Руководство по организации работы гарнизонного военного (военно-морского госпиталя) (стр. 6 )

Врач-рентгенолог докладывает и демонстрирует данные рентгенологических методов исследования.

Патологоанатом (судебно-медицинский эксперт) докладывает комиссии находки на вскрытии, формулирует патологоанатомический (судебно-медицинский) диагноз и эпикриз, проводит сличение клинического и патологоанатомического (судебно-медицинского) диагнозов по основному заболеванию, осложнениям основного заболевания и сопутствующим заболеваниям, представляет сведения о выявленных дефектах в оказании медицинской помощи, их причинах и влиянии на исход заболевания.

При имеющейся технической возможности патологоанатом представляет комиссии фотографии патологических процессов, обнаруженных на вскрытии, и комментирует их.

При отсутствии в военно-лечебных учреждениях штатных патологоанатомов (судебно-медицинских экспертов) допускается ознакомление членов комиссии с данными патологоанатомического (судебно-медицинского) вскрытия путем зачитывания выписки из протокола вскрытия (в данных случаях желательно осуществить предварительное согласование своего выступления с патологоанатомом или судебно-медицинским экспертом, производившим вскрытие, и при возможности истребовать у него цифровые фотоматериалы обнаруженных на вскрытии патологических процессов).

Рецензент на основании изучения медицинской документации докладывает и представляет комиссии машинописное заключение, в котором он должен критически и принципиально оценить своевременность госпитализации больного, полноту и качество проведенного обследования и лечения, качество ведения медицинской документации, выявить упущенные лечащим врачом возможности для правильной или своевременной диагностики и лечения заболеваний и/или осложнений. В машинописном заключении рецензента должны быть ссылки на данные научной литературы, касающиеся требований современных подходов к обследованию и лечению пациентов с конкретными нозологической формой заболевания, особенностями его течения и сочетания с другими заболеваниями.

Сопоставляя клинические и патологоанатомические данные, рецензент в заключении определяет категорию каждого дефекта, его название, причину и влияние на исход заболевания (в соответствии с Единым перечнем дефектов в оказании медицинской помощи в войсках и лечебных учреждениях и причин их обусловливающих, приведенном в приложении 26 Руководства по патологоанатомической работе в ВС РФ на мирное время, 2001 г.) и период, на котором дефект был допущен (догоспитальный, госпитальный: предыдущий этап госпитализации, предыдущая или последняя госпитализация больного в военно-лечебное учре-ждение).

Во всех случаях рецензент должен стремиться выделить одну (главную) причину каждого дефекта в оказании медицинской помощи (при наличии «прочей» причины приводится ее полноценное описание), определить ведущий дефект в оказании медицинской помощи, оказавший большее неблагоприятное влияние на исход заболевания (за исключением одновременного наличия расхождения диагнозов, являющегося ведущим дефектом даже в случаях отсутствия его влияния на исход заболевания). При наличии соответствующих характеристик в рецензии должна быть сразу определена категория дефекта как «грубого».

Примечания. 1. ДЕФЕКТОМ в оказании медицинской помощи считать ошибочное действие (бездействие) медицинского персонала, явившееся нарушением стандартов, правил, действующих инструкций, указаний, руководств, положений и приказов и выразившееся или в неправильном оказании (неоказании) медицинской помощи, или в неправильной и/или несвоевременной диагностике заболеваний и/или осложнений, или в неправильном, некачественном или проведенном не по показаниям лечении (при отсутствии прямого умысла причинения вреда здоровью), или в недостатках в оформлении и ведении медицинской документации.

2. Дефект считать ГРУБЫМ, если он способствовал наступлению летального исхода или непосредственно вызвал его (повлиял) и был допущен по субъективным причинам (неполноценное обследование, невнимательное отношение, недостаточная квалификация, недостатки в организации, переоценка заключения консультанта, отсутствие преемственности в диагностике и лечении).

На основании выявленных дефектов и данных научной литературы рецензент предлагает административные, организационные и информационные меры по предупреждению данного вида дефектов в будущей работе военно-лечебного учреждения (опираясь на ниже приведенный алгоритм действий командования военно-лечебного учреждения в зависимости от различных категорий дефектов, их причин и влияния на исход заболевания, указанный в приложении 24).

В случае несовпадения мнений патологоанатома и лечащего врача, рецензент обосновывает одно из них или высказывает свое, привлекая для этого данные научной литературы.

Если точка зрения рецензента и патологоанатома на оценку качества диагностики и лечения, трактовку дефекта, его причины и влияния на исход заболевания совпадают и если у председателя и членов комиссии не имеется аргументированных возражений как по выше указанным вопросам, так и по вопросам предложенных рецензентом мероприятий по предупреждению дефектов в будущей работе обсуждение случая смерти завершается оформлением акта комиссии с фиксированием в нем принятых решения и предложений.

При несовпадении точек зрения рецензента и патологоанатома и/или при наличии возражений председателя и членов комиссии оформляется акт комиссии с указанием краткой сущности всех высказанных мнений.

Патологоанатом не участвует в заседании комиссии по разбору случаев смерти, в которых патологоанатомическое вскрытие не производилось.

Каждый летальный исход, разобранный на комиссии, регистрируется ее секретарем в журнале регистрации заседаний комиссии по изучению летального исхода с указанием в нем даты разбора случая смерти на комиссии, персонального состава ее участников, паспортных данных умершего, номера истории болезни и протокола вскрытия, должности, фамилии и инициалов рецензента, заключения комиссии о наличии или отсутствии дефектов в оказании медицинской помощи.

После проведения комиссии ее секретарем составляется акт комиссии по изучению летального исхода (приложение 25) и производится сбор подписей членов, рецензента и секретаря комиссии. В трехдневный срок со дня проведения заседания акт должен быть представлен председателю комиссии на подпись.

В случаях выявления комиссией дефектов в оказании медицинской помощи в акте в обязательном порядке указываются:

· период оказания медицинской помощи (догоспитальный, госпитальный), вид дефекта, его сущность, где был допущен дефект (номер воинской части или лечебного учреждения, медицинское отделение), конкретные причины дефектов, в какой степени дефекты медицинской помощи были связаны с наступлением летального исхода (повлияли, не повлияли или способствовали наступлению летального исхода);

· персональные сведения на врачей, допустивших дефекты (даже по дефектам, допущенных по объективной причине и не повлиявших на исход заболевания), с указанием их должности, воинских званий, фамилий и инициалов, какое учебное заведение и когда они окончили, где и когда окончили интернатуру, ординатуру и т. п. по специальности, наличие усовершенствования за последние 5 лет, квалификационной категории по специальности, ученой степени, ученого звания;

· конкретные организационные и/или административные предложения, направленные на устранение вскрытых недостатков в организации лечебно-диагностического процесса в военно-лечебных учреждениях и медицинского обеспечения воинских частей и совершенствование специальной подготовки врачебного состава.

При выявлении грубых дефектов в оказании медицинской помощи начальник военно-лечебного учреждения отправляет донесение о нём начальнику медицинской службы соответствующего объединения (округа, флота, вида или рода войск), копии донесения и материалы административного расследования с выпиской из приказа по части представляются начальнику 364 Центральной патологоанатомической лаборатории-главному патологоанатому МО РФ (адрес: г. Москва, Госпитальная площадь, дом 3, начальнику 364 ЦПАЛ МО РФ) и начальнику патологоанатомического отделения окружного, флотского, центрального госпиталя вида или рода войск.

При выявлении дефектов в оказании медицинской помощи на догоспитальном этапе и предыдущих этапах госпитализации начальник базового (гарнизонного) госпиталя немедленно отправляет сообщения и уведомления в адрес начальников лечебных учреждений военного (приложение 26) и гражданского (приложение 27) здравоохранения и командиров воинских частей, где они были допущены.

При наличии грубых дефектов в оказании медицинской помощи из данных воинских частей и военно-лечебных учреждений запрашиваются материалы административного расследования, которые по получению представляются в адрес начальника медицинской службы соответствующего объединения и копией – в адрес начальника патологоанатомического отделения окружного, флотского, центрального госпиталя вида или рода войск.

При выявлении на комиссии дефектов в оказании медицинской помощи акт комиссии передается ее председателем на ознакомление начальнику военно-лечебного учреждения, который согласовывает предложенные комиссией меры административного, организационного и информационного характера по предупреждению дефектов в будущей работе (объем мероприятий административного воздействия зависит от категории допущенных дефектов и регламентируется разработанным алгоритмом, указанным в приложении 4) и устанавливает сроки контроля за их исполнением.

Акт комиссии, визированный начальником военно-лечебного учреждения, вместе с машинописным заключением рецензента и всеми другими документами (сообщениями, уведомлениями, донесениями, рецензиями, указаниями и приказами из вышестоящих инстанций, материалами проведенной командованием военно-лечебного учреждения беседы с врачом или административного расследования, выписками из приказа по части, сведений о прохождении специалистом учебы, снижения в должности, лишении квалификационной категории и увольнения с работы по предложению комиссии по изучению летального исхода, отработанными индивидуальными заданиями) хранятся соответствующими подборками по каждому конкретному случаю смерти в подшивке документов, приложенных к журналу регистрации заседаний комиссии по изучению летальных исходов.

Заполненные журналы регистрации заседаний комиссий вместе с соответствующей подборкой документов по каждому случаю смерти хранятся постоянно в медицинском архиве военно-лечебного учреждения.

Ответственность за эффективность работы по недопущению выявленных дефектов в оказании медицинской помощи в будущей работе военно-лечебного учреждения возлагается на начальника учреждения.

8.5. Задачи и общий порядок проведения клинико-анатомической конференции

Клинико-анатомические конференции (в дальнейшем - конференции) проводятся с целью повышения квалификации врачей и разработки мероприятий по улучшению качества диагностики, лечения больных и медицинского обеспечения в целом на основе всестороннего научного разбора летальных исходов и выявленных дефектов в оказании медицинской помощи.

В военных госпиталях с числом летальных исходов менее 12 в год конференции проводятся по каждому случаю смерти, более 12 в год - не менее 1 раза в месяц.

Повестку конференции определяет заместитель начальника госпиталя по медицинской части совместно с начальником патологоанатомического отделения госпиталя. При этом на одной конференции разбору подлежат не более двух случаев смерти, за исключением тематических конференций. За 7-10 дней до конференции участникам доводится план ее работы.

Конференции проводятся в дни и часы, отведенные для специальной подготовки врачей.

Ответственность за организацию, качество проведения конференции и присутствие на ней всех врачей госпиталя возлагается на председателя конференции (заместителя начальника госпиталя по медицинской части).

К участию в конференции привлекаются врачи части (при разборе летальных исходов военнослужащих), а также врачи военного гарнизона по месту дислокации военно-лечебного учреждения, в котором больной умер. Участие в конференции лечащего врача и штатного патологоанатома, производившего вскрытие, обязательно.

Примечание. При необходимости на указанных конференциях могут разбираться или демонстрироваться и случаи смерти, в которых вскрытие не производилось.

На конференции заслушиваются развернутые доклады врача части, поликлиники, лечащего врача, врача-рентгенолога, других приглашенных врачей, принимавших активное участие в диагностике и лечении умершего пациента, патологоанатома (судебно-медицинского эксперта) и оппонента.

При необходимости ведущие специалисты военно-лечебного учреждения представляют тематические доклады по разбираемой тематике.

При отсутствии в военно-лечебных учреждениях штатных патологоанатомов (судебно-медицинских экспертов), допускается доведение результатов вскрытия председателем конференции путем зачитывания данных из протокола вскрытия с демонстрацией фотоматериалов обнаруженных патологических процессов.

Дополнительно председателем конференции доводятся до присутствующих поступившие требования и указания главных медицинских специалистов округа, флота, вида или рода войск, рецензировавших разбираемый летальный исход.

После каждого выступления присутствующие на конференции врачи могут задавать интересующие их вопросы, относящиеся к разбираемому летальному исходу.

Доклад лечащего врача и оппонента на клинико-анатомической конференции для повышения демонстративности данных следует оформлять в программной оболочке «PowerPoint» с приведением таблиц, диаграмм и графиков, характеризующих течение заболевания, динамику лабораторных показателей и данных дополнительных методов исследования и т. д. (мультимедийные данные конференций записывать на диск, хранить совместно с протоколами клинико-анатомических конференций и предъявлять их при проверках патологоанатомической работы); при технической невозможности компьютерного обеспечения – в ходе доклада лечащему врачу демонстрировать указанные данные на рисованных таблицах и графиках (которые в последующем оставлять в медицинском архиве военно-лечебного учреждения и предъявлять их при проверках патологоанатомической работы).

После выступления основных докладчиков слово предоставляется всем желающим принять участие в обсуждении.

Лечащий врач и патологоанатом имеют право на заключительное слово.

Итог конференции подводит председатель, который высказывает окончательное суждение о течении, особенностях патогенеза заболевания, характере выявленных дефектов в оказании медицинской помощи, мерах по их устранению и предупреждению, а также дает оценку выступлениям.

Протокол конференции ведет выделенный для этой цели из врачей военно-лечебного учреждения секретарь. В нем отражаются следующие сведения:

· номер с начала нового учебного года, дата конференции;

· число присутствующих врачей (их процент от общей численности врачебного состава военно-лечебного учреждения), из них врачей воинских частей, других лечебных учреждений, представителей командования;

· повестка дня с указанием воинского звания, фамилии, инициалов, возраста, места и даты смерти больного;

· краткое содержание выступлений врача части, лечащего врача, патологоанатома, оппонента и других участников конференции с обоснованием диагноза, отражением особенностей случая, имевшихся трудностей диагностики, допущенных дефектов, их причин и влияния на исход заболевания;

· содержание заданных вопросов и ответов на них;

· подробное заключение председателя конференции;

· воинское звание, фамилия, инициалы председателя и секретаря конференции, их подписи.

Лечащий врач, патологоанатом, оппонент и тематические докладчики сдают рефераты своих выступлений секретарю конференции, который приобщает их к протоколу конференции.

Копия протокола конференции отправляется в адрес начальника патологоанатомического отделения окружного, флотского, центрального госпиталя вида или рода войск.

Протоколы конференций вместе со сданными рефератами хранятся за последние 3 года подборкой по каждому разобранному летальному исходу.

Примечание. По остальным вопросам патологоанатомическая работа в военно-лечебном учреждении организуется и проводится в соответствии с требованиями Руководства по патологоанатомической работе в ВС РФ на мирное время (2001) и методических указаний начальника ГВМУ МО РФ по организации работы комиссий по изучению летальных исходов и клинико-анатомических конференций в ВС РФ.

ГЛАВА 9. ПОРЯДОК И ОРГАНИЗАЦИЯ ПРОИЗВОДСТВА

СУДЕБНО-МЕДИЦИНСКОЙ ЭКСПЕРТИЗЫ НЕШТАТНЫМ

СУДЕБНО-МЕДИЦИНСКИМ ЭКСПЕРТОМ ГАРНИЗОНА

(В ОТДЕЛЬНОМ ГАРНИЗОНЕ)

9.1. Общие положения

Судебно-медицинская экспертиза – это предусмотренное и регламентированное законом научно-практическое исследование отдельных объектов (вещественных доказательств), предпринимаемое для решения конкретных медицинских и медико-биологических вопросов, которые возникают при расследовании преступлений (проведении дознания, предварительного следствия, судебного разбирательства).

Судебно-медицинская и другие виды судебных экспертиз, а также иная работа в военных экспертных учреждениях, осуществляется в соответствии с законодательными и иными правовыми актами Российской Федерации, приказами Министра обороны Российской Федерации, нормативными актами, приказами, инструкциями Минобороны России и Минздравсоцразвития России, указаниями Главного военно-медицинского управления Министерства обороны Российской Федерации и др. Основные положения организации судебно-медицинской экспертизы в экспертных учреждениях МО РФ подробно изложены в «Руководстве по судебно-медицинской экспертизе в ВС РФ на мирное время»[*].

В гарнизонах (особенно значительно удаленных от военных судебно-медицинских учреждений) обязанности производства экспертизы возлагается на нештатных судебно - медицинских экспертов[†††††††††].

Нештатные судебно-медицинские эксперты в гарнизонах назначаются из числа врачей частей и военно-лечебных учреждений приказом начальника гарнизона по представлению главного судебно-медицинского эксперта округа (флота), по согласованию с начальником медицинской службы гарнизона и военным прокурором гарнизона. Работу по судебно-медицинской экспертизе они проводят по совместительству, наряду со своей основной работой.

Нештатные судебно-медицинские эксперты проходят обязательную первичную специализацию по судебной медицине на факультете постдипломной подготовки врачей ВМедА и на циклах усовершенствования при ГИУВ МО РФ и ЦСМиКЭ МО РФ.

Обеспечение нештатного судебно-медицинского эксперта гарнизона инструктивно-методическими документами, определяющими объем, порядок и последовательность проведения судебно-медицинской экспертизы, возлагается на главного судебно-медицинского эксперта округа (флота), который также осуществляет и методическое руководство работой нештатного судебно-медицинского эксперта.

Нештатный судебно-медицинский эксперт на основе экспертного материала проводит анализ случаев травм в гарнизоне, выявляет и анализирует их причины. Не реже одного раза в год представляет начальнику медицинской службы и начальнику гарнизона справку-доклад о выявленных причинах травм и свои предложения по их предотвращению.

