмы и справки о травме установленного образца (на травмированных).

При приеме военнослужащих, направленных на медицинское освидетельствование, кроме того:

· направления на медицинское освидетельствование;

· служебной характеристики;

· медицинской характеристики.

2). Для офицеров, прапорщиков и мичманов запаса и в отставке:

· паспорта гражданина Российской Федерации;

· пенсионного удостоверения Минобороны России с отметкой о праве на бесплатную медицинскую помощь в военно-медицинских учреждениях (льготы Героев Советского Союза, Героев Российской Федерации, полных кавалеров ордена Славы, Героев Социалистического труда, являющихся пенсионерами Минобороны России и членов их семей (муж, жена, дети до 18 лет) не зависят от воинского звания);

· направления поликлиники, а при его отсутствии - решения должностного лица, разрешившего госпитализацию;

· медицинской книжки;

· полиса обязательного медицинского страхования (для военно-медицинских учреждений, работающих в системе обязательного медицинского страхования).

3). Для членов семей военнослужащих:

· паспорта гражданина РФ или свидетельства о рождении, для детей не имеющих паспорта;

· полиса обязательного медицинского страхования (для военно-медицинских учреждений, работающих в системе обязательного медицинского страхования);

· направления на стационарное лечение;

· медицинской книжки с заключением врача;

· справки, выдаваемой командирами воинских частей, начальниками учреждений по месту службы мужа (жены), а для членов семей офицеров запаса и в отставке - справки военного комиссариата, по месту получения пенсии мужем (женой), подтверждающей право на льготы по медицинскому обеспечению в военно-медицинских учреждениях с указанием степени родства.

Кроме документов, представленных в пункте 2, необходимо предъявлять:

Детям старше 18 лет, ставшим инвалидами по достижении 18 лет:

· справки серии МСЭ 003, выдаваемой органами медико-социальной экспертизы (в графе «причина инвалидности» должна быть запись «с детства»).

Детям офицеров и вдов погибших (умерших) старших и высших офицеров в возрасте до 23 лет, обучающимся в образовательных учреждениях по очной форме обучения:

· справки из образовательных учреждений.

Лицам, находящимся на иждивении у кадровых офицеров:

· справки воинской части (кадрового органа) с указанием степени родства и номера приказа о внесении иждивенца в личное дело офицера;

· документа, подтверждающего совместное проживание с офицером (выписка из домовой книги, справки из квартиро-эксплуатационного органа).

Детям погибших (умерших) кадровых офицеров, получающим пособие по случаю потери кормильца:

· справки военного комиссариата с отметкой о праве на льготы.

Женам (мужьям), получающим пенсию по случаю потери кормильца:

· пенсионного удостоверения с отметкой о праве на льготы.

Вдовам погибших (умерших) старших и высших офицеров запаса и в отставке:

· справки военного комиссариата о праве на льготы по медицинскому обеспечению в течение года после гибели (смерти) мужа, если иное не предусмотрено Федеральными Законами и иными нормативными актами Российской Федерации.

Родителям, достигшим пенсионного возраста и родителей инвалидов старших и высших офицеров, погибших (умерших) в период прохождения ими военной службы, находившихся на их иждивении и совместно с ним проживавших:

· справки военного комиссариата о сохранении за ними льгот в соответствии с Федеральным Законом «О статусе военнослужащих» (п.4, ст.24);

· выписки из домовой книги, подтверждающей совместное проживание с офицером до его гибели (смерти).

4). Для лиц госпитализированных по договорам обязательного и добровольного медицинского страхования и за плату, в том числе гражданского персонала ВС РФ:

· паспорта гражданина РФ;

· полиса обязательного медицинского страхования;

· заключения медицинских специалистов;

· справки о работе в системе МО РФ (для гражданского персонала ВС РФ).

Решение на госпитализацию лиц, указанных в пункте 3 осуществляется решением начальника медицинской службы округа, флота, а для частей центрального подчинения - начальником ГВМУ МО РФ, его заместителя, начальника лечебно-профилактического управления.

Наименования документов, подтверждающих право больного на бесплатную медицин-скую помощь в военно-медицинских учреждениях, их серию, номер вписываются в соответствующие графы паспортной части истории болезни, а справки членов семей военнослужащих вклеиваются в бланк истории болезни.

При этом в графе «воинское звание» паспортной части истории болезни четко указывается воинское звание военнослужащего, принадлежность к Министерству обороны Российской Федерации или иного федерального органа исполнительной власти, в котором законодательством предусмотрена военная служба, а для членов семей офицеров - степень родства (дочь майора, жена подполковника запаса и т. д.).

Кроме того, в паспортной части истории болезни отмечаются: регистрационный номер медицинской книжки, номер поликлиники ее выдавшей; номер полиса обязательного медицинского страхования, название выдавшей его страховой медицинской организации.

При отказе больного от госпитализации, в его медицинских документах и в книге дежурного врача госпиталя делается запись об объеме оказанной ему медицинской помощи, причинах отказа от госпитализации, рекомендуемых лечебно-диагностических мероприятиях.

При отказе в приеме на лечение военнослужащим по призыву, прибывшим в госпиталь без сопровождающего, причины отказа сообщаются командованию части (военную комендатуру) и вызывается сопровождающий.

Временное отсутствие страхового медицинского полиса у лиц, имеющих право на медицинское обеспечение по линии Министерства обороны Российской Федерации, не должно являться препятствием для их госпитализации.

Прием военнослужащих других федеральных органов исполнительной власти осуществляется в порядке, предусмотренном для военнослужащих Минобороны России.

Больные, поступающие на стационарное лечение в плановом порядке, должны быть обследованы в медицинском пункте (роте) части, отдельном медицинском батальоне (роте) или поликлинике, иметь заключение специалиста и диагноз заболевания. Все записи об обследовании должны быть в медицинской книжке больного. На больных, переводимых из лазаретов медицинских пунктов, омедб, других лечебных учреждений должен быть переводной эпикриз.

Всестороннее и своевременное обследование больного на догоспитальном этапе является одним из важнейших требований в организации медицинской помощи в армии и на флоте. Оно направлено на поддержание в медицинском пункте части, поликлинике необходимого уровня лечебно-диагностического и предоперационного периодов. При хорошо организованном обследовании больных на догоспитальном этапе срок пребывания больного в госпитале сокращается на 2-3 дня. Предполагаемый перечь лечебно-диагностических мероприятий устанавливается с учетом диагноза заболевания (приложение 3, часть II).

Необоснованное дублирование в госпитале диагностических исследований, проведенных при подготовке больного к плановой госпитализации, является нарушением преемственности в работе госпиталя.

Правильно организованное обследование на догоспитальном этапе значительно упрощает задачу по обследованию больного, но ни в коем случае не исключает его проведение в госпитале.

Прием больного, в стационар производится дежурным врачом приемного отделения. В госпиталях, где по штату в приемном отделении только один врач - начальник отделения, прием больных в рабочее время осуществляется начальником приемного отделения, а в остальное время суток дежурным врачом госпиталя. В крупных военных госпиталях прием больных терапевтического и хирургического профиля ведется раздельно соответствующими дежурными специалистами.

Каждого больного, поступающего в приемное отделение, должна встречать дежурная медицинская сестра, которая проверяет наличие соответствующих документов, выясняет диагноз направления на лечение и состояние (самочувствие) больного в данное время. При поступлении одновременно нескольких больных дежурная медицинская определяет, кто из них по своему состоянию должен быть осмотрен врачом в первую очередь. После этого она передает больного с медицинскими документами дежурному врачу.

В госпиталях, где в приемном отделении организовано дежурство терапевтических и хирургических бригад, порядок приема больных определяет ответственный дежурный врач.

Дежурный врач обязан провести своевременный осмотр больного, ознакомиться с медицинской документацией и при наличии медицинских показаний принять решение его госпитализации в соответствующее лечебно-диагностическое отделение госпиталя. В случае поступления в госпиталь больных без установленных документов (с острым заболеванием или травмой) об этом делается отметка в истории болезни, а документы запрашиваются и предоставляются дополнительно.

При поступлении всем больным проводится определение температуры тела, артериального давления, частоты пульса, массы тела, роста. В случаях, когда достоверность диагноза направления вызывает у дежурного врача сомнение, он принимает решение о дополнительном обследовании больного с учетом диагностических возможностей приемного отделения и госпиталя. Помимо осмотра больного могут быть выполнены лабораторные, функциональные, рентгенологические и другие исследования. При необходимости к обследованию больного в приемном отделении привлекаются врачи специалисты госпиталя. При затруднении в установлении диагноза заболевания больной может быть помещен в диагностическую палату приемного отделения на срок не более суток. В течение суток с участием специалистов уточняется диагноз заболевания, определяется тактика дальнейшего обследования и лечения больного. Все больные, находящиеся в диагностической палате, должны быть зарегистрированы в книге учета больных в амбулатории, кроме того, на больного оформляется история болезни (без номера).

В приемном отделении на каждого госпитализируемого больного заполняется паспортная часть истории болезни, указывается время осмотра, жалобы, краткий анамнез заболевания, результаты объективного исследования в момент поступления, объем выполненной санитарной обработки, порядок транспортировки больного в лечебно-диагностическое отделение. Дежурный врач назначает и записывает в истории болезни режим, диету для больного, перечень других лечебно-диагностических мероприятий, которые должны быть выполнены дежурным персоналом отделения.

Прием в военные госпитали больных из числа лиц, не имеющих права на бесплатное лечение (в том числе и гражданского персонала Вооруженных Сил), проводится только за плату по прямым договорам либо на условиях обязательного или добровольного медицинского страхования, с последующим выставлением счетов страховым медицинским организациям.

Больной должен, ознакомлен в приемном отделении с распорядком дня и правилами поведения больных, о чем делается отметка на титульном листе истории болезни. Сведения о поступившем больном заносятся в журнал приема больных, а так же в алфавитный журнал.

О больных, поступивших в госпиталь, начальник приемного отделения ежедневно представляет сведения в медицинскую часть госпиталя.

При поступлении больных в часы работы врачей лечебно-диагностических отделений дежурный врач госпиталя в случаях, не требующих дополнительного обследования больного, для уточнения диагноза проводит только осмотр, формулирует диагноз, о чем делает запись в истории болезни. Больного направляют в соответствующее профильное лечебно-диагностическое отделение, о чем заранее информируют начальника отделения. В этот же день начальник отделения осматривает больного и принимает решение о порядке его обследования и лечения.

При поступлении больного, переведенного из другого лечебного учреждения, выясняется необходимость в проведении неотложных мероприятий в приемном отделении и определяется подразделение госпиталя, куда больной должен быть направлен на лечение. Как правило, такие больные имеют сопровождающих, с которыми пересылается подробная выписка из истории болезни, а также рентгенограммы, электрокардиограммы, гистологические препараты и данные других исследований. Наличие этих медицинских документов и препа-ратов, пояснения сопровождающих медицинских работников, обоснованный диагноз заболевания и изложенная в выписке из истории болезни цель направления в лечебное учреждение, облегчают дежурному врачу задачу выбора лечебно-диагностического отделения, куда должен быть направлен больной, и назначения первоочередных лечебно-диагностических мероприятий.

При поступлении больного в часы, когда врачи лечебного отделения не работают, в выходные (праздничные) дни дежурный врач назначает и записывает в историю болезни лечебно-диагностические мероприятия, которые должны быть выполнены дежурным персоналом отделения, диету для больного и режим. Кроме того, в приемном отделении на этого больного оформляется ординаторское требование.

