Руководство по организации работы гарнизонного военного (военно-морского госпиталя) (стр. 4 )

3.21.6. Порядок назначения и проведения больным физиотерапевтических процедур

К самостоятельному проведению физиотерапевтических процедур т лечебного массажа допускается медицинский персонал не моложе 18 лет, только с законченным высшим и средним медицинским образованием, специально обученный, имеющий удостоверение об окончании курсов специализации по физиотерапии или лечебного массажа по программе, утвержденной Минздравсоцразвития России, а также пригодные по состоянию здоровья и квалификации к выполнению указанных работ.

Проведение физиотерапевтических процедур младшим медицинским персоналом запрещается.

Медицинский персонал отделения должен быть подготовлен к оказанию первой помощи при поражении электрическим током и световым излучением, при термических и химических ожогах, отравлениях сероводородом. В отделении должен быть необходимый набор инструментов и медикаментов для оказания первой медицинской помощи.

Медицинский персонал отделения, допущенный к работе с лазерными физиотерапевтическими установками, необходимо проинструктировать и обучить работе на установке со сдачей экзамена по правилам работы и на соответствующую группу по технике безопасности (не ниже второй). Работающий на лазерной установке должен знать «Правила технической эксплуатации электроустановок потребителей. Санитарные нормы и правила устройства и эксплуатации лазеров». Приказом начальника госпиталя назначается ответственное лицо, обеспечивающее исправное состояние и безопасную эксплуатацию лазерной установки.

Врач-физиотерапевт изучает историю болезни, проводит первичный осмотр больного, направленного на лечение, определяет вид и объем физических методов лечения, заполняет процедурную карту, а в истории болезни делает запись, по поводу чего назначено фи-зиотерапевтическое лечение, указывает область воздействия, вид физиотерапии, дозу и количество процедур на курс лечения.

При повторных осмотрах больного врач-физиотерапевт в истории болезни отмечает переносимость физиотерапевтического лечения, количество принятых процедур и их эффективность.

Изменять назначенные процедуры на другие разрешается только по согласованию с лечащим врачом. При назначении процедур, противопоказанных или несовместимых, а также не соответствующих функциональному состоянию больного, следует отменить их выполнение, поставить в известность лечащего врача и совместно с ним разработать для больного наиболее оптимальный комплекс физиотерапевтического лечения.

В поликлинике госпиталя, где нет по штату врача физиотерапевта, лечащий врач сам делает развернутую запись назначенного физиотерапевтического лечения в процедурной карте.

Применять и внедрять в лечебную практику разрешается методики, утвержденные Минздравсоцразвития России и.

При назначении физиотерапевтических процедур следует соблюдать принцип строго индивидуального подхода с учетом возраста, реактивности больного и избегать полипрагмазии (одновременного назначения более 3-х физических факторов).

Одновременное назначение процедур, биологическая, физиологическая и терапевтическая направленность действия, которых противоположна, недопустимо.

Несовместимо комбинирование таких факторов, суммарное действие которых может вызвать слишком резкую реакцию со стороны патологического очага или всего организма. При назначении нескольких дополнительных физиотерапевтических процедур следует учитывать также их совместимость.

Физиотерапевтические процедуры, противопоказанные по своему действию со стороны основного заболевания, не должны назначаться для лечения сопутствующих заболеваний.

Любой метод физиотерапевтического лечения должен быть назначен своевременно не позднее 3-х суток нахождения в стационаре, чтобы больной имел реальную возможность получить оптимальное количество процедур (8-10).

Необходимость физиотерапевтического лечения больному определяет лечащий врач. В истории болезни делается отметка о направлении на лечение в отделение физиотерапии.

По завершении лечения врач-физиотерапевт оценивает эффективность физиотерапевтического лечения и дает рекомендации для дальнейшей реабилитации в поликлиниче-ских условиях.

Выполнение физиотерапевтических процедур производится медицинскими сестрами ФТО под наблюдением и контролем врача-физиотерапевта в соответствии с назначением, записанным в процедурной карточке. В процедурном кабинете медицинская сестра регистрирует больного в журнале учета, уточняет время приема процедуры, знакомит больного с правилами приема лечебной процедуры. Медицинской сестре запрещается самовольно изменять методику назначенной процедуры либо заменять ее другой. В случае каких-либо сомнений в правильности записей в процедурной карте медицинская сестра обязана докладывать о них начальнику отделения (врачу-физиотерапевту) и выполнять его указания.

Больному должно быть определено постоянное время приема процедур, которое не должно меняться без уважительных причин в течение всего курса. Процедуры каждому больному следует проводить всегда на одном и том же аппарате, в одной кабине и одной и той же медсестрой. Больной должен быть осведомлен об ощущениях, которые он будет испытывать во время процедуры. Необходимо предупреждать, что во время приема процедур он должен лежать (сидеть) спокойно, не спать и не читать, не разговаривать, не поправлять прокладок, не дотрагиваться до аппарата.

Необходимо создавать для больного обстановку тишины, покоя и комфорта. Все должно отвечать требованиям медицинской культуры, этики и деонтологии.

Особое внимание должно быть уделено больным при приеме первых процедур, когда у них возникают новые условно рефлекторные связи. Формальный подход к больным может отрицательно повлиять на психику, создать предубеждение к персоналу и принимаемому лечению, неуверенность в его результатах.

В случае плохой переносимости больным процедуры медсестра должна сообщить об этом врачу и ни в коем случае не заменять одну процедуру другой по своему усмотрению.

После выполнения процедуры медицинская сестра, подписываясь, делает отметку в процедурной карточке с указанием даты проведения процедуры, времени воздействия, дозы.

Медицинская сестра должна предупредить больного об окончании курса лечения за день до его завершения и о необходимости очередного посещения врача-физиотерапевта. Проведение процедур сверх указанного количества без отметки врача в процедурной карточке запрещается.

В кабинетах ФТО необходимо организовывать проведение медицинского наблюдения за переносимостью процедур больными (измерение частоты пульса, артериального давления, частоты дыхания, общего самочувствия до и после приема процедуры), которые врачом физиотерапевтом во время первичного осмотра определены нуждающимися в медицин-ском наблюдении.

Замечания о реакции больного на процедуры врач физиотерапевт и медицинская сестра записывают в процедурной карте и в необходимых случаях в историю болезни, которая по требованию врача-физиотерапевта передается из отделения, где лечится больной.

Медицинская сестра процедурного кабинета перед началом каждой процедуры и в процессе ее обязана опрашивать больного о его самочувствии, обращать внимание на внешний вид больного, при необходимости определять частоту пульса и дыхания, проводить осмотр поля воздействия.

Во всех случаях ухудшения состояния больного, наличия недомогания, повышенной температуры тела или других отклонений состояния здоровья больного, а также появления необычных, отрицательных реакций на процедуру (ожога, появления высыпаний на коже в зоне воздействия физическим фактором) необходимо прекращать проведение процедуры и немедленно сообщать о случившемся заведующему ФТО для решения вопроса о дальнейшем продолжении приема процедур.

3.21.7. Учет, отчетность и анализ работы отделения

Учет и отчетность являются основными источниками цифрового материала, необходимого для анализа работы физиотерапевтического отделения, расчета потребности в физиотерапевтической аппаратуре, контроля за эффективностью и преемственностью лечебных мероприятий. Учет позволяет определить место физических факторов в комплексе лечебных мероприятий, в том числе их удельный вес в назначениях врачей-специалистов, а также осуществить анализ деятельности ФТО.

Основными учетными документами отделения являются книга (журнал) учета принятых на лечение, журналы (книги) учета выполненных процедур больным по кабинетам; процедурная карта и история болезни.

Первичному учету подлежат посещения больных к врачу-физиотерапевту для назначения физиотерапевтического лечения по поводу основного или сопутствующего заболевания. Как повторное посещение учитывается посещение к врачу физиотерапевту для назначения другого вида физического фактора по одному и тому же заболеванию или для проведения итогового осмотра по окончании курса физиотерапии. Учет посещений средним медицинским персоналом проводится только в физиотерапевтических кабинетах, где отсутствует врач физиотерапевт и лечение проводит медицинская сестра по назначению лечащих врачей.

Учетные документы заполняются аккуратно и полно.

Процедурная карта является важным учетным документом. По окончании лечения больного процедурная карта сохраняется в ФТО до конца текущего года. Помесячно для отчета и анализа работы карты распределяют по нозологическим формам заболеваний или по лечебным отделениям.

Больной, поступая на лечение в ФТО по поводу различных заболеваний из поликлиники, каждый раз учитывается как первичный, а стационарный больной первичным считается лишь один раз, несмотря на то, что он может направляться в ФТО неоднократно с различными заболеваниями от различных врачей.

В конце каждого года на все карты за предыдущий год составляется акт за подписью командования; заведующего ФТО и затем уничтожаются.

Старшая медицинская сестра отделения ежедневно в конце рабочего дня должна заполнять сводный журнал учета работы ФТО на основе учетных документов кабинетов.

Заведующий ФТО должен систематически (ежемесячно, ежеквартально, раз в полугодие, ежегодно) производить анализ работы отделения, отражая следующие вопросы:

· основные показатели работы отделения (в динамике);

· использование новых лечебных методик и эффективность их применения;

· полноценность курсового лечения и обеспеченность больных оптимальным числом процедур на курсовое лечение;

· частоту и характер отрицательных и побочных реакций больных на физиотерапевтическое лечение;

· частоту использования и процент охват больных физиотерапевтическими процедурами по группам заболеваний, по отделениям, соответствие применяемых методов физиотерапевтического лечения структуре лечившихся;

· ошибки врачей в назначении лечебных физических факторов и ошибки среднего медицинского персонала при выполнении процедур физиотерапевтического лечения.

Результаты анализа работы ФТО и состояние использования в госпитале физиотерапевтических лечебных факторов периодически должны доводиться до сведения врачебного состава госпиталя с целью их обсуждения и выработки, более действенных мер по повышению эффективности комплексного лечения больных.

Критерием оценки качества работы ФТО являются охват больных физиотерапией и количество процедур, приходящихся на одного больного, закончившего лечение в ФТО.

В госпиталях физиотерапевтическое лечение показано 70-80% больным, количество процедур на одного больного, лечившегося в физиотерапевтическом отделении, составляет 15-20 на курс лечения.

3.21.8. Расчетные нормы обслуживания (процедурные единицы и др.) пациентов в физиотерапевтических отделениях военных госпиталей

Нормы нагрузки. Норма нагрузки врачей-физиотерапевтов в соответствии с приказом Минздрава СССР № 000 от 01.01.2001 г. составляет 5 больных в час (40 больных в день).

Нормы нагрузки среднего медицинского персонала регламентируются приказом Мин-здрава СССР № 000 от 8.02.79 г и составляют 50 условных единиц в день единиц в год). За одну процедурную единицу принимают время (8 мин), необходимое для подготовки и проведения физиотерапевтической процедуры с соответствующим коэффициентом сложности. Количество условных физиотерапевтических единиц при выполнении одной процедуры определено приказом Министерства здравоохранения СССР № 000 от 21.12.84 г. (табл. 1.3).

Примечания. 1. За одну условную физиотерапевтическую единицу принята работа на выполнение и подготовку которой требуется 8 минут.

2. При проведении процедур одному больному на различных участках тела за одно посещение, каждая из них учитывается в условных единицах самостоятельно, если эти процедуры проводились не одновременно.

3. На проведение физиотерапевтических процедур, не предусмотренных настоящим приложением, руководители учреждений совместно с профсоюзными организациями устанавливают временные условные физиотерапевтические единицы на основании объективных данных о фактических затратах рабочего времени и материалы об этом направляются в органы здравоохранения по подчиненности для представления, при их обоснованности, в установленном порядке.

Норма нагрузки медицинской сестры по массажу составляет 30 условных массажных единиц за рабочий день, а их количество при выполнении процедур определяется приказом Минздрава СССР № 000 от 18.06.87 г. (табл.1.4).

3.22. Отделение (кабинет) лечебной физкультуры

В общем комплексе восстановительного лечения важная роль принадлежит лечебной физкультуре (ЛФК).

Основными задачами ЛФК являются:

· восстановление функций пораженных органов и систем;

· предупреждение прогрессирования заболеваний и ликвидация гиподинамии;

· активизация и стимуляция адаптационных и компенсаторных механизмов, интра - и экстракардиальных факторов гемодинамики;

· стимуляция внешнего дыхания, обменных процессов и повышение общего тонуса организма.

Отделение лечебной физкультуры должно иметь кабинет врача, зал для групповых занятий, кабинет для механотерапии и лечебной гимнастики, а при возможности лечебный бассейн и другие помещения. На территории госпиталя оборудуются площадка для занятий на открытом воздухе, маршрут терренкура.

Зал ЛФК по своим размерам должен быть не менее 30 м2. При групповых занятиях на каждого занимающегося требуется 4 м2 площади пола, по 2 м в двух взаимно перпендикулярных направлениях, что обеспечивает необходимую свободу движений.

Оснащение отделения (кабинета) ЛФК, содержание его работы, должностные обязанности сотрудников, нормирование работы, учетно-отчетная документация осуществляется в порядке регламентируемым методическими указаниями ГВМУ МО РФ[†††††].

Таблица 1.4

Условные единицы на выполнение массажных процедур

В лечебно-профилактических учреждениях, в которых врач-специалист по лечебной физкультуре штатом не предусмотрен, его обязанности возлагаются на врача, имеющего соответствующую подготовку.

В госпитале применяются следующие формы лечебной физической культуры: гигиеническая гимнастика, лечебная гимнастика, лечебный массаж, механотерапия, дозированная ходьба. При всех формах лечебной физической культуры осуществляется закаливание организма.

Лечебная физическая культура назначается лечащим врачом строго индивидуально, с учетом общего состояния больного. При назначении ЛФК в истории болезни указывается цель ее применения, характер упражнений и их дозировка. В последующем периодически отмечаются полученные результаты.

Занятия ЛФК проводят врачи и инструкторы по лечебной физической культуре или медицинские сестры, прошедшие специальную подготовку. Выполнение процедур отмечается в процедурных карточках. Лечебная гимнастика проводится с больными индивидуально или групповым методом.

Гигиеническая гимнастика проводится, как правило, по отделениям под руководством дежурной медицинской сестры.

Трудотерапия назначается больному с учетом его состояния. Назначение трудотерапии записывается в историю болезни, выполнение ее учитывается дежурной медицинской сестрой.

3.23. Рентгеновское отделение (лучевой диагностики и терапии). Отделение (кабинет) ультразвуковой диагностики

Рентгеновское (лучевой диагностики и терапии) отделение (далее - рентгеновское отделение) является диагностическим подразделением госпиталя и предназначено для проведения специализированных и квалифицированных рентгенологических и ультразвуковых исследований (УЗИ) больным.