Нештатный судебно-медицинский эксперт при производстве экспертиз трупов и живых лиц обязан выявлять дефекты медицинской помощи. В случае выявления дефекта медицинской помощи эксперт должен получить разрешение лица, назначившего экспертизу, на вынесение данного случая для рассмотрения на заседании комиссии по изучению летальных исходов, обсуждения на клинико-анатомической конференции данного военно-лечебного учреждения и последующего оформления объяснительной записки в адрес вышестоящего медицинского командования.

Нештатному судебно-медицинскому эксперту гарнизона необходимо (не реже одного раза в год) проводить инструктивно-методические занятия с врачами по правилам описания повреждений, обращая их внимание на значение полноценности и детализации их морфологических свойств для правоохранительных органов.

9.2. Требования к оформлению медицинских документов

Данные медицинской документации используются при производстве судебно-медицинской экспертизы, как трупов, так и живых лиц. В связи с чем, к оформлению медицинской документации в лечебно-профилактических учреждениях предъявляются определенные требования:

· врачи госпиталей при ведении медицинской документации обязаны выполнять все записи аккуратно и разборчиво;

· в случаях поступления пациентов с патологией имеющей судебную перспективу (механическая травма, огнестрельные ранения, отравления, воздействие физических, химиче - ских и биологических факторов), при выполнении врачебных записей в медицинском документе обязательно должно быть отображено:

· дата и время поступления пострадавшего в лечебное учреждение;

· условия транспортировки;

· медицинские пособия до госпитализации;

· дата и время осмотра;

· общее состояние при поступлении;

· должность специалиста;

· первичное описание повреждений (жалобы, обстоятельства травмы (ранения, отравления) со слов больного или сопровождающих его лиц;

· объективные данные осмотра по органам и системам;

· местный статус с указанием внешнего вида, формы, размеров, локализации раны или повреждения (состояние краев и окружающих тканей) по приведенной ниже схеме;

· диагноз;

· динамика изменения клинической картины;

· назначенные обследования

· операции: время проведения, условия обезболивания, описание характера выявленных повреждений и проведенного оперативного вмешательства;

· объективные проявления осложнений и дата их появления;

· характер консервативного лечения: характер, тип и объем трансфузионной терапии, суммарная доза гормональной и антибактериальной терапии;

· динамика изменения клинической картины;

· результаты лабораторных и функциональных исследований в динамике; даты исследований и результаты;

· темп и характер умирания с указанием на характер утраты основных жизненно важных функций (сердечно-сосудистой, дыхательной, центральной нервной системы и др.);

· характер реанимационных мероприятий;

· время смерти;

· окончательный клинический диагноз (в случае сомнений в правильности и своевременности диагностики при описании сведений из истории болезни приводятся полный текст и дата всех выставленных диагнозов; необходимость изложения других сведений из истории болезни определяется целями и задачами конкретной экспертизы, конкретными вопросами следователя);

· данные о передаче информации в правоохранительные органы;

· подпись специалиста и ее полная расшифровка;

· записи дневников в медицинских документах должны содержать объективное отображение динамики процесса (изменение жалоб больного, нарастание и убывание симптоматики основного процесса), четкую дифференциальную диагностику сопутствующих заболеваний и осложнений, полное описание врачебных манипуляций и хирургических вмешательств и т. д.

Общая схема описания повреждений тела человека

1. Сущность повреждения (рана, ссадина, перелом, разрыв внутреннего органа и др.).

2. Локализация:

а) анатомическая область (спина, передняя поверхность бедра и проч.),

б) топография: от средней линии тела и подошвенной поверхности; для рук - от кончиков пальцев.

3. Форма (в сравнении с геометрическими фигурами, буквами и др.).

4. Размеры (для плоских повреждений два размера, для объемных повреждений три размера).

5. Рельеф поверхности (плоский, гладкий, неровный и др.).

6. Цвет (в сопоставлении с «Каталогом цветов» отметить равномерность или неравномерность цвета на протяжении повреждения).

7. Состояние окружающей поверхности (загрязнение, инородные включения, отек и проч.).

Описание частных признаков повреждений:

а) Ссадина: цвет, плотность, наличие и локализация отслоенных лоскутов эпидермиса, направление смещения, наличие корочки и ее уровень по отношению к окружающей коже, степень отторжения корочки.

б) Рана: форма при зиянии и сопоставлении краев, осадненность, кровоподтечность, загрязненность (металлизация) краев; форма, и осадненность концов; форма, рельеф, скошенность стенок и их направление; наличие, форма, площадь и объем дефекта кожи; наличие и локализация соединительно-тканных перемычек; наличие, число, форма, размеры, плотность и другие признаки инородных частиц; характер повреждений волос; при нескольких ранах ориентация их длинников по отношению к анатомической области и друг другу; глубина раны на всем ее протяжении; форма и направление раневого канала, размеры, и форма повреждений по ходу раневого канала; ткани на дне раны и их состояние (мышца, кость и т. д. кровоподтечна, размозжена, перелом).

в) Переломы: направление линий переломов (трещин), степень их зияния; наличие и локализация отломков, их, форма и размеры; наличие и локализация дефекта и сколов кости, их форма и размеры; рельеф поверхности излома; наличие и локализация признаков сжатия кости (вспучивание, дефекты, черепицеобразные наползания и др.); наличие и локализация признаков разрыва (растяжения) кости; длина одноименных костей и сохранение их нормального анатомического строения (при подозрении на компрессионные, вколоченные переломы), высота тел позвонков (позвоночник); состояние окружающих тканей, (кровоизлияние, размозжение).

г) Гематомы и кровоизлияния в ткани, под оболочки и в полости: анатомическая локализация; цвет; консистенция; объем (три измерения); масса (для гематом).

д) Повреждения внутренних органов: сущность повреждения (кровоизлияние, разрыв, частичное или полное разрушение); состояние фиксирующего аппарата: связок, сосудистой ножки, брыжейки, (разрывы, кровоизлияния).

е) Странгуляционная борозда: локализация борозды на шее, расположение ее по отношению к верхнему краю щитовидного хряща; направление борозды, расстояние ее от углов нижней челюсти и сосцевидных отростков, угол, образованный горизонтальной плоскостью и бороздой, в какую сторону открыт угол; длина борозды, расстояние между ее концами; угол, образованный ветвями в месте смыкания; количество отдельных вдавлений на протяжении борозды; наличие и выраженность краевых и промежуточного валиков, кровоизлияний по их гребню; ширина борозды на передней, боковых и задней поверхностях шеи, ширина отдельных вдавлений; глубина борозды (с указанием участка максимального давления петли); цвет, плотность борозды; особенности дна борозды (рельеф, форма поперечного сечения, наложения); наличие ссадин, кровоподтеков по краям и вблизи борозды, отображающих особенности петли (узел, пряжка и др.) или механизма ее затягивания (смещение петли); состояние кожных покровов волосистой части затылочной области головы.

Кроме того, подлежат измерению: расстояние от подошв стоп до странгуляционной борозды, окружность шеи и головы, длина тела с вытянутой вверх рукой.

9.3. Требования к сохранению вещественных доказательств

В случаях поступления пациентов с патологией имеющей судебную перспективу (механическая травма, огнестрельные ранения, отравления, воздействие физических, химиче - ских и биологических факторов) должны быть предприняты меры для сохранения следов и вещественных доказательств.

Влажные предметы одежды и обуви высушивают в комнатных условиях, вдали от нагревательных приборов, после чего упаковывают раздельно.

Иссеченные при первичной хирургической обработке края ран консервируют в 1-2% растворе формалина.

Извлеченные из раны повреждающие снаряды, осколки и прочие инородные предметы сохраняют для последующей передачи судебно-следственным органам.

При подозрении на отравление рвотные массы и промывные воды собирают в герметично укупориваемые сосуды для последующей судебно-химической экспертизы.

Для диагностики употребления наркотических веществ и алкоголя в приемных отделения госпиталей рекомендуются использовать диагностические экспресс тесты. В случае положительного результата производят забор крови и мочи для направления на химико - токсикологическое исследование на наркотические вещества, алкоголь и его суррогаты.

Глава 10. САНИТАРНО-ПРОТИВОЭПИДЕМИЧЕСКИЕ

(ПРОФИЛАКТИЧЕСКИЕ) МЕРОПРИЯТИЯ

10.1. Организация санитарно-противоэпидемических (профилактических) мероприятий

Обеспечение благоприятных условий пребывания больных и труда медицинских работников в госпитале достигается соблюдением санитарных правил устройства, оборудования и эксплуатации учреждения, предусматривающих организацию и систематическое проведение персоналом комплекса профилактических мероприятий.

Выполнение санитарно-противоэпидемических (профилактических) требований, направленных на сохранение и укрепление здоровья больных и персонала, предупреждение госпитальных инфекций (ГИ), является неотъемлемым элементом оказания квалифицированной и специализированной стационарной помощи военнослужащим и прикрепленным контингентам.

Общее руководство организацией и проведением санитарно-противоэпидемических (профилактических) мероприятий в госпитале осуществляет начальник госпиталя (заместитель начальника госпиталя по медицинской части), а в отделениях и функциональных подразделениях начальники этих отделений и подразделений. Ответственность за организацию и контроль за соблюдением санитарно-противоэпидемического режима средним и младшим медицинским персоналом возлагается на главную (старшую) медицинскую сестру. Контроль за проведением санитарно-противоэпидемических (профилактических) мероприятий, в том числе и по профилактике ГИ, а также методическая работа, в части касающаяся, возложена на штатного (внештатного) врача-эпидемиолога.

В соответствии с приказами Минздравсоцразвития России* и начальника ГВМУ МО РФ** в штат госпиталя рекомендуется по согласованию с руководящим медицинским органом вводить должность врача-эпидемиолога или помощника эпидемиолога. При отсутствии такой возможности приказом начальника госпиталя ежегодно для этой цели назначается нештатный врач-эпидемиолог. Организационные основы и функциональные направления деятельности госпитального эпидемиолога отражены в «Справочнике госпитального эпидемиолога» 1999 года.

Медицинский и обслуживающий персонал госпиталя должен быть ознакомлен с санитарными правилами эксплуатации госпиталя, обучен правилам санэпидрежима в связи с особенностями госпиталя и специфики отделения. Обучение проводится как при приеме на работу, так и в процессе работы с отражением в журналах учета. Ответственность за подготовку и допуск персонала к работе несут начальники отделений и функциональных подразделений.

10.2.Планирование санитарно-противоэпидемических (профилактических) мероприятий

Планирование работы госпиталя, в том числе по обеспечению санитарно-эпидемиологического благополучия (приложение № 28), организует начальник госпиталя. Годовые и месячные планы разрабатываются эпидемиологом с учетом специфики госпиталя, его профиля с конкретными предложениями по улучшению санитарно-гигиенического состояния госпиталя и проведению санитарно-противоэпидемических (профилактических) мероприятий. План утверждается начальником и является документом, обязательным для исполнения всеми должностными лицами госпиталя. Кроме того, в госпитале должны быть разработаны планы профилактических и противоэпидемических мероприятий против актуальных инфекционных заболеваний (острые кишечные, капельные, ВИЧ, особо опасные, ГИ, туберкулез и др.).

В планах по специальной подготовке медицинского персонала всех категорий необходимо вносить темы по организации и проведению санитарно-противоэпидемических (профилактических) мероприятий и профилактике актуальных инфекционных заболеваний.

Нарушение санитарного законодательства РФ, действующих санитарных правил и норм, не выполнение санитарно-противоэпидемических (профилактических) мероприятий, постановлений и распоряжений должностных лиц санитарно-эпидемиологических учреждений влечет за собой дисциплинарную, административную или уголовную ответственность.

Санитарно-противоэпидемические (профилактические) мероприятия в госпитале регламентируются «Руководством по медицинскому обеспечению ВС РФ на мирное время» 2001 г., «Руководством по устройству и эксплуатации ЛПУ МО РФ» 2004 г., гигиеническими нормативами и санитарными правилами, а также требованиями других нормативно-методических документов Минздравсоцразвития России и Минобороны России (приложение № 29).

10.3. Санитарно-эпидемиологические требования к устройству, оборудованию и эксплуатации госпиталя

10.3.1. Требования к размещению и территории госпиталя

Выбор земельного участка для размещения зданий, материалы привязки типовых, индивидуальных и повторно применяемых проектов, а также проектная документация по реконструкции, переоборудованию или перепрофилированию зданий и помещений ЛПУ подлежит обязательному согласованию с ЦГСЭН. Ввод в действие вновь построенных, реконструированных, переоборудованных и перепрофилированных ЛПУ (отделений) или отдельных кабинетов и помещений, входящих в их состав, допускается только при наличии заключения ЦГСЭН, разрешающего эксплуатацию зданий и помещений.

Госпиталь должен размещаться на территории жилых и зеленых массивов населенного пункта с учетом его функционального зонирования, местных санитарно-топографических и климатических условий. Специализированные ЛПУ и отделения (инфекционные, туберкулезные, психиатрические, реабилитационные и др.), для которых характерны длительное пребывание больных, особый внутренний режим и дополнительные площади участка, необходимо располагать в пригородных зеленых зонах с соблюдением разрыва не менее 500 м от территории жилой застройки. Для действующих туберкулезных и инфекционных стационаров в районах жилой застройки населенных пунктов разрыв между лечебными корпусами и жилыми домами должен быть не менее 30 м при условии строгого выполнения требований, предъявляемых к этим отделениям.

Участок госпиталя должен быть удален от железных дорог, аэродромов и автомагистралей на расстояния, допускаемые требованиями действующих для этих объектов нормативных документов. В жилой зоне населенного пункта лечебные и палатные корпуса госпиталя должны располагаться не ближе 30 м от красной линии застройки.

Размещение госпиталя и его отделений в санитарно-защитных зонах промышленных объектов, в первом поясе зоны санитарной охраны водных источников, на загрязненных химическими и радиоактивными отходами территориях, на участках бывших кладбищ, свалок и т. п. запрещается. На территории не должно быть построек и сооружений, не связанных функционально с отделениями и подразделениями госпиталя.

Участок госпиталя должен иметь прямоугольную форму (соотношения сторон 1:2 или 2:3), быть сухим и возвышенным. Уровень стояния грунтовых вод не должен быть ближе 2 м от поверхности земли.

Размер земельного участка госпиталя должен определяться его коечной емкостью, местом расположения в населенном пункте и соответствовать требованиям СНиП 2.07.01-89 «Градостроительство, планировки и застройки городских и сельских поселений» (таб. 1).

Таблица 1

Размеры земельных участков ЛПУпо СНиП 2.07.01-89

Коечная емкость ЛПУ, коек	Размеры земельных участков, кв. м на 1 койку
До 50 От 50 до 100 От 100 до 200 От 200 до 400 От 400 до 800 От 800 до 1000 Свыше 1000	300 300-200 200-140 140-100 100-80 80-60 60

Примечание: Размеры земельных участков ЛПУ, размещенных в населенном пункте, при соответствующем обосновании допускается уменьшать на 25%. В пригородной зоне размеры земельных участков специализированных ЛПУ или отделений должны увеличиваться: инфекционных - на 15%, туберкулезных - на 25%, восстановительного лечения - на 20%.

Территория госпиталя по периметру должна иметь ограждение высотой не менее 1,6 м (психиатрических стационаров - не менее 2,5 м) и полосу зеленых насаждений шириной не менее 15 м из двухрядной посадки деревьев и ряда кустарников.

Площадь зеленых насаждений на территории госпиталя должна составлять не менее 60% общей площади участка. Посадка полос кустарниковых зеленых насаждений должна предусматриваться между всеми функциональными зонами госпиталя, а также между «чистой» и «грязной» половинами территории инфекционного отделения.

На территории госпиталя должны быть предусмотрены и функционально разделены зоны: корпусов для инфекционных и неинфекционных больных, административных и хозяйственных зданий, поликлиники, садово-парковая, а также отдельные зоны корпусов кожно-венерологического, психиатрического, радиологического и патологоанатомического отделений.

Инфекционное, психиатрическое, кожно-венерологическое, радиологическое и патологоанатомическое отделения, входящие в состав госпиталя, должны размещаться в отдельных зданиях. Патологоанатомический корпус с ритуальной зоной должен быть максимально изолирован от лечебно-диагностических корпусов, и не просматриваться из окон жилых и общественных зданий, расположенных вблизи госпиталя.

Поликлиника должна быть приближена к периферии участка, и иметь самостоятельные подъезд и вход, удобные для посетителей.

Расстояния между корпусами и другими зданиями на территории госпиталя должны обеспечивать оптимальные условия инсоляции, освещенности, проветривания и др. Расстояния между палатными корпусами должны составлять 2,5 высоты противостоящего здания, но не менее 24 м.

Ориентация окон помещений в госпитале должна быть в соответствии с требованиями СНиП 2.08.02-89 «Общественные здания и сооружения» и СанПиН 2.1.3.1«Гигиенические требования к размещению, устройству, оборудованию и эксплуатации больниц, родильных домов и других лечебных стационаров». Для помещений длительного пребывания больных рекомендуется ориентация окон на Юг и ЮВ, для операционных и реанимационных залов - на С, СЗ, СВ, В.

Санитарные разрывы между корпусами для неинфекционных больных и корпусами для инфекционных больных, радиологическим, патологоанатомическим отделениями, мусоросжигательной печью производительностью до 100кг/час должны быть не менее 30 м; расстояния от лечебно-диагностических корпусов до площадки с мусоросборниками - не менее 25 м, до вивария - не менее 50 м.