В случаях, когда возможности госпиталя не обеспечивают оказание больному необходимой медицинской помощи, он может быть переведен в другое лечебное учреждение. Госпитализация (перевод) военнослужащих из военных округов, флотов, видов Вооруженных Сил, родов войск, главных и центральных управлений Минобороны России в Главный и центральные военные клинические госпитали, клиники ВМедА и ВМИ осуществляется в соответствии с положениями «Руководства по медицинскому обеспечению ВС РФ на мирное время» (ст. 586), после предварительного согласования начальника медицинской службы вида ВС, военного округа, флота, рода войск, главного и центрального управлений с командованием центральных военно-лечебных учреждений (военно-учебных заведений).

Госпитализация (перевод) обучающихся в суворовских военных, нахимовских военно-морских училищах, кадетских (морских кадетских), корпусах, военно-музыкальных училищах и музыкальных кадетских корпусах осуществляется на общих основаниях с военнослужащими.

Порядок направления (перевода) на лечение военнослужащих с некоторыми заболеваниями без предварительного согласования, а также нуждающихся в оказании высокотехнологичных видах медицинской помощи, устанавливается указаниями ГВМУ МО РФ.

Плановая госпитализация из военных округов в центральные военные госпитали, клиники ВМедА и ВМИ военных пенсионеров (флотов), членов семей военнослужащих, проходящих военную службу по контракту, а также уволенных с военной службы с правом на социальные гарантии по оказанию медицинской помощи в военно-медицинских учреждениях, осуществляется по ходатайству начальника медицинской службы округа (флота) на основании решения военно-врачебной комиссии (кроме членов семей военнослужащих, уволенных с военной службы) и заключения главных медицинских специалистов округа (флота), с приложением медицинских документов. Такие заключения могут выноситься, как правило, когда использованы все возможности оказания медицинской помощи на месте, в том числе в государственных и муниципальных учреждениях здравоохранения. Решение о приеме на лечение (отказе) указанных лиц после рассмотрения документов принимается начальниками Главного и центральных госпиталей, ВМедА и ВМИ с указанием срока госпитализации.

Межгоспитальные переводы больных по медицинским показаниям в пределах округа (флота) осуществляются по согласованию между начальниками госпиталей.

Для проведения специальных методов обследования и оказания некоторых видов специализированной медицинской помощи, которые не применяются в военно-медицинских учреждениях, командованию госпиталя разрешается, после согласования с начальником медицинской службы военного округа (флота), использовать возможности научно-исследовательских и лечебно-профилактических учреждений федеральных органов исполнительной власти. О переводе больных в эти учреждения сообщается в воинскую часть по месту службы военнослужащего. Затраты по оказанию медицинской помощи военнослужащим компенсируются за счет средств Министерства обороны Российской Федерации.

Основанием для приема военнослужащих в учреждения здравоохранения на плановое обследование и лечение являются: медицинское заключение о нуждаемости в обследовании и лечении в данном лечебном учреждении; направление командира воинской части, начальника учреждения, военно-учебного заведения, предприятия, организации Министерства обороны Российской Федерации, заверенное гербовой печатью и указанием, к какому округу (флоту) территориально относится воинская часть и банковских реквизитов финансово-экономического управления округа (флота); удостоверение личности или военный билет военнослужащего.

После принятия решения о госпитализации больные направляются в санитарный пропускник, моются, заменяют свое белье на госпитальное и получают госпитальную обувь. При необходимости им подстригают волосы на голове, ногти на руках и ногах. Офицеры кадра, пенсионеры Министерства обороны, члены семей военнослужащих, лица гражданского персонала могут не проходить санитарную обработку при условии, если они мылись со сменой белья накануне поступления в госпиталь. Им разрешается оставлять свое нижнее белье. Разрешается находиться в спортивных костюмах или своей одежде, отвечающей гигиеническим требованиям. Личную обувь они могут брать с собой в лечебное отделение и пользоваться ею при прогулках по территории госпиталя.

Вещи и документы больных, поступающих в госпиталь, принимает сестра-хозяйка или дежурная медицинская сестра приемного отделения. Она же выдает больным госпитальную одежду. На принятые вещи заполняется квитанция в трех экземплярах: первый вклеивается в историю болезни, второй передается заведующему складом личных вещей больных, третий (корешок) остается в приемном отделении. В квитанции обязательно указываются отличительные признаки принятых вещей (например, новая, поношенная, суконная и т. п.). Если чемодан с вещами сдается закрытым на замок, об этом делается отметка в квитанции. Если чемодан сдаётся не закрытым, составляется опись содержащихся в нем вещей.

Приём, хранение, учет и выдача денег, ценных бумаг, документов, наград и других ценностей больных, находящихся на лечении, осуществляется в соответствии с требованиями Положения о финансовом хозяйстве воинской части (приложение 4, часть II).

На обнаруженные у больных предметы, которые могли служить или являлись орудиями симуляции, членовредительства или причинами искусственного заболевания (медикаменты, шприцы, иглы, реактивы и пр.), составляется акт об их изъятии. В нем указывается: когда и при каких обстоятельствах они были обнаружены и изъяты, их количество, краткое описание. Акт подписывается лицами, принимавшими участие в обнаружении и изъятии предметов, а также владельцем этих предметов. Изъятые предметы в упакованном и опечатанном виде хранятся в приемном отделении до их передачи органам дознания, предвари-тельного следствия или в судебно-медицинскую лабораторию.

Вещи, принятые от больных, помещаются в специальный шкаф приемного отделения, а затем передаются на склад личных вещей больных.

Нательное белье, полотенца, носки или портянки, подворотнички и носовые платки, с которыми поступили больные, не обезличиваются и подлежат обязательной стирке отдельно от госпитальных вещей за счет средств лечебного учреждения. Летнее хлопчатобумажное обмундирование военнослужащих, проходящих службу по призыву, подлежит стирке в случае его загрязненности.

Обмундирование военнослужащих, проходящих службу по контракту, одежда гражданских лиц, пенсионеров Министерства обороны и членов семей военнослужащих, а также верхнее шерстяное обмундирование военнослужащих, проходящих военную по призыву, не стирается, а при необходимости подвергается чистке.

Обмундирование и белье больных с инфекционными и паразитарными заболеваниями подлежат обязательной дезинфекции.

В приемном отделении необходимо соблюдать установленный санитарно-противоэпидемический режим.

После оформления всех документов больной в сопровождении медицинского персонала доставляется в лечебно-диагностическое отделение по предназначению. При наличии медицинских показаний доставка больного осуществляется дежурным санитарным транспортом (на каталке, коляске) сидя или лежа на носилках. Сопровождающий больного передает дежурной медицинской сестре лечебно-диагностического отделения историю болезни и медицинскую книжку больного.

3.3.3. Прием больных, поступающих в госпиталь по неотложным показаниям

Оказание неотложной медицинской помощи в приемном отделении проводится с использованием имеющегося медицинского имущества и оборудования в соответствии с «Инструкцией по неотложной помощи при острых заболеваниях, травмах и отравлениях».

Для обеспечения оказания больным своевременной неотложной помощи в госпитале устанавливаются:

· круглосуточное дежурство врача и среднего медицинского персонала;

· дежурство хирурга в госпитале (при наличии в штате госпиталя не менее пяти хирургов) или на дому (при наличии в штате госпиталя двух-четырех хирургов).

В гарнизонных госпиталях емкостью 400 коек и более кроме указанного персонала может устанавливаться дежурство других специалистов (терапевта, анестезиолога-реаниматолога, рентгенолога, рентгенотехника, лаборанта и др.).

Для организации срочного вызова в госпиталь необходимых специалистов в приемном отделении должен иметься список личного состава госпиталя с указанием адресов и порядка вызова.

В отсутствие начальника приемного отделения дежурный врач обязан на-ходиться в приемном отделении. При обходе других отделений госпиталя он обязан поставить об этом в известность дежурную сестру приемного отделения.

При приеме дежурства врач должен проверить наличие и состояние медицинского имущества, предназначенного для оказания неотложной помощи, уточнить наличие специали-стов, дежурящих в нерабочее время на дом и порядок их вызова.

В своей работе дежурный врач руководствуется инструкцией дежурному (ответственному дежурному) врачу, составленной с учетом особенностей работы госпиталя и требованиями настоящего Руководства.

Оказание неотложной помощи в приемном отделении проводится с использованием имеющегося в процедурной с реанимационной и перевязочной медицинского имущества и оборудования, в соответствии с Инструкцией по неотложной помощи при острых заболеваниях, травмах и отравлениях.

В приемном отделении должно быть обеспечено круглосуточное выполнение следующих диагностических исследований (в зависимости от коечной емкости):

· лабораторных: - крови - число лейкоцитов, лейкоцитарная формула, содержание гемоглобина, величина гематокрита, скорость оседания эритроцитов, время кровотечения и свертывания крови, содержание сахара, протромбиновый индекс;

· мочи: - общий анализ, содержание сахара, ацетона, желчных пигментов и др.;

· лучевых: рентгенография органов грудной и брюшной полости, черепа, костей и суставов; флюорография; ультразвуковых исследований органов грудной и брюшной полости;

· функционально-диагностических: электрокардиография, пневмотахометрия и др.;

· эндоскопических: эндоскопическое исследование пищевода, желудка и двенадцатиперстной кишки; ректороманоскопия.

Диагностические исследования в приемном отделении, как правило, проводятся по неотложным показаниям по назначению дежурного врача. Для этих целей могут быть выделены специальные помещения, оборудованные необходимой техникой и инструментарием, оснащенные реактивами и медикаментами. Проведение наиболее сложных исследований может осуществляться в соответствующих диагностических отделениях (кабинетах) госпиталя.

В приемном отделении должен иметься разработанный с учетом реальных возможно-стей и утвержденный начальником госпиталя перечень диагностических и лечебных меро-приятий, выполняемых больным, поступающим в госпиталь по неотложным показаниям.

На больных, поступивших в приемное отделение с острыми заболеваниями, в состоянии средней тяжести или в тяжелом состоянии, история болезни оформляется дежурным врачом (дежурным хирургом, терапевтом) по госпиталю. Консультации специалистов (при необходимости) и основные диагностические исследования больным, находящимся в тяжелом состоянии или с неясным диагнозом, должны быть проведены в возможно ранние сроки, но не позднее первых суток.

Если у больного, направленного в госпиталь по поводу острого хирургического заболевания, дежурный врач не находит острой патологии, его отпускают в воинскую часть (домой) лишь после осмотра хирургом с обязательной записью в медицинской книжке и книге дежурного врача.

Больные, поступающие в госпиталь по неотложным показаниям, в зависимости от медицинских показаний, направляются в операционную, в отделения реанимации и интенсивной терапии или в палатные лечебно-диагностические отделения по профилю заболеваний и с учетом наличия свободных мест. О поступлении больного заранее предупреждается начальник отделения, а в его отсутствие - дежурная медицинская сестра. При этом указывается фамилия, диагноз и заболевание больного. Больные, которым показаны реанимационные мероприятия и интенсивная терапия, могут направляться в лечебно-диагностические отделения без санитарной обработки.

Больных, доставленных в госпиталь с достоверно установленным диагнозом острого заболевания, нецелесообразно задерживать для осмотра в приемном отделении. Не снимая с санитарной машины, их можно направлять по назначению. Так, больные с инфарктом миокарда, острым нарушением мозгового кровообращения, тяжелой черепно-мозговой травмой или тяжелыми травмами и отравлениями, после осмотра врачом приемного отделения в санитарной машине, направляются непосредственно в реанимационное отделение в сопровождении врача.