3.23.1. Организация работы

Рентгеновское отделение должно иметь ожидальню, кабинеты для рентгеноскопии, рентгенографии, ультразвуковой диагностики, фотолабораторию, комнату для хранения архива пленок, флюорографический кабинет, материальную комнату и другие помещения.

Для удобства доставки больных в рентгеновское отделение его размещают в центре госпитального здания, как правило, в главном корпусе.

В крупных госпиталях кроме основного рентгеновского отделения целесообразно иметь автономные кабинеты в некоторых лечебных (терапевтическом, туберкулезном, инфекционном и др.) и приемном отделении.

В основном рентгеновском отделении помимо кабинетов для общих исследований могут создаваться специализированные (профилированные) кабинеты: для исследования органов грудной полости, пищеварительного тракта, бронхологический, урологический, ангио-графический и др., а также могут быть развернуты кабинеты ультразвуковой, радионуклидной диагностики и лучевой терапии.

Кабинеты рентгеновского отделения оборудуются в соответствии с Гигиеническими требованиями к устройству и эксплуатации рентгеновских кабинетов, аппаратов и проведению рентгенологических исследований[‡‡‡‡‡]. На каждый рентгеновский аппарат, установленный в помещении, санитарно-эпидемиологическим учреждением военного округа (флота) выдается санитарно-эпидемиологическое заключение.

К работе с рентгеновской аппаратурой допускаются лица, имеющие специальное образование (врачи-рентгенологи, рентгенотехники, рентгенолаборанты). При отсутствии штатного врача-рентгенолога его служебные обязанности выполняет врач, прошедший специальную подготовку. Врачи-рентгенологи работают во взаимодействии с лечащими врачами, оказывают им методическую и консультативную помощь по вопросам рентгенодиагностики.

Амбулаторные больные, направляемые на рентгенологические исследования, принимаются отдельно от стационарных в специально отведенное время.

Результаты обследования больного, а также суммарную дозу облучения, полученную больным в ходе проведения обследования, врач-рентгенолог записывает в историю болезни и медицинскую книжку.

Врач-рентгенолог отвечает за правильность интерпретации рентгенологической картины, за достоверность сформулированных в заключении выводов.

В неотложных случаях рентгенологические исследования проводят в соответствии с указаниями врача, оказывающего медицинскую помощь, независимо от сроков и результатов предшествующих рентгенологических исследований. При отсутствии врача-рентгенолога врач, направляющий больного в рентгенологическое отделение, обязан указать дежурному рентгенлаборанту не только цель и область, но и методику исследования. При этом оптимальные проекции для съемки конкретных анатомических областей рентгенлаборант выбирает самостоятельно. Если больной находится в тяжелом состоянии или выполняется специальное рентгенологическое исследование с внутрисосудистым введением контрастных веществ (внутривенная урография, холеграфия и др.), обязательным является нахождение врача в рентгеновском кабинете и контроль с его стороны за состоянием больного.

В каждом рентгеновском отделении должен быть архив рентгенограмм. Помещение архива оборудуется сейфами и шкафами, обитыми листовым железом. В архиве разрешается хранить до 300 кг пленок. Рентгеновские снимки умерших больных, больных туберкулезом, злокачественными новообразованиями, с системной патологией, а также представляющие научную, музейную ценность и необходимые для педагогических целей, хранятся 25 лет, а остальные подлежат утилизации по истечении трех лет.

В отделении осуществляются плановые и неотложные исследования в следующем объеме:

Органы грудной клетки: рентгеноскопия; обзорная рентгенография; томография; флюорография (профилактическая, диагностическая в двух и более проекциях); плеврография; фистулография; диагностический пневмоторакс; пневмомедиастинография; диагностиче-ский пневмоперитонеум; исследования пищевода.

Органы брюшной полости: обзорная рентгенография; исследование желудка и двенадцатиперстной кишки (без применения и с применением фармакологических средств); пневмогастрография; пероральное контрастирование тонкой кишки; пероральное контрастирование толстой кишки; ирригоскопия, рентгенография печени и желчных путей; томография печени и желчных путей; операционная холеграфия, фистулография; зондовая дуодено - и энтерография.

Органы забрюшинного пространства: обзорная рентгенография; внутривенная урография; ретроградная пиелография; пневморетроперитонеум; цистография; рентгенография таза.

Голова и шея: прицельная рентгенография; прицельные снимки черепа; пневмоэнцефалография; рентгенография орбит; рентгенография области орбит с протезом-индикатором Балтина; бескостные снимки передней камеры глаза; рентгенография височных костей и придаточных пазух носа; рентгенография нижней челюсти; рентгенография зубов.

Позвоночник: обзорная рентгенография позвоночника; прицельная рентгенография позвоночника; томография позвоночника; функциональная спондилография; пневмомиело-графия; рентгенография конечностей; томография костей и суставов; рентгенография конечностей с прямым увеличением; фистулография; артрография.

К работе в рентгеновском кабинете допускаются лица, имеющие специальное образование (рентгенологи, рентгенотехники, рентгенолаборанты), прошедшие медицинский контроль и инструктаж с записью в «Журнале инструктажа по технике безопасности». Врачи других специальностей допускаются к работе с рентгеновской аппаратурой только после соответствующей подготовки при обязательном контроле персонала рентгенотделения. При необходимости могут быть организованы филиалы рентгеновского кабинета в хирургиче-ском, терапевтическом (инфекционном), поликлинике и других отделениях. Обслуживающий персонал рентгеновского отделения (кабинета) обязан знать правила оказания первой медицинской помощи пострадавшим от электрического тока и уметь оказать ее, строго соблюдать правила радиационной и электробезопасности.

Персонал рентгеновского отделения перед началом работы, убедившись в отсутствии больных, обязан произвести пробное включение аппарата при различных режимах, проверить действие всех приспособлений на своих рабочих местах и подготовить их к работе.

Обслуживающий персонал рентгеновского кабинета во время работы обязан следить за порядком в рентгеновском кабинете, в фотолаборатории и на своем рабочем месте. При рентгенологических исследованиях использовать защитные средства для больных и себя (защитные ширмы, фартуки, юбки и др.).

В рентгеновском отделении необходимо иметь устройства, обеспечивающие защиту от первичного и вторичного рентгеновского излучения. Обязательно должна быть приточно-вытяжная вентиляция (4-5-кратный обмен воздуха в час). Эффективность защитных устройств, проверяется сразу после их сооружения, а в дальнейшем не реже одного раза в два года, кроме того, после строительных и ремонтных работ. При этом проверяются не только помещения рентгенологического отделения, но и смежные помещения. По результатам проверки составляется акт, и делаются отметки в контрольно-техническом журнале (паспорте рентгеновского кабинета).

При работе с пациентом необходимо максимально ограничивать величину тока рентгеновской трубки и время включения высокого напряжения, соблюдать кожно-фокусное расстояние. Размеры облучаемого поля больного выбирать не больше, чем необходимо. Просвечивание производить при хорошей адаптации. Постоянно и внимательно следить за больными и работой аппарата и оборудования, за исправностью и состоянием изоляции электропроводки, блокировки, сигнализации и заземления. Нахождение посторонних лиц в рентгеновском кабинете запрещается.

Для врача рентгенолога и рентгенотехника дневная норма работы не должна превышать: 5 исследований желудочно-кишечного тракта, 15 исследований органов грудной клетки (томо - и кимография), до 10 исследований-снимков. При профилактической флюорографии - 20 исследований за 1 ч.

Исследование натощак следует проводить в первую очередь, лучше в часы, когда больной привык завтракать. После очистительных клизм больные также исследуются в первую очередь.

Для обследования некоторых больных непосредственно в кровати используют палатные и переносные рентгеновские аппараты. В нерабочее время неотложные рентгенологические исследования поступающих в госпиталь больных осуществляет дежурный персонал отделения в соответствии с графиком дежурств.

По окончании работы обслуживающий персонал рентгенотделения (кабинета) обязан выключить рубильник и выключатели на своих рабочих местах и доложить об этом начальнику отделения. При уборке рентгеновского кабинета необходимо следить за тем, чтобы главный сетевой рубильник был выключен, избегать попадания влаги в провода и кабели.

При возникновении аварийных ситуаций обслуживающий персонал рентгеновского кабинета обязан немедленно выключить главный сетевой рубильник и сообщить об аварийной ситуации начальнику отделения.

При рентгенологических исследованиях персонал обязан постоянно стремиться к максимально возможному снижению облучения пациентов путем использования результатов предшествующих рентгенологических исследований, данных других инструментальных исследований. Необходимо постоянно совершенствовать методику и технику исследования, а также повышать квалификацию специалистов. Внедрение достаточно информативных методик исследования, сопровождается нанесением минимального вреда пациентам. Применение физико-технических средств и приспособлений способствует повышению информативности исследований, применение защитных средств снижает облучение обследуемых.

Профилактические рентгенологические исследования проводятся только методами флюорографии и рентгенографии.

Профилактические рентгенологические исследования органов грудной клетки военно-служащих должны проводиться согласно действующим положениям, но не чаще двух раз в год; гражданского персонала ВС, а также членов семей военнослужащих не чаще одного раза в год. Результаты рентгенологического исследования обязательно регистрируются в медицинской книжке или амбулаторной карте.

Профилактические рентгенологические исследования органов грудной клетки военно-служащих, работающих с источниками ионизирующих излучений, проводятся не чаще одного раза в год.

Профилактические рентгенологические исследования органов грудной клетки рабочих и служащих на объектах питания, на сооружениях водоснабжения, в детских учреждениях, должны проводиться согласно действующим положениям, не чаще двух раз в год.

Профилактическим рентгенологическим исследованиям не подлежат дети до 12 лет и беременные женщины. Исследования женщин репродуктивного возраста должны проводиться в период первых 10 дней после начала менструального цикла.

Профилактические рентгенологические исследования органов грудной клетки больных, находящихся на стационарном лечении (обследовании) не проводятся при наличии данных о рентгенологических исследованиях, проведенных в последние три месяца.

Больной направляется на рентгенологическое исследование только при наличии медицинских показаний. При этом врач обязан в медицинской книжке (амбулаторной карте) или истории болезни четко сформулировать предполагаемый диагноз, а также указать цель исследования и анатомическую область, подлежащую исследованию.

При нарушении правил направления больных на рентгенологическое исследование, а также при необоснованных направлениях врач-рентгенолог обязан отказаться от проведения исследования, предварительно проинформировав об этом лечащего врача, и изложив причины в истории болезни (медицинской книжке, амбулаторной карте).

Назначение специальных, сложных рентгенологических исследований (например: уро-графий, ангиографий, метросальпингографии и др.), проводится только по строгим клиническим показаниям после предварительного обсуждения необходимости данного исследования рентгенологом и лечащим врачом.

При необходимости динамического наблюдения за состоянием больного сложные рентгенологические исследования могут быть повторены не ранее чем через 15 дней после первого исследования. Сокращение указанного срока допускается только при оказании неотложной помощи.

При направлении больного на консультацию, стационарное лечение при переводе в другое лечебное учреждение к результатам рентгенологических исследований должны прилагаться имеющиеся рентгенограммы (флюорограммы).

Неотложная рентгенологическая диагностика, обследование больных при острых заболеваниях и травмах имеет исключительно большое значение для правильной постановки диагноза и выбора метода лечения.

В процессе неотложного рентгенологического исследования необходимо установить характер и особенности клинического течения острого заболевания или травмы, локализацию и объем зоны поражения. При этом первостепенное значение имеет выявление тех повреждений или патологических состояний, которые обусловливают тяжесть заболевания и требуют неотложных лечебных мероприятий.

В экстренном порядке рентгенологическая помощь оказывается в любое время суток. Исследования могут проводиться в приемном отделении, в операционных, реанимационном и других отделениях с помощью переносных и передвижных рентгеновских аппаратов. В рентгеновском отделении с помощью стационарных аппаратов проводится неотложная диагностика больным, находящимся в удовлетворительном состоянии, и в случае проведения сложных методик исследования: экскреторная урография, ретроградная цистография, контрастное исследование ран (вульнерография), артерио - и венография конечностей и др.

В приемном отделении должна быть специальная каталка, на которой больного, при необходимости ему рентгенологического исследования, не только транспортируют в рентген-кабинет, но и обследуют. На этой каталке металлическая станина заменена на пластмассовую. Под станиной каталки оборудуется свободно перемещающийся поддон с кассетодержателем, позволяющий также фиксировать кассету при латерографии.

Противопоказания к неотложному рентгенологическому исследованию: профузное внутреннее или наружное кровотечение; резкое нарушение жизненно важных функций организма; выраженное двигательное возбуждение, не устраняемое с помощью фармакологических средств.

Успешность неотложной рентгенодиагностики в большей степени зависит от работы рентгенолаборанта. В связи с тем, что работа в условиях неотложной рентгенологической помощи отличается крайним разнообразием выполненных исследований и ограничена во времени, от рентгенолаборанта требуются исключительная собранность и предельная аккуратность. Рентгенолаборант должен быть готов к быстрому выполнению необходимых исследований. Для этого заранее должны быть проверены исправность аппаратуры, готовность фотолаборатории, наличие заряженных кассет всех размеров для рентгенограмм. Для повышения качества диагностики и определения объема рентгенологического обследования больного дежурный врач должен четко сформулировать задачу и цель рентгенологического исследования.

Все неотложные рентгенологические исследования регистрируются в книге учета специальных диагностических исследований. В книгу учета заносятся следующие данные: фамилия, имя, отчество и возраст больного, дата, время его поступления и отправки из кабинета, область и характер исследования, количество, размер сделанных снимков и израсходованной рентгенографической пленки, развернутое рентгенологическое заключение. Подробное описание выявленных изменений и свое заключение по результатам проведенного исследования врач-рентгенолог заносит в историю болезни или в медицинскую книжку.

При всех видах рентгенологических исследований обязательна соответствующая фильтрация пучка излучения. При необходимости установления дополнительного фильтра толщина его должна быть такой, чтобы алюминиевый эквивалент дополнительного фильтра и собственного фильтра рентгеновской трубки был не менее:

2 мм в аппарате с номинальным напряжением от 70 до 80 кВ;

3 мм в аппарате с номинальным напряжением от 80 до 100 кВ;

4 мм в аппарате с минимальным напряжением от 100 до 125 кВ;

5 мм в аппарате с номинальным напряжением от 125 кВ и выше.

При всех видах рентгенологических исследований сечение рабочего пучка излучения должно быть минимальным, время проведения исследования возможно более коротким, не снижающим качество исследования. При рентгенографии на стационарных рентгеновских аппаратах ограничение сечения рабочего пучка должно проводиться с помощью регулируемых диафрагм со световым (оптическим) указателем границ облучаемого поля.

При просвечивании без использования электронно-оптических усилителей и телевизионных установок обязательна полная темновая адаптация врача рентгенолога.

Расстояние от источника излучения до пациента должно быть не менее 300 мм, а при дентальной рентгенографии не менее 125 мм.