К территории госпиталя должны быть устроены удобные подъездные пути с твердым покрытием. Предусматриваются раздельные въезды в зоны лечебных корпусов для неинфекционных больных, патологоанатомического отделения и хозяйственную лечебных корпусов для инфекционных больных. На выезде из «грязной» зоны инфекционных корпусов должна оборудоваться крытая площадка с подводкой горячей и холодной воды для дезинфекции транспорта.

Внутренние проезды и пешеходные дорожки должны иметь твердые покрытия, предусматриваться с двух сторон зданий и быть не ближе 5 м от стен лечебно-диагностических корпусов.

Перед главным входом в госпиталь должны быть оборудованы площадка для посетителей размером не менее 50 м² и временная стоянка для автотранспорта индивидуального пользования, размещаемые не ближе 40 м от внешнего ограждения территории госпиталя.

Для сбора мусора и бытовых отходов на территории госпиталя устраиваются крытые площадки с бетонированным покрытием, с плотно закрывающимися контейнерами и подводкой воды для проведения уборки и дезинфекции.

Локальные сооружения для очистки и обеззараживания сточных вод, поступающих из отделений и подразделений, должны размещаться за пределами территорий ЛПУ с соблюдением санитарных разрывов для такого рода сооружений.

Территория госпиталя должна содержаться в чистоте и образцовом порядке в соответствии с требованиями СанПиН 2.1.3.1375-03.

Участок должен быть огорожен, и иметь ночное освещение. При въезде на каждую из зон госпиталя устанавливаются информационные указатели, предписывающие направление движения и порядок нахождения на территории автотранспорта. Для поддержания должного противоэпидемического режима при въезде на территорию инфекционного отделения оборудуется контрольно-пропускной пункт и площадка для дезинфекции транспорта. О проведенной дезинфекции автотранспорта в журнале дезинфекционных мероприятий должна делаться соответствующая запись, а в путевом листе ставиться штамп.

Пешеходные дорожки должны покрываться хорошо фильтрующимися или твердыми материалами и иметь уклон к водоотводящим кюветам. Для отдыха больных и посетителей на территории госпиталя должны устанавливаться скамьи с навесами для защиты от солнца и дождя, и через каждые 50 м урны для мусора. В госпитале разрешается использовать только эмалированные и фаянсовые урны.

Уборка территории и очистка урн должны производиться ежедневно в утренние часы до выхода больных на прогулку. В зимнее время проезды и пешеходные дорожки следует очищать от снега и посыпать песком. Складирование загрязненного снега и использование для подсыпки проездов и дорожек поваренной соли на территории ЛПУ запрещается. В летнее время проезды и пешеходные дорожки должны поливаться водой и подметаться.

Сбор, временное хранение и удаление мусора и отходов с территории госпиталя и из его отделений должны производиться в строгом соответствии с требованиями СанПиН 2.1.7.728-99 «Правила сбора и удаления отходов ЛПУ».

Мойка и дезинфекция урн, мусоросборников и площадок под них должна осуществляться ежедневно, о чем делается соответствующая запись в журнале дезинфекционных мероприятий.

10.3.2. Требования к архитектурно-планировочным и конструктивным решениям зданий, сооружений и отдельных помещений.

Структура, состав, размещение и планировка зданий, блоков, секций, отдельных помещений госпиталя определяются с учетом его профиля и мощности, необходимости централизации помещений, функциональных подразделений и взаимоудаления отдельных из них как в пределах лечебного комплекса, так и в пределах зоны медицинского обслуживания.

Архитектурные и планировочные решения зданий и помещений госпиталя должны обеспечивать оптимальные гигиенические условия пребывания больных, труда персонала и соответствующий противоэпидемический режим.

Планировка и устройство госпиталя должны предусматривать:

- размещение в отдельных корпусах и блоках функциональных подразделений, к которым предъявляются специальные гигиенические требования (операционные и реанимационные блоки, инфекционное, кожно-венерологическое отделения и др.);

- группировку однородных по профилю и противоэпидемическому режиму подразделений и помещений вокруг лестнично-лифтовых узлов и коридоров;

- разделение лечебно-диагностических помещений для больных стационара и поликлиники, исключение перекрещивания и соприкосновения «чистых» и «грязных» потоков больных, персонала, оборудования и др.

Госпитальные здания не должны быть более 9 этажей.

В подвальных и цокольных этажах лечебно-диагностических корпусов допускается размещение кладовых хозяйственного инвентаря, гардеробных и буфетов для персонала, центральных бельевых, помещений для хранения вещей больных, сбора грязного белья, не камерной дезинфекции инвентаря и предметов ухода за больными, вентиляционных камер, тепловых узлов, приемных мусорных камер, машинных отделений лифтов и подъемников.

В цокольных этажах с отметкой пола на 1,2 м ниже отметки тротуара допускается размещать служебные помещения, медицинские архивы, помещения выписки больных и вестибюли, а с отметкой пола не ниже 0,5 м - все помещения, не относящиеся к палатным отделениям, операционным блокам и лечебно-диагностическим кабинетам.

Размещение в подвальных и цокольных этажах лечебно-диагностических корпусов помещений мастерских, складов ядовитых, сильнодействующих, легковоспламеняющихся жидкостей, а также приемных отделений запрещается. Помещения машинных отделений вентиляционного оборудования, лифтов, подъемников, являющихся источниками шума и вибрации размещать смежно с палатами и лечебно-диагностическими кабинетами, а также над и под ними не допускается. Мусорные камеры должны максимально изолироваться от всех помещений.

Размещение и планировка рентгенологических, радиологических и других специализированных отделений и кабинетов должны производиться в соответствии со специальными требованиями действующих санитарных правил и норм, государственных стандартов.

Расположение операционных и реанимационных блоков, палатных отделений на последних этажах зданий допускается при наличии над ними технического этажа.

Изменение состава и планировки помещений, предусмотренных проектом ЛПУ, а также использование помещений не по прямому функциональному назначению без согласования с органами государственного санитарно-эпидемиологического надзора запрещается.

Приемное отделение, размещаемое в главном корпусе госпиталя, должно обслуживать зону корпусов для неинфекционных больных. Помещения приема и выписки больных для инфекционного, кожно-венерологического и психиатрического отделений должны быть отдельными. Размещение входов в приемные отделения, в поликлинику, складские помещения аптек и других подразделений, к которым имеется подъезд автомашин, под окнами палат не допускается.

Состав и площади основных и вспомогательных помещений палатных секций должны соответствовать требованиям СанПиН 2.1.3.1375-03 и «Пособия по проектированию учреждений здравоохранения» (1989), а их устройство и планировка должны обеспечивать необходимое функциональное зонирование палатного отделения (рис.1).

Функциональная схема палатного отделения

	Палатная секция № 1
Вспомогательные помещения	Лечебные помещения
Рекреация	Палаты	Лечебные помещения (манипуляционные)
Душевые	Кабинет врача
Туалетные комнаты	Перевязочная
Комната личной гигиены	Процедурная
Кладовая чистого белья	Пост дежурной медсестры
Санитарная комната	Клизменная
	Шлюз
Нейтральная зона отделения
Столовая		Буфетная
Кабинет начальника отделения		Помещение персонала
Кабинет старшей медсестры		Помещение сестры-хозяйки
Кладовая временного хранения грязного белья		Помещение для хранения аппаратуры
Помещение для хранения инвентаря		Комната личной гигиены персонала
Туалетные и душевые персонала		Лестнично-лифтовой узел
	Шлюз
	Палатная секция №2
Вспомогательные помещения	Лечебные помещения
Рекреация	Палаты	Лечебные помещения (манипуляционные)
Душевые	Кабинет врача
Туалетные комнаты	Перевязочная
Комната личной гигиены	Процедурная
Кладовая чистого белья	Пост дежурной медсестры
Санитарная комната	Клизменная

Палатные секции должны вмещать не более 30 коек, быть непроходными для персонала, больных и посетителей других отделений и иметь при входе шлюзы, оборудованные вентиляцией и шкафами для переодевания одежды. В каждой секции рекомендуется предусматривать 60% палат на 4 койки и по 20% палат на две и одну койки, а также процедурную или перевязочную, санитарную и туалетную комнаты, пост дежурной медицинской сестры и помещение дневного пребывания больных. Общие для отделения помещения (помещения персонала, комнаты хранения аппаратуры, инвентаря, белья, столовая, буфетная) должны размещаться между секциями в нейтральной зоне.

В инфекционных стационарах мощностью до 60 коек все больные должны размещаться в боксах или полубоксах. При мощности стационара до 120 коек - 50% больных допускается размещать в боксированных палатах. При входе в инфекционные отделения должны оборудоваться санитарные пропускники для персонала.

Площади палат на 1 койку определяются спецификой отделения и должны быть не менее нормативных значений (приложение № 30).

В палатах койки должны быть установлены в строгом соответствии с гигиеническими нормативами площадей на 1 койку. Расстояние между длинной стороной коек до стен с окнами должно быть - не менее 0,9 м. Расстояние между торцами коек в четырех коечных палатах, а также между торцами коек и стеной в 2-3 коечных палатах, должно быть - не менее 1,2 м. Расстояние между длинными сторонами коек должно быть не менее 0,8 м, а в палатах восстановительного лечения - не менее 1,2 м.

Операционные блоки рекомендуется размещать в отдельных зданиях, соединенных со стационаром крытыми переходами. Операционные блоки должны иметь два изолированных непроходных отделения: асептическое и септическое и быть максимально удаленными от лестнично-лифтовых узлов, мусоропроводов и т. п. При размещении операционных друг над другом септические операционные надлежит размещать выше асептических.

Операционная должна предусматриваться на 1 операционный стол - 30 коек хирургического профиля. Количество операционных в операционном блоке должно соответствовать коечной мощности и профилю хирургических отделений ЛПУ. Площадь операционных обще хирургического профиля должна быть не менее 36 м², специализированных - не менее 42 м².

В основу архитектурно-планировочных решений операционного блока должен быть положен принцип функционального разделения помещений на 4 зоны: стерильную, строгого, ограниченного и общегоспитального режимов. В первой зоне должны размещаться только операционные, во второй - помещения подготовки больного и персонала к операции, аппаратные и наркозные, в третьей - вспомогательные помещения и «чистая» половина шлюзов и санитарных пропускников. Входы в асептические и септические операционные блоки должны быть организованы через санитарные пропускники для персонала и шлюзы для больных.

При наличии отделений анестезиологии и реанимации послеоперационные палаты не предусматриваются; при их отсутствии - послеоперационные палаты должны размещаться в зоне строгого режима в изолированном отсеке со шлюзом, имеющим удобные функциональные связи с операционным блоком.

Асептические блоки должны быть максимально изолированы от всех помещений ЛПУ и в своем составе иметь: санитарный пропускник для персонала с индивидуальными шкафами, душем, туалетом; боксированные палаты на 1 койку; помещения персонала; процедурную; буфетную для термической обработки пищи больных, мойки и стерилизации посуды; дезинфекционную комнату; помещение для хранения переносного лечебно-диагностического оборудования; комнату для хранения стерильного белья.

10.3.3. Требования к внутренней отделке помещений госпиталя

Внутренняя отделка помещений должна быть выполнена в соответствии с их функциональным назначением. Все применяемые для внутренней отделки помещений материалы должны быть только из числа разрешенных органами государственного санитарно-эпидемиологического надзора и легкодоступной для влажной уборки и дезинфекции.

В помещениях с влажным режимом работы, подвергающихся частой влажной уборке и дезинфекции (операционные, перевязочные, стерилизационные, моечные, душевые и др.) стены должны облицовываться глазурованной плиткой и другими влагостойкими материалами на полную высоту. Потолки отделываются водостойкими масляными или другого типа красками. Использование нитро эмалей не допускается.

Отделка коридоров должна обеспечивать удобство транспортировки больных, оборудования, пищевых продуктов, лекарств и передвижения средств малой механизации. Линолеумные покрытия не должны иметь дефектов, должны быть гладкими, плотно пригнанными к основанию. Края линолеума должны быть подведены под плинтуса, швы пропаяны.

Применение подвесных потолков допускается во всех помещениях госпиталя при условии обеспечения их герметичности, гладкости поверхности и возможности проведения их влажной очистки и дезинфекции.

В местах установки раковин и другого санитарно-бытового оборудования, эксплуатация которого связана с увлажнением стен и перегородок, следует предусматривать отделку их поверхностей глазурованной плиткой на высоту 1,6 м от пола и на ширину более 20 см от краев оборудования с каждой стороны.

Все применяемые для отделки помещений материалы должны иметь цветовое решение, соответствующее их функциональному предназначению и психофизиологическому состоянию больных и персонала.

10.3.4. Требования к санитарно-техническому, медицинскому, технологическому и другому оборудованию, мебели и инвентарю

Все вновь строящиеся и действующие госпитали должны быть оборудованы водопроводом, канализацией, централизованным горячим водоснабжением, отоплением, вентиляцией, системами обеспечения медицинскими газами и подключены к действующим в данном населенном пункте электрическим, телефонным сетям и другим инженерным коммуникациям.

Здания высотой 2 и более этажей оборудуются лифтами и мусоропроводами, а при необходимости централизованными (вакуумными) мусороудаляющими установками, подъемными устройствами, белье сбросами и другими средствами малой механизации.

В функциональных помещениях, требующих продолжения приостановленного технологического процесса (операционные, пищеблок, лаборатории срочных анализов и др.), должно предусматриваться резервное (аварийное) электро - и газоснабжение.

Хранение неиспользуемого оборудования, инвентаря, мебели должно осуществляться в кладовых или складских помещениях вне отделений.

В припалатных шлюзах, боксах и полубоксах должны устанавливаться унитазы и умывальники с подводкой горячей и холодной воды. В палатах без шлюзов, врачебных кабинетах, комнатах персонала, лечебно-диагностических помещениях, туалетах устанавливаются умывальники с подводкой горячей и холодной воды.

Предоперационные, перевязочные, процедурные и другие помещения, требующие соблюдения правил асептики персоналом, должны оборудоваться умывальниками с локтевыми смесителями кранов. Локтевые смесители кранов и педальные спуски смывных бачков унитазов должны предусматриваться в инфекционных, туберкулезных и кожно-венерологических отделениях.

Туалетные комнаты для больных должны быть оборудованы кабинами, вешалками, бумажными полотенцами, зеркалами. Для женщин в отделении должна предусматриваться в туалетной комнате кабина личной гигиены размером не менее 1,8 х 1,2 м, оснащенная восходящим душем.

Количество санитарно-бытовых приборов для больных в неинфекционных отделениях следует принимать из расчета - 1 раковина, унитаз и писсуар на 15 человек в мужских уборных и 1 раковина и унитаз на 10 человек - в женских.

В туалетных комнатах для женского персонала должна устраиваться комната личной гигиены с кабиной, оснащенной специальным оборудованием и восходящим душем.

Душевые для персонала (не менее одной) должны быть устроены в соответствии с требованиями санитарных норм.

В операционных блоках предусматриваются санитарные пропускники для мужского и женского персонала (раздевальная и комната для одевания с душевыми кабинами).

Санитарные комнаты в отделениях должны оборудоваться механизированными устройствами для очистки, мойки и сушки предметов ухода за больными, бельевые - приемными люками для белья и подъемными механизмами.

Помещения, требующие поддержания асептических условий (операционные, перевязочные, родовые, реанимационные, послеоперационные палаты, палаты интенсивной терапии, палаты для больных с ожогами и других аналогичных лечебных помещений), должны быть оборудованы вентиляционными системами с фильтрами высокой эффективности Н11-Н14. Для обеззараживания воздуха и поверхностей помещений в госпитале должно применяться ультрафиолетовое бактерицидное излучение с использованием бактерицидных облучателей, разрешённых к применению в установленном порядке.

Все электрические сети в госпитале должны прокладываться в кабельном исполнении.

Централизованная подводка медицинского кислорода, закиси азота, вакуумной сети должна предусматриваться в операционные, наркозные, родовые, реанимационные помещения, палаты новорожденных, интенсивной терапии, послеоперационные, ожоговые, некоторые процедурные и перевязочные и выполняться из медных труб по ГОСТ 617-72.

Давление кислорода и закиси азота в трубопроводах внутренних систем не должно быть более 4,5 кгс/кв. см. Обезжиривание кислородопроводов должно производиться в соответствии с ОСТ 3 (приложение № 31).

Центральный кислородный пункт допускается размещать в стенных несгораемых шкафах вне здания, а при количестве баллонов более 10 - в отдельно стоящем здании на удалении не менее 25 м от лечебных корпусов. Прокладка кислородопроводов в подвалах и цокольных этажах зданий запрещается. Трубопроводы медицинских газов, вакуумной сети и сжатого воздуха должны иметь соответствующую маркировку.

10.3.5. Требования к водоснабжению и канализации

Все вновь строящиеся и действующие госпитали должны быть оборудованы централизованными системами холодного и горячего водоснабжения, а также канализации. При наличии собственного источника водоснабжения, водопотребление возможно при наличии санитарно-эпидемиологического заключения на данный источник.

Водоснабжение госпиталя должно предусматривать аварийное (временное в течение 1 суток) обеспечение водой из резервного источника или запасной сети. Установка насосов хозяйственно-питьевого водопровода в зданиях госпиталя не допускается, за исключением помещений водолечения и лечебных плавательных бассейнов с оборотным водоснабжением.