Больные, которым в результате обследования в приемном отделении устанавливается диагноз острого заболевания или травмы, направляются в отделения, лежа на носилках санитарным транспортом в сопровождении врача или медицинской сестры.

Дежурный врач (дежурный хирург, терапевт) обязан в течение дежурства наблюдать за состоянием поступивших больных, своевременно вносить необходимые изменения в проводимый объем лечебно-диагностических мероприятий, при сдаче дежурства обеспечить преемственность в наблюдении за больными.

В приемное отделение госпиталя в ряде случаев могут самостоятельно обращаться военнослужащие (в основном из числа находящихся в отпусках и командировках), нуждающиеся в оказании неотложной помощи. Все они должны быть осмотрены врачом в приемном отделении. В зависимости от медицинских показаний им оказывается необходимая медицинская помощь или принимается решение об их госпитализации.

При обращении в приемное отделение госпиталя гражданских лиц, нуждающихся в не-отложной медицинской помощи, последняя оказывается дежурным медицинским персоналом, после чего принимаются меры по эвакуации такого больного в ближайшее лечебное учреждение государственной либо муниципальной системы здравоохранения или он помещается в госпиталь. Возможность безопасной транспортировки больного определяется консилиумом врачей госпиталя, оказывающего медицинскую помощь. Консилиум несет ответственность за правильность заключения о транспортабельности.

Если больной доставлен в приемное отделение в бессознательном состоянии, то паспортная часть истории болезни на него заполняется по документам, которые находятся при больном, и со слов сопровождающих его лиц. При отсутствии документов и невозможности получить сведения о больном его поступление регистрируется в журнале с описанием внешнего вида больного. Данные о неизвестном поступившем военнослужащем сообщаются коменданту гарнизона, а о гражданском лице - в милицию.

Дежурный врач обязан докладывать начальнику госпиталя, а в его отсутствие - его заместителю - начальнику медицинской части госпиталя:

· о поступивших больных с тяжелыми повреждениями, с признаками насилия, отравления;

· о случаях позднего направления больных в госпиталь и других дефектах оказания медицинской помощи на догоспитальном этапе;

· о массовых заболеваниях в одной части;

· о поступлении больных с психическими или острозаразными (инфекционными и паразитарными) заболеваниями.

Все указанные происшествия регистрируются в книге дежурного врача.

В случае смерти больного в приемном отделении он считается умершим в госпитале. После констатации смерти дежурный врач отдает распоряжение о выносе тела в морг или другое выделенное для этой цели помещение. История болезни в таком случае не оформляется, составляется акт о смерти с указанием даты, часа, минут поступления в отделение и смерти, описанием состояния больного при поступлении, проведенных в приемном отделении диагностических и лечебных мероприятиях и предполагаемой причине смерти. В акте указывается также наличие вещей умершего.

3.3.4. Организация работы приемного отделения в чрезвычайных ситуациях

В чрезвычайных ситуациях (при землетрясениях, взрывах и железнодорожных, химических катастрофах, пожарах, возникновении вооруженных конфликтов и др.) в госпиталь за короткий срок могут поступить в большом количестве как раненые и пострадавшие (далее - пострадавшие) военнослужащие, так и гражданское население, находившееся в очаге катастрофы. В этих условиях приемное отделение не сможет справиться с приемом потока пострадавших, если будет работать в обычном режиме.

В условиях возникновения массовых санитарных потерь наиболее приемлемы принципы военно-полевой доктрины, одним из требований которой является организация медицинской сортировки пострадавших, т. е. распределение их на группы по принципу нуждаемости в однородных лечебно-профилактических и эвакуационных мероприятиях в зависимости от медицинских показаний и конкретных условий обстановки.

В зависимости от возможностей госпиталя он может быть конечным или промежуточным этапом эвакуации. В первом случае должна оказываться квалифицированная (специализированная) медицинская помощь, обеспечиваемая за счет организационно-штатной структуры госпиталя или усиления его специалистами и оснащения необходимым медицинским имуществом на период чрезвычайной ситуации. В таком госпитале будет проводиться только внутрипунктовая сортировка с распределением пострадавших по лечебно-диагностиче-ским отделениям. Во втором случае потребуется проводить и эвакуационно-транспортную сортировку пострадавших, направляемых для оказания специализированной медицинской помощи в другие лечебные учреждения.

В процессе сортировки выделяются пострадавшие, которым медицинская помощь должна быть оказана в данном госпитале. При этом лица, имеющие крайне тяжелые поражения с неблагоприятным прогнозом, выделяются в отдельную группу (первая группа). Такое решение исключает выполнение хирургических и других сложных медицинских вмешательств у раненых, нуждающихся только в уходе, обеспечиваемом медицинской сестрой, и позволяет производить их в первую очередь тем, кому они могут предупредить смертельные исхо-ды и обеспечить выздоровление. Если имеются условия для оказания медицинской помощи в полном объеме одномоментно большому числу поступающих, то пострадавших с неблагоприятным прогнозом не следует выделять в отдельную сортировочную группу, а объединять с группой пораженных, нуждающихся в помощи по жизненным показаниям.

Третью группу должны составить пострадавшие, нуждающиеся в оказании исчерпывающей медицинской помощи в другом военном госпитале (окружном военном госпитале, госпитале флота, центральном военном госпитале). Лица из этой группы после оказания им необходимой медицинской помощи нуждаются в дальнейшей эвакуации для оказания специализированной медицинской помощи.

Пострадавшие при катастрофах могут доставляться в военный госпиталь авиационным, железнодорожным или автомобильным транспортом. Наиболее часто для эвакуации используется авиационный транспорт. Опыт показывает целесообразность направления в аэропорт вместе с санитарным транспортом сортировочной бригады (например, в составе врача-хирурга, анестезиолога-реаниматолога, медицинских сестер-анестезистов) с необходимым медицинским оснащением для оказания пострадавшим медицинской помощи в пути следова-ния. Бригада врачей должна осуществлять эвакуационно-транспортную сортировку пострадавших и подразделить их на группы:

1-я - состояние удовлетворительное, транспортировка может быть разрешена;

2-я - состояние средней тяжести, перед перевозкой необходимо введение обезболивающих средств;

3-я - состояние тяжелое (падение АД, слабый пульс), перевозка возможна специально оборудованным санитарным транспортом с одновременным проведением мероприятий по поддержанию жизненно важных функций организма.

В холодное время года бригада должна иметь запас теплой одежды для пострадавших. По возможности следует организовать радиотелефонную связь сортировочной бригады с приемным отделением госпиталя.

Для работы госпиталя в условиях приема пострадавших из очага массовых санитарных потерь необходимо иметь заранее разработанные методики приема, сортировки, маркировки и оказания неотложной медицинской помощи. В плане перевода госпиталя на режим приема пострадавших из очага массовых санитарных потерь должно быть предусмотрено усиление приемного отделения сортировочными бригадами и превращение его в приемно-сортировочное отделение.

Для развертывания приемно-сортировочного отделения может потребоваться дополнительная площадь. Размещение пострадавших на короткое время для проведения сортировки допускается на специально выделенной площадке перед приемным отделением госпиталя. В холодное и ненастное время для этой цели могут развертываться палатки с обогревом и освещением или выделяться теплые помещения, достаточные для размещения 12-20 носилок.

Всем пострадавшим необходимо проводить частичную санитарную обработку с переодеванием в госпитальное белье. Целесообразно использовать сдвоенные подставки для носилок: на одной стороне - носилки с пострадавшим, на другой - госпитальные носилки с бельем, на которые он перекладывается после осмотра и санитарной обработки.

Объем обследования должен быть минимальным и проводить его следует в кратчайшее время с применением наиболее информативных методов. В ходе обследования используется рентгеновский кабинет приемного отделения или рентгеновское, а также лабораторное отделение госпиталя, кабинет ультразвуковой диагностики. Всем поступающим измеряется АД и пульс. В перевязочной приемного отделения должен быть достаточный набор стерильного материала и средств для оказания помощи по жизненным показаниям. Записи в истории болезни поступающих в приемно-сортировочное отделение должны быть предель-но краткими, отражающими их общее состояние, проведенное обследование, диагноз и лечебные мероприятия неотложной помощи.

Следует учитывать, что все пережившие катастрофу впоследствии страдают от перенесенного психического стресса, в основе которого лежит страх за свою жизнь, за жизнь близких родственников или факт потери близких людей, жилья, имущества. У 14-20% лиц, перенесших землетрясение, развиваются реактивные состояния продолжительностью до 5-7 суток, а у 10% - более длительные психические расстройства. Для оказания неотложной психиатрической помощи необходимо привлекать для работы в приемно-сортировочном отделении психиатра (психоневролога, невропатолога).

В проведении сортировки различных групп пострадавших имеются свои особенности.

Диагностику и сортировку больных с закрытой черепно-мозговой травмой целесообразно проводить невропатологу, а с открытой или сочетанной - нейрохирургу. Пострадавших рационально распределить по группам:

1-я - нуждающиеся в противошоковых и реанимационных мероприятиях;

2-я - нуждающиеся в оперативных вмешательствах;

3-я - нуждающиеся в оперативных вмешательствах, которые можно отложить на несколько часов или даже суток;

4-я - нуждающиеся только в консервативном лечении.

Больным 1-й группы неотложно проводят противошоковые и реанимационные мероприятия. Больным 2-й группы, главным образом с острым сдавлением головного мозга, с наружным или внутренним кровотечением, в операционной проводят хирургические вмешательства. Больных 3-й группы с открытыми черепно-мозговыми травмами, с закрытыми вдавленными переломами костей черепа без нарастающего сдавления головного мозга после обследования берут в операционную для первичной хирургической обработки ран, наложения трепанационных отверстий и других вмешательств. В 4-й группе больных, главным образом с закрытой черепно-мозговой травмой, сопровождающейся субарахноидальными кровоизлияниями и при подозрении на сдавление головного мозга, а также с сотрясениями и ушибами головного мозга, проводят консервативное лечение с постоянным наблюдением за показателями состояния жизненно важных функций организма.

Значительную сложность представляет диагностика, сортировка и оказание медицин-ской помощи при синдроме длительного сдавления (СДС), который может развиваться у
20-25% пострадавших при землетрясениях. При этом виде поражения имеется многообразие этиопатогенетических механизмов и многоликость клинических проявлений синдрома. У пострадавших с СДС наряду с гемодинамическими нередко имеют место тяжелейшие расстройства центральной и периферической, нервной системы, функции почек, печени, органов дыхания, метаболизма, системы иммунитета. СДС может сочетаться с механическими по-вреждениями внутренних органов, костей, суставов, магистральных сосудов и нервных стволов. Нередко у больных с кажущейся легкой степенью поражения быстро развивается тяжелое состояние с неблагоприятным исходом. Все это затрудняет принятие правильного решения при обследовании пострадавших в премно-сортировочном отделении.

Все пострадавшие с СДС распределяются на следующие группы:

1-я - пострадавшие в терминальном состоянии;

2-я - нуждающиеся в неотложной хирургической помощи по жизненным показаниям;

3-я - пострадавшие со средней и тяжелой степенями СДС, с признаками шока, острой сердечно-сосудистой недостаточности (ОССН), острой почечной недостаточности (ОПН) с сохраненной жизнеспособностью травмированных конечностей;

4-я - пострадавшие в основном, с легкой степенью СДС, не нуждающиеся в проведении противошоковых мероприятий.