При рентгенологических исследованиях обязательно экранирование просвинцованной резиной или иными защитными приспособлениями со свинцовым эквивалентом не менее 0,3 мм области половых органов и таза пациента. Защите экранированием подлежат и другие части тела пациентов, которые не являются объектом исследования.

Запрещается проводить рентгеноскопические исследования на рентгеновских аппаратах переносного типа, палатного и дентального, не приспособленных для проведения рентгеноскопии.

Рентгеноскопические исследования должны проводиться при минимальном времени включения высокого напряжения. Все манипуляции с пациентом, находящимся за экраном (повороты, установка, ориентация и т. п.), должны проводиться при выключенном высоком напряжении на рентгеновской трубке.

Пребывание в процедурном кабинете более одного обследуемого запрещается.

Меры радиационной защиты пациентов должны систематически изучаться при специальной подготовке персонала рентгеновского кабинета (отделения), а также разъясняться на учебных сборах и клинических конференциях врачей.

Все случаи необоснованного назначения рентгенологических исследований (процедур) должны учитываться, докладываться командованию части и не реже одного раза в квартал доводиться до лечащих врачей.

Радиационная защита персонала обеспечивается рациональной планировкой рентгеновского кабинета, исправностью рентгеновской аппаратуры, использованием средств защиты от рассеянного излучения и соблюдением правил безопасности при работе.

Защита от рентгеновского излучения должна обеспечивать его ослабление до уровней, при которых в реальных условиях эксплуатации аппаратов дозы облучения для соответствующей категории личного состава не превысят следующих величин:

· для персонала кабинета предельно-допустимая доза равная для всего тела, гонад, красного костного мозга - 2 бэр/год, для предплечий, кистей, лодыжек и стоп - 30 бэр/год;

· для личного состава находящегося в смежных помещениях предел дозы облучения не более 0,5 бэр/год;

· для лиц, не состоящих в штате рентгеновских кабинетов, но по роду деятельности периодически участвующих в проведении специальных рентгенологических исследований доза облучения не должна превышать для гонад, всего тела и красного костного мозга - 0,5 бэр/год, для предплечий, кисте, лодыжек и стоп - 3 бэр/год.

В рентгеновском кабинете должны быть следующие средства защиты от рентгеновского рассеянного излучения:

· малая защитная ширма врача - 0,5 мм свинца;

· много лопастный, собранный внахлест подэкранный фартук из просвинцованной резины для защиты врача при просвечивании - 0,3 мм свинца;

· перчатки защитные из просвинцованной резины;

· фартуки и юбки защитные из просвинцованной резины - 0,3 мм свинца;

· просвинцованная резина и другие приспособления для защиты основных органов пациентов и других частей тела, которые не являются объектом исследования.

Количество защитных средств должно соответствовать количеству лиц, находящихся в процедурном кабинете во время рентгенологических исследований.

Защитные перчатки, фартуки, просвинцованные стекла и другие средства защиты должны иметь отметки, указывающие их свинцовый эквивалент.

В случае невозможности по условиям работы применения индивидуальных средств защиты при невозможности в достаточной степени снизить уровень облучения защиту необходимо обеспечить соответствующим сокращением времени пребывания работающих и пациента в зоне облучения.

Проводить рентгенологические исследования при горизонтальном положении поворотного стекла-штатива, сидя на его деке, запрещается.

При исследовании детей младшего возраста следует применять специальные приспособления для поддерживания их за экраном. При отсутствии таковых это можно поручить родственникам, медицинским сестрам или санитаркам после предварительного инструктажа и обеспечения их индивидуальными средствами защиты.

При работе с рентгенотелевизионными устройствами следует предусматривать дополнительную защиту рабочего места рентгенолога от рассеянного излучения.

Рентгенолаборанту запрещается обслуживать два и более аппаратов даже в том случае, когда пульты управления аппаратов находятся в одной комнате.

При просвечивании рентгенолаборант находится у пульта рентгеновского аппарата, включает и выключает его только по указанию врача. Выключить аппарат без разрешения можно только в случае аварии.

Во время проведения рентгенографии в процедурном кабинете запрещено пребывание персонала, не занятого при исследовании.

При использовании рентгеновских аппаратов вне рентгеновского кабинета должны предусматриваться все возможные в каждом отдельном случае меры защиты: экранированием, расстоянием, временем, как персонала, так и других категорий облучаемых лиц.

В рентгеновском отделении должна быть организована служба радиационного контроля. Целью радиационного контроля является проверка выполнения требований радиационной безопасности, изложенных в Санитарных правилах и нормативах (СанПиН 2.6.1.802-99) и Нормах радиационной безопасности (НРБ-99).

Ответственным за организацию и проведение радиационного контроля является начальник рентгеновского отделения. Радиационный контроль включает в себя дозиметрический контроль защиты от излучения на рабочих местах персонала, дозиметрический контроль защиты от излучения в смежных помещениях, индивидуальный дозиметрический контроль облучения персонала.

Первые два вида контроля проводятся не реже одного раза в три года.

Индивидуальный контроль проводится врачом. Индивидуальный дозиметрический контроль проводится с помощью индивидуальных дозиметров. Данные контроля фиксируются в журнале учета индивидуальных доз облучения. Индивидуальная доза облучения за год заносится в карточку учета индивидуальных доз облучения. Индивидуальный дозиметр носится в нагрудном кармане спецодежды, используемой в кабинете. Вне работы дозиметр должен находиться в недоступном для рентгеновского излучения месте.

Помещение и оборудование рентгеновского кабинета должны содержаться в чистоте и в технически исправном состоянии. В помещениях кабинета должна проводиться ежедневная, влажная уборка. Уборка кабинета должна проводиться только после окончания работы. Во время уборки аппаратура должна быть отключена от питающей сети. Уборка включает дезинфекцию элементов и принадлежностей рентгеновского аппарата, с которыми соприкасается пациент при исследовании.

Запрещается держать в помещениях кабинета излишнюю мебель и предметы, не имеющие отношения к рентгенологическому исследованию. Посторонние лица, в том числе больные и персонал других отделений, могут находиться в рентгенологическом кабинете только в присутствии персонала.

Перед началом работы, рентгенолаборант должен:

удостовериться в отсутствии посторонних лиц в процедурной кабинета и произвести визуальную проверку исправности рентгеновского аппарата (подвижных частей, электропроводки, высоковольтного кабеля, заземления) и другой аппаратуры;

фонарей, негатоскопов, фотомаркера, нагревателя баков-танков, сушильных шкафов.

Затем проверяется величина электрического напряжения линии питания и производится пробное включение рентгеновского аппарата на различных режимах работы.

Обо всех нарушениях в работе рентгеновского аппарата и другого оборудования, несоответствии средств индивидуальной защиты предъявляемым требованиям и других отступлений от нормального режима работы рентгенолаборант обязан немедленно доложить врачу-рентгенологу.

При аварии рентгеновского аппарата или электропроводки необходимо немедленно выключить электропитание и принять срочные меры по ликвидации последствий.

В кабинете должен быть углекислотный огнетушитель, которым весь персонал должен уметь пользоваться. В случае возникновения пожара в кабинете или смежных помещениях следует немедленно обесточить всю электроаппаратуру, сообщить о возникшей опасности командованию и принять меры к тушению пожара, используя все имеющиеся средства борьбы с огнем. В случае загорания электропроводки, щитков надо пользоваться только углекислотным огнетушителем и песком.

Запрещается производить монтаж и ремонт рентгеновских аппаратов, находящихся под напряжением. Во избежание несчастных случаев во время ремонта и монтажа электропитание отключается и на выключатель вывешивается табличка с надписью: «Не включать - работают люди!» При поражении электротоком действовать согласно инструкции по оказанию помощи при поражении электротоком.

После окончания рабочего дня все установки и электросистемы рентгенологического кабинета должны быть обесточены.

В рентгеновском кабинете должны храниться технические описания и инструкции по эксплуатации, заводские и эксплуатационные паспорта рентгеновских аппаратов, санитарный паспорт на рентгеновский кабинет, свидетельства, протоколы о государственной проверке аппаратов, рентгеновских трубок, электроизмерительных приборов, дозиметров, протоколы дозиметрического контроля защиты от рентгеновского излучения на рабочих местах и в смежных помещениях. В рентгеновских кабинетах должен храниться только рабочий запас рентгеновской пленки.

Типовая инструкция по охране труда для персонала рентгеновских отделений утверждена приказом Министра здравоохранения РФ[§§§§§].

В отделении регулярно должен осуществляется сбор и сдача серебросодержащих отходов. Рентгеновские снимки, хранящиеся в архиве более пяти лет, обрезки пленки, остатки фиксажа собираются санитаркой, фиксируются в журнале ответственным рентгенолаборантом.

3.23.2. Отделение (кабинет) ультразвуковой диагностики

Отделение УЗД является структурным подразделением рентгеновского центра и предназначено для проведения диагностических исследований паренхиматозных и полых органов, сердечно-сосудистой системы, плевральных полостей, мягких тканей туловища и конечностей.

В связи с необходимостью обработки фотоматериалов, на которых фиксируются результаты ультразвукового исследования, кабинет УЗД должен располагаться в комплексе с рентгеновским отделением.

Общие требования к планировке, устройству электрических питающих линий и заземляющих устройств, размещению оборудования и организации рабочих мест в кабинетах ультразвуковой терапии должны соответствовать требованиям, предъявляемым к устройству и оборудованию электро - и светолечебных кабинетов.

В отделении УЗД осуществляются плановые и неотложные исследования. Ультразвуковая диагностика показана при следующих заболеваниях:

· новообразования, кисты и повреждения паренхиматозных органов брюшной полости и забрюшинного пространства, выраженные степени острых воспалительных заболеваний (деструкции) паренхиматозных органов;

· желчно-каменная болезнь, почечно-каменная болезнь;

· заболевания сердца (пороки, миокардиты) и крупных сосудов;

· заболевания плевры и плевральных полостей;

· некоторые аномалии развития внутренних органов;

· заболевания (новообразования и кисты) щитовидной железы;

· заболевания органов малого таза (гениталий, мочевого пузыря, предстательной железы);

· функциональные нарушения органов желудочно-кишечного тракта и желчевыделительной системы;

· физиология и патология беременности;

· заболевания и повреждения глаза;

· новообразования мягких тканей, неорганные дисэмбриогенные кисты и опухоли.

Под контролем аппаратов УЗД может осуществляться биопсия как поверхностных (подкожных), так и внутриорганных образований, дренированных абсцессов и кист паренхиматозных органов. Противопоказаний для проведения УЗИ нет.

Отделение УЗД должно иметь помещение для регистрации больных, подготовки их к исследованию и диагностическое помещение. Площадь каждого из помещений 12-16 м2.

Помещения оснащаются общим и местным (малым) освещением, несколькими электророзетками для подключения различных приборов, подводкой горячей и холодной воды к раковинам.

Оборудование кабинета УЗД включает ультразвуковые сканирующие устройства в комплекте с устройством для тканевой биопсии и пункции полостных образований, кровать (кушетку), манипуляционные столики и шкаф для хранения принадлежностей к аппарату УЗИ и медикаментов, стерилизатор, биксы со стерильным материалом, шприцы. Кабинет должен иметь мебель для персонала и больных, а также для хранения документации и архивных материалов.

Документация отделения УЗД: книга протоколов исследований; книга учета материальных средств; книга учета гистологических исследований; систематизированный архив эхо-грамм; технические паспорта на используемую аппаратуру.

Для записи протоколов исследований, выдаваемых на руки больному, необходимо иметь стандартные бланки. В отделении должны быть в наличии бланки направлений на гистологическое исследование.

Подготовка больных к проведению исследования:

а) при исследовании черепа и глаза, щитовидной железы, печени, почек и мягких тканей предварительной подготовки больного не требуется;

б) поджелудочная железа, желчевыделительная система, органы желудочно-кишечного тракта исследуются натощак;

в) за 40 мин до исследования органов малого таза (мочевой пузырь, гениталии) больному дается 2-3 стакана воды.

Перед исследованием поверхность датчика обрабатывается спиртом. Исследование глаза и щитовидной железы проводится через аппликатор, наполненный водой или вазелиновым маслом.

Если при исследовании поджелудочной железы, последняя в горизонтальном положении больного не выявляется, больного переводят в полувертикальное положение (сидя на кушетке) и продолжают исследование после приема больным 2 стаканов воды.

В среднем на исследование затрачивается до 30-40 мин (исследование одного органа 7-10 мин). Расчетная норма нагрузки для медицинских работников кабинета УЗД составляет 33 условные единицы.

Биопсийные устройства после исследования обеззараживаются окисью этилена. По окончании исследования проводится обработка фиксирующих материалов (рентгеновская пленка, поляроидная пленка), на основании изучения которых дается заключение по исследуемому больному.

Медицинское обследование лиц, работающих в рентгеновских отделениях, осуществляется не реже одного раза в год.

3.24. Отделение (кабинет) функциональной диагностики

Функционально-диагностические исследования проводятся в отделении функциональной диагностики (ОФД), приемном и лечебных отделениях госпиталя. Система функциональной диагностики в госпитале включает в себя неотложные и плановые диагностиче-ские исследования. Диагностические исследования по неотложным показаниям, поступающим в госпиталь и находящимся на лечении больным, осуществляются круглосуточно специалистами госпиталя и силами дежурной службы. При необходимости осуществляется усиление дежурной смены врачом и медсестрой ОФД. Неотложная функциональная диагно-стика в лечебных отделениях госпиталя организуется начальником соответствующего отделения. Подготовку и обучение медицинского персонала работе на диагностической аппаратуре и интерпретацию полученных данных организует начальник (заведующий) ОФД. Во всех отделениях (или на каждом этаже) на оснащении имеются электрокардиографы. На дежурных медсестер приемного и лечебных отделений возлагается регистрация электрокардиограммы, на дежурного врача госпиталя и анестезиолога - контроль за регистрацией электрокардиограммы и ее расшифровка.

Плановые функционально-диагностические исследования осуществляются, преимущественно в отделении (кабинете) функциональной диагностики. Электрокардиография, помимо ОФД осуществляется в приемном, терапевтическом, психоневрологическом отделениях, расшифровка проводится врачами терапевтического профиля под контролем врача ОФД. В инфекционном отделении осуществляется регистрация электрокардиограмм с последующим анализом в ОФД. В отделении реанимации и интенсивной терапии электрокардиография проводится силами отделения, расшифровка - с привлечением специалистов ОФД. Кроме того, в указанном отделении проводится мониторирование ЭКГ и АД с помощью прикроватных мониторов.

Отделение функциональной диагностики (ОФД) является структурным подразделением госпиталя.

Оно предназначено для объективизации методами инструментальной диагностики функционального состояния различных органов и систем (сердечно-сосудистой, дыхательной и нервной) организма у здоровых лиц и больных, его динамики в процессе проведения лечебно-реабилитационных и профилактических мероприятий.