На случай выхода из строя системы горячего водоснабжения в предоперационных, перевязочных, процедурных, санитарных комнатах, санитарных пропускниках, пищеблоке, буфетных и других функциональных помещениях, в которых пренебрегать выполнением гигиенических и противоэпидемических требований нельзя, должны быть установлены резервные водогрейные устройства.

Качество воды, подаваемой для хозяйственно-питьевых нужд, в лечебные бассейны, в помещения водолечения, должно отвечать требованиям СанПиН 2.1.4.1074-01 «Питьевая вода. Гигиенические требования к качеству воды централизованных систем питьевого водоснабжения. Контроль качества».

Стояки водопровода холодной и горячей воды должны прокладываться в вертикальных коммуникационных шахтах или приставных коробах. Открытая прокладка стояков в госпитале допускается в санитарных узлах, санитарных комнатах и кладовых уборочного инвентаря. Подводки к санитарным приборам должны производиться скрыто.

Поливочные краны с подводкой горячей и холодной воды и трапы диаметром 50 мм должны предусматриваться в предоперационных, ванных, туалетных комнатах, в помещениях душевых и хранения уборочного инвентаря, боксах и полубоксах, радиоизотопных и других функциональных помещениях, где осуществляется такого вида уборка.

Сбор производственных и бытовых сточных вод в госпитале должен осуществляться раздельными системами канализации и выпусками в централизованную сеть. Для очистки сточных вод пищеблоков устраиваются жироуловители, радиологических отделений - дезактивационные устройства, предусмотренные техническим заданием.

Очистка и обеззараживание сточных вод госпиталя, осуществляется на общегородских канализационных очистных сооружениях. При их отсутствии очистка и обеззараживание сточных вод госпиталя должны производиться на локальных сооружениях с полной биологической очисткой. Сточные воды инфекционных и туберкулёзных отделений перед сбросом в наружную канализацию должны быть обеззаражены на локальных сооружениях.

Очистка производственных стоков от гаражей госпиталя должна обеспечиваться при количестве автомобилей 5 и более, а при наличии мойки автомашин - независимо от их количества.

Ливневые стоки, при сбросе в ирригационную сеть, должны отводиться на сооружения предварительной очистки и перед спуском обеззараживаться.

10.3.6. Требования к отоплению, вентиляции, микроклимату и воздушной среде

Системы отопления, вентиляции и кондиционирования воздуха должны обеспечивать оптимальные условия микроклимата и воздушной среды помещений лечебных учреждений.

В помещениях постоянного пребывания больных и персонала размещение нагревательных приборов у внутренних стен запрещается. Устройство и поверхности отопительных приборов должны обеспечивать свободный доступ для проведения влажной уборки и дезинфекции, использование ограждающих, съемных, декоративных решеток допускается в детских отделениях и административно-хозяйственных помещениях.

Теплоносителем в системах центрального отопления должна быть вода с предельной температурой в нагревательных приборах 85°С. Использование других жидкостей и растворов в качестве теплоносителя запрещается.

Нагревательные приборы должны иметь гладкую поверхность, допускающую легкую очистку, их следует размещать у наружных стен, под окнами, без ограждений. Не допускается расположение в палатах нагревательных приборов у внутренних стен.

Расчетные параметры микроклимата для помещений постоянного пребывания больных должны приниматься в соответствии с требованиями СНиП 2.08.02-89 «Общественные здания и сооружения». Оптимальные и допустимые величины показателей микроклимата на рабочих местах персонала должны определяться в соответствии с СанПиН 2.2.4.548-96. «Гигиенические требования к микроклимату производственных помещений» (приложение № 32).

Отделения и функциональные подразделения госпиталя должны оборудоваться приточно-вытяжной вентиляцией с механическим побуждением. Во всех помещениях, кроме операционных, родовых, реанимационных залов и асептических блоков, помимо приточно-вытяжной вентиляции с механическим побуждением, должна предусматриваться естественная вентиляция путем устройства фрамуг, форточек и вытяжных вентиляционных каналов с гравитационным побуждением. В инфекционных, в том числе туберкулезных отделениях, вытяжная вентиляция с механическим побуждением устраивается посредством индивидуальных каналов в каждом боксе и полубоксе, которые должны быть оборудованы устройствами обеззараживания воздуха.

При отсутствии в инфекционных отделениях приточно-вытяжной вентиляции с механическим побуждением, должна быть оборудована естественная вентиляция с обязательным оснащением каждого бокса и полубокса устройством обеззараживания воздуха рециркуляционного типа, обеспечивающая эффективность инактивации микроорганизмов и вирусов не менее 95%.

Самостоятельные (автономные) системы приточно-вытяжной вентиляции и кондиционирования воздуха должны предусматриваться:

для операционных блоков (отдельно для асептических и септических отделений), реанимационных залов и асептических блоков, палат ожоговых больных и интенсивной терапии, рентгеновских и радиологических отделений, кабинетов грязе - и водолечения, аптек, бактериологических лабораторий, санитарных пропускников и санитарных узлов. Автономной приточно-вытяжной вентиляцией с преобладанием вытяжки должны оборудоваться лестнично-лифтовые узлы, шахты подъемников и бельевых сбросов.

Забор наружного воздуха для систем вентиляции и кондиционирования должен производиться из чистой зоны на высоте не менее 2-х м от поверхности земли. Воздуховоды должны быть изготовлены из материалов, позволяющих производить очистку и дезинфекцию, не иметь механических повреждений и нарушений герметичности. Воздух, поступающий в помещения, должен быть профильтрован, а подаваемый в асептические блоки - дополнительно очищен на бактериальных фильтрах (фильтры высокой эффективности Н11-Н14).

В кондиционируемых помещениях должны обеспечиваться регулируемые температура (18-25°С), относительная влажность (55-60%) и скорость движения воздуха 0,15 м/с, а также степень очистки воздуха не менее 95%. Для контроля за температурой воздуха в отделениях должны вывешиваться комнатные термометры на постах дежурных медицинских сестер.

Помещения операционных и реанимационных залов, процедурных, лабораторий, аптек и других помещений, медико-технологический процесс в которых сопровождается выделением в воздух вредных химических веществ, должны оборудоваться местными воздухоотводами и вытяжными шкафами. Химический состав воздуха данных помещений должен отвечать требованиям, предъявляемым ГН 2.2.5.686-98 «ПДК вредных веществ в воздухе рабочей зоны» и СанПиН 2.1.3.1375-03 (приложение № 33).

Перед операционным блоком должен устраиваться шлюз с подпором воздуха, исключающий поступление воздушных масс из палатных секций, коридора, лестнично-лифтового узла и других помещений.

В операционных должен предусматриваться минимально необходимый воздухообмен из расчета 10 м³/час на 1 м² помещения. Объем приточного воздуха должен минимум на 20% быть больше удаляемого воздуха.

Для операционных, реанимационных, родовых залов и других асептических блоков и помещений должны оборудоваться резервные (аварийные) системы вентиляции.

Профилактический осмотр и ремонт систем вентиляции и кондиционирования воздуха должен проводиться не реже 2 раз в год. Текущие неисправности должны устраняться безотлагательно. Не реже 1 раз в месяц следует производить осмотр фильтров, их чистку, при необходимости замену.

Эксплуатирующей организацией должен осуществляться контроль температуры, влажности, загрязненности микроорганизмами и химическими веществами воздушной среды помещений госпиталя, проверка производительности вентиляции и кратности воздухообмена:

- в основных функциональных помещениях операционных, послеоперационных, палатах интенсивной терапии, физиотерапевтическом отделении, помещениях для хранения сильнодействующих и ядовитых веществ, аптечных складах, помещениях для приготовления лекарственных средств, лабораториях, отделениях и кабинетах терапевтической стоматологии, специальных помещениях радиологических отделений и в других помещениях и кабинетах с использованием химических веществ и соединений, могущих оказывать вредное воздействие на здоровье людей – 1 раз в 3 месяца;

- в инфекционных и туберкулезных госпиталях (отделениях), бактериологических, вирусологических, иммунологических лабораториях, рентгеновских кабинетах – 1 раз в 6 месяцев;

- в остальных помещениях – 1 раз в 12 месяцев.

Результаты контроля должны быть оформлены актом, хранящимся в госпитале.

На каждую вентиляционную установку должен быть паспорт, в котором технический персонал госпиталя фиксирует данные о техническом состоянии вентиляционной системы, результаты профилактического осмотра и проверки эффективности работы.

10.3.7. Требования к естественному и искусственному освещению

Помещения для постоянного пребывания больных и персонала, для проведения лечебно-диагностических процедур и коридоры палатных секций должны иметь естественное освещение. Компенсировать естественное освещение указанных помещений искусственным освещением, а также загораживать световые проемы как снаружи, так и изнутри здания, запрещается.

Глубина палат и лечебно-диагностических помещений при естественном одностороннем освещении не должна быть более 6 м, а расстояние между световыми проемами в коридоре при торцевом и боковом освещении не должно превышать 24 м.

Освещение «вторым светом» или только искусственное освещение допускается в помещениях операционных блоков, фотолабораторий, микробиологических боксов, термостатных и гардеробных персонала, кладовых и бельевых, санитарных узлов и душевых, санитарных комнат и шлюзов, комнат личной гигиены и других помещениях, технология и правила, эксплуатации которых не требуют естественного освещения.

Естественная освещенность функциональных основных помещений госпиталя, определяемая расчетным методом по величине коэффициента естественной освещенности (КЕО), должна быть не ниже нормируемых значений (приложение № 34).

Общее искусственное освещение должно предусматриваться во всех помещениях ЛПУ и выполняться светильниками с люминесцентными лампами, размещенными на потолках, и имеющими сплошные закрытые рассеиватели. Лампы накаливания должны использоваться в помещениях отделения функциональной диагностики и восстановительного лечения, в кабинетах рентгенодиагностики и томографии, душевых и санитарных пропускниках, санитарных комнатах и кладовых, в помещениях дезинфекционных камер и ремонтных мастерских, а также применяться для местного освещения рабочих мест, постели больного. В послеоперационных, в залах интенсивной терапии и реанимации устанавливаются только потолочные светильники общего освещения.

В функциональных подразделениях госпиталя допускается применение светильников и источников света, виды и типы которых разрешены Министерством здравоохранения для эксплуатации в этих помещениях (Приложение к СНиП 2.08.02-89).

Для освещения палат следует использовать комбинированное освещение (общее и местное), а также устанавливать светильник ночного освещения около двери на высоте 0,3 м от пола (психиатрических отделениях светильники ночного освещения палат устанавливаются над дверными проемами на высоте 2,2 м от уровня пола).

Для управления ночным освещением всех палат секции предусматривается один выключатель у поста дежурной медицинской сестры. Выключатели общего освещения устанавливаются в коридорах у входа в палаты, местного - у постели больного.

Эвакуационное освещение должно оборудоваться в коридорах отделений и функциональных подразделений госпиталя, основных проходах и лестнично-лифтовых узлах и создавать освещенность на уровне пола не менее 0,5 лк.

На посту дежурной медицинской сестры должна устанавливаться световая сигнализация от каждой койки палатной секции. Пусковые устройства неэкранированных бактерицидных облучателей, рентгеновских установок и подобного вида оборудования должны быть сблокированы со световым сигналом «Не входить» перед входной дверью.

10.3.8. Требования к содержанию помещений, оборудования и инвентаря, сбору, хранению и удалению отходов

а) Общие положения

Все помещения госпиталя, оборудование, медицинский и другой инвентарь должны содержаться в чистоте.

В госпитале должен быть в наличии постоянный и необходимый трехмесячный запас моющих и дезинфицирующих средств.

Весь уборочный инвентарь (ведра, тазы, ветошь, швабры и т. п.) должен иметь четкую маркировку с указанием помещений и видов работ, использоваться строго по назначению и храниться раздельно.

Помещения, требующие особого режима стерильности, асептики и антисептики (операционные, перевязочные, палаты реанимации, асептические палаты, процедурные, инфекционные боксы, боксы бактериологической и вирусологической лабораторий и т. п.) следует облучать ультрафиолетовыми стационарными или передвижными бактерицидными лампами.

Проветривание палат и других помещений, нуждающихся в доступе свежего воздуха через форточки, фрамуги, створки, необходимо осуществлять не реже 4 раз в сутки.

Сбор, хранение и удаление отходов, образующихся в подразделениях госпиталя, должны производиться в строгом соответствии с требованиями СанПиН 2.1.7.728-99 «Правила сбора, хранения и удаления отходов лечебно-профилактических учреждений».

Для сбора неопасных отходов (класса А) в помещениях госпиталя устанавливаются педальные ведра и герметичные мусоросборники емкостью до 30 куб. дм.

Здания госпиталя, имеющие более трех этажей, должны оборудоваться герметичными мусоропроводами с приемными мусорными камерами в цокольном этаже. Транспортировка твердых отходов к мусоросборникам должна осуществляться в герметичной таре или с помощью пневматических транспортеров, расположенных под землей.

Временное хранение твердых отходов на территории госпиталя допускается только при наличии типовых сменных герметичных контейнеров и павильонов, оборудованных водопроводом, канализацией и дезинфекционными устройствами.

Утилизация специфических твердых отходов в госпитале разрешается только в мусоросжигательных печах производительностью более 100 кг/час (типа «Вансон»), расположенных в хозяйственной зоне с соблюдением санитарного разрыва 100 м от лечебных корпусов.

Сбор, хранение, удаление и захоронение отходов радиологических отделений должны осуществляться в соответствии с «Основными санитарными правилами обеспечения радиационной безопасности» (ОСПОРБ-99).

Один раз в год, а при необходимости и чаще, должен проводиться текущий косметический ремонт помещений госпиталя. Устранение текущих дефектов (ликвидация протечек и промочек на потолках и стенах, следов сырости, плесени, заделка трещин, щелей, выбоин, восстановление отслоившейся облицовочной плитки, дефектов покрытий полов и т. п.) должно проводиться незамедлительно.

Капитальный ремонт или реконструкция зданий и помещений госпиталя с заменой пришедшего в негодность или устаревшего инженерного оборудования проводится в зависимости от их санитарно-технического состояния. Проектно-сметная документация на проведения капитального ремонта (реконструкции) должна быть согласована с органами Госсанэпиднадзора. Отремонтированные здания (помещения) после выполнения всех работ, предусмотренных проектно-сметной документацией, должны быть приняты в эксплуатацию комиссией с обязательным участием в ней представителя Госсанэпиднадзора.

В период проведения текущего или капитального ремонта функционирование помещений должно быть прекращено.

Ежегодно, но не позже, чем за 2 недели до начала отопительного сезона должна быть проведена подготовка и проверка систем отопления, вентиляции и кондиционирования воздуха, воздушных завес и тамбуров, утепление окон и дверей к зиме. Заклеивание выходных отверстий вентиляционных каналов не допускается.

Командованием госпиталя должно быть организовано проведение профилактической дезинсекции и дератизации.

б) Требования к обеспечению бельем, режиму его смены и стирки

Отделения госпиталя должны быть обеспечены бельем в соответствии с установленными нормами (приложение № 35).

Смена нательного и постельного белья должна проводиться по мере загрязнения, регулярно, но не реже 1 раза в 7 дней. Учет выдачи белья ведется в отделениях сестрами-хозяйками и контролируется начальниками и старшими сестрами отделений. Загрязненное выделениями больных белье подлежит немедленной замене. Смена белья после операционных больных должна проводиться систематически до прекращения выделения из ран.

В помещениях с асептическим режимом должно применяться стерильное белье.

Сбор грязного белья от больных в отделениях должен осуществляться в герметичную маркированную тару (полиэтиленовые или клеенчатые мешки, пластиковые бачки). Собранное белье направляется в нейтральную зону в помещение для временного хранения грязного белья. Временное хранение грязного белья в отделениях допускается не более 12 часов. Разборка и сортировка грязного белья в палатах и коридоре отделения запрещается. Для работы с грязным бельем персонал должен обеспечиваться сменной рабочей одеждой (халат, фартук, шапочка, перчатки, маска).

Чистое белье каждого отделения должно храниться в бельевых, которые оборудуются полками с гигиеническим покрытием. Запас нательного и постельного белья для больных в палатных отделениях должен быть не менее трех комплектов. Хранение суточного запаса белья допускается на постах дежурных медицинских сестер при наличии специально предусмотренных шкафов. Хранение в отделении немаркированного белья, белья из других отделений запрещается.

Стирка белья из отделений госпиталя должна осуществляться централизованно в прачечных ЛПУ по установленному графику, раздельно для больных и персонала. Белье инфекционных и гнойно-септических больных должно подвергаться предварительной дезинфекции в отделениях в дезинфекционных или санитарных комнатах. Допускается стирка белья в городских прачечных при условии выделения специальных технологических линий, исключающих возможность контакта госпитального белья с не госпитальным.

Доставка грязного белья в прачечную и чистого белья в отделения должна осуществляться в герметичной таре, на специально выделенном транспорте. Тара должна иметь маркировку «чистое белье» и «грязное белье» и не содержать дефектов, способствующих загрязнению белья при транспортировке. Тара для доставки грязного белья после опорожнения должна подвергаться стирке или дезинфекционной обработке

После выписки (смерти) больного, а также по мере загрязнения, матрацы, подушки, одеяла должны подвергаться дезинфекционной камерной обработке. Для этого в учреждении должен быть обменный фонд постельных принадлежностей.

Тапочки после выписки больного должны подвергаться камерной пароформалиновой дезинфекции или обрабатываться 10% раствором формалина, 40% раствором уксусной кислоты и помещаться в полиэтиленовый пакет вместе с тампоном, смоченным одним из этих растворов.