Пострадавшие 1-й группы нуждаются только в уходе и симптоматическом лечении. Во 2-ю группу включают прежде всего пострадавших с наложенным на конечности жгутом, при кровотечениях из магистральных сосудов, с разрушением конечностей, прогрессирующей раневой и общей инфекцией, повторными аррозивными кровотечениями из магистральных сосудов при обширных гнойных ранах конечностей. Эти больные направляются в перевязочную для осмотра, а затем - в операционную. Больные 3-й группы нуждаются в выведении из шока, проведении интенсивной терапии и направляются в отделения реанимации и интенсивной терапии. Больные 4-й группы сразу направляются в лечебно-диагно-стические отделения для проведения специализированного лечения: форсированного диуреза, фасциотомии с дренированием раны и по показаниям - гемодиализа, гемосорбции, плазмафереза, плазмасорбции и др. В таком же лечении после выведения из состояния шока и частично после проведения неотложных оперативных вмешательств будут нуждаться пострадавшие 2-й и 3-й групп. В случаях, когда госпиталь не располагает возможностями оказания специализированной медицинской помощи (отсутствие или недостаточное количество аппаратов искусственной почки и другого оборудования) больные после оказания квалифицированной помощи нуждаются в эвакуации на этап специализированной медицинской помощи.

При приеме пострадавших из очага массового поражения с преобладанием большого числа обожженных целесообразно выделение следующих сортировочных групп среди обожженных:

1-я - с глубокими ожогами более 40% поверхности тела (прогноз сомнительный неблагоприятный);

2-я - с глубокими ожогами 20-40% поверхности тела (без лечения летальность составляет 100%);

3-я - с ожогами не более 20% поверхности тела.

Больным 1-й и 2-й групп в максимально короткий срок проводится минимум лечебно-диагностических мероприятии, после чего они госпитализируются в отделение анестезиологии-реанимации. Объем лечебно-диагностических мероприятий в приемно-сортировочном отделении состоит в оценке проходимости дыхательных путей и нарушений сердечной деятельности, обезболивании, ориентировочном определении глубины и площади ожога, катетеризации двух-трех периферических вен, укладывании пострадавшего на стерильное белье. Больным 3-й группы проводится такой же объем лечебно-диагностических мероприятий, после чего они направляются из приемно-сортировочного в общехирургическое отделение.

Поступление в приемное отделение больших групп пострадавших с отравлениями может быть после аварий на химических предприятиях, при больших пожарах на складах с токсическими веществами, при групповом отравлении техническими жидкостями, при пищевых отравлениях.

Критериями оценки тяжести состояния пострадавших являются внешний вид, рвота, пульс, артериальное давление, частота дыхания, лейкоцитоз. При степени тяжести отравления выделяются 4 группы пострадавших: крайне тяжелая, тяжелая, средней тяжести и легкая. Необходимо определить природу (название) вещества, вызвавшего отравление, и пути его поступления в организм - через органы дыхания или пищеварительный тракт. Следует учитывать, что тяжесть состояния пострадавших обусловливается действием яда, проникшего в организм, и после удаления токсического вещества их состояние улучшается. Поэтому пострадавшие в крайне тяжелом и тяжелом состоянии не являются безнадежными и должны направляться в реанимационное отделение в первую очередь для проведения специальных методов лечения: гемодиализа, гемосорбции, плазмафереза, операции замещения крови, перитонеального диализа. Пострадавшие со средней и легкой степенью отравления направляются в отделения интенсивной терапии или терапевтические отделения для проведения форсированного диуреза, антидотной и симптоматической терапии.

Четкое проведение медицинской сортировки пострадавших при стихийных бедствиях, техногенных катастрофах и авариях с определением этапа, объема и очередности лечения способствует своевременному осуществлению реанимационных мероприятий, интенсивной терапии, хирургических пособий и улучшению исходов при травмах и отравлениях.

При возникновении эпидемий инфекционных заболеваний госпиталь может быть перепрофилирован для лечения инфекционных больных. Приемное отделение в таком случае должно работать в условиях соблюдения противоэпидемического режима Прием больных с различными инфекционными заболеваниями должен быть организован раздельно, так же как и их лечение - в разобщенных отделениях и лечебных корпусах.

При обнаружении у больного опасной инфекции приемное отделение переходит на строгий противоэпидемический режим.

3.3.5. Организация работы приемного отделения госпиталя на строгом противоэпидемическом режиме

При работе госпиталя на строгом противоэпидемическом режиме в задачи приемного отделения входят:

· прием, регистрация и медицинская сортировка поступающих больных;

· взятие материалов для лабораторного исследования;

· оказание больным неотложной медицинской помощи;

· проведение полной санитарной обработки поступающих больных;

· доставка больных в лечебные отделения;

· дезинфекция обмундирования больных, санитарного транспорта и носилок.

В составе приемного отделения необходимо иметь:

· сортировочный пост;

· смотровые комнаты (не менее двух);

· санитарный пропускник для больных;

· комнату для дежурного медицинского персонала;

· кладовую для хранения обмундирования больных;

· площадку для дезинфекции санитарного транспорта.

Сортировочный пост оборудуется при въезде в зону строгого режима. Для работы на нем выделяется фельдшер, а при необходимости - врач-инфекционист или специалист по опасным инфекциям.

На сортировочном посту, на основании сопроводительных документов, сбора эпидемиологических данных и осмотра больного производится предварительная сортировка больных и направление прибывших в соответствующую смотровую комнату.

Санитарный транспорт после выгрузки больного, направляется на специально оборудованную площадку дезинфекции транспорта и носилок.

Медицинский персонал и водитель, доставивший больного, проходят санитарную обработку в санитарном пропускнике для медицинского персонала. При прохождении полной санитарной обработки защитная одежда сопровождающих передается в камерную дезинфекцию с выдачей обменного комплекта за счет имущества госпиталя.

После санитарной обработки и приема средств экстренной профилактики сопровождающие больного лица продолжают выполнять свои служебные обязанности.

Площадка для дезинфекции транспорта, носилок и имущества санитарных машин размещается в удобном для въезда и выезда месте с расчетом исключения встречного потока транспорта.

На площадке под навесом размещается все имущество, необходимое для дезинфекции: емкости с дезинфицирующими растворами, аппаратура для дезинфекции, ветошь. По периметру места дезинфекции транспорта роются отводные канава и яма для сбора обработанных дезинфицирующих средств. Оборудуется место обменного фонда обеззараженных носилок.

Дезинфекцию санитарного транспорта проводит санитар из приемного отделения под руководством санитарного инструктора-дезинфектора.

О выполненной дезинфекции транспорта дезинфектор ставит штамп в путевом листе, или же дежурная медицинская сестра выдает водителю соответствующий талон. По окончании обеззараживания транспорта в кузов автомобиля загружаются санитарные носилки из обменного фонда, после чего разрешается выезд машины с территории лечебного учреждения.

В приемном отделении оборудуется не менее двух смотровых комнат. Первая предназначается для больных с установленным диагнозом опасного заболевания, вторая - для больных с подозрением на заболевание особо опасной инфекцией. В них устанавливаются шкафы для медикаментов, столы для регистратора, стерилизаторы, кушетки для осмотра больных, стулья. Смотровые оснащаются всем необходимым для оказания неотложной медицинской помощи больным (медикаментозные средства, перевязочный материал, кислородно-дыхательная аппаратура, предметы ухода за больными).

В смотровых комнатах производится регистрация поступающего на лечение, взятие материала для лабораторного исследования, оказание неотложной помощи по жизненным показаниям. В истории болезни кратко указываются основные жалобы, объективные признаки заболевания, эпидемиологические данные, выставляется предварительный диагноз, указываются лечебные и диагностические назначения, время забора и характер взятого на исследование материала, определяется характер санитарной обработки и способ доставки больного в лечебное отделение, а также объем оказанной медицинской помощи.

Все записи в истории болезни делаются простым карандашом или шариковой ручкой, перед выносом они обрабатываются путем погружения на 1-2 мин в дезинфицирующий раствор и затем передаются в санитарный пропускник.

Санитарной обработке подлежат все больные, поступающие в лечебное учреждение. Для этих целей оборудуются, как правило, два санитарных пропускника. Один предназначается для санитарной обработки больных опасной инфекцией, другой - для больных с подозрением на заболевание опасной инфекцией. В них также производится дезинфекция одежды, обуви поступающих больных, госпитального белья, постельных принадлежностей. Для осуществления данного объема работ выделяется ДДА.

Помещение санитарного пропускника делится на три отделения: раздевальное, моечное и одевальное.

В раздевальном отделении больные самостоятельно или при помощи санитаров снимают обмундирование и белье. Белье и обмундирование больных складывается в мешки, которые снаружи орошаются дезинфицирующим раствором, а при необходимости пересыпаются дезинсекционным средствами и направляются на камерную дезинфекцию. К каждому мешку прикрепляется бирка. Сапоги связываются, маркируются и подвергаются камерной или влажной дезинфекции. Дезинфекция документов и ценных предметов, не выдерживающих обеззараживания камерным или влажным способом, производится с помощью комплекта для газовой дезинфекции в специально оборудованном для этих целей ящике. С этой целью документы и ценные предметы вкладываются в открытые конверты или полиэтиленовые пакеты. После дезинфекции документы и ценные вещи в пакетах с соответствующей маркировкой передаются на хранение в управление лечебного учреждения. Обмундирование, белье и обувь после камерной дезинфекции направляется через передаточный пункт на хранение в склад личных вещей больных.

В моечном отделении носилочные больные проходят санитарную обработку при помощи санитаров на специально оборудованных сетевидных носилках с использованием мягкого шланга, ходячие больные моются под душем. Вода после санитарной обработки собирается в емкости и дезинфицируется.

В одевальном отделении больные одеваются в госпитальное белье и направляются в соответствующее инфекционное отделение.

3.3.6. Перевод приемного отделения госпиталя на строгий противоэпидемический режим при выявлении больного особо опасной инфекцией (ООИ) среди поступающего контингента

Прекращается дальнейший прием больных. Запрещается вход и выход из приемного отделения, для чего входные и выходные двери закрываются на ключ, при невозможности этого выставляются внутренние караулы.

Медицинский персонал, доставивший больного, и санитарная машина задерживаются. Медицинский персонал, отправляется для прохождения санитарной обработки и получения средств экстренной профилактики, а санитарная машина - на площадку дезинфекции.

Больной (подозрительный) ООИ изолируется на месте выявления. В помещении закрываются все окна, двери, отключается вентиляция, вентиляционные отверстия заклеиваются лейкопластырем (кроме случаев холеры).

Проводится перераспределение медицинского персонала отделения, его инструктаж в соответствии с объемом и характером проводимых мероприятий.

Больные, находящиеся в отделении, и лица, сопровождающие больных, подвергаются изоляции в одном из свободных помещений отделения, на них составляются списки с указанием воинского звания, фамилии, имени, отчества, номера войсковой части, подразделения, времени, степени и обстоятельств контакта с больным опасной инфекцией.

При подозрении у больного опасной инфекции с воздушно-капельным механизмом передачи на него надевают маску-респиратор для предотвращения дальнейшего рассеивания возбудителя инфекции. Медицинский персонал до получения защитной одежды защищает дыхательные пути маской, полотенцем, или другими подручными средствами. Дается команда о доставке комплектов противочумной одежды, укладки для забора материала, предметов ухода, аптечки специальной обработки.