Деятельность отделения функциональной диагностики госпиталя регламентируется нормативными документами (руководствами и приказами), инструкциями, положениями, методическими указаниями и данным Руководством.

Основной задачей отделения является наиболее полное обеспечение прикрепленных контингентов функциональными методами исследований, установленных федеральными (региональными, городскими) стандартами (пересматриваются ежегодно), перечнем методов и методик, рекомендуемых для лечебно-профилактических учреждений различного уровня.

Отделение функциональной диагностики осуществляет:

· обеспечение своевременного и полноценного проведения комплекса инструментальных исследований в соответствии с профилем отделения в объеме, соответствующем назначению госпиталя;

· проведение инструментальных исследований с целью оценки функционального состояния органов и систем у стационарных больных:

- для выявления скрытых и начальных форм заболеваний;

- для определения оценки тяжести заболевания при выборе тактики лечения;

- для проведения дифференциальной диагностики различных заболеваний;

- при проведении углубленного медицинского обследования и медицинского освидетельствования (ВВК, КЭК);

- для осуществления контроля эффективности проводимой терапии;

- для определения степени восстановления функций органов и систем в период реабилитации после перенесенных заболеваний, операций, травм;

· разработку и внедрение в практику работы новых высокоинформативных диагностических технологий, позволяющих повышать эффективность лечебно-диагностического процесса, сокращать экономические, трудовые затраты;

· разработку перечня показаний (абсолютных и относительных) для проведения основных функциональных исследований (эхокардиография, суточное мониторирование ЭКГ и АД, ультразвуковое исследование сосудов);

· разработку и оптимизацию диагностических программ и алгоритмов применения функциональных методов при различных заболеваниях с целью укорочения диагностического периода;

· рациональное использование и полную рабочую загруженность диагностического оборудования путем обеспечения взаимозаменяемости медперсонала отделения (владение врачами и медсестрами всеми методиками применяемыми в отделении;

· совершенствование качества проводимых диагностических исследований путем си-стематического повышения квалификации персонала отделения;

· оказание консультативно-методической помощи в организации проведения инструментальных диагностических исследований в других отделениях госпиталя, в трактовке полученных данных, выборе наиболее информативных диагностических исследований;

· быстрое и качественное составление диагностических заключений для врачей лечебных отделений;

· создание и ведение архива результатов проводимых исследований;

· проведение систематического учета и анализа работы отделения, оценка эффективности применяемых диагностических методов в лечебно-реабилитационном процессе госпиталя;

· оказание организационной, методической и практической помощи в проведении инструментальных диагностических исследований в кабинетах функциональной диагностики и медицинских пунктов частей и поликлиники.

Руководство отделением осуществляет его начальник (заведующий), который непосредственно подчиняется заместителю начальника госпиталя по медицинской части. По вопросам своей специальности подчиняется главному внештатному специалисту округа (флота) по функциональной диагностике.

Нагрузка врачей-специалистов и среднего медицинского персонала определяется задачами отделения (кабинета), квалификационными и аттестационными требованиями к ним, положением об их функциональных обязанностях, а также регламентированным объемом работы персонала, установленным на основе расчетной временной трудоемкости функциональных методов исследования (приказ МЗ РФ 1993 г. № 000, приказ МЗ РФ 1991 г. № 000).

Оснащение отделения производится согласно табелю медицинского оснащения госпиталя (приказ МО РФ 2006 г. № 000), а также с учетом рекомендуемого примерного перечня минимального набора методов и методик функциональных исследований для лечебно-профилактических учреждений различного уровня, их специализации и решаемых задач.

Отделение функциональной диагностики госпиталя в зависимости от его уровня должно иметь специализированные кабинеты (помещения) (не менее 3-х для гарнизонного госпиталя). Кабинеты профилизируются по видам исследований, как вариант:

· кабинет исследований сердечно-сосудистой системы;

· кабинет нейрофизиологических и реографических исследований;

· кабинет суточного мониторирования ЭКГ и АД;

· кабинет исследований функции внешнего дыхания.

В кабинете исследований сердечно-сосудистой системы проводятся: ЭКГ в покое, с медикаментозными и нагрузочными пробами, велоэргометрия, чреспищеводная электрокардиостимуляция.

В кабинете нейрофизиологических исследований проводятся электроэнцефалография, реоэнцефалография с функциональными пробами, эхоэнцефалоскопия, тетраполярная рео-графия и реовазография. В ряде госпиталей нейрофизиологические исследования проводятся в одноименных внештатных кабинетах (как правило, подчиняются неврологической службе).

В кабинете суточного мониторирования ЭКГ и АД проводят одноименные исследования.

В кабинете исследования функции внешнего дыхания проводят спирографию, пневмотахометрию, исследование параметров петля «поток-объем», пробы с бронхолитиками.

Эхокардиография, ультразвуковые исследования сосудов проводятся в кабинете ультразвуковых исследований рентгеновского отделения.

При отсутствии в отделении функциональной диагностики достаточного количества помещений, несколько исследований могут проводиться в смежных кабинетах, при этом большое внимание уделяется тщательному планированию работы отделения (распределение исследований по времени, а для сложных исследований - по определенным дням).

В соответствии с санитарными правилами кабинеты отделения функциональной диагностики госпиталя размещаются в специально оборудованных помещениях, располагающихся вдали от рентгеновского и физиотерапевтического отделений (кабинетов) в соответствии с требованиями правил по их устройству, эксплуатации и технике безопасности. Запрещается размещение кабинетов с ультразвуковыми приборами в подвальных, полуподвальных и цокольных помещениях.

Площадь помещений для выполнения каждого вида исследований должна составлять 18-20 кв. м. (не менее 20 кв. м. на 1 ультразвуковую установку).

В кабинете (помещении) для выполнения нагрузочных тестов и медикаментозных, провокационных проб должен быть установлен шкаф с набором медикаментов для оказания неотложной помощи.

При наличии на оснащении отделения (кабинета) ультразвукового аппарата и штатных возможностей для увеличения его пропускной способности, ультразвуковые исследования могут выполняться двумя и более врачами на одном ультразвуковом приборе. Количество пациентов, которым проводятся ультразвуковые исследования одним врачом, не должно превышать 10-11 человек. В зависимости от режима работы госпиталя по исследованиям, выполнение которых методологически допустимо во вторую половину дня, организация работы отделения (кабинета) функциональной диагностики может предусматривать двухсменный режим.

Структура методов функциональной диагностики и объем функционально-диагностических исследований, выполняемой в отделении, устанавливается исходя из рекомендуемого обязательного перечня функционально-диагностических исследований, установленного для лечебно-профилактических учреждений данной коечной емкости, их специализации и решаемых задач, а также структурой вылечившихся больных.

В госпитале любого уровня должен выполняться оптимальный объем функциональных методов исследования, регламентируемый стандартами Минздрава России, а при их отсутствии региональными стандартами оказания медицинской помощи, требованиями постановления ГОСКОМСТАТА РФ (№ 000 от 01.01.2001 г.). При отсутствии возможности выполнения в госпитале отдельных методов функциональных исследований, установленных стандартами оказания медицинской помощи, выполнение их прикрепленным контингентам необходимо организовать на базе окружных, центральных госпиталей МО РФ или высокоспециализированных лечебных учреждений МЗ РФ.

Установленный медицинскими стандартами обязательный перечень функциональных методов исследования для госпиталя может быть расширен за счет централизованных поставок или приобретения госпиталем современной диагностической аппаратуры и при наличии врачей специалистов имеющих соответствующую подготовку. Объем исследований увеличивается в госпиталях расположенных в отдаленных гарнизонах, работающих автономно.

Минимальный перечень функциональных исследований для гарнизонного госпиталя включает:

При заболеваниях органов кровообращения:

· ЭКГ-покоя;

· ЭКГ с различными функциональными (с гипервентиляцией, с задержкой дыхания, со сменой положения тела и др.) и медикаментозными (с индералом, хлористым калием и др.) пробами, с психоэмоциональными тестами;

· пробы для оценки функционирования электрокардиостимуляторов («магнитный тест» и др.);

· ЭКГ нагрузочное тестирование на велоэргометре, тредмиле, с чреспищеводной электрокардиостимуляцией;

· суточное (Холтеровское) мониторирование ЭКГ;

· суточное мониторирование артериального давления;

· комбинированное суточное мониторирование ЭКГ и артериального давления;

· реограграфические исследования центральной (тетраполярная грудная реография) и периферической гемодинамики (реовазография) с функциональными и медикаментозными пробами;

· программируемая чреспищеводная электростимуляция предсердий с целью оценки проводящей системы сердца;

· трансторакальное ультразвуковое исследование сердца;

· ультразвуковое допплерографическое (спектральное) исследование магистральных артерий головы и периферических сосудов;

· ультразвуковое допплерографическое (дуплексное и триплексное) исследование магистральных артерий головы и периферических сосудов, артерий головы и периферических сосудов.

При заболеваниях нервной системы: электроэнцефалография с функциональными пробами; реоэнцефалография с функциональными пробами; эхоэнцефалография.

При заболеваниях органов дыхания: спирография; пневмотахометрия; исследования параметров петли «поток-объем» в покое и с фармакологическими пробами.

В структуре исследований на долю ЭКГ в покое должно приходится не более 58%. В меньшем количестве применяются регорафические исследования (исследования центральной гемодинамики и периферических сосудов. При исследовании функции внешнего дыхания анализируется большее количество параметров (более 30).

Технический и метрологический контроль диагностической аппаратуры осуществляется в установленном порядке.

В отделении ведется необходимая учетно-отчетная документация и медицинский архив.

При направлении пациентов на все виды функционально-диагностических исследований лечащий врач обязан в истории болезни обосновать цель назначаемого исследования. Непосредственно перед проведением исследований, потенциально опасных в плане возникновения осложнений (нагрузочные, медикаментозные стресс-тесты и др.), лечащий врач должен провести медицинский осмотр на предмет отсутствия к ним противопоказаний и сделать соответствующую запись в медицинской документации. Заключения по функционально-диагностическим исследованиям выдаются в день их выполнения.

3.24.1. Критерии оценки работы отделения (кабинета) функциональной диагностики

Оценка кадрового состава (кадровый потенциал):

уровень укомплектованности (по штату, фактически);

причины не укомплектованности; текучесть кадров, причины;

характеристика квалификации врачебного и среднего медицинского персонала;

распределение врачей по категориям, стажу работы по специальности;

необходимость и потребность в усовершенствовании по конкретным направлениям (нарушение сроков усовершенствования);

распределение медсестер по категориям;

наличие у врачебного и сестринского состава сертификатов по специальности;

взаимозаменяемость сотрудников – владение врачами и медсестрами всеми методиками применяемыми в госпитале; исключение случаев, когда исследования не проводятся по причине отсутствия одного из сотрудников отделения (отпуск, учеба, болезнь и т. д.);

соответствие организационно-штатной структуры отделений (кабинетов) функциональной диагностики структуре контингента больных находящихся на лечении и объему проводимых исследований;

нагрузка личного состава (персонала) в рабочих единицах в общем и по конкретным видам исследований.

Расчетные нормы времени на функциональные исследования

Время на одно исследование рассчитывается в условных единицах для врача и для медсестры. За одну условную единицу (усл. ед.) принимается работа продолжительностью 10 мин с учетом подготовительно-заключительного времени, ведение документации и непосредственное проведение исследования. Рабочий день - 33 единицы (с учетом всех дополнительных затрат времени). ЭКГ в 12 отведениях - для врача 1,7 усл. ед., для медсестры - 1,3 усл. ед.; велоэргометрия соответственно 9,4 и 7,6 усл. ед.; электрофизиологическое исследование сердца 9,0 и 9,0 усл. ед.; эхокардиография с цветным картированием 6,0 усл. ед.; эхокардиография с доплеровским анализом 6,0 усл. ед.; ультразвуковая допплерография сосудов в импульсном режиме 4,0 усл. ед.; ультразвуковая допплерография сосудов со спектральным анализом в постоянно-волновом режиме 5,0 усл. ед.

При внедрении новой аппаратуры или новых видов функциональных исследований нормы времени устанавливаются руководителем учреждения по согласованию с профсоюзным комитетом на основании объективных данных о затратах рабочего времени с одновременным направлением в органы здравоохранения по подчиненности.

Размещение:

· условия размещения, соответствие требованиям санитарных норм;

· специализация кабинетов по видам исследований;

· соответствие электропроводки требованиям ГОСТа по электробезопасности;

· наличие отдельного электропитания для каждого кабинета;

· наличие функционирующего контура заземления;

· регулярное проведение регламентных работ по контуру заземления.

Оснащенность приборами и аппаратурой:

соответствие оснащенности аппаратурой задачам стоящим перед отделением (кабинетом) функциональной диагностики, объему и структуре функциональных исследований;

степень изношенности аппаратуры (%);

рациональное использование имеющейся аппаратуры; расчет коэффициента рационального использования аппаратуры (КрТ). КрТ - отношение числа исследований в год (квартал, месяц) приходящееся на единицу оборудования;

эффективность использования дорогостоящей аппаратуры; поддержание аппаратуры в надлежащем состоянии;

ведение учета имеющейся аппаратуры и ее эксплуатации;

порядок ремонта аппаратуры;

подача своевременных заявок на аппаратуру и расходное имущество;

своевременное списание аппаратуры;

наличие договоров на пост гарантийное обслуживание аппаратуры;

метрологическое обеспечение.

Анализ объема и структуры функциональных исследований:

диагностические возможности отделения (определяются по количеству видов соответствующих методик применяемых в отделении, как соотношение должных (установленных) методик и фактических (зарегистрированных);

анализ объема и структуры функциональных исследований (в абсолютных числах и процентах) по сравнению с предыдущим отчетным периодом; причины изменений; анализ соответствия структуры проведенных исследований структуре лечившихся (прикрепленных) больных по нозологическим формам заболеваний;

распределение диагностических исследований по их видам (%);

доля ЭКГ покоя в структуре проведенных исследований (%);

доля сложных диагностических исследований (%);

охват больных специальными диагностическими исследованиями (на 100 лечившихся больных). Методика вычисления: число исследований х100/число лечившихся больных требующих ЭКГ и т. д.;

количество исследований на одного больного.

Доля выявленной патологии при проведении соответствующих видов функциональных исследований:

· сопоставление данных инструментальных исследований с результатами других исследований для верификации диагноза (коронарография, МРТ, КТ, данные интраоперационных и патологоанатомических исследований);

· процент совпадения и процент расхождения диагнозов (учитываются сложные в диагностическом плане случаи);

· архивирование данных проведенных исследований;

· сопоставление с предыдущими данными;

· отдаленные наблюдения за лицами с выявленной сложной патологией.

Функционирование и совершенствование системы функциональной диагностики в госпитале:

· организация проведения инструментальных диагностических исследований в других подразделениях госпиталя;

· консультативная и методическая помощь при проведении указанных исследований.