10.3.9. Личная гигиена больных и обслуживающего персонала госпиталя

При поступлении в госпиталь больные (за исключением имеющих медицинские противопоказания) проходят санитарную обработку в приемном отделении и обеспечиваются комплектом чистого нательного белья, пижамой и тапочками. При поступлении больного в палату кровать, при кроватная тумбочка и стул протираются ветошью, смоченной дезинфицирующим раствором. Кровать застилается чистым комплектом постельного белья.

В отделении больному выделяются индивидуальные предметы ухода. Больному разрешается брать с собой предметы личной гигиены. Предметы ухода за больным ежедневно должны обеззараживаться.

Больным запрещается пользование койками, посудой и предметами ухода других больных, самостоятельное посещение смежных палат и отделений, употребление неразрешенных продуктов питания и курение в не отведенных для этого местах. Посещение больных посетителями без сменной обуви, халата, а также их нахождение на койках в домашней одежде не допускается.

Помывки больных должны осуществляться с одновременной сменой нательного и постельного белья не реже 1 раза в 7 дней. О проведении помывки больного делается запись в историю болезни. Гигиенический уход за больными, которым предписан постельный режим, должен проводиться ежедневно путем умывания, протирания кожных покровов и полоскания полости рта растворами антисептиков.

Учет помывки и выдачи мыла ведется в отделениях сестрами-хозяйками и контролируется начальниками и старшими сестрами отделений.

Медицинский и обслуживающий персонал отделений госпиталя должен быть обеспечен комплектами сменной рабочей одежды в количестве, позволяющем ежедневную смену, а также сменной обувью. Хранение специальной рабочей одежды, обуви должно осуществляться в индивидуальных шкафах раздельно от домашней одежды. В наличии должен постоянно быть комплект рабочей одежды для экстренной ее замены в случае загрязнения. Сменная одежда и обувь должны предусматриваться для медицинского и обслуживающего персонала, выполняющего в отделении временную работу.

Края рабочей (санитарной) одежды при ее надевании должны полностью закрывать личную (домашнюю) одежду. Волосы должны полностью закрываться шапочкой или косынкой.

Медицинский персонал должен обязательно мыть руки с мылом дважды перед выполнением процедур, уходом за больным и его осмотром, после выполнения манипуляций, посещения туалетных комнат, других отделений и др. В целях исключения загрязнения и повреждения кожи рук привлекать к уборке помещений средний медицинский персонал перевязочных, процедурных не допускается. Запрещается нахождение медицинского и обслуживающего персонала в рабочей сменной одежде вне лечебно-диагностического корпуса.

Медицинский, обслуживающий персонал асептических блоков должен быть обеспечен не менее чем тремя комплектами сменной рабочей одежды и обуви, хранимой в индивидуальных шкафах. Смена рабочей специальной одежды должна производиться ежедневно.

Перед началом работы медицинский и обслуживающий персонал приемного, инфекционного, хирургического, должен в санитарном пропускнике снять домашнюю одежду и обувь, принять душ и надеть комплект чистой рабочей одежды.

10.3.10. Организация работы по обеспечению здоровых и безопасных условий труда личного состава госпиталя. Требования к условиям труда и быта медицинского персонала. Контроль за состоянием здоровья медицинского и обслуживающего персонала

Персонал госпиталя должен проходить предварительные при поступлении на работу и периодические профилактические медицинские осмотры. Руководители организаций и учреждений обязаны обеспечить условия, необходимые для своевременного прохождения медицинских осмотров. Работники, отказывающиеся от прохождения медицинских осмотров, не допускаются к работе (ст. 34 Закона РФ «О санитарно-эпидемиологическом благополучии населения», от 1999 г.).

Предварительному медицинскому осмотру подвергаются все вновь поступающие на работу с неблагоприятными производственными факторами, данные предварительного медицинского осмотра заносятся в амбулаторного карту (форма 025/У-87).

Периодическим медицинским осмотрам должен подвергаться медицинский и обслуживающий персонал специализированных отделений и кабинетов, стерилизационных и дезинфекционных отделений, пищеблока, буфетных и столовых, аптек, прачечных и других подразделений, работающий с вредными химическими веществами или подвергающийся воздействию неблагоприятных производственных факторов в сроки и в объеме, установленными приказами Минздравсоцразвития России, и по эпидемическим показаниям.

После проведения периодического медицинского осмотра в отношении каждого лица должны намечаться лечебно-оздоровительные мероприятия: динамическое наблюдение и необходимое амбулаторно-поликлиническое лечение, стационарное или санаторно-курортное лечение, временный перевод по состоянию здоровья на другую работу с исключением противопоказанных факторов госпитальной среды, заносимые в медицинскую книжку (форма № 2 – для военнослужащих) или амбулаторную карту (форма 025/У-87 – для гражданского персонала).

Все лица, у которых выявлены отклонения в состоянии здоровья, где основную этиологическую роль играет профессиональный фактор госпитальной среды, должны находиться на диспансерном наблюдении у соответствующих специалистов. По запросу госпиталя санитарно-эпидемиологическое учреждение составляет санитарно-гигиеническую характеристику условий труда медицинского работника и делает заключение по санитарному паспорту отделения (кабинета).

В случаях установления, при проведении медицинских осмотров, признаков профессиональных заболеваний медицинские работники должны направляться для специального обследования и установления связи заболевания с профессиональной деятельностью в центре профпатологии.

Установление связи инфекционного или паразитарного заболевания с профессиональной деятельностью проводится с обязательным участием гигиениста, инфекциониста и эпидемиолога. Основным документом, подтверждающим профессиональный характер заражения медицинского работника, служит карта эпидемиологического обследования (форма 357/У или 391/У с заполненным вкладным листом).

Расстановка медицинского, технологического оборудования и его эксплуатация должны проводиться в строгом соответствии с правилами техники безопасности и охраны труда.

В операционных и реанимационных залах не допускается использование наркозных и других аппаратов без оборудования воздухоотводов с фильтрами для удаления и поглощения, поступающих в воздух рабочей зоны паров наркотиков. Запрещается использование наркозных и дыхательных препаратов с нарушенной герметизацией системы подачи газов.

В процедурных, ингаляционных, перевязочных, стерилизационных, ассистентских аптек, лабораториях должны быть предусмотрены вытяжные шкафы для выполнения манипуляций, связанных с использованием высокоактивных лекарств и растворов препаратов.

Гигиенические требования к условиям труда персонала специализированных подразделений и кабинетов госпиталя должны определяться специальными правилами и стандартами по устройству и эксплуатации указанных подразделений в т. ч. ОСТ «Отделения, кабинеты физиотерапии. Общие требования безопасности» и др.

В отделениях и функциональных подразделениях ЛПУ следует предусматривать устройство зон для внутрисменного отдыха персонала и проведения физкультурных пауз продолжительностью 15 минут через каждые 3 часа работы.

Для медицинского персонала, работа которого связана с постоянными, значительными, психоэмоциональными и физическими нагрузками, должны организовываться комнаты психологической разгрузки.

В каждом структурном подразделении госпиталя должен иметься необходимый состав санитарно-бытовых помещений для медицинского и обслуживающего персонала: гардеробная, комната персонала, душевые комнаты и туалеты, оснащенные для женщин специальным оборудованием.

Гардеробные на 100% списочного состава персонала должны оборудоваться вентилируемыми шкафами, обеспечивающими раздельное хранение домашней и рабочей одежды. Комнаты быта и отдыха персонала оснащаются холодильниками, электронагревательными устройствами и санитарно-бытовым оборудованием.

10.3.11. Санитарно-эпидемиологические требования к оборудованию, содержанию пищеблока, буфетных, столовых и организации лечебного питания

При устройстве и оборудовании пищеблоков, буфетных и столовых должны соблюдаться основные санитарно-эпидемиологические требования, предусмотренные СанПин 2.3.6.1079-01, СанПиН 2., СанПиН -86 и действующими нормативно-правовыми актами по организации питания в ВС РФ.

Пищеблок следует размещать в отдельном блоке или отдельно стоящем здании, соединенном удобными транспортными коммуникациями (галереями или наземными и подземными тоннелями) с госпитальными корпусами, кроме инфекционных и туберкулезных. Ширина галерей (тоннелей) должна быть не менее 3 м, а при использовании транспортеров и электрокаров - 4,5 м.

Для связи помещения экспедиции с транспортным тоннелем следует предусматривать отдельный лестнично-лифтовый узел, для связи буфетных с тоннелем - специальные подъемники.

При доставке, подготовке и раздаче пищи должен соблюдаться принцип поточности производственного процесса. Нельзя допускать встречных потоков сырья, готовой продукции и пищевых отходов.

Состав и площади пищеблоков принимаются в соответствии с «Пособием по проектированию учреждений здравоохранения» (СНиП 2,08.02-89, приложение № 36).

При наличии инфекционного корпуса для него организуется экспедиция площадью не менее 6 м².

При экспедиции пищеблока должно предусматриваться помещение для мытья и хранения кухонной оборотной тары из отделений (термоса, ведра и т. п.). В этом помещении запрещается мытье и хранение кухонной посуды из пищеблока, а также посуды из инфекционных отделений.

При отсутствии условий для мытья и хранения кухонной посуды на пищеблоке, кухонная посуда из отделений должна обрабатываться и храниться в буфетных, для чего устанавливаются ванны утвержденных типоразмеров и стеллажи.

В складской группе помещений пищеблока должно быть предусмотрено помещение для мытья оборотной тары, контейнеров, тележек, оборудованное трапом и бортиком, высотой не менее 30 см, с подводкой горячей и холодной воды через смесители.

Для подвоза продовольствия в госпиталь и доставки пищи в отделения должен использоваться специально оборудованный автотранспорт, на который имеется санитарный паспорт.

Доставка готовой пищи в буфетные должна осуществляться в термосах, тележках-термосах, мармитных тележках в плотно закрывающейся таре.

Во всех посудомоечных должно предусматриваться аварийное горячее водоснабжение с подводкой воды к моечным ваннам. Все моечные ванны должны присоединяться к канализационной сети с разрывом струи, не менее 20 мм от верхнего края приемной воронки.

В буфетной палатной секции должно быть предусмотрено два раздельных помещения: подготовки-раздачи пищи (12м²) и моечная посуды (6м²); площадь буфетной для палатного отделения должна быть не менее 22м².

Помещения буфетных при отделениях должны быть оборудованы:

- подводкой горячей и холодной воды;

- водогрейными приборами (электрокипятильники и др.);

- пяти-секционными моечными ваннами, оснащенными устройствами для обеззараживания, споласкивания и сушки посуды;

- мармитной установкой (электроплитой) для подогрева пищи;

- шкафами для хранения посуды и продуктов;

- шкафом для уборочного инвентаря, моющих и дезинфицирующих средств.

Для обеспечения горячим питанием медицинского и вспомогательного персонала в лечебных учреждениях должны предусматриваться столовые и буфетные, устройство и оборудование которых должно отвечать гигиеническим требованиям, предъявляемым к объектам общественного питания. Количество посадочных мест в столовых и буфетных для персонала принимается из расчета 10-12 мест на 100 работающих.

Внутренние канализационные сети должны оборудоваться гидравлическими затворами. Прокладка указанных систем бытовых и производственных стоков под и над потолками производственных и складских помещений не допускается. Запрещается прокладывать канализационные стояки бытовых стоков в производственных, складских помещениях и в обеденном зале.

В тамбуре туалета для персонала следует предусматривать отдельные краны на уровне 0,5 м от пола для забора холодной и горячей воды для мытья полов. Краны для мытья рук персонала должны быть оборудованы локтевыми смесителями, а смывные бачки в туалете - педальными устройствами.

Для общего освещения производственных помещений рекомендуется применять светильники во взрывобезопасном исполнении, имеющие защитную арматуру. Размещение светильников над котлами, плитами и т. п. запрещается.

Питание больных должно быть разнообразным и соответствовать лечебным показаниям по химическому составу, энергосодержанию, набору продуктов и режиму питания (приложение № 37).

Пищевые продукты, поступающие на пищеблок, должны отвечать требованиям действующей нормативно-технической документации и сопровождаться документами, удостоверяющими их качество. Не допускаются к приему пищевые продукты без сопроводительных документов, с истекшими сроками хранения и признаками порчи. В сопроводительном документе о качестве особо скоропортящихся продуктов должны быть указаны дата и час выработки продукта, а также дата и час его конечного срока хранения (СП 2.3.6.1079-01 «Санитарно-эпидемиологические требования к организациям общественного питания, приготовлению и оборота способности в них продовольственного сырья и пищевых продуктов».

Запрещается принимать на пищеблок водоплавающую птицу в непотрошеном виде, мясо и яйца ниже 2-й категории, утиные и гусиные яйца, крупы и муку, зараженные амбарными вредителями.

В складских помещениях и холодильных камерах должны строго соблюдаться правила товарного соседства пищевых продуктов, условия и сроки хранения.

Не допускается: совместное хранение сырых продуктов или полуфабрикатов - с готовыми изделиями; хранение испорченных или подозрительных по качеству продуктов совместно с доброкачественными продуктами, а также хранение в помещениях вместе с пищевыми продуктами тары, тележек, хозяйственных материалов и не пищевых товаров.

Сильно пахнущие продукты хранятся отдельно от остальных продуктов. Холодильные камеры должны иметь маркировку по видам продуктов.

Раскладка продуктов должна составляться врачом-диетологом (диетсестрой) при участии начальника продовольственной службы госпиталя и шеф-повара (повара-инструктора), подписываться заместителем начальника госпиталя по материально-техническому обеспечению, начальником медицинской части и утверждаться начальником госпиталя.

При составлении раскладки, а также в дни замены продуктов и блюд должен осуществляться подсчет химического состава и энергосодержанию диет. Контроль химического состава приготовленных блюд и их энергосодержания осуществляется регулярно в санитарно-эпидемиологическом учреждении и по показаниям.

Качество готовых блюд и санитарное состояние столовой проверяется диетврачом (диетсестрой) и дежурным врачом перед каждым приемом пищи, с соответствующей записью в книге по контролю за качеством приготовленной пищи.

Раздача пищи в отделения должна производиться по разрешению дежурного врача после ее опробования. Качество приготовленной пищи, ее вкусовые свойства, полновесность порций и соответствие лечебным показаниям ежедневно контролируется начальником госпиталя или по его указанию - заместителями.

Ежедневно в течение дня должна отбираться суточная проба приготовленных блюд из наиболее используемых диет. Храниться суточная проба должна в стерильных, закрытых крышками банках в отдельном холодильнике. Крышки и банки перед отбором суточной пробы должны подвергаться кипячению не менее 5 минут. После истечения 48 часов хранения суточная проба удаляется в пищевые отходы.

Категорически запрещается смешивание пищи с пищевыми остатками предыдущего дня и пищей, приготовленной в более ранние сроки того же дня.

При раздаче пищи первые блюда и горячие напитки должны иметь температуру не ниже 75ºС, вторые блюда - не ниже 65ºС, температура холодных блюд и напитков должна быть в пределах 7-14ºС. Охладившаяся при транспортировке пища подогревается в буфетных.

Раздачу готовой пищи производят в течение 2 часов, прошедших после ее изготовления и время доставки пищи в отделение.

Категорически запрещается использование на пищеблоке и в буфетных отделениях эмалированной посуды (ведер, кастрюль и др.) с нарушенной эмалью.

Транспортировка хлеба должна осуществляться в закрытых крышками емкостях, оборудованной для этих целей таре; использование для этих целей тканевых мешков категорически запрещается.

К раздаче пищи больным медицинский и обслуживающий персонал не допускается. Раздача пищи производится буфетчицами в специальной одежде. Контроль питания больных и его соответствия назначенным диетам осуществляет старшая медицинская сестра отделения, а также периодически – главная сестра госпиталя.

В местах приема пищи и в отделениях должны вывешиваться списки разрешенных и запрещенных для передачи продуктов. О правилах передачи и хранения продуктов больной должен информироваться при поступлении в отделение.

Ежедневно дежурная медицинская сестра проверяет соблюдение правил и сроков хранения данных пищевых продуктов в отделении.

Пищевые продукты должны храниться в холодильниках отделений в целлофановых пакетах с указанием фамилии больного. Продукты, с истекшим сроком хранения, имеющие признаки порчи, удаляются в пищевые отходы.

Обработка столовой, чайной посуды и столовых приборов должна проводиться раздельно в следующей последовательности:

- при обработке столовой посуды проводится механическое удаление пищи и мытье посуды в первой мойке с обезжиривающими средствами в растворе с температурой воды 50°С, во второй мойке - с дезинфицирующими средствами в порядке, установленным Министерством здравоохранения Российской Федерации, в третьей мойке - споласкивание посуды проточной горячей водой с температурой не ниже 65°С; просушивание посуды на специальных полках или решетках;

- при обработке чайной посуды и столовых приборов проводится механическое удаление пищи и погружение посуды в раствор с обезжиривающими и дезинфицирующими средствами, во второй мойке - споласкивание посуды проточной горячей водой с температурой не ниже 65°С, просушивание посуды;

- для обеззараживания посуды вместо дезинфицирующих средств можно использовать метод кипячения в течение 15 минут.

В инфекционных лечебных учреждениях или при возникновении случаев инфекционных заболеваний в неинфекционных отделениях последовательность обработки посуды, средства и методы ее обеззараживания, а также обеззараживание остатков пищи от больного при различных болезнях проводятся в порядке, установленным Министерством здравоохранения Российской Федерации.