Медицинский персонал, работающий с больным, получив комплекты защитной одежды, другие необходимые укладки и имущество, обрабатывает открытые участки тела
0,5% -1% раствором хлорамина или 70% спиртом, а слизистые оболочки - необходимым раствором антибиотика или слабым раствором марганцовокислого калия, и приступает к надеванию защитной одежды соответствующего типа (легочная форма чумы, контагиозные геморрагические вирусные лихорадки - костюм I типа, холера - IV типа, дополненный фартуком, перчатками, респиратором).

Больному оказывается неотложная медицинская помощь. Производится забор материала для исследования. В кабинете проводится текущая дезинфекция (обеззараживание испражнений, рвотных масс, мокроты, предметов ухода, помещения, оборудования и т. д.).

У больного собираются и фиксируются данные эпидемиологического анамнеза с указанием воинского звания, фамилии, имени, отчества, номера войсковой части, даты заболевания, жалоб, предполагаемого источника заражения, мест пребывания его, возможных контактов с больными и т. д.

Принимаются меры по выявлению лиц, контактировавших с больными (подозрительными) опасной инфекцией в приемном отделении и убывших за его пределы.

По прибытии в очаг специалистов-консультантов больной обследуется ими в целях уточнения диагноза, забирается дополнительный материал для исследования, принимается решение о госпитализации больного, изоляции контактных, проведении экстренной профилактики и других мероприятий.

После заключения специалистов-консультантов организуется эвакуация больного, доставка материала в лабораторию и весь комплекс мероприятий среди лиц, бывших в контакте с больным или зараженными объектами.

После эвакуации больного в отделении проводится заключительная дезинфекция в строгом соответствии с существующими правилами.

3.3.7. Обязанности дежурного врача приемного отделения при выявлении больного с особо опасной инфекцией

Дежурный врач приемного отделения обязан:

· немедленно прекратить дальнейший прием больных, подать команду о прекращении входа и выхода из приемного отделения, закрыть все двери на ключ, при невозможности этого, выставить внутренние посты;

· задержать медицинский персонал и машину, доставивший в отделение больного опасной инфекцией;

· надеть на себя и больного опасной инфекцией с воздушно-капельным механизмом передачи возбудителя ватно-марлевую маску, дать команду сделать это остальному медицинскому персоналу;

· подать команду о доставке в помещение, где выявлен больной, комплектов противочумной одежды, укладки для забора материала, предметов ухода за больным и аптечки специальной обработки;

· немедленно доложить по телефону или через посыльного, не бывшего в контакте с больным, начальнику госпиталя или лицу его замещающему о случае заболевания опасной инфекцией (подозрении на нее) и запросить необходимую помощь;

· изолировать больного (подозрительного) на месте выявления; в помещении отделения закрыть все окна, двери, отключить вентиляцию, вентиляционные отверстия заклеить лейкопластырем, кроме случаев заболевания холерой;

· сосредоточить всех больных, находящихся в приемном отделении, и лиц, сопровождающих больных, в одном из свободных помещений; составить на них список с указанием воинского звания, фамилии, имени, отчества, номера воинской части, подразделения, времени, степени и обстоятельств контакта с больным опасной инфекцией;

· получив комплекты защитной одежды, другие необходимые укладки и имущество, обработать открытые участки тела, слизистые, надеть противочумный костюм соответствующего типа; дать указания остальному медицинскому персоналу проделать такую же работу;

· оказать больному неотложную медицинскую помощь, произвести забор материала для лабораторного исследования;

· у постели больного проводить текущую дезинфекцию;

· собрать и записать данные эпидемиологического анамнеза (простым карандашом, так как он не смывается при дезинфекции) больного с указанием воинского звания, фамилии, имени, отчества, номера воинской части, даты заболевания, жалоб, предполагаемого источника заражения, мест пребывания больного и т. д.;

· руководить действиями дежурного медицинского персонала и следить за соблюдением ими строгого противоэпидемического режима работы;

· доложить прибывшим специалистам-консультантам о больном и проделанной работе, в дальнейшем действовать в соответствии с их указаниями.

3.3.8. Организация лечебно-охранительного режима в приемном отделении

Лечебно-диагностический процесс в госпитале начинается с приемного отделения. Оперативность, четкость работы - обязательные требования для приемного отделения. В нем все должно делаться быстро и аккуратно, но в то же время без лишней спешки и суеты. Смена дежурств персонала приемного отделения ни в коем случае не должна нарушать порядок приема больных. Осмотр больного врачом, консультантом и, если это необходимо, взятие крови и мочи на исследование, рентгенография должны проводиться незамедлительно.

Создание покоя для больных является одной из первоочередных задач. Все вопросы к больному со стороны медицинского персонала должны быть краткими и четкими, к пациентам следует обращаться только по имени и отчеству. В общении друг с другом персонал также должен быть взаимно вежлив и тактичен. В присутствии больного персонал приемного отделения не должен вступать в пререкания с лицами, сопровождающими его. Все недоразумения, связанные с направлением, отсутствием свободных мест, неправильно оформленными документами, выясняются при отсутствии больного. Нельзя допускать в присутствии больного реплик и замечаний в адрес врачей по поводу ранее проводившегося обследования и лечения. При одновременном поступлении нескольких больных каждому из них должно быть уделено должное внимание, объяснен порядок приема в госпиталь, а в случае необходимости, оказана медицинская помощь.

Плановая госпитализация больного в психиатрическое отделение осуществляется в соответствии с законодательством Российской Федерации. У этих лиц в присутствии других больных и посторонних не уточняются подробности заболевания, причины и обстоятельства, обусловившие госпитализацию.

Больного в остром психотическом состоянии следует направлять непосредственно в психиатрическое отделение госпиталя или психиатрическую больницу. Если у больного в приемном отделении возникают возбуждение либо другие признаки психического расстройства или он начинает отказываться от госпитализации, необходимо вместе с сопровождающим изолировать его в отдельное помещение и немедленно вызвать психиатра. До прибытия психиатра больного должен осмотреть терапевт и провести ему простейшие исследования (измерение артериального давления, ЭКГ и др.), чтобы отвлечь его и не допустить усиления тревоги и беспокойства. Следует избегать применения каких-либо ограничительных мероприятий в приемном отделении в присутствии других больных. Вопрос о необходимости в госпитализации по неотложным показаниям решает только психиатр.

3.3.9. Выявление, учет и анализ дефектов в оказании медицинской помощи на догоспитальном этапе

Недостатки в оказании медицинской помощи военнослужащим на догоспитальном этапе обнаруживаются при обследовании больных, поступающих в приемное отделение. Чаще всего недостатки выявляются среди больных, нуждающихся в неотложной помощи при острых заболеваниях, травмах и отравлениях (остром аппендиците, прободных язвах желудка и двенадцатиперстной кишки, пневмониях, гнойных заболеваниях кисти и пальцев, переломах костей и других заболеваниях и травмах). Ведущими дефектами медицинской помощи являются поздняя госпитализация больного и дефекты диспансеризации. Дефекты медицинской помощи допускаются в основном по причинам субъективного характера: недостаточная квалификация медицинского работника, неполноценное обследование, невнимательное отношение к больному, халатное отношение к своим служебным обязанностям и другие упущения в организации медицинской помощи. Могут встречаться случаи неправильной и неадекватной терапии заболеваний, недооценки тяжести заболевания, дефекты транспортировки больных из воинской части в госпиталь, неправильное оформление медицинских до-кументов и другие недостатки.

Выявление дефектов в оказании медицинской помощи, поступающим в госпиталь больным, является обязанностью каждого врача, участвующего в приеме больного. Опрос и осмотр больного, изучение медицинских документов, а также информация сопровождающих их лиц, позволяет собрать необходимые сведения о причинах заболевания или травмы, о своевременности и объеме лечебно-диагностических мероприятий, проведенных данному военнослужащему в воинской части (поликлинике), выявить допущенные на догоспитальном этапе дефекты в оказании ему медицинской помощи. О каждом обнаруженном недос-татке в книге дежурного врача делается соответствующая запись: характер обнаруженного дефекта, его причины и последствия для больного (повлиял допущенный дефект на исход заболевания или нет), по чьей вине он был допущен и немедленно сообщается сопровождающему лицу для доведения до сведения начальнику медицинской службы воинской части (поликлиники). Дежурный врач обо всех выявленных недостатках докладывает начальнику госпиталя при сдаче дежурства, а в случаях, требующих принятия срочных мер, безотлагательно.

По каждому случаю выявленного дефекта, повлекшего за собой ущерб состоянию здоровья больному или создавшего такую угрозу, начальником госпиталя на основании тщательного анализа проводится разбор с участием нештатных гарнизонных специалистов, начальника медицинской службы воинской части и непосредственного виновника допущенного дефекта. Результаты анализа недостатков в лечебно-профилактической работе являются обязательным предметом обсуждения на проводимых служебных совещаниях и гарнизонных врачебных конференциях.

Начальник приемного отделения госпиталя обязан анализировать все дефекты до госпитального периода, а также вести учет осуществлять анализ дефектов работы приемного отделения, сравнивая число выявленных дефектов догоспитального периода с их количеством в приемном и лечебно-диагностических отделениях госпиталя.

3.3.10. Документация приемного отделения

В приемном отделении заводится самый важный госпитальный документ медицинского учета, содержащий исчерпывающие сведения о больном, о развитии, течении и исходе заболевания, о проводимых исследованиях и его лечении - история болезни (ф. № 12).

К другим учетным документам относятся:

· учетная карта поступившего больного (ф. № 10);

· алфавитная книга учета поступивших на стационарное лечение (ф. № 11);

· книга учета больных, находящихся на стационарном лечении (ф. № 13);

· книга дежурного врача (ф. № 14);

· книга учета больных в амбулатории (ф. № 5);

· книга учета больных, оформляемых на выписку;

· книга учета амбулаторных вызовов;

· книга учета выездов дежурного санитарного автомобиля;

· книга учета выездов медицинских специалистов в воинские части гарнизона;

· журнал учета предрейсовых медицинских осмотров водителей;

· книга учета (список) доноров экстренного резерва;

· журнал учета тренажей по оказанию неотложной медицинской помощи;

· ординаторское требование (ф. № 2);

· квитанция на принятое от больного имущество;

· квитанция на принятые деньги и ценности, а также другие документы учета (медикаментов, имущества и др.).

В диагностических кабинетах приемного отделения, а также в перевязочной и процедурной, где могут проводиться хирургические операции, инфузии крови и кровезамещающих жидкостей, учет выполненной работы ведется в соответствующих книгах по установленной форме.

Анализ работы приемного отделения следует проводить в соответствии с положениями объяснительной записки к форме 4/МЕД и методических рекомендаций 1996 г. «Организация работы приемного отделения военного госпиталя».

3.3.11. Анализ работы приемного отделения

Анализ работы приемного отделения проводится по периодам: за месяц, квартал, год. При этом целесообразно использовать предлагаемые таблицы 1-7 (приложение 5, часть II). Их можно применять при анализе работы за любой период, а также для сравнения итогов работы за 2-3 года и более.

Анализируется прежде всего работа по приему всех больных и оказанию им неотложной помощи в приемном отделении.

В табл. 1 «Основные показатели работы приемного отделения» включаются данные об общем числе принятых стационарных и амбулаторных больных, в том числе по неотложным показаниям, а также о количестве и видах проведенных им исследований. Как свидетельствует опыт работы, число обращений амбулаторных больных может быть значительным в случаях, когда в гарнизоне нет военной поликлиники или поликлинического отделения госпиталя. Однако и при наличии этих учреждений полностью исключить прием амбулаторных больных нельзя, так как они могут обращаться в нерабочее время.