Обоснованность направления больных на сложные диагностические исследования:

· разработка и утверждение четких показаний для проведения основных функциональных исследований и доведение данной информации до врачей госпиталя;

· проведение скрининговых исследований.

Организация функционально-диагностического обеспечения неотложной медицинской помощи:

· организация неотложной медицинской помощи при проведении функциональных исследований;

· наличие дефибрилятора, шкафов неотложной медицинской помощи, укомплектованных необходимым оборудованием и препаратами;

· владение персоналом отделения методиками оказания неотложной медицинской помощи.

Работа по обеспечению качества проведения диагностических исследований

Отделения функциональной диагностики призваны обеспечивать эффективную работу лечебно-профилактических учреждений качественной и достоверной информацией, с применением технических средств и методов инструментальной диагностики в соответствии с современным уровнем знаний и методологических разработок в данной области медицин-ской науки.

Цели:

· индивидуальный подход к каждому пациенту;

· соответствие производимых услуг (исследований) индивидуальным потребностям каждого пациента;

· быстрое и качественное проведение исследований и своевременное составление диагностических заключений для врачей специалистов лечебных отделений;

· обеспечение высокого качества исследований независимо от их объема.

Достижение поставленных осуществляется решением следующих задач:

· внедрение сертификации и постоянное улучшение системы менеджмента качества в соответствии с требованиями международного стандарта ISO 9001:2000;

· обеспечение гарантированного высокого качества для всех пациентов посредством полного раскрытия способностей врачебного и медсестринского состава отделения и их постоянного профессионального совершенствования;

· регулирование ежедневной нагрузки специалистов отделения, учитывающее предельно допустимую нагрузку с учетом разработанных рекомендаций для повышения качества работы и производительности труда;

· проведение регулярных учебно-практических занятий с врачебным составом лечебных отделений - для разъяснения и напоминания о диагностических возможностях отделения и новых вводимых методиках.

Участие сотрудников отделения в научной работе (оценивается в баллах за публикации, издание монографий, доклады на конференциях, подготовку и защиту диссертации).

Медицинский учет, отчетность и анализ работы отделения, достоверность, полнота, сравнимость учитываемых данных и своевременность их представления.

Работа специалистов по оказанию консультативно-методической помощи по организации и проведению функциональных исследований в подчиненных лечебных учреждениях: в медицинских пунктах частей, в поликлинике.

3.25. Эндоскопическое отделение (кабинет)

Эндоскопическое отделение (кабинет) является структурным лечебно-диагностическим подразделением госпиталя. Начальник эндоскопического отделения (кабинета) подчиняется заместителю начальника госпиталя по медицинской части, а по специальности – главному хирургу и главному (нештатному) эндоскописту округа (вида ВС).

Основные задачи отделения (кабинета) эндоскопии:

· наиболее полное обеспечение находящихся на лечении раненых и больных основными видами лечебных и диагностических эндоскопических исследований, предусмотренных специализацией госпиталя и перечнем методов и методик, рекомендуемыми федеральными стандартами;

· использование в практике новых, современных, наиболее информативных способов диагностики и лечения, рациональное расширение перечня методов исследования в соответствии с уровнем лечебного учреждения;

· рациональное и эффективное использование дорогостоящей эндоскопической аппаратуры.

Согласно установленных федеральными стандартами перечня исследований для лечебно-профилактических подразделений различного уровня, в отделении (кабинете) должны выполняться следующие виды эндоскопических исследований и манипуляций: эзофаго - гастродуоденофиброскопия, колонофиброскопия, ЭРПХГ, еюнофиброскопия, интраоперационная холангиофиброскопия, чрезфистульная холангиофиброскопия, трансдуоденальная холангифиброскопия, капсульная эндоскопия, эндосонография пищеварительного тракта, трахеобронхофиброскопия, бронхоскопическая ультрасонография, риноларингофиброскопия, гистероскопия, уретероцистофиброскопия, уретероренофиброскопия.

Объем проводимых эндоскопических исследований и манипуляций может быть расширен в зависимости от уровня врача-эндоскописта и наличия необходимой эндоскопической аппаратуры.

Эндоскопические исследования и манипуляции проводятся по назначению лечащего (дежурного) врача с обоснованием в истории болезни (медицинской книжке) цели исследования. По окончанию исследования врач-эндоскопист на основании полученных данных дает заключение и оформляет протокол исследования установленного образца (в течение рабочего дня для плановых исследований, а при экстренных исследованиях сразу после обследования). При наличии противопоказаний и необоснованном назначении эндоскопического исследования, врач-эндоскопист делает запись в истории болезни с обоснованием причины отказа в проведении обследования.

После выполнения исследования эндоскопическое оборудование и инструменты подлежат обработке и хранению в соответствии с инструкциями.

В госпиталях 600 коек и более должно быть организовано круглосуточное дежурство эндоскопической бригады (врач-эндоскопист и медицинская сестра).

При проведении трудоемкой и длительной эндоскопической операции, тяжелом состояние пациента, выраженном рвотном рефлексе эндоскопические исследования должны проводится с внутривенной седацией под контролем врача-анестезиолога.

Эндоскопическое отделение (кабинет) включает следующие функциональные помещения:

· Холл для ожидания

· Кабинеты для исследований (гастроскопии, колоноскопии, бронхоскопии и т. д.)

· Операционная для малоинвазивных манипуляций

· Послеоперационная палата

· Стерилизационная для аппаратуры (по видам исследования).

· Инвентарная комната (для уборочного инвентаря)

· Материальная

· Архив

· Комната медсестер

· Ординаторская

· Кабинет начальника

Каждое помещение должно быть оборудовано согласно санитарно-технических норм и правил противопожарной безопасности. Запрещается проведение различных видов эндо-скопических исследований в одном кабинете. Не допускается проведение дезинфекции и стерилизации эндоскопической аппаратуры в кабинетах, где проводятся исследования.

Оснащение эндоскопических подразделений осуществляется согласно приказу Министра обороны РФ № 000 от 01.01.01 г. «Об утверждении норм снабжения медицинской техникой и имуществом военно-медицинских учреждений Министерства обороны Российской Федерации на мирное время».

Норма снабжения медицинским имуществом № 000 - для эндоскопического кабинета военных госпиталей коечной емкости до 300 коек.

Норма снабжения медицинским имуществом № 000 - для эндоскопического отделения (кабинета) военных госпиталей коечной емкости от 301 до 600 коек.

Норма снабжения медицинским имуществом № 000 - для эндоскопического отделения (рентгеноперационной) военных госпиталей коечной емкости от 601 койки и более.

Документация эндоскопического отделения, статистические показатели работы эндо-скопической службы, перечень эндоскопических исследований и манипуляций для лечебно-профилактических подразделений различного уровня, установленных федеральными стандартами приведены в приложении.

3.26. Лабораторное отделение

Лабораторное отделение является диагностическим подразделением госпиталя, обеспечивающим проведение клинических лабораторных исследований и выдачу по их результатам заключений.

Основными задачами лабораторного отделения являются:

· проведение клинических лабораторных исследований в соответствии с профилем военного госпиталя (общеклинических, гематологических, иммунологических, цитологиче-ских, биохимических, микробиологических и других, имеющих высокую аналитическую и диагностическую надежность) в объеме не ниже минимального объема, рекомендуемого для военного ЛПУ данной мощности (часть II, приложение 7);

· повышение качества лабораторных исследований путем систематического проведения внутрилабораторного контроля качества лабораторных исследований и участия в программе Федеральной системы внешней оценки качества (в дальнейшем ФСВОК);

· оказание консультативной помощи врачам лечебных отделений в выборе наиболее информативных диагностических лабораторных тестов и трактовке данных лабораторного обследования больных;

· обеспечение клинического персонала, занимающегося сбором биологического материала, детальными инструкциями о правилах взятия, хранения и транспортировки биоматериала, обеспечивающими стабильность образцов и надежность результатов. Ответственность за точное соблюдение этих правил клиническим персоналом несут начальники клиниче-ских подразделений;

Нагрузка персонала определяется задачами отделения, положением о его функциональных обязанностях, а также расчетными нормами времени на проведение лабораторных исследований.

Лабораторное отделение размещается в специально оборудованных помещениях, полностью соответствующих требованиям правил по устройству, эксплуатации и техники безопасности.

Лабораторное отделение должно иметь помещения для клинических, биохимических, серологических, бактериологических (с комнатами для варки питательных сред, стерилизационной, боксом) и других видов исследований; ожидальню; комнаты для приема проб и материалов, для взятия анализов; кладовую для хранения реактивов, посуды; душевую и др. В помещениях, где проводятся химические исследования, анализы кала, мочи и мокроты, оборудуются вытяжные шкафы (часть II, приложение 8).

Лабораторное отделение рекомендуется размещать в группе лечебно-диагностических подразделений, в удобной связи с палатными отделениями, приемным отделением, операционным блоком и отделением анестезиологии и реанимации. По возможности в приемном отделении оборудуется экспресс-лаборатория.

Лабораторное отделение должно размещаться в непроходной зоне. Не следует располагать над и под ним палатные отделения.

Микробиологическая группа исследований должна быть изолирована от других групп: поступление в нее материалов для анализов должно организовываться изолированно с улицы.

При отсутствии лаборатории в гарнизонной поликлинике или воинской части гарнизона все необходимые виды лабораторных исследований выполняются в лабораторном отделении госпиталя в соответствии с установленным начальником медицинской службы гарнизона порядком.

Врачи-лаборанты работают во взаимодействии с лечащими врачами, оказывают им методическую и консультативную помощь по вопросам лабораторной диагностики.

Оснащение лабораторного отделения осуществляется в соответствии с профилем и уровнем лечебно-профилактического учреждения (часть II, приложение 9).

Размещение отделения в полуподвальных помещениях запрещается. Отделение должно иметь два входа (служебный вход и для посетителей). Устройство, состав помещений и площади отделения следует принимать согласно «Строительным нормам и правилам», утвержденным в установленном порядке.

Отделение, как правило, должно быть обеспечено водопроводом, горячим водоснабжением, канализацией, центральным водяным отоплением и газом.

На вводе газовой сети в отделение устанавливается общий газовый кран, который закрывают в конце рабочего дня. Газовые горелки на рабочих местах и вытяжных шкафах должны иметь краны. Газовые горелки должны содержаться в чистоте и порядке, для чего их периодически следует разбирать и прочищать. При временном перерыве в подаче газа необходимо перекрыть газовые краны у всех приборов.

Помещения отделения должны быть оборудованы приточновытяжной вентиляцией с механическим побуждением. Вентиляционные устройства должны размещаться так, чтобы шум от них не мешал работе персонала. Вентиляция во всех помещениях отделения должна включаться до начала работы. Независимо от наличия приточновытяжной вентиляции должны быть оборудованы легко открывающиеся фрамуги или форточки во всех помещениях, кроме специальных боксов бактериологической лаборатории. В летнее время окна производственных помещений должны снабжаться сетками от мух.

В помещениях для проведения исследований мочи и кала, биохимических, серологиче-ских и гормональных исследований следует устанавливать вытяжные шкафы с механиче-ским побуждением. Створки (дверцы) вытяжного шкафа во время работы следует держать максимально закрытыми (опущенными с небольшим зазором внизу для тяги). Открывать их можно только во время обслуживания приборов и установок. Приподнятые створки должны прочно укрепляться приспособлениями, исключающими неожиданное падение этих створок.

При эксплуатации приборов и аппаратов (приложение) необходимо строго руководствоваться правилами (инструкциями), изложенными в техническом паспорте, прилагаемом к приборам и оборудованию заводом-изготовителем.

Металлические корпуса всех электроприборов и электродвигателей (автоклавы, центрифуги, муфельные печи, сушильные шкафы и т. д.) должны быть обязательно заземлены. Регулярно должна проверяться исправность электро-приборов и электрооборудования. Работа на неисправных электроприборах и электрооборудовании запрещается.

При эксплуатации центрифуг необходимо соблюдать следующие требования: при загрузке центрифуги стаканами или пробирками соблюдать правило попарного уравновешивания; перед включением центрифуги в электрическую сеть необходимо проверить, хорошо ли она закрыта; после отключении центрифуги надо дать возможность ротору остановиться, тормозить ротор рукой запрещается; после работы центрифугу нужно осмотреть и протереть.

При эксплуатации термостата необходимо соблюдать следующие требования: а) запрещается в термостат ставить легковоспламеняющиеся вещества; б) чистку термостата производить только после отключения его от сети.

При эксплуатации рефрижераторов (холодильников) нельзя допускать перестановку и перемещение их без участия специалиста.

Электроплиты, муфельные печи и другие нагревательные приборы должны устанавливаться на асбестовом или другом теплоизолирующем материале. Не следует допускать попадание на них кислот, щелочей, растворов солей и т. д.

При прекращении подачи электрического тока необходимо выключать все электроприборы.

Лабораторные столы для микроскопических или каких-либо других точных исследований должны располагаться у окон. Верхняя доска лабораторного стола должна изготовляться из водонепроницаемого, кислотно-щелочеустойчивого и несгораемого материала.

Перед каждыми аналитическими весами необходимо иметь светильники. Баллоны со сжатыми газами должны иметь предохранительные колпачки. Баллоны нельзя помещать в места, освещаемые прямыми солнечными лучами, они не должны находиться вблизи нагревательных приборов, отопительных приборов и соприкасаться с электрическими проводами.

В коридоре на видном, хорошо доступном месте, должен быть щит с набором противопожарного инвентаря, установка пожарного гидранта и огнетушитель. В помещениях, где производится работа с нагревательными приборами, огнеопасными и взрывоопасными реактивами, должны находиться огнетушитель, ящик с сухим песком, асбестовое или суконное одеяло или кошма, совок или лопата.

При возникновении пожара персонал должен самостоятельно принимать необходимые меры для его ликвидации, одновременно оповещая о пожаре администрацию учреждения.

В помещении отделения запрещается:

· оставлять без присмотра зажженные горелки и другие нагревательные приборы, держать вблизи горящих горелок вату, марлю, спирт и другие воспламеняющиеся вещества;

· убирать случайно пролитые огнеопасные жидкости при зажженных горелках и включенных электронагревательных приборах;

· зажигать огонь и включать ток, если в лаборатории пахнет газом. Предварительно необходимо определить и ликвидировать утечку газа и проветрить помещение. Место утечки газа определяется с помощью мыльной воды;

· наливать в горящую спиртовку горючее, пользоваться спиртовкой, не имеющей металлической трубки и шайбы для сжатия;

· проводить работы, связанные с перегонкой, экстрагированием, растиранием вредных веществ и т. д. при неисправной вентиляции;

· при работе в вытяжном шкафу держать голову под тягой;

· пробовать на вкус и вдыхать неизвестные вещества;

· наклонять голову над сосудом, в котором кипит или в который налита какая-либо жидкость;

· хранить запасы ядовитых, сильнодействующих, взрывоопасных веществ и растворов на рабочих столах и стеллажах;

· хранить и применять реактивы без этикеток;

· хранить в рабочих помещениях какие-либо вещества неизвестного происхождения;

· принимать пищу, хранить пищу, а также курить;

· хранить личную одежду в помещениях, отделении, а также уносить спецодежду домой;

· работать без установленной специальной и санитарной одежды и предохранительных приспособлений;

· выполнять работы, не связанные с заданием и не предусмотренные рабочими инструкциями;

· сушить что-либо на отопительных приборах;

· загромождать и захламлять проходы и коридоры, а также подходы к средствам пожаротушения.