Во всех посудомоечных помещениях (в т. ч. в буфетных отделениях) должны быть установлены резервные электроводонагревательные установки с подводкой воды к моечным ваннам.

Для обработки посуды необходимо использовать моющие, чистящие и дезинфицирующие средства, разрешенные к применению в лечебных учреждениях в установленном порядке.

В моечных отделениях вывешивают инструкцию о правилах мытья посуды и инвентаря с указанием концентраций и объемов применяемых моющих и дезинфицирующих средств.

В буфетных отделениях должно быть предусмотрено два помещения: для раздачи пищи (не менее 9 м²) и для мытья посуды (не менее 6 м²). В помещении обработки посуды устанавливается 5 моек с подводкой к ним холодной и горячей воды со смесителем.

Кухонная посуда, а также термосы и мармитные тележки должны очищаться от остатков пищи и мыться на пищеблоке в горячей (50оС) воде с применением разрешенных моющих средств. Споласкивание кухонной посуды производится горячей водой при температуре 65оС.

Мочалки для мытья посуды и ветошь для протирки столов по окончании уборки кипятят в течение 15 минут или замачивают в дезинфицирующих растворах.

Полы производственных помещений продпищеблока, буфетных и обеденных залов не менее двух раз в день подвергаются влажной уборке горячей водой с применением разрешенных моющих средств. В конце дня должна проводится дезинфекция пола, раковин и унитазов.

Мытье стен, протирка оборудования и мебели с применением разрешенных моющих средств должны проводиться еженедельно. Не реже одного раза в месяц проводится генеральная уборка с использованием моющих и дезинфицирующих средств, а при необходимости - дезинсекция и дератизация.

Уборочный инвентарь для производственных, складских и бытовых помещений должен быть раздельным, иметь соответствующую маркировку и храниться отдельно в закрытых специально отведенных помещениях или шкафах. Уборочный материал после мытья полов заливают раствором дезинфицирующих средств, в том же ведре, которое использовалось для уборки, далее прополаскивают в воде и сушат.

10.4. Санитарно-противоэпидемические мероприятия

10.4.1. Организация мероприятий при выявлении инфекционного больного, зараженного педикулёзом. Учёт, регистрация инфекционных заболеваний

Для своевременного выявления инфекционных заболеваний у всех больных, поступающих в общее приемное отделение, проводится измерение температуры тела, осмотр кожных покровов и слизистых. При выявлении у больного признаков инфекционного заболевания он немедленно изолируется в боксе или направляется в инфекционное отделение.

В помещениях, где находился больной, проводится заключительная дезинфекция в объеме, соответствующем вероятной нозологической форме инфекции. Медицинский персонал, осматривающий больного, заменяет рабочую одежду и дезинфицирует руки. Инфицированное белье замачивается в дезинфицирующем растворе и в мокром виде в клеенчатых мешках доставляется в прачечную. Транспорт, доставивший больного в инфекционное отделение, подвергают обеззараживанию силами персонала госпиталя на специально выделенной площадке. О дезинфекции санитарного транспорта делают запись в журнале приема больных и ставят штамп на путевке водителя о проведенном обеззараживании.

Если признаки инфекционного заболевания выявлены у больного в отделении, то он должен быть немедленно изолирован в отдельную палату для дальнейшего наблюдения и перевода в инфекционное отделение. В палате, где выявлен больной с инфекцией, должна производиться своевременная заключительная дезинфекция, а за лицами подвергшимся риску заражения, устанавливается медицинское наблюдение в течение инкубационного периода.

Учет выявленных инфекционных больных ведется в журнале (форма № 60/у).

При выявлении у поступающего больного педикулеза проводится дезинсекционная обработка, для чего используется противопедикулезная укладка. Личная одежда больного укладывается в мешки из плотной ткани, полиэтилена, а затем направляется для камерной или другой дезинсекционной обработки (приложение № 38).

При выявлении педикулеза в отделении, независимо от стадии развития и вида вшей, немедленно осуществляется санитарная обработка всех больных в палате, а по эпидемическим показаниям - всех больных отделения, включающая дезинсекцию волосистых участков тела, помывку, смену и последующую дезинсекцию нательного и постельного белья, камерную обработку госпитальной одежды, постельных принадлежностей и дезинсекционную обработку палаты (отделения).

Об обнаружении у поступившего больного инфекционного заболевания (изменении диагноза у соматического больного на инфекционный), педикулеза начальник лечебного учреждения обязан немедленно известить командира воинской части, из которой прибыл больной, и территориальный центр государственного санитарно-эпидемиологического надзора МО РФ.

10.4.2. Организация работы по профилактике внутри госпитальных инфекций (ВГИ)

Проблема заболеваемости ВГИ остается наиболее актуальной для каждого лечебно-профилактического учреждения любого профиля и уровня, в том числе гарнизонного госпиталя.

ВГИ следует считать любое клинически распознаваемое, вызванное микроорганизмами заболевание, возникающее у больных в результате пребывания в ЛПУ или обращения в него за медицинской помощью, а также возникающее у медицинского персонала в результате его профессиональной деятельности независимо от того, проявились симптомы заболевания в стационаре или вне его. Внутри госпитальные инфекции вызывают, как правило, госпитальные штаммы, обладающие лекарственной резистентностью (к антибиотикам), высокой устойчивостью к воздействию факторов окружающей среды.

Появление предвестников эпидемиологического неблагополучия (доминирование 1-2 госпитальных штаммов, ухудшение показателей бактериологического контроля эффективности санитарно-противоэпидемических мероприятий, появление 2-3 случаев гнойно-септических инфекций у пациентов одного отделения хирургического профиля и т. д.) должно побудить командование, ответственных лиц госпиталя незамедлительно провести весь комплекс мер борьбы и профилактики с целью предотвращения дальнейшего усугубления эпидемиологической ситуации.

Факторами, способствующими возникновению эпидемиологического неблагополучия в стационаре, могут быть неполадки в санитарно-техническом состоянии учреждения, перегрузка стационара, нарушение цикличности заполнения палат, несвоевременная изоляция и перевод больных с ВГИ.

Важнейшим условием профилактики ВГИ в госпитале является соблюдение дезинфекционно-стерилизационных мероприятий, санитарно-гигиенических требований к его содержанию и эксплуатации.

При выявлении ВГИ больной переводится в инфекционное отделение (гнойно-септическое) или изолируется в условиях лечебного отделения с выделением отдельной палаты и соблюдением всех необходимых требований противоэпидемического режима, препятствующих распространению инфекции. После перевода больного проводится заключительная дезинфекция с учетом специфики биологических свойств возбудителей ВГИ. Постельное белье подвергается камерной дезинфекции. За лицами, контактировавшими с больным, устанавливается медицинское наблюдение с соответствующими обследованиями. Информация о заболевшем немедленно передается госпитальному эпидемиологу или в комиссию по профилактике ВГИ, а при возникновении групповых заболеваний кроме того не позднее 2-х часов установленным порядком направляется внеочередное донесение в ЦГСЭН. В очаге проводится эпидемиологическое обследование. Лицам, ранее не привитым, подвергшимся риску заражения вирусным гепатитом В проводится экстренная профилактика (вакцинация по схеме 0-1-2 месяца). В хирургической практике находят применение методы антибиотикопрофилактики перед планируемыми оперативными вмешательствами, специфической иммунопрофилактики с использованием вакцин, анатоксинов, гипериммунных противомикробных плазм, иммуноглобулинов (в т. ч. стафилококковая, синегнойная инфекция и т. д.).

Ответственность за организацию и проведение мероприятий по профилактике ВГИ несет заместитель начальника госпиталя по медицинской части – председатель комиссии по профилактике госпитальной инфекции. Он обязан организовать информационное обеспечение и проведение всего комплекса мероприятий, предусматриваемых системой профилактики госпитальной инфекции, принимать меры по обеспечению санитарно-эпидемиологического благополучия больных и персонала.

Ответственными за организацию и проведение мероприятий по профилактике госпитальной инфекции в отделениях госпиталя являются их начальники и назначаемые ими помощники (врачи, старшие медицинские сестры и др.). Они обязаны: составлять годовой план по профилактике госпитальной инфекции с учетом специфики работы отделения, проводить занятия с персоналом и обеспечивать выполнение всего комплекса мероприятий, предусмотренных планом. В каждом отделении должны быть организован и проведен: учет и регистрация каждого случая ВГИ; контроль эффективности проводимых профилактических мероприятий и соблюдения требований противоэпидемического режима; ретроспективный и оперативный анализы инфекционной заболеваемости в отделении. Планы мероприятий по профилактике госпитальной инфекции всех функциональных подразделений госпиталя должны быть согласованы с планом работы комиссии по профилактике ВГИ, отражать специфику работы отделения, а также предусматривать четкое распределение функциональных обязанностей среди медицинского и обслуживающего персонала, касающихся системы профилактики госпитальных инфекционных заболеваний.

Ответственность за организацию и проведение санитарно-эпидемиологического надзора за ВГИ в госпитале возлагается на врача-эпидемиолога, который является ведущим специалистом-профилактиком в проведении эпидемиологической диагностики ВГИ, разработке и организации научно обоснованных профилактических и противоэпидемических мероприятий. Врач эпидемиолог составляет госпитальный план профилактических и противоэпидемических мероприятий при внутригопитальных инфекциях (приложение № 39).

Для координации работы по эпиднадзору и профилактике ВГИ в госпитале создается постоянно действующая комиссия по профилактике ВГИ. Это орган коллегиального управления системой профилактики госпитальных инфекций, комиссия обязана направлять и контролировать работу по реализации профилактических мероприятий в отделениях и подразделениях учреждения.

Состав комиссии ежегодно объявляется приказом начальника госпиталя. Председателем комиссии назначается заместитель начальника госпиталя по медицинской части. В состав комиссии должны входить ведущие специалисты госпиталя, начальники отделений и функциональных подразделений, эпидемиолог, главная медицинская сестра. К работе комиссии могут привлекаться начальники вспомогательных служб и подразделений, отдельные должностные лица и специалисты госпиталя.

Работа комиссии осуществляется в соответствии с планом, который ежегодно составляется госпитальным врачом-эпидемиологом или председателем комиссии, обсуждается на заседании комиссии и утверждается начальником госпиталя. Рабочие заседания комиссии проводятся не реже 1 раза в квартал и по эпидемическим показаниям, где анализируются данные внутригоспитальной инфекционной заболеваемости и причины их возникновения, вносятся коррективы в планы проведения профилактических мероприятий, даются рекомендации по улучшению системы профилактики госпитальной инфекции, обязательные для исполнения персоналом отделений и функциональных подразделений.

10.4.3. Организация работы по профилактике ВИЧ-инфекции и парентеральных гепатитов

ВИЧ - инфекция и гемоконтактные (парентеральные) вирусные гепатиты относятся к категории инфекционных заболеваний, ведущих к развитию синдрома приобретённого иммунодефицита (СПИДа), а при вирусных гепатитах - цирроза с возможным развитием карциномы.

В целях предупреждения возникновения и распространения гепатитов, ВИЧ-инфекции необходимо своевременно и в полном объёме проводить санитарно-противоэпидемические (профилактические) мероприятия.

Для профилактики внутрибольничного (внутригоспитального) заражения парентеральными вирусными гепатитами, ВИЧ-инфекцией первостепенное значение имеют меры, направленные на предупреждение заражения вирусами гепатитов В, С, ВИЧ-инфекцией при использовании изделий медицинского назначения: в т. ч. инструментов, загрязненных кровью и др. биологическими жидкостями, а также при переливании крови или её компонентов. После использования все изделия медицинского назначения подлежат последующей предстерилизационной очисткой и стерилизацией. Проведение таких мероприятий регламентируется соответствующими нормативными правовыми документами, а также организационно распорядительными документами ГВМУ МО РФ и Минздравсоцразвития России.

Для защиты медицинских работников, ранее не привитых от гепатита В независимо от наличия или отсутствия инфицированности у пациента, проводится 3-х кратная специфическая иммунизация вакциной по схеме 0-1-6 месяцев. С целью своевременного проведения профилактических мероприятий в каждом госпитале должен быть запас вакцины против гепатита В не менее чем на 10 человек.

Персонал госпиталя имеющий по роду своей профессиональной деятельности контакт с кровью и её компонентами при выполнение лечебно-диагностических и парентеральных и других манипуляций обследуются на наличие HВs-Ag и анти-ВГС при поступление на работу и далее не реже одного раза в год.

Каждый случай внутригоспитального инфицирования парентеральным гепатитом и ВИЧ - инфекцией подлежит обязательному расследованию с привлечением виновных к дисциплинарной или административной ответственности.

Учитывая возможную инфицированность крови и биологического материала человека ВИЧ и вирусами гепатитов, правила профилактики распространяются на всех работников лечебно-профилактического учреждения, независимо от профиля и занимаемой должности.

Для профилактики профессионального инфицирования необходимо соблюдать следующие правила:

соблюдать правила личной гигиены;

- при выполнении любых медицинских манипуляций работник госпиталя должен быть одет в халат, шапочку, одноразовую маску (а при необходимости очки или защитные щитки), сменную обувь, выходить в которых за пределы отделений, лабораторий, манипуляционных кабинетов и др. запрещается;

- все манипуляции, при которых может произойти загрязнение рук кровью, сывороткой или др. биологическими жидкостями, проводить в резиновых медицинских перчатках. В процессе работы перчатки обрабатываются 70% спиртом или любыми другими дезинфицирующими препаратами, обладающими вирулоцидным действием;

- работники всех служб госпиталя должны соблюдать меры предосторожности при выполнении манипуляций с режущими и колющими инструментами (иглы, скальпели, ножницы); открывая бутылки, флаконы, пробирки с кровью или сывороткой, следует избегать уколов, порезов перчаток и рук;

- при повреждении кожных покровов необходимо немедленно обработать перчатки дезинфицирующими растворами и снять их, выдавить кровь из ранки; затем под проточной водой тщательно вымыть руки с мылом, обработать их 70% спиртом и смазать ранку 5% раствором йода. При загрязнении рук кровью следует немедленно обработать их в течение не менее 30 сек. тампоном, смоченным кожным антисептиком, разрешенным к применению, вымыть их двукратно теплой проточной водой с мылом и насухо вытереть индивидуальным полотенцем (салфеткой);

- при попадании крови или других биологических жидкостей на слизистые глаз их следует сразу же промыть водой или 1% раствором борной кислоты, слизистую носа - обработать 1% раствором протаргола, слизистую рта прополоскать 70% раствором спирта или 0,05% раствором марганцевокислого калия или 1% раствором борной кислоты;

- разборку, мойку, споласкивание медицинского инструментария, пипеток, лабораторной посуды, приборов или аппаратов, которые соприкасались с кровью или сывороткой, надо проводить только в резиновых перчатках;

- при наличии ран на руках, экссудативных поражений кожи или мокнущего дерматита, медработник на время заболевания отстраняется от ухода за пациентами и контакта с предметами для ухода за ним. При необходимости выполнения работы все повреждения должны быть закрыты напальчниками, лейкопластырем и др.;

- доставка образцов крови (сывороток) из отделений по территории госпиталя в лабораторию должна осуществляться в емкостях (контейнеры, стерилизационные коробки и др.) с закрывающимися крышками, из материала, который не портится при дезинфекции; категорически запрещается доставка образцов в руках или карманах одежды, в сумках, портфелях и других предметах личного пользования;

- образцы крови (сыворотки) должны доставляться в пробирках или флаконах, герметично закрытых резиновыми или ватно-марлевыми, обернутыми полиэтиленовой пленкой, пробками. Особенно тщательно необходимо упаковать образцы крови при транспортировке их за пределы госпиталя.

Обо всех несчастных случаях медицинский работник должен сообщить представителю администрации (заведующему отделением, врачу-эпидемиологу). Травмы медицинских работников с повреждением кожных покровов и слизистых должны учитываться. По каждому такому случаю срочно проводится расследование в соответствии с Положением о порядке рассмотрения и учета несчастного случая на производстве (Постановление Правительства Российской Федерации 1995 г. № 000) и составляется акт о несчастном случае на производстве по форме Н-1 в 2-х экземплярах (Постановление Министерства труда Российской Федерации 1995 г. № 44), а в индивидуальную карту медработника вносится запись о данном случае и проведенных профилактических мероприятиях.

Медицинским работникам, получившим травму при оказании медицинской помощи больному вирусными гепатитами, носителю НВsАg или анти-НСY, проводится ежемесячное диспансерное динамическое наблюдение и наблюдение врача-инфекциониста не менее 6-12 месяцев с обязательным контролем крови на маркеры ВГВ, ВГС; ВИЧ - инфицированному проводится исследование крови через 3, 6, и 12 месяцев.

10.4.4. Готовность госпиталя к работе в условиях строгого противоэпидемического режима (СПЭР)

Критериями готовности госпиталя являются:

·  наличие и реальность оперативного плана профилактических и противоэпидемических мероприятий против особо опасных инфекций, наличие схемы оповещения, функциональных обязанностей медработников, обеспеченность памятками по чуме, холере, другим болезням и синдромам;

·  знание медработниками клиники, диагностики карантинных инфекций, наличие у медработников практических навыков в пользование защитной одеждой, укладками для забора материала, дезинфекционными средствами;

·  количество и укомплектованность укладок противочумными костюмами 1- го типа;

·  наличие, количество и укомплектованность укладок для забора материала, средств личной профилактики и симптоматической терапии;

·  наличие дезинфекционных средств, емкостей, для их приготовления.