В табл. 2 «Структура заболеваний, требовавших оказания неотложной помощи поступающим больным» анализируется распределение всех поступивших в госпиталь больных по классам заболеваний и некоторым нозологическим формам, а также соотношение количества больных, нуждавшихся в неотложной помощи в госпитале в целом и в том числе в приемном отделении. Необоснованная задержка больных в приемном отделении недопу-стима и неотложная помощь должна им оказываться как можно быстрее в специализирован-ном отделении.

В табл. 3 «Объем диагностических исследований» отражается распределение проведенных исследований по отдельным группам и нозологическим формам заболеваний, а также дается структура исследований. По содержанию таблицы можно судить о состоянии и возможностях диагностики в приемном отделении, степени соответствия проводимых исследований структуре заболеваний у больных, нуждающихся в неотложной помощи, и сделать расчет количества выполняемых исследований, приходящихся на одного больного.

В табл. 4 «Объем медицинской помощи по неотложным показаниям» анализируется оказание неотложной помощи по отдельным группам и нозологическим формам заболеваний. При этом определяется, насколько полно проведен объем лечебных мероприятий. В случае неполного проведения необходимых мероприятий следует искать причины сокращения объема. В целом таблица дает представление о возможностях приемного отделения по оказанию неотложной помощи.

В табл. 5 «Медицинская помощь амбулаторным больным» характеризуется амбулаторная работа приемного отделения. Анализируются амбулаторные обращения по наиболее распространенным классам, группам, формам болезней и по контингентам больных. В графе «прочих» указывается принадлежность больных к федеральным органам исполнительной власти, где законом предусмотрена военная служба.

В табл. 6 «Дефекты в оказании медицинской помощи военнослужащим в догоспитальном периоде» дефекты догоспитального периода распределяются по их видам и причинам. Можно сделать заключение, какие дефекты встречаются наиболее часто и в чем их основные причины. Полученные данные следует использовать при планировании и проведении конкретных мероприятий по улучшению работы медицинской службы воинских частей.

В табл. 7 «Сопоставление диагнозов направления с диагнозами приемного отделения и окончательными» дается информация о качестве диагностики отдельных, наиболее распространенных заболеваний как на догоспитальном этапе, так и в самом приемном отделении. При необходимости перечень заболеваний может быть расширен.

Следует отметить, что достоверность, а следовательно, и практическая ценность приведенных аналитических таблиц, во многом зависит от полноты и объективности медицин-ского учета в приемном отделении.

3.4. Выписка больных из госпиталя и перевод их в другие лечебные учреждения

Выписка больных из госпиталя осуществляется после завершения необходимого обследования и лечения больного. О дне выписки (перевода) больного начальник лечебно-диагностического отделения заранее извещает приемное отделение и медицинскую часть госпиталя.

Запрещается задерживать в лечебном учреждении больных, лечение которых закончено. Больных, на которых во время лечения необходимые по перечню документы из части не поступили, выписывают только с личного разрешения начальника госпиталя.

О выписке военнослужащего из госпиталя по завершении лечения начальник госпиталя письменно сообщает командиру части. В случаях, когда для выписываемого из госпиталя военнослужащего необходимы сопровождающие, извещение об их вызове направляется начальником госпиталя заблаговременно с указанием дня и часа выписки.

В ряде случаев больные могут переводится в другое лечебное учреждение для продолжения лечения или для реабилитации. Заключение начальника лечебно-диагностического отделения о переводе больного в другое лечебное учреждение утверждает начальник медицинской части госпиталя.

В случаях, когда возможности госпиталя не обеспечивают проведение специальных методов обследования и оказание некоторых видов специализированной медицинской помощи (отсутствие соответствующих отделений либо специального медицинского оборудования), командованию госпиталя разрешается направлять больных в научно-исследователь-ские и лечебно-профилактические учреждения государственной или муниципальной системы здравоохранения по согласованию с руководителями этих учреждений.

При переводе больного в другое лечебно-профилактическое учреждение одновременно с ним посылается подробная выписка из истории болезни, а также рентгенограммы, электрокардиограммы, гистологические препараты и данные других исследований. При выписке или переводе больного в другое лечебное учреждение, одежда документы и ценности выдаются ему под расписку. Решение о том, что больной нуждается в сопровождающем (сопровождающих), принимается госпитальной ВВК и оформляется справкой.

При выписке больного из госпиталя в историю болезни и медицинскую книжку записывают выписной эпикриз с указанием диагноза основного и сопутствующих заболеваний, особенностей их течения, с характеристикой проведенного обследования и лечения, конкретными рекомендациями врачу поликлиники или части по проведению диспансерного динамического наблюдения и лечебно-профилактических мероприятий. Эпикриз подписывается лечащим врачом и начальником отделения.

К истории болезни подклеиваются лист назначений, температурный лист, результаты лабораторных и других специальных исследований. Контроль за правильным ведением историй болезни осуществляет начальник (заведующий) отделения.

После выписки больного из госпиталя история болезни сдается в медицинскую часть для заполнения учетной карточки (ф. № 10) и затем передается для хранения в архив госпиталя.

В случае необходимости продолжения приема больным лекарственных средств, не входящих в перечень медицинского имущества, поставляемого в воинскую часть, обеспечение данным медицинским имуществом возлагается на госпиталь.

Выписка военнослужащих производится только в первой половине дня и, по возможности, планируется на дни посещения госпиталя представителями медицинской службы воинской части.

Все выписываемые (переводимые в другие лечебные учреждения) больные переодеваются в личное обмундирование в специально отведенных для этого комнатах лечебного корпуса под контролем медицинской сестры отделения. Одежда больного доставляется персоналом лечебно-диагностического отделения. Обмундирование больных должно быть выстирано, выглажено, подшиты чистые подворотнички. Все документы из лечебно-диагностического отделения в запечатанном конверте направляются в приемное отделение вместе с выписывающимся военнослужащим.

Выписка из госпиталя военнослужащих по контракту, пенсионеров МО РФ, членов семей военнослужащих и лиц гражданского персонала осуществляется без сопровождающих.

Выписываемым военнослужащим выдают справку о пребывании в госпитале и медицинскую книжку в запечатанном конверте (для военнослужащих по призыву).

Выписанных из госпиталя военнослужащих по призыву и их документы начальник приемного отделения передает сопровождающим.

3.5. Организация и содержание работы лечебно-диагностических отделений и кабинетов

Лечебно-диагностические отделения госпиталя являются специализированными подразделениями, предназначенными для оказания медицинской помощи больным с патологией по профилю специализации отделения, а также неотложной помощи при острых заболеваниях (травмах и повреждениях), организации размещения, питания, водоснабжения больных и проведения им военно-врачебной экспертизы в соответствии с законодательством РФ и требованиями руководящих документов МО РФ.

В зависимости от коечной вместимости и решаемых задач госпиталь может иметь в своем составе следующие лечебно-диагностические отделения: приемное, хирургическое, терапевтическое, анестезиологии, реанимации и интенсивной терапии, инфекционное, туберкулезное, кожно-венерологическое, оториноларингологическое, офтальмологическое, неврологическое, психиатрическое (психоневрологическое), стоматологическое, урологическое, лабораторное, функциональной диагностики, рентгеновское (лучевой диагностики и терапии), медицинской реабилитации, физиотерапевтическое, лечебной физической культуры, поликлиническое и др.

Отделения хирургического и терапевтического профиля могут быть специализированными: травматологическое, гнойной хирургии, кардиологическое, пульмонологическое, онкологическое и др. Лечебно-диагностические отделения являются основными функциональными подразделениями, обеспечивающими выполнение задач, возложенных на госпиталь.

Задачами лечебно-диагностических отделений и кабинетов госпиталя являются:

· оказание плановой и неотложной квалифицированной и специализированной помощи больным с заболеваниями и травмами;

· проведение больным комплекса лечебных, восстановительных и профилактических мероприятий;

· выработка индивидуальных лечебно-профилактических рекомендаций для лиц, имеющих нарушения состояния здоровья;

· раннее выявление начальных и скрыто протекающих форм заболеваний;

· комплексное обследование военнослужащих для объективной оценки состояния здоровья и определение их профессиональной пригодности при различных отклонениях в состоянии здоровья;

· оказание методической и практической помощи медицинской службе воинских частей в организации и проведении профилактической и диспансерной работы по профилю отделения;

· анализ допущенных ошибок в лечебно-диагностической работе по профилю специальности;

· внедрение в практику новых методов диагностики, профилактики заболеваний и лечения больных;

· оказание консультативной помощи профильным больным из других отделений госпиталя, поликлиники, лазаретов медицинских пунктов воинских частей;

· размещение, питание, санитарно-гигиеническое обслуживание находящихся на стационарном лечении больных;

· проведение мероприятий по подготовке и повышению квалификации врачей и среднего медицинского персонала отделения;

· подготовка на базе отделения врачебного и среднего медицинского персонала воин-ских частей по вопросам организации профилактики, диагностики заболеваний раннего выявления больных и оказания им медицинской помощи по профилю отделения;

· контроль правильности и полноты проведения комплекса лечебно-оздоровительных мероприятий в частях, в отношении лиц с недостатками состояния здоровья;

· подготовка отделения и медицинского персонала к работе по предназначению в военное время и в экстремальных ситуациях мирного времени;

· гигиеническое воспитание по профилактике травматизма, профессиональных и других заболеваний и обучение больных, находящихся на лечении, приемам оказания само- и взаимопомощи при боевой травме, несчастных случаях и острых заболеваниях;

· проведение военно-научной, изобретательской и рационализаторской работы;

· ведение медицинской документации на больных, находящихся на обследовании и лечении в отделении;

· учет и анализ работы отделения, оценка эффективности применяемых методов диагностики и лечения.

Основной задачей лечебных отделений госпиталя является восстановление боеспособности (трудоспособности) больных в возможно ранние сроки, а также предупреждение инвалидизации путем своевременного проведения единого, преемственного и последовательного комплекса организационных, лечебно-диагностических, реабилитационных и профилактических мероприятий.

Лечебно-диагностические отделения должны размещаться и оборудоваться с учетом санитарно-эпидемиологических требований.

Отделения смежных специальностей и отделения, близкие по содержанию и характеру работы, должны находиться вблизи друг от друга.

Как правило:

офтальмологическое отделение находится совместно с отоларингологическим отделением и отделением челюстно-лицевой хирургии и стоматологии;

отделение анестезиологии и реанимации, травматологическое отделение с хирургическим;

отделение восстановительного отделения с терапевтическим отделением и т. п.).

Отдельно следует размещать лабораторию инфекционной иммунологии, санитарно-эпидемиологический отряд, гинекологическое, инфекционное, туберкулезное, психиатриче - ские отделения и поликлинику (для размещения указанных отделений требуется здание или этаж с отдельным входом).

В каждом коечном лечебно-диагностическом отделении должны быть следующие помещения: палаты, кабинет начальника отделения, ординаторская, комната старшей медицин-ской сестры, одна-две процедурные, буфетная-раздаточная, оборудованная плитой для подогрева пищи и кипятильником, моечная и столовая с общим числом посадочных мест не менее 60-80% от коечной емкости отделения, ванная с душами, комнаты для хранения чистого и грязного белья, туалеты с умывальниками. В отделениях должны быть оборудованы палаты на одну-две койки для тяжелобольных, а также отдельные палаты для военнослужащих по контракту и женщин. В специализированных отделениях могут быть операционные, перевязочные, специализированные кабинеты и другие помещения.