Ядовитые средства должны храниться в отдельной комнате в металлических шкафах или сейфах под замком и пломбой. Комната должна быть оборудована водопроводом, канализацией, вентиляцией и вытяжным шкафом. На окнах комнаты, где хранятся ядовитые средства, оборудуются железные решетки, двери должны быть обиты железом. В отделениях с небольшим объемом работы допускается нахождение металлического шкафа в материальной комнате.

После окончания работы особо ядовитые средства должны помещаться в металличе-ские шкафы, где они хранятся. Ключи от комнаты и шкафов, где хранятся ядовитые средства, а также печать или пломбир, должны находиться у лица, ответственного за хранение ядовитых средств. В отделении ответственным за хранение и расходование ядовитых средств и документов на них является начальник (при его отсутствии - лицо, на которое возложено руководство отделением). Доступ в комнату, где хранятся запасы ядовитых веществ, разрешается лицам, непосредственно работающим с ними, что оформляется приказом по учреждению.

При поступлении ядовитых средств лицо, ответственное за их хранение, обязано лично проверять соответствие полученных средств сопроводительным документам.

Ядовитые вещества подлежат предметно-количественному учету в отдельных книгах, пронумерованных, прошнурованных и скрепленных печатью и подписью руководителя.

По аналогичной форме ведется журнал учета сильнодействующих, взрывоопасных, огнеопасных веществ и растворов.

Отпуск ядовитых средств для текущей работы должен производиться:

только по письменному разрешению руководителя и по требованию, подписанному заведующим отделением (или другими ответственными лицами) с указанием в нем фамилии лица, получающего это средство. При этом на каждую упаковку должны наклеиваться этикетки: а) с обозначением наименования ядовитого средства; б) с изображением скрещенных костей и черепа с надписью: «ЯД» и «ОБРАЩАТЬСЯ С ОСТОРОЖНОСТЬЮ».

Работу с ядовитыми веществами можно поручать только работникам, прошедшим специальный инструктаж.

Расфасовка, измельчение, отвешивание и отмеривание ядовитых и сильнодействующих средств должно проводиться в вытяжных шкафах с помощью специально выделенных для этой цели приборов и посуды (весы, воронки, ступки, цилиндры и т. д.).

Нагревание ядовитых веществ должно производиться только в круглодонных колбах. Нагревать колбы на открытом огне запрещается.

Работу с ядовитыми веществами следует проводить в резиновых перчатках, защитных очках, при необходимости - в противогазе. Наполнение сосудов ядовитыми веществами, концентрированными кислотами и щелочами следует проводить сифоном или специальными пипетками с резиновыми грушами. После окончания работы следует тщательно вымыть руки.

Концентрированные растворы кислот должны храниться в специальных бутылях (склянках) с притертой пробкой, поверх которой необходимо надевать стеклянный притертый колпачок. Щелочи должны храниться в широкогорлых банках оранжевого цвета, закрытых корковыми пробками, и заливаться слоем парафина. Посуда для хранения ядовитых веществ, щелочей и кислот должна и четкие надписи (чернилами по стеклу).

При загрязнении сильнодействующими и ядовитыми веществами спецодежды и полотенца, их следует немедленно сменить и передать для нейтрализации и стирки.

Биксы, банки, бутылки с летучими веществами должны открываться только момент непосредственного пользования ими. Открывание сосудов с концентрированными кислотами и щелочами и приготовление растворов из них разрешается только в вытяжном шкафу с включенной принудительной вентиляцией. Щелочи следует брать из банки шпателями.

При приготовлении растворов щелочей определенную навеску щелочи опускают в большой сосуд с широким горлом, заливают необходимым количеством воды и тщательно перемешивают.

Бутыли с кислотами, щелочами и другими едкими веществами следует переносить вдвоем в специальных ящиках или корзинах, или перевозить на специальной тележке. Перед транспортировкой кислот, щелочей и других агрессивных жидкостей необходимо проверять исправность тары.

Для переливания из бутылей кислот, щелочей и других агрессивных жидкостей следует пользоваться специальными сифонами. При работе с кислотами и щелочами запрещается насасывать жидкость в пипетку ртом. Для набора жидкости в пипетку следует использовать резиновые груши с трубками.

При кипячении растворов и до полного их остывания нельзя закрывать посуду (пробирки, колбы) пробкой. Нагревая жидкость в пробирке, необходимо держать пробирку отверстием в сторону от сотрудников и себя.

При проливе неядовитых реактивов достаточно вытереть поверхность стола тряпкой, держа ее резиновыми перчатками, после чего хорошо прополоскать тряпку, вымыть водой стол и перчатки. Если пролита щелочь, то ее надо засыпать песком или опилками, затем удалить песок или опилки и залить это место сильно разбавленной соляной кислотой, или же уксусной. После чего удалить кислоту тряпкой, вымыть водой стол и перчатки. Если пролита кислота, то ее надо засыпать песком (опилками засыпать нельзя), затем удалить пропитанный песок лопаткой и засыпать содой, затем соду также удалить и промыть это место большим количеством воды.

Растворы для нейтрализации концентрированных кислот и щелочей должны находиться на стеллаже (полке) в течение всего рабочего времени.

Горячие и взрывоопасные вещества должны содержаться в толстостенных емкостях (банках). Емкости с горючими и взрывоопасными жидкостями должны храниться в железных ящиках, выложенных асбестом. Место, где находится ящик, должно быть удалено от тепловыделяющих поверхностей и проходов. Должен быть удобный подход к ящику.

Эти реактивы должны быть хорошо закупорены. В случае надобности пробки следует парафинировать. При закупоривании реактивов пробками следует учитывать свойства реактивов. Резиновые пробки сильно набухают под действием некоторых реактивов: спирта, бензола, ацетона, эфира. Под действием галогенов (брома, йода) резиновые пробки становятся хрупкими, теряют эластичность. Такие реактивы лучше закупоривать стеклянными притертыми пробками. Щелочь нельзя закупоривать притертыми пробками, так как внутренняя поверхность горла сосуда смачивается щелочью, а затем под влиянием углекислого газа между пробкой и горлом образуются карбонаты, которые плотно заклинивают пробку.

Если реактив чувствителен к действию света (например, бромистое серебро, азотноки-слое серебро, перекись водорода, гипосульфат и другие), его хранят в банках из оранжевого стекла. Банку из светлого стекла можно завернуть в темную бумагу и поставить в шкаф, непроницаемый для света.

Перегонять и нагревать низко кипящие огнеопасные вещества (ацетон, эфир, спирты и т. д.) в круглодонных колбах, изготовленных из плавкого стекла, на банях, заполненных соответствующими теплоносителями (водой, маслом) в зависимости от температуры кипения данного вещества. Запрещается опускать колбу с легковоспламеняющейся жидкостью в горячую воду без предваритель-ного постепенного подогрева.

Работа с легковоспламеняющимися веществами и горючими жидкостями должна проводиться в вытяжном шкафу с приспущенными дверцами и при работающей вентиляции, при выключенных газовых горелках и электроприборах. Во избежание «переброса» перегоняемой жидкости в колбу помещают стеклянные капилляры или кусочки прокипяченной и высушенной пемзы. Перед перегонкой горючих веществ пускают холодную воду в холодильник. Когда ток воды установится, включают нагревание. Колбу приемника помещают на противень с песком. Оставлять прибор без наблюдения нельзя.

Сосуды, в которых проводились работы с горючими и взрывоопасными жидкостями, нужно промывать сразу же после окончания исследований.

Перед мытьем посуды хромовой смесью ее необходимо промыть водой во избежание взрыва и выбрасывания. При мытье пипеток, хромовую смесь в них набирают при помощи резиновой груши. В некоторых случаях посуду можно мыть просто концентрированными кислотами или щелочами, которые легко отмывают жирные слои или смолистые загрязнения.

Меры безопасности при мытье посуды такие же, как при работе с кислотами и щелочами. После мытья посуду необходимо прополоскать большим количеством воды, так как моющие растворы могут давать при смешивании опасные соединения. Лабораторную посуду, содержащую растворы едких веществ, во избежание ожогов пальцев рук следует мыть в резиновых перчатках.

Ядовитые, сильнодействующие, взрывоопасные и огнеопасные вещества и растворы должны доставляться в рабочее помещение только в количестве, необходимом для текущей рабочей смены. На рабочем месте разрешается иметь огнеопасные вещества в количествах, необходимых для выполняемой в данный момент операции.

Категорически запрещается совместное хранение легковоспламеняющихся, огне - и взрывоопасных веществ с кислотами и щелочами.

Отработанные горючие жидкости собирают в специальную герметично закрывающуюся тару и передают для регенерации или уничтожения. Спуск их в канализацию воспрещается.

Использованные кислоты и щелочи следует собирать порознь в специально предназначенную посуду. Небольшие количества едких веществ можно выливать в раковину лишь после сильного разведения их водой.

Для слива отходов летучих веществ, распространяющих резкий, неприятный запах, необходимо предусмотреть раковину в вытяжном шкафу с подведенным к ней водопроводным краном.

Ответственность за хранение и учет сильнодействующих, взрывоопасных и огнеопа-сных веществ и растворителей в отделении должна возлагаться приказом на заведующего отделением (при его отсутствии на лицо, выполняющее его функции).

Персонал отделения должен быть обучен оказанию пострадавшим первой помощи при несчастных случаях. В аптечке первой помощи всегда должны иметься соответствующие медикаменты и перевязочные средства.

3.27. Отделение заготовки и переливания крови (кабинет переливания крови, нештатный пункт заготовки и переливания крови)

Подразделения заготовки и переливания крови в гарнизонном военном госпитале предназначены для решения вопросов по организации и оказанию трансфузиологической помощи больным и раненым в госпитале.

Для решения вопросов по оказанию трансфузиологической помощи раненым и больным в гарнизонном госпитале организуется кабинет переливания крови (КПК), при его отсутствии приказом начальника госпиталя организуется нештатный пункт заготовки и переливания крови (НПЗПК). В некоторых гарнизонных госпиталях имеется отделение заготовки и переливания крови (ОЗПК).

Начальником КПК (НПЗПК) назначается врач, имеющий подготовку по трансфузиологии. Свою работу он организует в соответствии с требованиями Руководства по военной трансфузиологии (2005 г.), указаниями начальника военного госпиталя и главного трансфузиолога округа (по специальным вопросам).

Начальником ОЗПК назначается врач, имеющий углубленную подготовку по трансфузиологии. Он подчиняется непосредственно начальнику военного лечебного учреждения и несет полную ответственность за заготовку и переливания крови (гемокомпонентов) в госпитале.

Для работы КПК (НПЗПК) выделяется отдельное помещение, в котором оборудуют рабочие места для проведения подготовительных мероприятий при гемотрансфузии, временного хранения гемотрансфузионных средств и ведения учетной документации. В КПК (НПЗПК) должны быть в наличии цоликлоны (сыворотки изогемагглютинирующие групповые), реагенты антирезус, 33% полиглюкин, пластины (планшеты) гемагглютинационные (серологические), штатив для пробирок, пробирки серологические, лабораторная центрифуга, часы, устройства для переливания крови, кровезаменителей и инфузионных растворов однократного применения, шприц медицинский разового пользования вместимостью 20 мл в комплекте с иглой (1-2 шт.), спирт этиловый, перевязочный материал (бинты, салфетки, шарики, лейкопластырь) и инструментарий (ножницы с одним острым концом прямые, пинцеты пластинчатые анатомический и хирургический общего назначения, тазики почко - образные), холодильник медицинский с температурой +40оС, термоконтейнер для переноски крови емкостью до 10 л, а также нормативная и учетная документация.

Для размещения ОЗПК выделяются изолированные помещения, как правило, на первом этаже госпиталя отдельно от инфекционных, кожно-венерологических, фтизиатрических отделений и имеющие подъездные пути для автомашин, удобные подходы для доноров. Необходимо предусмотреть следующие помещения: кабинет врача-трансфузиолога с регистратурой, комнату для переодевания персонала, предоперационную, операционную, лабораторию иммуногематологических исследований, монтажную с моечной, комнату для хранения и выдачи крови и других гемотрансфузионных сред, материальную с кладовой белья и предметов уборки, комнату старшей медицинской сестры.

Планировка помещений должна обеспечивать возможность соблюдения асептики на всех этапах заготовки и переработки донорской крови, поточность движения заготовленных гемотрансфузионных сред, а также преемственность производственного процесса. Помещения должны быть оснащены необходимым оборудованием, аппаратурой, мебелью и санитарно-хозяйственным имуществом, обеспечивающих выполнение функциональных задач.

Задачи КПК (НПЗПК):

· планирование донорства для обеспечения экстренной потребности лечебного учреждения в донорской крови;

· организация заготовки крови от доноров резерва в экстренных случаях;

· истребование, получение, учет, хранение и выдача для использования гемотрансфузионных средств и изосерологических стандартов;

· обеспечение современного уровня организации и постановки трансфузионной терапии в военно-лечебном учреждении;

· внедрение методов заготовки, хранения и использования аутологичной крови у больных;

· обеспечение выполнения установленного порядка и методик иммуногематологических исследований крови больных;

· организация и осуществление мер профилактики посттрансфузионных реакций и осложнений в лечебном учреждении;

· организация и ведение учетно-отчетной документации по вопросам трансфузионной терапии.

Начальник КПК (НПЗПК) обязан:

· контролировать организацию и правильность определения групповой и резус-принадлежности крови больных в лечебном учреждении;

· организовать и оборудовать рабочие места для подготовки и проведения гемотрансфузий;

· своевременно истребовать необходимые гемотрансфузионные средства и обеспечить их эффективное использование с лечебной целью при неукоснительном выполнении комплекса мероприятий по предупреждению посттрансфузионных реакций и осложнений;

· принимать экстренные меры по оказанию помощи больным при возникновении у них посттрансфузионной реакции (осложнения);

· вести учетно-отчетную документацию установленного образца, контролировать правильность ведения записей о переливании гемокомпонентов и препаратов крови в историях болезни.

· объем и содержание трансфузионной терапии раненым и больным;

· частота и структура посттрансфузионных реакций и осложнений, план мероприятий по их профилактике.