Оперативный план первичных санитарно-противоэпидемических (профилактических) мероприятий должен быть согласован с ЦГСЭН.

Одним из важных разделов работы по локализации очага особо опасной инфекции и ликвидации заболеваний в нём является перевод работы госпиталя на строгий противоэпидемический режим (СПЭР). СПЭР предусматривает полную изоляцию госпиталя, предупреждение выноса инфекции за её пределы, а также защиту от заражения медицинского персонала и лиц находящихся в нем.

Основными элементами строгого противоэпидемического режима являются:

- перестройка работы госпиталя и перераспределение функциональных обязанностей личного состава, материальных средств с учётом проведения необходимых режимных и противоэпидемических мероприятий в очаге;

- организация вооружённой охраны госпиталя;

- запрещение входа и выхода из них всем лицам, кроме медицинского персонала, привлекаемого для проведения мероприятий в очаге, больного (подозрительного) особо опасной инфекцией на месте, прекращение всякого передвижения больных;

- изоляция больного до эвакуации;

- временная изоляция лиц, находившихся на амбулаторном приёме в приёмном отделении госпиталя, а также лиц, сопровождавших больного, в одном из свободных помещений;

- проведение экстренной профилактики медицинскому персоналу и всем лицам, бывшим в контакте с больным (подозрительным) особо опасной инфекцией;

- использование медицинским персоналом защитной одежды соответствующего типа при работе в очаге;

- соблюдение особых мер предосторожности при заборе материала от больного на исследование и его транспортировании в лабораторию, исключающих распространение инфекции и заражение медицинского персонала;

- принятие необходимых мер по предупреждению заражения поверхностей и предметов оборудования госпиталя выделениями больного, проведение текущей и заключительной дезинфекции;

- прекращение выписки больных из лечебного учреждения.

Врач при выявлении больного ООИ докладывает начальнику госпиталя по телефону или через нарочного и в соответствии с ранее разработанным планом немедленно принимает меры для перевода госпиталя на работу в условиях строгого противоэпидемического режима.

10.4.5. Организация дезинфекционно-стерилизационных мероприятий и соблюдение санитарно-гигиенического режима

10.4.5.1. Приемное отделение

Приемное отделение является самостоятельным структурным подразделением госпиталя. Оно размещается на первом этаже, в изолированной части здания, и по возможности вблизи главного въезда на территорию госпиталя. Для подъезда санитарных машин к приемному отделению следует предусмотреть пандус с навесом для стоянки 1-2 машин, а в районах с продолжительными зимами, отапливаемый тамбур. Так как работа приемного отделения связана с подъездом санитарных машин, не допускается размещение его под окнами палатных отделений. Помещения приема и выписки больных инфекционного, кожно-венерологического, туберкулезного и психиатрического отделений должны быть отдельными.

Основными задачами приемного отделения наряду с приемом, регистрацией и распределением больных по отделениям является также проведение санитарной обработки больных и мероприятий по предупреждению проникновения, распространения и выноса за пределы госпиталя возбудителей инфекционных заболеваний.

Для временной изоляции больных с подозрением на инфекционное заболевание предусматривается палата - изолятор (не менее двух на 1-2 койки каждая).

Приемное отделение должно:

- обеспечиваться необходимыми предметами ухода за больными (поильниками, мензурками, подкладными суднами и др.);

- медицинскими инструментами (термометрами, шпателями, пинцетами и др.);

- баками с крышками для временного хранения личных вещей больных до отправки их на камерную дезинфекцию;

- полиэтиленовыми или клеенчатыми мешками для упаковки вещей (обмундирования) больных, комплектами чистого госпитального белья, банными принадлежностями (мылом, мочалками), машинками для стрижки волос и ножницами, а также емкостями для сбора рвотных масс и испражнений. Также предусматривается маркированная тара для раздельного хранения чистых и грязных мочалок, раздельный маркированный уборочной инвентарь для текущей уборки и дезинфекции помещений, дезинфекционные и дезинсекционные средства, в т. ч. противопедикулезные средства, а также имущество и оборудование для перевода на строгий противоэпидемический режим при выявлении больных особо опасными инфекциями.

Смотровые кабинеты (боксы) оснащаются бактерицидными ультрафиолетовыми облучателями.

Санитарную обработку (помывку в душе или ванне) в приемном отделении должны проходить все больные за исключением лиц, имеющих медицинские противопоказания. Стрижка ногтей, волос или их обработка педикулицидными средствами проводится по медицинским показаниям. После санитарной обработки больному выдается комплект чистого нательного белья, пижама и госпитальные тапочки. Душевая и ванна подвергаются профилактической дезинфекции. Личная одежда и обувь упаковываются в полиэтиленовые или клеенчатые мешки с вешалками и сдаются на хранение в оборудованные шкафами и полками помещения. Для санитарной обработки больному выдается мыло и чистая мочалка, которую после использования обеззараживают, сушат и хранят в чистой маркированной посуде.

Мензурки для приема лекарств, термометры, металлические шпатели, пипетки, пинцеты, машинки для стрижки волос, ножницы для ногтей, наконечники для клизм, посуда для сбора мокроты, подкладные судна, мочеприемники и другое имущество после каждого использования должны подвергаться дезинфекции. Деревянные шпатели, медицинские изделия одноразового использования и отработанный материал после обеззараживания собираются в пластиковые мешки и удаляются в специфические медицинские отходы.

Уборка помещений производится не реже двух раз в день влажным способом с применением моющих и дезинфицирующих средств. Генеральная уборка процедурной, перевязочных проводится еженедельно в соответствии с графиком генеральных уборок, утвержденным начальником отделения. При проведении генеральных уборок помещения освобождают от оборудования, инвентаря, инструментов, медикаментов и т. д. Дезинфицирующий раствор путем орошения или протирания наносят на стены, подоконники, двери, столы и включают на 60 минут бактерицидную лампу. Затем все поверхности отмывают стерильной ветошью, смоченной водопроводной водой, вносят продезинфицированную мебель, оборудование и вновь на 30 минут включают бактерицидную лампу. Уборочной инвентарь должен быть промаркирован для каждой группы помещений, отделения и использоваться только по назначению. После использования его необходимо подвергать дезинфекции, мойке, сушке и хранить раздельно в шкафах дезинфекционной комнаты. Во время проведения генеральной уборки необходимо осуществлять чистку от пыли поверхности отражателя и бактерицидной лампы. Необходимо вести учет времени работы лампы в помещении, который должен заноситься в журнал регистрации и контроля работы бактерицидной установки (приложение № 50). Необходимо после истечения 1/3 номинального срока службы лампы увеличивать начально установленную длительность облучения в 1,2 раза, а после 2/3 срока - в 1,3 раза.

10.4.5.2. Палатное отделение

Прикроватная тумбочка, стул, кровать, протираются ветошью, смоченной дезинфицирующим раствором, кровать застилается чистым комплектом постельного белья. В палате больному выделяются индивидуальные предметы ухода. Термометры после использования целиком погружают в емкость с дезинфицирующим раствором с последующим промыванием водой и хранением в сухом виде. Предметы ухода за больными после их использования должны дезинфицироваться.

В процедурной, перевязочной шприцы многоразового использования и другие изделия медицинского назначения должны подвергаться дезинфекции, предстерилизационной очистке и стерилизации в соответствии с требованиями «Методических указаний по дезинфекции, предстерилизационной очистке и стерилизации изделий медицинского назначения» МЗ РФ в 1998 г. (МУ). Корнцанги или пинцеты для стерильных изделий хранят в емкости с 0,5% раствором хлорамина или 1% водном растворе хлоргексидина биглюконата, которые ежедневно меняются, а емкость и указанные инструменты стерилизуются. Стерильные материал и изделия медицинского назначения хранятся на стерильных столах, которые накрываются на 6 часов. В ЛОР, стоматологических и др. кабинетах больных необходимо обеспечить стерильными, индивидуальными наборами инструментов. Использованные шприцы и другие изделия одноразового использования перед утилизацией подвергаются обеззараживанию.

Во всех помещениях палатных отделениях влажная уборка помещений с мытьем полов, протиркой мебели, оборудования, раковин, подоконников и др. осуществляется не реже двух раз в сутки с применением моющих и дезинфицирующих средств. После каждой уборки включаются бактерицидные лампы на 30 минут. Учет режима работы бактерицидных ламп и отработанного времени ведется в специальном журнале. Генеральная уборка процедурных проводится еженедельно, а других помещений - не реже 1 раза в месяц в соответствии с графиком, утвержденным начальником отделения. Уборочный инвентарь должен быть промаркирован, и применяться раздельно для уборки палат, процедурных, буфетных и других помещений отделения. После использования уборочный инвентарь подвергается обеззараживанию (мойке, сушке) и хранится раздельно в строго установленных местах (шкафах).

Проветривание палат и других помещений необходимо осуществлять через форточки и фрамуги не менее 4 раз в сутки. В отделениях должен строго соблюдаться установленный распорядок и госпитальный режим.

Медицинский и обслуживающий персонал палатных отделений обеспечивается комплектами сменной рабочей одежды в соответствии с нормами снабжения. Рабочая одежда хранится в индивидуальных шкафах раздельно от домашней одежды. Должен постоянно быть в наличии комплект сменной рабочей одежды для экстренной замены в случае загрязнения. Сменной одеждой и обувью обеспечивается медицинский и обслуживающий персонал, выполняющий в отделении временную работу.

Если в отделении выявлен инфекционный больной, то он должен быть безотлагательно изолирован в отдельную палату для дальнейшего наблюдения с последующим переводом в инфекционное отделение. Выявленные инфекционные больные регистрируются в журнале (ф. № 60/у). В палате, где был выявлен инфекционный больной, производится заключительная дезинфекция, а за лицами, бывшими с ним в контакте, устанавливается медицинское наблюдение.

10.4.5.3. Операционные и асептические блоки

Перед началом работы медицинский и обслуживающий персонал хирургического, акушерского и детского отделений должен в санитарном пропускнике снять домашнюю одежду и обувь, принять душ и надеть комплект чистой рабочей одежды). Смена спецодежды медицинского персонала операционного блока проводится ежедневно.

Участники операции пере входом в зону стерильного режима надевают стерильные шапочки и маски, бахилы и проходят в предоперационную, где проводят хирургическую дезинфекцию рук и затем в операционной надевают стерильный халат и перчатки. Все другие лица перед входом в зону строгого режима надевают чистый халат, стерильную маску, шапочку и бахилы.

Хирургическая обработка рук обязательна для хирургов, операционных сестер, анестезиологов-реаниматоров и сестер-анестезисток. Перед хирургической обработкой тщательно моются руки и очищаются ногти. Для хирургической обработки используют: первомур (рецептура С-4), хлоргексидин биглюконат, октениман, загросепт, АХДЕЗ-3000. При обработке первомуром (рецептура С-4) руки моют без щеток.

При выходе из операционного, родового и асептического блоков медицинский персонал должен тщательно вымыть руки проточной водой с мылом, обработать их кожным антисептиком и снять сменную одежду. Использованные одежда и белье упаковываются в герметичные полиэтиленовые пакеты и направляются для дальнейшей стирки и стерилизации. Временное хранение «грязной» одежды и белья в помещениях асептических блоков не допускается.

Подготовка к операционной работе начинается с проведения влажной уборки в операционной, стерилизационной, предоперационной с применением дезинфицирующих и моющих средств и производится не реже 2 раз в день и после каждой операции. Для этой цели используют специально выделенный халат, перчатки, маску, шапочку, промаркированный уборочный инвентарь, ветошь, емкости. После уборки на 30 минут включают бактерицидные лампы.

Стерильный стол накрывают на 6 часов. Доступ к стерильному столу разрешен только операционной сестре. Запрещается выкладывать на стерильный стол инструменты, простерилизованные в открытом виде и хранящиеся в воздушном стерилизаторе более 3-х часов. Все предметы со стерильного стола берутся корнцангом, который хранят в емкости с 0,5% растворе хлорамина, 1% водном растворе хлоргексидина биглюконата, дез. растворы меняются ежедневно. Корнцанг и емкость для его хранения ежедневно стерилизуют. Запрещается хранить одновременно в емкости корнцанги и другие инструменты (ножницы и др.), не использующиеся для работы со стерильным материалом. Накануне плановой операции больного моют с мылом под душем, меняют нательное и постельное белье. Бритье операционного поля при невозможности использования крема-депилятория производят в день операции, используя одноразовые лезвия. Бритвенный прибор обеззараживают дезраствором.

Доставляют больного в операционный блок на каталке отделения. В шлюзе операционного блока больного перекладывают на каталку оперблока и на ней подвозят его к операционному столу. Каталки дезинфицируют после каждого использования.

Ежедневная, влажная уборка асептических палат с применением моющих и дезинфицирующих средств производится 2 раза в день, после утреннего и вечернего туалета больных. Предметы ухода за больным после каждого использования промываются горячей водой, а затем обеззараживаются кипячением или дезинфицирующими средствами. Ветошь в операционных и асептических помещениях используется однократно. Для дезинфекции используют: 1% хлорамин, 1% водный раствор хлоргексидина, 1% раствор перформа, 0,05% раствор нейтрального аналита, 0,1% раствор жавелиона, септадора, эффекта форте и др.

Уборочный инвентарь должен использоваться строго по назначению, маркироваться, дезинфицироваться и храниться в дезинфекционных комнатах в шкафах. Перевязочный материал и инструменты, используемые в ходе операции, собирают в специально выделенные емкости (или тазы, обвернутые простынями). Материал дезинфицируют и утилизируют, медицинские инструменты подвергают дезинфекции, предстерилизационной очистке и стерилизации. В промежутках между операциями удаляют из операционной использованные материалы и инструменты, проводят смену белья на операционном столе и дезинфекцию пола.

Все приборы и аппараты, дополнительно вносимые в зону стерильного режима, обрабатываются ветошью смоченной дезраствором.

Аппараты ингаляционного наркоза (ИН), искусственной вентиляции легких (ИВЛ), кислородной ингаляции (КИ) без соответствующей обработки могут стать источником инфекционных заболеваний, в т. ч. ВИЧ-инфекций, парентеральных вирусных гепатитов, внутригоспитальных инфекций (ВГИ). При подозрении на наличие у больных инфекционных заболеваний (туберкулез, газовая гангрена, столбняк и др.) необходимо проводить ингаляционную анестезию и ИВЛ по полуоткрытому (открытому) контуру, так как это предохраняет аппараты от дополнительного загрязнение микрофлорой. Не допускается проведение ИН, ИВЛ, кислородной терапии последовательно нескольким больным без смены комплектующих деталей и без выполнения необходимых дезинфекционных мероприятий. Наркозно-дыхательная аппаратура, комплектующие детали должны подвергаться дезинфекционной, предстерилизационной очистке и стерилизации в соответствии с требованиями приложения № 5 Методических указаний ГВМУ МО РФ 1996 г. «Организация анестезиологической и реанимационной помощи в Армии и на флоте» применяя для этой цели современные дезинфицирующие и стерилизующие средства.

Очистка, дезинфекция и стерилизация эндоскопических приборов и инструментов к ним должна быть организована, и проводиться в соответствии с требованиями СП 3.1.1275-03 "Профилактика инфекционных заболеваний при эндоскопических манипуляциях". Обязательной дезинфекции и стерилизации после каждого применения подлежат: эндоскопы, которые при применении могут соприкасаться с поврежденной слизистой оболочкой, раневой поверхностью, контактировать с кровью, используемые для эндоскопических операций; эндоскопы после применения у больных (носителей) вирусных гепатитов В, С, Д, ВИЧ - инфицированных, больных туберкулезом, сифилисом; инструменты к эндоскопическим приборам, травмирующие оболочки.

При выборе средств для очистки, дезинфекции, стерилизации эндоскопов и инструментов к ним следует учитывать рекомендации изготовителей эндоскопической аппаратуры.

Контроль качества предстерилизационной очистки осуществляется путем постановки амидопириновой или азопирамовой проб (на скрытую кровь) и фенолфталеиновой пробы (на наличие остаточных количеств щелочных компонентов моющих средств). Учет результатов проб отражают в журнале по форме № 000/у (приложение № 51).

В реанимационном отделении выделяют палаты для септических и асептических больных. Перед поступлением больного кровать и тумбочку обрабатывают дезраствором. Кровать заправляют постельными принадлежностями прошедшими камерную обработку. Проветривание операционных, реанимационных залов и других асептических помещений через форточки и фрамуги не допускается. Медперсонал реанимационного отделения обеспечивается специальной одеждой соответствующего цвета, с ежедневной сменой халатов. В отделении должен быть отдельный набор одежды (халаты, маски, шапочки, бахилы) для консультантов. Для обслуживания септических больных выделяют специальный медперсонал. При манипуляциях (катетеризация, смена повязки, эндобронхиальный туалет и т. п.) у этих больных на рабочую одежду надевают клеенчатый фартук, который дезинфицируется после обработки каждого больного, стерильные маску и перчатки. Для каждой перевязки выделяют стерильный лоток с необходимым набором инструментов и перевязочного материала. Катетеризация мочевого пузыря проводится с использованием стерильных перчаток, стерильных тампонов, стерильного катетера и стерильной смазки. После использования инструменты и предметы ухода подвергают дезинфекции, предстерилизационной очистке и стерилизации в зависимости от их назначения. После перевода пациента в палате проводят генеральную уборку по типу заключительной дезинфекции. Матрацы, подушки, одеяла подвергают камерной обработке.