Перечень аппаратов и оборудования, а также нормы обеспечения врачебными предметами, инструментами, принадлежностями для стерилизации и дезинфекции, санитарно-хозяйственным имуществом, расходными медицинскими предметами лечебно-диагностических отделений госпиталя определены приказами Министра обороны РФ и другими документами.

Интерьер отделений, а также условия размещения в них больных должны способствовать улучшению их настроения, повышению эффективности лечения, а также скорейшей физической и психологической реабилитации больных. В палатах должны быть: госпитальные кровати; прикроватные тумбочки (по одной на каждую койку); стулья, стол, вешалку или шкаф для хранения госпитальной одежды; умывальник с зеркалом, графин и стаканы по числу больных; общее и местное (у кровати и на посту медицинской сестры) электрическое освещение, электрические розетки для подключения диагностической и лечебной аппарату-ры с маркировкой установленного образца; у каждой койки - радиоточку, устройство для вызова дежурной медицинской сестры.

На каждой кровати для больного должны быть матрац, простыня, пододеяльник, одеяло, две перовые подушки с двумя наволочками, два полотенца (из них одно для ног). На одного больного в палатах должно отводиться не менее 7 м2 площади, а в отделениях анестезиологии и реанимации, инфекционном, туберкулезном, послеоперационных палатах - 9-10 м2 площади.

На наружной стороне входной двери каждого помещения вывешивается табличка с указанием номера комнаты и ее назначения, а внутри каждой комнаты - опись находящегося в ней имущества (мебели и оборудования).

Больных размещают в палатах по соответствующему профилю заболевания. В хирургических отделениях должны выделяться отдельные палаты для больных с гнойными заболеваниями и гнойными осложнениями.

Тяжелобольные, а также больные с обильным гнойным отделяемым, кишечными и мочевыми свищами и др. должны размещаться отдельно в одно - и двухместных палатах.

Для культурного досуга больных в отделении оборудуется комната отдыха с телевизором. На видном месте в коридоре вывешиваются распорядок дня отделения и правила поведения для больных.

Пост дежурной медицинской сестры отделения должен размещаться таким образом, чтобы обеспечить хороший обзор отделения и быстрый доступ в процедурную и палаты. Пост оборудуется шкафами для хранения медикаментов, инструментов, предметов хода за больными и документации.

На посту должны быть телефон, табло сигнализации или переговорное устройство для связи с больными, настольная лампа, список больных по палатам с указанием режима и эвакопредназначения, диеты, листы назначений, инструкции по подготовке больных к различным исследованиям и др. Отделение должно иметь аварийное освещение (аккумуляторные фонари, свечи).

В процедурной отделения должны иметься: шкафы для медикаментов и инструментов, сейф для медикаментов группы «А», таблицы высших разовых и суточных доз ядовитых лекарственных средств, кушетка, процедурный столик, столик для стерилизаторов, холодильник, стул, умывальник, а также набор медицинского имущества (шкаф) для оказания неотложной помощи, укомплектованный с учетом профиля отделения; инструкции, таблицы и картотека неотложной медицинской помощи.

Медикаменты для текущего использования потребностью не более чем на пять дней размещаются в шкафу раздельно по группам: «Внутреннее», «Наружное», «Инъекционное». Запас ядовитых лекарственных средств в отделении не должен превышать трехдневной, а на посту дежурной медицинской сестры однодневной (в выходные и праздничные дни двух - трехдневной) потребности.

В кабинете начальника отделения и в ординаторской должны иметься столы, стулья, кушетка, книжный и платяной шкафы, умывальник с зеркалом. В ординаторской целесообразно иметь также таблицы высших разовых и суточных доз ядовитых и сильнодействующих лекарственных средств, схемы обследования и лечения, больных при различных заболеваниях, а в кабинете начальника отделения - аналитические таблицы, отражающие состояние и эффективность работы отделения.

Работа лечебно-диагностических отделений организуется и проводится в соответствии с распорядком дня, разработанным начальником отделения и утвержденным начальником госпиталя.

В распорядке дня конкретно, с учетом особенностей данного отделения, указывается время: начала и окончания работы врачей; сдачи и приема дежурства; проведения утренней конференции; выполнения назначений, операций, перевязок, обходов, консультаций, консилиума; приема пищи; специальной подготовки и т. п.

Больной, поступивший в отделение, как правило, в день поступления должен быть осмотрен лечащим врачом и начальником отделения, которые выясняют жалобы, анамнез заболевания и жизни, проводят тщательное и последовательное обследование больного, организуют выполнение необходимых исследований, устанавливают предварительный диагноз заболевания, составляют план дальнейшего обследования, и назначают необходимые лечебные мероприятия с учетом действующих стандартов (протоколов) лечения. Кроме этого, планируется конечный исход лечения, который должен быть достигнут и примерный срок лечения.

При поступлении больного в нерабочее время суток ему выполняются назначения, сделанные дежурным врачом приемного отделения.

Общие анализы крови и мочи должны быть произведены больному не позднее первых двух дней после поступления в госпиталь. Повторные анализы крови и мочи, а также другие исследования выполняются больному по показаниям для уточнения диагноза и контроля за эффективностью лечения.

При направлении больного на рентгенологическое, эндоскопическое и другое исследование лечащий врач должен указать диагноз, цель и область исследования. Флюорографическое (рентгенологическое) исследование органов грудной клетки назначается в первые три дня, если флюорография не производилась больному в течение последнего месяца и отсутствуют противопоказания для ее проведения. Заключение о результатах исследования записывается в историю болезни.

В отделении лечащим врачом на каждого госпитализируемого больного ведется история болезни. В историю болезни вносят все данные опроса и объективного обследования больного, а также результаты дополнительных лабораторно-инструментальных исследований. Все записи в истории болезни делают на русском, а названия лекарств - на латинском языке.

Полученные данные вносят в историю болезни последовательно, достаточно полно, четко, без сокращений и помарок. Все записи в истории болезни должны быть точными, полными и последовательными. Дописывать, вычеркивать и исправлять записи в истории болезни после выписки больного категорически запрещается. Все записи в истории болезни лечащий врач обязательно подписывает своей фамилией и ставит личную подпись.

После уточнения объективных данных и проведения необходимых дополнительных исследований больного в истории болезни оформляется окончательный диагноз.

Окончательный диагноз, согласованный с начальником отделения, выносится на титульный лист истории болезни с указанием номенклатурного номера болезни и даты установления диагноза. Окончательный диагноз должен быть установлен не позднее трех суток со дня поступления больного в госпиталь. Исключение составляют случаи, сложные в диагностическом отношении; при этом в дневнике указывают причину задержки в установлении диагноза и намечают дополнительные диагностические исследования и консультации специалистов. В день установления окончательного диагноза в дневнике должна быть запись, обосновывающая диагноз.

Окончательный диагноз должен отражать этиологию и патогенез заболевания, клинико-морфологические изменения, характер и степень функциональных нарушений, степень компенсации, стадию болезни, ее осложнения, а также сопутствующие заболевания. При изменении окончательного диагноза новый диагноз должен быть вынесен на титульный лист истории болезни с указанием даты.

Динамика развития болезни отражается в дневнике истории болезни. В нем указывается оценка существенных отклонений от нормы по данным лабораторных и других специальных исследований. Запись в дневник лечащий врач (другие врачи-специалисты) делает сразу же после осмотра больного. Назначенные больному режим, диета, лечение и диагностические исследования вносятся в соответствующий раздел истории болезни.

В истории болезни записываются обходы начальника отделения, начальника медицин-ской части госпиталя, рекомендации консультантов, консилиумов и их заключения.

В процессе лечения больные должны ежедневно осматриваться лечащим врачом, а начальником отделения - в день поступления и в последующем; находящиеся в тяжелом и крайне тяжелом состоянии - ежедневно, все остальные - не реже одного раза в неделю.

Лечащий врач обязан ежедневно в истории болезни вести дневник на больных, находящихся в тяжелом и средней тяжести состоянии, с острыми заболеваниями, с неясным диагнозом, а также после оперативных вмешательств.

На остальных больных, в том числе с хронически текущими заболеваниями, подробную запись субъективного и объективного состояния больного разрешается производить по усмотрению лечащего врача, но не реже 2 раз в неделю, а через 2 нед составляется этапный эпикриз, отражающий происшедшие за этот период изменения в течение заболевания.

Эпикриз составляется также перед операцией, при направлении больного на госпитальную ВВК, при переводе в другое отделение или другой госпиталь, а также при летальном исходе.

Данные о проведении сложных диагностических и лечебных мероприятий (операция, пункция, переливание крови и др.) должны быть подробно записаны в историю болезни. Все записи в истории болезни должны быть точными, полными и последовательными.

Лечение больных в госпитале предусматривает строго индивидуальный и комплексный подход, с использованием лечебно-охранительного режима, рациональных схем медикаментозного лечения, физиотерапии, лечебной физкультуры, лечебного питания, трудотерапии и др. методов. Лечение сопутствующих заболеваний проводится, как правило, одновременно с лечением основного заболевания.

Лечебно-охранительный режим предусматривает создание благоприятных условий для эффективного лечения, нравственного и психологического покоя, уверенности больных в быстрейшем и полном выздоровлении. Кроме того, в процессе лечения больные обеспечиваются надлежащим уходом. В отдельных случаях, с разрешения начальника госпиталя, уход за тяжелобольным разрешается осуществлять его родственниками или представителями благотворительных организаций.

Военнослужащие, находящиеся на стационарном лечении в госпитале и в текущем году не проходившие углубленное медицинское обследование, обследуются врачами-специали-стами госпиталя в полном объеме с заполнением соответствующих разделов медицинской книжки и отметкой в истории болезни.

Во всех сложных и неясных в диагностическом и лечебном отношении случаях, а также тяжелобольным, находящимся на стационарном лечении должны проводиться консультации специалистов и консилиумы врачей госпиталя. Консультации проводятся, как правило, в присутствии лечащего врача или начальника отделения. На них приглашаются наиболее подготовленные специалисты военно-медицинских учреждений. Лечащий врач обязан подготовить и обследовать больного перед консультацией, обосновать и согласовать с начальни-ком отделения вызов консультанта, определить цель ее проведения. После обследования больного консультанты обосновывают свое заключение в истории болезни, где указывают полученные результаты и рекомендации о дальнейшей тактике обследования и лечения пациента. Плановые консультации целесообразно проводить после 12-13 ч, так как к этому времени врачи заканчивают обход и могут принять участие в консультации больных.

Командованию госпиталя разрешается в необходимых случаях приглашать высококвалифицированных специалистов из лечебно-профилактических учреждений других министерств и ведомств для консультации больных со сложными заболеваниями. Оплата консультаций производится за счет и в пределах средств, отпускаемых на эти цели, с учетом количества часов работы консультантов в порядке и в размерах, установленных в Министерстве обороны Российской Федерации.

Консилиум представляет совещание специалистов одной или различных специально-стей с целью заключения о состоянии здоровья обследуемого, установления диагноза болезни, определения ее прогноза, тактики обследования и лечения больного, включая целесообразность направления его в специализированные диагностические и лечебные подразделения. Для решения специальных юридических, научно-технических и других особых вопросов, обсуждаемых для правильного понимания характера болезни (травмы) или для выбора методов лечения, на консилиум могут приглашаться компетентные представители соответствующих специальностей.