Задачи ОЗПК:

· планирование донорства для обеспечения текущей потребности лечебного учреждения в крови и ее компонентах;

· комплектование и обследование доноров экстренного резерва;

· заготовка консервированной донорской крови и ее компонентов для удовлетворения текущей потребности госпиталя;

· истребование, получение, учет, хранение и выдача для переливания гемотрансфузионных средств и изосерологических стандартов;

· проведение в необходимых случаях индивидуального подбора крови для переливания;

· организация и осуществление мер профилактики посттрансфузионных реакций и осложнений в лечебном учреждении;

· оказание консультативной и практической помощи медицинскому персоналу лечебных отделений госпиталя и другим военно-лечебным учреждениям по вопросам переливания крови, ее компонентов и препаратов;

· обучение медицинского персонала госпиталя новым методам трансфузиологического воздействия, техники трансфузии;

· организация заготовки, хранения и использования аутологичной крови у соответствующих категорий больных;

· участие в подготовке и проведении научных конференций и занятий с медицинским персоналом лечебного учреждения и гарнизона по вопросам военной трансфузиологии, а также в ежегодном приеме зачетов по этим вопросам с оформлением зачетных ведомостей;

· своевременное представление сведений по службе крови и предложений по ее совершенствованию.

Начальник ОЗПК обязан:

· осуществлять планирование и организацию донорства в гарнизоне, лично осуществлять отбор доноров, комплектовать группы доноров экстренного резерва;

· обеспечивать безопасность донорства и трансфузионной терапии в госпитале;

· обеспечивать заготовку донорской крови и отдельных ее компонентов в количествах, удовлетворяющих потребности госпиталя в полном объеме;

· организовать обследование доноров и заготовленной крови в установленном объеме, лично контролировать выбраковку крови по результатам исследований;

· организовать учет, хранение и выдачу донорской крови и ее компонентов в лечебные отделения, организовать необходимое взаимодействие с учреждениями и подразделениями службы крови региона по вопросу обеспечения госпиталя компонентами и препаратами донорской крови и внедрения в практику работы достижений современной трансфузиологии;

· лично осуществлять контроль за постановкой трансфузионной терапии в лечебных отделениях госпиталя, а также оказывать практическую помощь медицинскому персоналу лечебных отделений в сложных случаях при выработке тактики трансфузионной терапии;

· проводить занятия с медицинским персоналом госпиталя по вопросам клинической трансфузиологии;

· соблюдать правила техники безопасности при работе с аппаратурой и приборами, требования санитарно-эпидемиологического режима в ОЗПК, контролировать соблюдение этих правил средним и младшим медицинским персоналом;

· изучать эффективность трансфузионной терапии при различных заболеваниях и повреждениях, принимать участие в разработке рекомендаций по профилактике посттрансфузионных реакций и осложнений;

· постоянно повышать уровень своей профессиональной подготовки, внедрять в работу современные технологии и последние достижения трансфузиологической науки и практики;

· немедленно докладывать начальнику госпиталя, а в его отсутствие заместителю начальника госпиталя по медицинской части обо всех посттрансфузионных осложнениях и других происшествиях;

· анализировать результаты работы отделения, представлять в необходимые сроки установленную отчетность;

· руководить военно-научной и рационализаторской работой в отделении по плану, утвержденному начальником госпиталя.

Взятие крови у доноров осуществляется или непосредственно в госпитале, или в воин-ской части. Кроме того, персонал ОЗПК принимает активное участие в заготовке крови в гарнизоне, проводимой силами СПК окружного (флотского) госпиталя.

Доноры могут сдавать кровь, плазму, клетки крови безвозмездно или получать денежную компенсацию. Разрешена выплата денежной компенсации за сданную кровь и ее компоненты в размерах, устанавливаемых органами местной администрации для государственных учреждений службы крови.

Хранение пригодной для переливания крови и ее компонентов осуществляется отдельно от необследованной и выбракованной крови. Лабораторная апробация донорской крови проводится силами и средствами соответствующих подразделений госпиталя в полном объеме. При необходимости кровь можно обследовать на базе лабораторий учреждений службы крови, лечебно-профилактических и санитарно-эпидемиологических учреждений округа и Минздравсоцразвития России.

Перечень обязательных лабораторных исследований донорской крови и ее компонентов устанавливается нормативными документами. Запрещается переливание донорской крови и компонентов, не прошедших предварительное обследование на сифилис, гепатиты В, С и ВИЧ. При организации лабораторных исследований должны быть предусмотрены меры профила-ктики инфекционных заболеваний, как среди доноров, так и среди сотрудников лаборатории (стерилизация инструментария для взятия крови на лабораторные исследования, использование одноразового инструментария, защитных средств, стерилизация и дезинфекция лабораторного оборудования и т. д.). Работа со всеми образцами крови, даже прошедшими установленную лабораторную апробацию, осуществляется как с потенциально заразным материалом.

Вся заготовленная донорская кровь подвергается разделению на компоненты крови методом фракционирования при помощи рефрижераторных центрифуг. Заготовку компонентов крови с использованием полимерных контейнеров осуществляют закрытым способом в небоксированных операционных. Заготовленные гемокомпоненты должны подвергаться карантинизации в соответствии с действующими нормативными документами. При производстве компонентов крови по показаниям необходимо использовать метод лейкофильтрации.

Для организации и контроля за проведением трансфузионной терапии в каждом лечебном отделении приказом командира (начальника) назначается врач, ответственный за организацию трансфузионной терапии. Обеспечение донорской кровью и ее компонентами при плановых оперативных вмешательствах осуществляется по предварительным заявкам лечащих врачей. Недопустимо проведение плановых оперативных вмешательств без наличия необходимых количеств обследованных гемокомпонентов.

Для проведения гемотрансфузий при оказании неотложной помощи в госпитале должен быть запас свежезамороженной плазмы в объеме месячной потребности. По жизненным показаниям и при отсутствии одногруппных по системе АВО компонентов крови (за исключением детей) допускается переливание резус-отрицательных эритроцитов 0 (I) группы реципиенту с любой другой группой крови в количестве до 500 мл. Все гемотрансфузии должны иметь четкое клиническое обоснование и выполняться в строгом соответствии с требованиями действующей Инструкции по применению компонентов крови. Выполненные мероприятия по определению совместимости гемокомпонентов с кровью реципиента, наименование, количество, паспортные данные каждой трансфузионной среды отражаются в протоколе гемотрансфузии. Все гемотрансфузии учитываются в «Книге учета переливаний гемотрансфузионных и кровезамещающих средств» (ф. 20).

Оценку деятельности ОЗПК КПК (НПЗПК) госпиталя проводят по следующим критериям:

· обеспеченность гемотрансфузионными средствами лечебных отделений в плановом порядке и в экстренных ситуациях, организация кадрового донорства;

· объем заготовки крови, полнота ее лабораторной апробации, структура брака донор-ской крови;

· номенклатура и объем производства гемокомпонентов;

· соответствие иммуногематологического обследования гемокомпонентов требованиям нормативных документов;

· частота и структура посттрансфузионных реакций и осложнений, план мероприятий по их профилактике.

3.28. Аллергологический кабинет госпиталя

Аллергологический кабинет госпиталя предназначен для оказания специализированной медицинской помощи лицам, страдающим аллергическими заболеваниями.

Кабинет возглавляет заведующий, на должность которого назначается врач-терапевт, имеющий дополнительное профессиональное образование по специальности «Аллергология-иммунология». При назначении на должность заведующего кабинетом обязательно наличие сертификата и квалификационной категории по специальности «Аллергология-иммунология».

Должности медицинского и другого персонала кабинета устанавливаются по действующим штатным нормативам, включающим должности среднего и младшего медицинского персонала.

Должностные инструкции работников кабинета разрабатываются и утверждаются начальником госпиталя на основании типовых должностных обязанностей.

Задачами аллергологического кабинета являются:

· выявление аллергических заболеваний у больных, находящихся на лечении в госпитале и оказание им специализированной аллергологической помощи;

· проведение клинических тестов специфической аллергологической диагностики с целью выявления причинно-значимых аллергенов;

· организация и проведение специфической иммунотерапии (аллерговак-цинации);

· проведение базисной терапии и противорецидивного лечения больных аллергическими заболеваниями;

· проведение консультаций специалистов госпиталя по вопросам диагностики, лечения и профилактики аллергических заболеваний.

3.28.1. Обязанности заведующего аллергологическим кабинетом

Заведующий аллергологическим кабинетом-врач-аллерголог-иммунолог организует и оказывает специализированную медицинскую помощь, используя современные методы профилактики, диагностики, лечения и реабилитации, разрешенные для применения в медицинской практике.

В соответствии со своим должностным положением он о б я з а н:

· планировать работу кабинета на основе плана работы госпиталя, задач кабинета и указаний заместителя начальника госпиталя по медицинской части;

· лично осматривать больных, определять тактику их ведения в соответствии с установленными правилами и стандартами диагностики и лечения больных с аллергическими заболеваниями и нарушениями иммунной системы;

· разрабатывать план, объем и рациональные методы обследования пациента с целью получения в минимально короткие сроки полной и достоверной диагностической информации;

· организовать и при необходимости проводить оказание неотложной помощи больным аллергическими заболеваниями и нарушениями иммунной системы, находящимся на обследовании и лечении;

· на основании анамнеза, данных клинико-лабораторных и инструментальных исследований устанавливать диагноз аллергического заболевания степень нарушений иммунной системы;

· в соответствии с методическими рекомендациями и стандартами назначать и контролировать лечение, а также необходимые диагностические, лечебные, реабилитационные и профилактические мероприятия по профилю своей специальности;

· оказывать консультативную помощь врачам других специальностей, определяя необходимость использования специфических методов диагностики аллергических заболеваний и иммунологических методов обследования;

· руководить работой подчиненного ему среднего и младшего медицинского персонала, контролировать выполнение ими своих должностных обязанностей, правил внутреннего распорядка, правильность проведения диагностических и лечебных процедур и оказания неотложной помощи, эксплуатации инструментария, аппаратуры и оборудования, рационального использования реактивов и лекарственных препаратов, соблюдение требований противоэпидемического режима, правил техники безопасности и охраны труда;

· участвовать в проведении занятий по повышению квалификации медицинского персонала, проводить санитарно-просветительную работу;

· обеспечивать своевременное и качественное, в соответствии с установленными правилами, ведение медицинской отчетной, учетной документации, ежегодно анализировать показатели деятельности кабинета.

3.29. Отделение (кабинет) сбора и обработки информации

Отделение (кабинет) сбора и обработки информации является структурным подразделением медицинской части и предназначено для сбора, обработки, анализа, хранения медицинской информации, подготовки медицинских отчетов, сведений для руководства госпиталя, а также медицинских отчетов (донесений) в вышестоящий орган управления медицин-ской службой.

В военных госпиталях, где отделение (кабинет) сбора и обработки информации не предусмотрены, его функции возлагаются на медицинскую часть.

Руководство отделением (кабинетом) осуществляет начальник (заведующий) отделения (кабинета), который непосредственно подчиняется заместителю начальника госпиталя по медицинской части – начальнику части.

Основными задачами отделения (кабинета) являются:

· организация медицинского учета и отчетности в отделениях и кабинетах госпиталя на основе утвержденных форм документов и медико-статистических показателей, а также в соответствии с установленной периодичностью их представления;

· обобщение данных медицинского учета и отчетности в виде аналитических таблиц и текстовой части объяснительных записок к ним, полученных из структурных подразделений госпиталя для последующего анализа командованием госпиталя объема и качества лечебно-диагностической работы;

· подготовка для представления в вышестоящий орган управления ежемесячных, годовых медицинских отчетов и объяснительных записок к ним, внеочередных донесений (сведений);

· проведение инструктивных занятий с начальниками отделений и кабинетов, врачами и средним медицинским персоналом о порядке заполнения документов медицинского учета, методике составления отчетов и объяснительных записок к ним, а также анализа медико-статистических показателей;

· систематический контроль за состоянием, полнотой, правильностью и достоверно - стью ведения документов медицинского учета в отделениях и кабинетах госпиталя;

· взаимодействие с отделениями и кабинетами госпиталя по вопросам медико-статистического анализа их деятельности, ведения учета и подготовки отчетов и объяснительных записок к ним.

Глава 4. УПРАВЛЕНИЕ ГОСПИТАЛЕМ

4.1. Общие вопросы

Начальник военного госпиталя осуществляет управление подчиненным личным составом в соответствии с требованиями законов Российской Федерации, уставов Вооруженных Сил Российской Федерации, приказов Министра обороны Российской Федерации и других правовых актов Минобороны России.

Управление госпиталем это процесс планирования, организации, мотивации и контроля деятельности учреждения, необходимый для обеспечения его эффективного функционирования в общей системе медицинского обеспечения ВС РФ.

Планирование - является одним из способов, с помощью которого руководство госпиталя обеспечивает единое направление усилий всего коллектива для достижения целей и задач, решаемых в учреждении. Планирование осуществляется на строго определенный календарный период - год, период обучения, месяц, по главным разделам деятельности - учебно-боевая подготовка, лечебно-профилактические мероприятия, хозяйственная работа и др., с учетом особенностей решения предстоящих задач.

Деятельность начальника госпиталя по организации работы коллектива может проводиться методом параллельной или последовательной работы, а иногда и в их сочетании. Метод параллельной работы является основным. Он применяется при ограниченных сроках подготовки к выполнению поставленных задач и позволяет начальнику учреждения и начальникам функциональных подразделений приступить к работе практически одновременно. Организация работы при этом начинается сразу после получения предварительных распоряжений от вышестоящего командования.

Метод последовательной работы применяется при наличии достаточного времени на подготовку к выполнению поставленных задач. При этом работа начинается после ознакомления с данными из решений старшего начальника и проводится сначала в управлении госпиталя, а затем в подчиненных функциональных подразделениях, т. е. с уступом во времени.

Мотивация - создание внутреннего побуждения у личного состава госпиталя к выполнению служебных обязанностей с наибольшей отдачей в соответствии со штатным предназначением и планами работ. Основными видами мотивации являются административное, экономическое и морально-психологическое воздействие, которые подразделяются на две формы: поощрения и наказания.

Эффективность использования различных видов и форм мотивации определяется стилем работы руководителей, среди которых выделяют: авторитарный, демократический, формальный и динамический.

Контроль - процесс обеспечения лучших результатов работы коллектива методом проверки, которая должна быть направлена не столько на регистрацию недостатков в деятельности учреждения, сколько на обеспечение соответствующих (лучших, нормативных) результатов.

Существуют три аспекта управленческого контроля: установление стандартов (нормативов); измерение того, что было в действительности достигнуто за определенный период, и сравнение достигнутого с ожидаемыми результатами; коррекция выявленных недостатков.

Четыре функции управления - планирование, организация, мотивация и контроль невозможны в реализации на практике без принятия решения, которое является основой управления и заключается в выборе того, что, когда, кто и как будет выполнять для обеспечения эффективного функционирования всей системы медицинского обеспечения.