В структуре хирургического отделения необходимо иметь две перевязочные (для "чистых" и "гнойных" перевязок), процедурные и специализированные кабинеты, в зависимости от профиля отделения. Для больных с гнойно-септическими заболеваниями (перитонитами, абсцессами внутренних органов и т. д.) и послеоперационными гнойными осложнениями выделяют обсервационные блоки, в которых медперсонал работает в отдельной спец. одежде, смена ее проводится после окончания работы.

При уходе за больными дополнительно надевают перчатки, которые дезинфицируют после каждого использования. Дезинфицирующие средства устанавливают в дозаторах непосредственно в палатах. Палаты оборудуются бактерицидными лампами. Все необходимые для лечения аппараты, предметы, инструменты и материалы применяют только стерильными или продезинфицированными. Во время перевязок больных с нагноительными процессами мед. сестра надевает дополнительно клеенчатый фартук, который обеззараживается после каждой перевязки протиранием ветошью, смоченной в 3% растворе хлорамина или другого дезинфицирующего средства. Использованные перчатки и другие медицинские изделия одноразового использования утилизируются после обеззараживания. Исследование ран и смену повязок медицинская сестра должна проводить с помощью стерильного пинцета.

Генеральная уборка операционных, асептических блоков и послеоперационных палат производится 1 раз в неделю, и после выписки каждого больного. Правила проведения уборок изложены в разделе «Приёмное отделение».

После проведения текущих и генеральных уборок, а также в течение суток асептические помещения подвергаются ультрафиолетовому облучению стационарными или подвижными бактерицидными установками из расчета 1 Вт на м3 помещения с отметкой в журнале.

10.4.5.4. Стерилизационное отделение и дезинфекционное отделение

При отсутствии возможности иметь полный набор помещений в центральном стерилизационном отделении (ЦСО) можно ограничиться следующим минимумом: 1 - помещение приема, разборки и подготовки инструментов и материалов (мойка, сушка, контроль, упаковка): 2 - стерилизационная; 3 - помещение для хранения и выдачи стерильных изделий.

Продезинфицированные в отделениях хирургические инструменты в ЦС подвергаются предстерилизационной очистке, ополаскивани. (водопроводной и дистиллированной водой), сушки и стерилизации. После очистки проводят контроль качества отмывки инструментов от крови, щелочных компонентов поверхностно-активных веществ (ПАВ). Обработку резиновых перчаток производят в отдельном помещении или выделенной части помещения, отгороженной до потолка от общего помещения. Перчатки перед стерилизацией внутри и снаружи пересыпают тальком для предохранения от склеивания.

Белье, перевязочный материал, изделия из резины укладывают в стерилизационные коробки с учетом требований к нормам загрузки стерилизуемых изделий.

Хирургические инструменты комплектуют на определенный вид операции и стерилизуют в стерилизационных коробках или завертывают в два слоя мягкой упаковки (ткань, бумага, пергамент). На пакетах со шприцами проставляют только дату стерилизации (вручную или штампом); для остальных изделий - на бирке, прикрепленной к набору с изделиями, упакованными в мягкую упаковку, или к стерилизационным коробкам, указывают наименование изделий, дату стерилизации и подпись лица, проводившего стерилизацию. Упакованный материал раздельно по видам, размерам или подобранный по комплектам, на сетчатых подносах или лотках, а также перевязочный материал, изделия из резины и др. передают в стерилизационную.

Стерилизация осуществляется водяным насыщенным паром при температуре 132 и 120ºС, и давлении 0,20(2,0) и 0,11(1,1) МПа (кгс/см2), соответственно. Контроль работы паровых стерилизаторов осуществляется: химическим методом (при температуре 132ºС - мочевина, термохимическими индикаторами типа ИС-132, Стериконт - П - 132/20-01-1, при 120ºС - бензойная кислота, ИС-120, Стериконт - П - 120/45-01-1); физическим методом (термометр ртутный стеклянный максимальный с диапазоном измерения от 0 до 150ºС типа ТП-7); бактериологическим методом. Результаты контроля регистрируются в журнале форма 257/у (приложение № 52).

Стерилизация хирургических инструментов в отделениях проводится в сухожаровых шкафах после дезинфекции и предстерилизационной очистки. Дезинфекция, предстерилизационная очистка, стерилизация хирургических инструментов и других изделий медицинского назначения должна проводиться в соответствии с требованиями «Методические указания по дезинфекции, предстерилизационной очистке и стерилизации изделий медицинского назначения», утвержденными МЗ РФ в 1998 г. (МУ).

Дезинфекция и очистка осуществляются в основном с использованием химических средств способом погружения их в раствор в специальных емкостях из пластмасс или покрытых эмалью без повреждений. Наиболее удобно применение специальных контейнеров, в которых изделия размещают на специальных перфорированных решетках. Разъемные изделия дезинфицируют в разобранном виде. Каналы и полости изделий заполняют дезинфицирующим раствором. В качестве средств дезинфекции используются только разрешенные в установленном порядке в Российской Федерации физические и химические средства. При выборе средств следует учитывать рекомендации изготовителей изделий, касающиеся воздействия конкретных средств (из числа разрешенных в нашей стране для данной цели) на материалы этих изделий. Более щадящим действием по отношению к материалам, из которых изготавливаются медицинские изделия, обладают альдегидосодержащие средства: глутарал, глутарал-Н, бианол, септодор-форте, аламинол, деконекс, эффект форте, дезолон и др.; поверхностно-активные вещества (ПАВ) - велтосепт, велтолен, септодор и др. Для дезинфекции стоматологических инструментов рекомедованы (аламинол, ИД 220, ИД 212, сайдекс, дезэффект, велтолен, велтосепт), для дезинфекции стоматологических оттисков-МД-520, глутарал, глутарал Н, сайдекс, перекись водорода и др. По окончании дезинфекционной выдержки изделия промывают проточной питьевой водой и подвергают предстерилизационной очистке.

Для предстерилизационной очистки применяют разрешенные к применению средства (биолот, аламинол, септодор, дезэффект и др.). Мойку изделий осуществляют с помощью ерша, ватно-марлевых тампонов, тканевых салфеток; каналы изделий промывают с помощью шприца. Использование ерша при очистке резиновых изделий не допускается. Дезинфицирующие средства с моющим действием, такие как пероксимед, нейтральные анолиты, септодор - форте, виркон, вегасепт форте, септусин, самаровка, лизафин и др. могут быть использованы для дезинфекции изделий медицинского назначения и предстерилизационной очистки в едином процессе обработки. Применение этих препаратов позволяет упростить обработку инструментов, уменьшить количество ёмкостей для изделий и сократить время пребывания их в растворах. После предстерилизационной очистки изделия ополаскивают проточной питьевой водой и дистиллированной водой. Контроль качества предстерилизационной очистки проводят в соответствии с требованиями «Методических указаний по дезинфекции, предстерилизационной очистке и стерилизации изделий медицинского назначения». Результаты контроля отражают в журнале форма № 000/у. После споласкивания изделия подсушивают до полного исчезновения влаги в сушильных шкафах и стерилизуют при температуре 180°С – 60 мин, при температуре 160°С – 150 мин. Изделия стерилизуют завернутыми в стерилизационные упаковочные материалы (крафт-пакеты). Шприцы стерилизуют в разобранном виде, на пакетах проставляют дату стерилизации. Во время стерилизации металлических инструментов без упаковки их располагают так, чтобы они не касались друг друга. После стерилизации инструментов без упаковки они выкладываются на стерильный стол (на 6 часов). Хранение простерилизованных инструментов в сухожаровых шкафах больше 3-х часов не допускается. Контроль работы воздушных стерилизаторов осуществляется: физическим методом: термометр ртутный стеклянный максимальный с диапазоном измерения от 0 до 200оС; химическим методом при температуре 160оС - левомицетин, ИС-160, Стериконт В-160/150; 180оС - тиомочевиной, кислотой винной, гидрохинон, ИС-180, Стериконт В-180/60-02; бактериологическим методом. Результаты контроля заносятся в журнал (форма № 000/у). Влажная уборка помещений стерилизационного отделения должна производиться с применением моющих средств не реже 2 раз в день. В конце рабочего дня проводится заключительная, влажная уборка производственных помещений с использованием 1% раствора хлорамина или 3% раствора перекиси водорода. Генеральная уборка всех помещений стерилизационного отделения проводится 1 раз в неделю смесью 6% раствора перекиси водорода с 0,5% раствором моющего средства. Уборочный инвентарь должен быть раздельным для стерильной и не стерильной зоны, иметь соответствующую маркировку и обязательно обеззараживаться в дезинфицирующих растворах после уборки. Ветошь для протирания поверхностей помещений стерильной зоны используется однократно. Для работы на автоклавах допускаются лица, обученные и аттестованные в учебных заведениях, имеющих разрешение Госгортехнадзора России или Инспекции гостехнадзора на право проведения обучения и аттестации, и получившие удостоверения общегосударственного образца. Медицинский персонал, имеющий удостоверения, допускается к работе приказом начальника госпиталя*. Подготовка указанных лиц непосредственно в условиях госпиталя не допускается**.

Персонал стерилизационного отделения обеспечивается специальной одеждой в зависимости от характера выполняемой работы. Персонал, работающий в стерильной зоне отделения, должен ежедневно производить смену рабочей специальной одежды (халат, маска, шапочка, матерчатые перчатки, бахилы). Дезинфекционные камеры размещаются в отдельно стоящем здании. Камерный зал планируется из двух отделений, изолированных поперечной перегородкой.

Одна половина - «грязная» служит для приема, сортировки и загрузки вещей, подлежащих камерному обеззараживанию (загрузочное отделение). Другая «чистая» - для выгрузки продезинфицированных вещей (разгрузочное отделение). Персонал входит в это отделение только через санитарный шлюз. Для приема вещей оборудуют окно-дверь.

Дезинфекция может быть паро-воздушная и пароформалиновая. Паро-воздушной дезинфекции в камерах подвергают: одежду (хлопчатобумажную, льняную, шерстную, суконную, из натурального шелка и химических волокон, исключая хлориновое волокно, из которого изготовляют лечебное белье), постельные принадлежности, книги и другие объекты, зараженные вегетативными и споровыми формами микроорганизмов, а также дерматофитами.

При камерной дезинфекции вещей в случае особо опасных инфекций (сибирская язва, сап, чума, холера, туляремия) дезинфектор получает специальную спецодежду-комбинизон, колпак, резиновые сапоги, очки-консервы, марлевый респиратор и резиновые перчатки.

После загрузки в камеру последней партии вещей дезинфектор производит влажную дезинфекцию отделений и затем загружает в камеру комбинезон, колпак и марлевый респиратор. Резиновые сапоги, перчатки и очки-консервы обеззараживает влажным способом на месте.

В отделениях и функциональных подразделениях госпиталя для хранения уборочного инвентаря, моющих и дезинфицирующих средств оборудуются дезинфекционные комнаты, а при отсутствии специальных помещений – дезинфекционные уголки (шкафы), которые оснащаются спецодеждой, аппаратурой, дезинфектантами, инструктивно-методической документацией. Замачивание белья, посуды и других предметов в дезинфицирующих растворах, обработку больных и их вещей инсектицидами необходимо проводить в дезинфекционных комнатах, оборудованных приточно-вытяжной вентиляцией с механическим побуждением.

10.4.5.5. Инфекционное отделение

При въезде на территорию госпиталя указателями обозначают направление к приемной (боксам) инфекционного отделения и месту дезинфекции транспорта. Транспорт, доставивший инфекционного больного, подвергают обеззараживанию силами персонала госпиталя на специально отведенной площадке территории госпиталя. Транспортные средства (автомашины, носилки) орошают или тщательно двукратно протирают ветошью, смоченной в дезинфицирующем растворе. О дезинфекции санитарного транспорта делают запись в журнале приема больных, эвакуатору выдают специальный талон за подписью дежурной медицинской сестры отделения или же дезинфектор ставит штамп на путевке водителя о проведенном обеззараживании.

Приемную инфекционного отделения (боксы) для приема больных оснащают бактерицидными ультрафиолетовыми облучателями, которые включают после приема больных.

В боксах, смотровых кабинетах выделяют спецодежду для персонала, которую при выходе снимают.

В смотровом кабинете обеззараживанию подлежат все предметы, с которыми соприкасался больной. Деревянные шпатели после одноразового пользования обеззараживаются и уничтожаются, а металлические подвергаются дезинфекции, предстерилизационной очистке и стерилизации. Термометры целиком помещают в сосуд с дезинфицирующим раствором.

В помещении приемного отделения или в боксе проводят влажную уборку с применением дезинфицирующих средств после приема каждого больного. Из смотрового кабинета больного направляют в специально отведенное помещение для санитарной обработки. При тяжелом состоянии больного ограничиваются частичной обработкой или влажным протиранием отдельных частей тела. В случаях поступления больного в бокс или полубокс санитарную обработку проводят непосредственно в этих помещениях.

После прохождения санитарной обработки больной получает чистое больничное белье, халат (пижаму), тапочки. После каждого использования мочалки для мытья больных, ванны и смывные воды в них, машинки для стрижки волос, гребни, бритвы и бритвенные приборы, кусачки и ножницы для ногтей, пинцеты, наконечники для клизм, судна и мочеприемники и др. предметы обеззараживают с последующей соответствующей обработкой.

Больной с установленным диагнозом направляется в соответствующее профильное отделение (палату). В случае неясного диагноза больной находится в боксе до установления окончательного диагноза, после чего переводится в профильную палату.

Мебель, полы, нижние части стен (панель), подоконники палат и других помещений моются и протираются моющими и дезинфицирующими средствами не менее двух раз в сутки. Помещения (палаты, коридоры) проветриваются не менее четырех раз в сутки. Уборка проводится маркированным инвентарем. Уборочный инвентарь хранится в строго установленном месте и используется только по прямому назначению. Все предметы уборки (тряпки, мочалки, ерши, щетки и др.) после каждого использования должны подвергаться обеззараживанию. Мусор собирается в ведра (бачки) с крышками в пластиковые пакеты и по мере накопления обязательно уничтожается в мусоросжигательной печи или утилизируется после соответствующего обеззараживания.

Предметы ухода и посуда закрепляются за больными на все время пребывания их в отделении и дезинфицируются после каждого применения. Мензурки для лекарств и глазные пипетки должны быть отдельными для каждого больного, и после использования обеззараживаются. После перевода или выписки больного в палате (боксе) проводится заключительная дезинфекция. Аптечная посуда отправляется из отделения в аптеку только после обеззараживания.

Нательное и постельное белье, госпитальная одежда инфекционных больных перед стиркой подвергается обязательному обеззараживанию путем замачивания в баках (ваннах) с дезинфицирующим раствором, а в прачечную доставляются в полиэтиленовых мешках.

Направление белья инфекционных больных в прачечную без обеззараживания категорически запрещается. Одеяла, матрацы, подушки и другие вещи, которые нельзя стирать, после выписки больных подвергаются камерной дезинфекции. Транспорт, на котором отправляются мягкие вещи или белье в дезинфекционную камеру, по окончании работы обеззараживается.

Грязная столовая посуда в моечной буфетной устанавливается на отдельно выделенном для этого столе, с помощью щетки тщательно очищается от остатков пищи, дезинфицируется, а затем моется и ошпаривается. Посуда с нарушением целостности должна быть изъята из пользования. Остатки пищи подлежат обязательному обеззараживанию путем кипячения.

Материал для лабораторного исследования инфекционных больных собирается в специальную стерильную, плотно закрывающуюся посуду (пробирки, колбы, бутылки и т. д.) и доставляется в лабораторию в закрытых контейнерах. Для инфекционного отделения выделяется отдельный книжный фонд. Книги периодически дезинфицируются. Перед выпиской выздоровевший обязательно должен пройти гигиеническую помывку. Обеззараженные вещи выздоровевшего доставляются в выписную комнату, где хранятся в индивидуальном мешке (шкафу) до одевания больного.

10.4.5.6. Туберкулезное отделение

В приемном отделении (боксе) необходимо иметь не менее двух смотровых кабинетов или боксов. Смотровые кабинеты (боксы) оснащаются бактерицидными ультрафиолетовыми облучателями.

В отделении кроме основных лечебно-диагностических кабинетов должны быть предусмотрены следующие помещения:

·  отдельная гардеробная комната для сотрудников;

·  душевая комната пропускного типа (желательно вблизи гардеробной) для принятия душа персоналом по окончании работы;

·  туалетные комнаты для сотрудников (отдельные от больных);

·  специальное помещение для приема горячей пищи персоналом (буфет);

·  для дезинфекции, мойки, стерилизации плевательниц и обеззараживания мокроты химическим и термическим путем;

·  для мойки и обеззараживания суден и мочеприемников.

Во всех кабинетах должны быть раковины для мытья рук персонала.

Работникам отделения вменяется в обязанность: надевать в гардеробной свою одежду; мыть руки с мылом обильным количеством воды после каждого процесса работы (кормление больных, уборка помещения, посуды, подача и уборка суден, перестилание постели, сортировка грязного белья и т. д.); протирать индивидуальные шкафчики 5% раствором хлорамина не реже одного раза в неделю; запрещается персоналу появляться в отделении или на рабочем месте без спецодежды; выходить за пределы отделения, в буфет в спецодежде; принимать пищу в отделении.