Консилиум созывается обычно в сложных случаях заболевания по инициативе лечащего врача или по просьбе больного и его родственников. Кроме того, он может организовываться на основании постановления судебно-следственных органов для выяснения вопросов, связанных с преступлениями против личности и здоровья граждан. Сроки проведения консилиума и его состав определяет заместитель начальника госпиталя по медицинской части, который является председателем.

На консилиуме выступает лечащий врач, начальник лечебного отделения, приглашенные специалисты. Заключение по рассматриваемому случаю делает председатель.

В записи о проведенном консилиуме указывается:

· дата, время и состав консилиума (должность, ученое звание, ученая степень, воинское звание, фамилия, инициалы каждого члена консилиума);

· состояние больного; совокупность всех данных о заболевании (анамнез, объективные данные, результаты лабораторных и инструментальных исследований, заключения консультантов);

· причина созыва консилиума (трудности в постановке диагноза, определение лечебной тактики, выбор метода лечения и т. д. либо «по настоянию больного»);

· данные, установленные членами консилиума (новые или другая интерпретация имеющихся данных);

· если мнения членов консилиума разноречивы, то они записываются отдельно с кратким обоснованием; делается заключение по диагностике, лечению и прогнозу;

· даются рекомендации по дополнительному обследованию и лечению; подписывается заключение председателем и всеми членами консилиума.

Плановые хирургические вмешательства выполняются с разрешения начальника отделения, сложные операции - только после клинического разбора больных.

В соответствии с требованиями действующего законодательства производство хирургических операций и применение сложных методов диагностики должно осуществляться с согласия больных, несовершеннолетним гражданам и больным с психическими заболеваниями с согласия их родителей и опекунов. Согласие больного оформляется записью в истории болезни и скрепляется его подписью.

Хирургические операции и сложные методы диагностики по неотложным показаниям могут быть осуществлены без согласия самих больных либо их родителей, опекунов или попечителей только в тех случаях, когда промедление в установлении диагноза или производстве операции угрожает жизни больного, а получить согласие указанных лиц не представляется возможным. В этих случаях письменное заключение о необходимости срочной операции или исследования подписывается тремя врачами.

Накануне операции больного осматривает оперирующий хирург и анестезиолог. Ни одна операция, за исключением небольших вмешательств (вскрытие гнойников, обработка поверхностных ран и т. д.), не должна проводиться без участия врача-ассистента. При отсутствии второго хирурга к ассистированию привлекаются врачи других специальностей.

Больные обязаны выполнять установленный в отделении распорядок дня, правила поведения, назначения врачей и указания дежурного медицинского персонала. Для поддержания порядка и дисциплины в помощь медицинскому персоналу начальник отделения назначает из числа больных старших по палатам, а в дневное время - дневальных по отделению.

В случае грубого нарушения кем-либо из больных распорядка дня и правил поведения, несоблюдения лечебно-охранительного режима или совершения дисциплинарного проступка начальник госпиталя принимает необходимые меры (вплоть до выписки из госпиталя, если позволяет состояние больного) и сообщает об этом командиру воинской части, где больной проходит службу.

Больные должны принимать лекарства только в присутствии дежурной (палатной) медицинской сестры. Оставлять у больных медикаменты запрещается.

3.6. Терапевтические отделения

Терапевтические отделения предназначены для оказания квалифицированной и специализированной медицинской помощи больным терапевтического профиля, их лечения и медицинской реабилитации.

В специализированных отделениях могут иметься специализированные кабинеты (эндоскопические, бронхоскопические, аллергологические) и другие помещения.

Начальник терапевтического отделения непосредственно подчиняется заместителю начальника госпиталя по медицинской части и осуществляет организацию оказания как плановой, так и неотложной терапевтической помощи в госпитале. В своей повседневной деятельности он руководствуется нормативными документами и настоящим Руководством. Если решением начальника медицинской службы гарнизона начальник терапевтического отделения ГВГ назначается нештатным гарнизонным терапевтом, то в своей деятельности он также руководствуется методическими указаниями ГВМУ МО РФ «Организация и содержание работы гарнизонных специалистов».

Состав отделения, его коечная емкость и профилизация определяется штатом госпиталя.

Терапевтическое отделение должно иметь процедурную для выполнения стерильных манипуляций (внутривенных вливаний, пункций), процедурную для желудочного и дуоденального зондирования.

Палаты в отделении профилируются (гастроэнтерологические, пульмонологические, кардиологические). Палаты кардиологического и пульмонологического профилей должны быть обеспечены централизованной подачей кислорода.

В отделении должны быть оборудованы палаты на 1-2 койки для тяжелобольных, а также отдельные палаты для военнослужащих по контракту и женщин.

В госпиталях, отдельных медицинских батальонах, лазаретах, не имеющих в штате специализированных терапевтических отделений элементы специализированной медицинской помощи, оказываются в терапевтическом отделении специалистами, прошедшими специальную подготовку (не менее 144 ч) и имеющих соответствующий сертификат.

3.7. Хирургические отделения

Хирургические отделения предназначены для оказания квалифицированной специализированной медицинской помощи больным с хирургическими заболеваниями, ранениями и травмами, их лечения и медицинской реабилитации.

Состав отделения и профилизация коек определяется штатом госпиталя.

В хирургическом отделении кроме палат для больных и кабинетов должны быть преду-смотрены следующие помещения:

операционно-перевязочный блок[§§§], состоящий из операционных с предоперационными раздельно для плановых и экстренных операций, стерелизационной[****], материальной и наркозной комнат, перевязочных № 1 («чистой») и № 2 «гнойной»), комнат для наложения гипсовых повязок, душевой; послеоперационную палату.

В составе операционно-перевязочного блока могут оборудоваться и другие помещения (аппаратная, лаборатория, рентгеновский, ангиографический кабинеты и др.).

Некоторые помещения операционно-перевязочного блока могут быть объединены, однако обязательным является наличие операционных для плановых и экстренных операций с предоперационной, материально-стерилизационной, «чистой» и «гнойной» перевязочными.

В неспециализированных хирургических отделениях должны выделяться палаты для общехирургических, травматологических больных, для больных с гнойными заболеваниями и гнойными осложнениями.

При оборудовании операционной используются водостойкие и легко моющиеся материалы. Полы должны быть прочными, бесшовными, ровным и удобными для мытья и уборки. Потолок окрашивается белой масляной краской, стены до потолка облицовываются глазурованной плиткой светлых тонов.

Кроме естественного операционная должна иметь также искусственное и аварийное освещение.

Операционная должна иметь следующее основное оснащение: операционный стол, лампу бестеневую потолочную, светильник бестеневой передвижной, наркозные аппараты, аппараты для искусственной вентиляции легких, электроотсос, столик анестезиста, столики для инструментов и материала, биксы на подставках с педальным устройством, бактерицидные лампы, стойки для инфузионных жидкостей, негатоскоп. В операционной должны быть установлены также следящая аппаратура, дефибриллятор и др. В целях безопасности баллоны со сжатыми газами должны размещаться в специальном помещении, откуда газы подаются в операционную по системе трубопроводов.

Очередность и последовательность операций устанавливаются, начиная с требующих наиболее строгих правил асептики (на щитовидной железе, по поводу грыжи и т. д.). Затем следуют операции, после которых возможно загрязнение операционной и персонала (на желудочно-кишечном тракте, по поводу различных свищей и т. п.).

Плановые хирургические вмешательства выполняются с разрешения начальника отде ления, сложные операции только после клинического разбора больных.

Утром в день операции больной осматривается оперирующим хирургом и анестезиологом.

Крупные плановые оперативные вмешательства целесообразно выполнять в начале недели. Вмешательства, связанные с инфицированием операционной, назначают на конец недели, приурочивая их к последующей генеральной уборке операционной.

Операционная сестра обязана вести строгий учет взятых на операцию инструментов, тампонов, салфеток и других материалов, а к концу операции проверить их наличие и доложить хирургу.

Операционные и перевязочные должны не реже двух раз в день подвергаться влажной уборке и облучению кварцевыми лампами, а один раз в неделю генеральной влажной уборке с мытьем потолков, стен и шкафов.

Бактериологический контроль за качеством уборки, состоянием микробной обсемененности воздуха (до, во время и после окончания операции) и объектов внешней среды, за стерильностью перевязочного и шовного материала, инструментов и других предметов должен осуществляться не менее одного раза в месяц. А за стерильностью рук хирургов и кожи операционного поля выборочно один раз в неделю.

При отсутствии специализированных хирургических отделений элементы специализированной хирургической помощи (травматологическая, нейрохирургическая, урологическая, стоматологическая, ЛОР, офтальмологическая и др.) могут оказываться в хирургическом отделении специалистами, прошедшими специальную подготовку, при наличии необходимого оснащения и с разрешения главного хирурга округа.

В оснащении операционно-перевязочного блока должен иметься набор, обеспечивающий выполнение экстренных операций на голове.

Оперативные вмешательства выполняются раненым и пострадавшим со следующей патологией: наружные кровотечения, наружная ликворея, при проникающих ранениях в голову, сдавление головного мозга внутричерепной гематомой. В остальных случаях планируется перевод больных, при их транспортабельном состоянии, после оказания им квалифицированной медицинской помощи (наложения повязки, введения антибиотиков и столбнячного анатоксина и др.) в окружной (центральный) госпиталь.

Для оказания урологической помощи хирургическое отделение должно иметь эндоскопический и, по возможности, рентгеноурологический кабинеты.

В госпиталях, в которых не предусмотрено штатное травматологическое отделение, обязанности нештатного травматолога выполняет старший ординатор хирургического отделения, получивший дополнительную подготовку по травматологии. В отделении выделяются 5-6 коек, предназначенных для оказания помощи больным с травмами.

Основными задачами травматологической службы являются: лечение пострадавших с закрытыми не осложненными переломами костей, повреждениями мелких суставов, с клиникой синдрома длительного сдавливания, с ожоговой травмой.

Больных со злокачественными новообразованиями после оказания им неотложной медицинской помощи переводятся в специализированные отделения окружных или центральных госпиталей.

3.8. Отделение анестезиологии, реанимации и интенсивной терапии

Отделение анестезиологии, реанимации и интенсивной терапии (ОАРИТ) является функциональным подразделением госпиталя и предназначено для анестезиологического обеспечения операций, перевязок, сложных диагностических исследований и родов, а также для проведения комплекса интенсивной терапии (далее - ИТ) с профилактикой и коррекцией функциональных расстройств и нарушений гомеостаза при тяжелых травмах, массивной кровопотере, отравлениях, острых заболеваниях, в послеоперационном периоде.

ОАРИТ является самостоятельным коечным отделением госпиталя.

В соответствии с объемом выполняемых задач ОАРИТ (далее - отделение анестезиологии и реанимации) оснащается необходимой наркозной, дыхательной, контрольно-диагно-стической и другой аппаратурой, а также фармакологическими средствами. При проведении анестезии и интенсивной терапии должен быть обеспечен мониторинг основных функций организма.

Палаты интенсивной терапии отделения анестезиологии и реанимации должны быть едиными для больных хирургического, терапевтического, неврологического и других профилей. Для инфекционных больных такие палаты развертываются на базе инфекционного отделения.

При отсутствии штатного отделения анестезиологии и реанимации палаты интенсивной терапии развертываются на базе хирургического отделения.

Палаты интенсивной терапии развертываются в помещениях, обеспечивающих выполнение установленных санитарно-гигиенических требований. Размещение коек может быть боксированным и открытым. При открытом размещении необходимо выделять изолятор для больных с гнойно-септическими заболеваниями.