Основными принципами управления госпиталем являются:

1. Единоначалие, централизация управления с предоставлением подчиненным инициативы в определении способов выполнения поставленных им задач.

2. Умение анализировать обстановку, делать правильные выводы из ее оценки и предвидеть ход событий.

3. Оперативность, творчество и высокая организованность в работе; твердость и настойчивость в реализации принятых решений и планов.

4. Личная ответственность начальника госпиталя за принимаемые решения и результаты выполнения поставленных им задач.

К управлению госпиталем предъявляются такие же высокие требования, как и к управлению войсками. Оно должно быть устойчивым, непрерывным, оперативным и скрытным.

Для успешного управления коллективом необходимо учитывать, что управление это профессиональная обязанность определенного круга лиц - руководителей, специалистов по управлению, существо деятельности которых заключается в создании модели выполнения поставленной задачи и в обеспечении для этого соответствующих условий.

Особенности деятельности руководителей предъявляют к ним ряд специфических требований, которые вытекают из следующих положений общей теории управления:

· управленческий труд не предполагает выполнение практических мероприятий, входящих в задачи учреждения, в связи, с чем непосредственный успех в его деятельности зависит от коллектива, который занимается практической работой;

· перечень решаемых мероприятий в целом, сроки их выполнения и ответственных исполнителей определяет руководитель учреждения, в этом и заключается его основная роль.

Обязательными качествами руководителя являются умение сплотить коллектив, четко и эффективно руководить им и видеть недостатки в управлении коллективом.

4.2. Прием дел и должности

Управленческая деятельность начальника военного госпиталя начинается с приема дел и должности.

Начальник военного госпиталя, как командир воинской части, вступает в командование госпиталем на основании предписания или приказа старшего командира (начальника). Вновь назначенный начальник госпиталя представляется личному составу госпиталя начальником медицинской службы округа (представителем медицинской службы округа).

Начальник госпиталя прием дел и должности производит лично в присутствии представителя от старшего командира (начальника).

Для приема и сдачи дел и должности приказом старшего начальника назначается комиссия, которая проверяет общее состояние госпиталя, отдельно - наличие и состояние вооружения, военной техники, боеприпасов и их учет, войсковое и финансовое хозяйство госпиталя и составляет акты.

В акте о приеме и сдаче дел и должности указываются: списочный и наличный состав госпиталя; состояние боевой и мобилизационной готовности, боевой подготовки, учебно-материальной базы; морально-психологическое состояние личного состава и состояние воинской дисциплины.

В акте о приеме и сдаче вооружения, военной техники и боеприпасов указывается их количество, которое числится по документам, фактическое наличие; качественное и техническое состояние вооружения, военной техники и боеприпасов; условия их содержания и хранения.

В акте о приеме и сдаче войскового и финансового хозяйства указываются: квартирно-бытовые условия, наличие и состояние зданий, сооружений, инвентаря и оборудования; наличие, состояние, законность расходования, учет и порядок хранения горючего, продовольствия, вещевого, технического имущества и других материальных средств, как текущего довольствия, так и неприкосновенного запаса, а также денежных средств.

Акты подписываются принимающим и сдающим начальниками, председателем и членами комиссии и представляются на утверждение старшему начальнику.

Срок приема, сдачи дел и должности начальника госпиталя устанавливается не более
10 дней. Окончанием приема, сдачи дел и должности считается представление рапорта о приеме дел, должности и утверждение старшим начальником (командиром) соответствующего акта.

Вновь назначенный начальник госпиталя при приеме должности производит опрос военнослужащих госпиталя в целях выявления их заявлений и жалоб и последующего их разрешения.

Прием, сдача дел и должности производится по календарному плану, разрабатываемому совместно принимающим и сдающим дела, должность и председателем комиссии. Календарный план может содержать следующие вопросы:

· очередность и сроки заслушивания докладов должностных лиц, подчиненных сдающему дела и должность;

· очередность и сроки проверки служб и различных объектов;

· срок, к которому должны быть проведены по книгам и карточкам учета все приходные и расходные операции согласно документам, выписанным на основании указаний сдающего дела и должность;

· сроки составления ведомостей наличия и качественного состояния материальных средств по отдельным службам и объектам хозяйства и оформления акта.

На время приема и сдачи дел и должности текущая работа складов, как правило, прекращается. Выдача материальных средств со складов в этот период производится только с ведома лица, принимающего дела и должность или председателя комиссии.

Учитывая, что командир отвечает за боевую и мобилизационную готовность воинской части, боевую подготовку, воспитание и воинскую дисциплину, за внутренний порядок, состояние и сохранность вооружения, военной техники и других материальных средств, за техническое, материальное, социально-правовое и бытовое обеспечение части, вновь назначенный начальник госпиталя должен при приеме дел и должности изучить состояние работы соответствующих должностных лиц по этим вопросам. В частности, изучить планы приведения госпиталя в установленные степени боевой готовности, боевой подготовки, работы госпиталя и их выполнение, приказы по госпиталю, порядок обеспечения материальными средствами, размещение подразделений госпиталя, их содержание, состояние коммунальных сооружений и других объектов войскового хозяйства; ознакомиться с результатами последней итоговой проверки госпиталя по акту и плану устранения недостатков, выявленных при проверке, с состоянием учета и отчетности и с другими направлениями деятельности госпиталя, руководствуясь при этом требованиями УВС и приказа Министра обороны Российской Федерации 2004 г. № 000.

К акту прилагаются акты списания - снятия остатков и объяснительные записки сдающего дела и должность о причинах возникновения недостач, излишков и недостатков в работе. Решение об устранении недостатков, которые были выявлены в ходе приема дел и должности, принимаются вышестоящим начальником в течение 10 суток.

О вступлении в командование госпиталем объявляется в приказе по госпиталю, вступивший в должность представляет рапорт непосредственному начальнику.

4.3. Научная организация управленческого труда

Эффективное управление коллективом госпиталя предусматривает широкое внедрение принципов научной организации труда (НОТ). НОТ - это система организации трудовой (служебной) деятельности, для которой характерны динамичность, высокая эффективность и универсальность. Основной целью НОТ является обеспечение качества медицинской помощи. Сущность ее заключается в создании условий для оптимального использования сотрудниками рабочего времени.

В деятельности командования госпиталей важное место занимает организация их рабочего дня и рабочей недели, то есть четкое распределение функциональных обязанностей в определенной временной последовательности (часть II, приложения 10, 11, 12, 13, 14, 15, 16).

Организация рабочего дня и рабочей недели начальника военного госпиталя должна предусматривать четкое планирование служебного времени, прежде всего, распределение функциональных обязанностей в определенной временной последовательности, а также решение задач, вытекающих из требований документов, регламентирующих деятельность медицинской службы, или поставленных вышестоящим командованием.

Начальнику госпиталя целесообразно прибывать на службу за 20-30 мин до начала рабочего дня. Это время посвящается оценке текущего состояния дел: заслушивание доклада дежурного по госпиталю, выяснение особенностей несения службы, изучение историй болезней вновь поступивших больных, посещение тяжело больных, совершение обхода территории части.

Доклад о смене дежурства начальник госпиталя принимает, как правило, в рабочем кабинете. При сдаче-приеме дежурства должны присутствовать все заместители начальника госпиталя, могут приглашаться начальник приемного отделения, начальники других отделений (продолжительность не более 30 мин). В военном госпитале емкостью 400 и более коек начальник медицинской части госпиталя заслушивает дежурных терапевта и хирурга и дает разрешение на их смену.

После смены дежурства начальник госпиталя докладывает начальнику медицинской службы военного округа, затем отрабатывает срочные документы, отдает распоряжения, принимает посетителей по неотложным делам.

Несмотря на индивидуальность в данной работе, при научной организации управленческого труда следует соблюдать следующие правила.

Начальнику госпиталя первую половину дня более рационально посвятить: мероприятиям по совершенствованию боевой и мобилизационной готовности; изучению состояния профилактической и лечебно-диагностической работы; организации и проведению занятий по подготовке личного состава; работе по повышению воинской и трудовой дисциплины, укреплению морально-психологического состояния личного состава; проверке сохранности и состояния вооружения, техники, медицинского имущества и др. материальных средств, а также материально-технического, бытового и финансового обеспечения госпиталя, работе с представителями взаимодействующих частей и организаций и т. д.

Заместитель начальника госпиталя по медицинской части в этот период больше времени должен уделять: повышению качества организации медицинской помощи, обследованию и лечению больных в госпитале; изучению состояния и совершенствованию лечебно-диагностической работы в госпитале, методической и практической помощи другим военно-медицинским учреждениям, войсковой медицинской службе по проведению лечебно-профилактической работы; организации службы войск и поддержанию внутреннего порядка в лечебно-диагностических подразделениях госпиталя и т. д.

В дни посещения госпиталя представителями обслуживаемых воинских частей, а также в дни плановой выписки военнослужащих по призыву начальнику госпиталя и его заместителю по медицинской части целесообразно выделить время для встречи и проведения беседы с войсковыми врачами, на которых они могут разобрать выявленные на догоспитальном этапе дефекты, оказать практическую и методическую помощь по вопросам лечебно-профилактической работы в войсках и др.

Перед обеденным перерывом целесообразно проконтролировать лечебное питание в госпитале: заслушать врача-диетолога или диетсестру; побеседовать с больными во время приема пищи; проверить работу кухни и столовых в лечебно-диагностических отделениях, соответствие назначенных диет приготовленным блюдам, соблюдение работниками продовольственной службы санитарно-гигиенических норм; оценить качество приготовленной пищи и др.

Организация обеденного перерыва должна быть регламентирована по времени и способствовать отдыху перед продолжением рабочего дня.

Вторую половину рабочего дня целесообразно посвятить проведению служебных совещаний, приему посетителей, работе с документами, физической подготовке, проведению инструктажа дежурного наряда и др. Для приема посетителей по личным вопросам необходимо установить определенное время, а подпись документов желательно организовать через отделение кадров и строевое.

Инструктаж лиц, заступающих в наряд по госпиталю, целесообразно проводить накануне выходных и праздничных дней начальником госпиталя, в другие дни - начальником медицинской части госпиталя.

Парково-хозяйственные дни проводятся по субботам в первой половине дня, ответственными назначаются офицеры управления.

Занятия в системе командирской подготовки целесообразно проводить по средам в первую половину дня. В этот день может проводиться и общественно-государственная подготовка. Самостоятельная работа должна планироваться продолжительностью 4 ч в служебное время. Физическая подготовка должна проводиться два раза в неделю по 2 ч во второй половине дня.

В конце недели необходимо выделять время для подведения итогов работы за неделю и планирования проведения парково-хозяйственного дня.

4.4. Планирование работы госпиталя

Спланировать работу госпиталя на очередной период означает определение содержания, последовательности и сроков, а также способов выполнения стоящих перед учреждением задач, порядка взаимодействия сил и средств при их выполнении, назначение ответственных лиц за организацию, проведение и контроль намеченных мероприятий.

К планированию работы предъявляются следующие требования: конкретность; целенаправленность; полнота; взаимосвязь, взаимообусловленность и координация; комплексность и реальность; максимальная эффективность конечных результатов; безусловность выполнения намеченных мероприятий.

Все планирование в военном госпитале строится на определенных принципах. Основными (общими) принципами планирования являются: научная обоснованность планов; оптимальное сочетание отраслевого и территориального планирования; обеспечение комплексного подхода к планированию. Из частных принципов планирования можно назвать: непрерывность; использование современных методов; надежность планов, их реальность; учет местных условий.

В соответствии с требованиями руководящих документов в военном госпитале разрабатываются: перспективные планы, выражающие основную линию развития на ряд лет. На их основании разрабатываются текущие планы работы госпиталя на год, период обучения и месяц. Для успешного решения наиболее важных задач, требующих проведения специальных мероприятий с привлечением к их выполнению значительных сил и средств госпиталя и помощи командования в учреждении разрабатываются частные планы.

К основным планам, разрабатываемым в госпитале, относятся:

1. Перспективный план (на 5 лет) развития лечебно-диагностической работы.

2. Перспективный план дополнительного профессионального образования медицинского состава (на 5 лет).

3. План работы (план основных мероприятий) госпиталя на учебный год (часть II, приложение 17).

4. План боевой подготовки госпиталя на год.

5. Планы перевода госпиталя с мирного на военное время.

6. План основных мероприятий по службе войск на период обучения.

7. План дополнительного, профессионального образования медицинского состава на учебный год.

8. Планы организации местной обороны в госпитале.

9. План профилактических и противоэпидемических мероприятий против опасных инфекционных заболеваний в госпитале.

10. Планы проведения конференций в госпитале.

11. План (инструкция) розыска и задержания военнослужащих, самовольно оставивших часть или место службы (карта с пояснительной запиской).

12. План проведения антитеррористических мероприятий с пояснительной запиской.

13. План перевода госпиталя на СПЭР.

14. План мероприятий по предупреждению особо опасных инфекций.

15. План организации местной обороны.

16. Частные планы заместителей (помощников) начальника госпиталя и начальников служб:

· план хозяйственной деятельности госпиталя на год;

· план централизованного подвоза материальных средств автомобильным транспортом;

· план экономии, рационального расходования материальных и денежных средств;

· план обеспечения экологической безопасности деятельности госпиталя;

· план проведения парково-хозяйственного дня;

· план подготовки объектов материально-технической базы госпиталя к работе в зимних условиях;

· комплексный план работы по поддержанию правопорядка и воинской дисциплины в госпитале на период обучения;

· план воспитательной работы в госпитале на год;

· единый план мероприятий по защите государственных секретов;

· план противопожарной защиты госпиталя.

17. Планы работы на месяц и неделю:

· календарный план основных мероприятий военного госпиталя на месяц;

· план подвоза материальных средств автомобильным транспортом военного госпиталя;

· планы проведения госпитальных конференций;

· план личной работы (подготовки) офицера (прапорщика) согласно индивидуальному заданию;

· расписание занятий с личным составом учебных групп, подразделений согласно плану боевой подготовки и программам командирской подготовки (на неделю);

· планы проведения парково-хозяйственных дней (еженедельно).

Планы работы заместителей начальника госпиталя, начальников отделений (подразделений) разрабатываются: годовые - к 25 ноября, месячные - к 25 числу месяца, предшествующему планируемому (часть II, приложение 18, 19);

Непосредственным организатором планирования в госпитале является начальник учреждения. Руководство планированием он осуществляет при участии своих заместителей (помощников) и ведущих медицинских специалистов. При этом начальник госпиталя и его заместитель по медицинской части несут полную ответственность за организацию и координацию работы по осуществлению планирования, точное его соответствие замыслу старшего начальника, принятым им решениям на подготовку и работу госпиталя в новом учебном году.

Заместитель начальника госпиталя по медицинской части является председателем большинства нештатных комиссий по различным вопросам лечебно-диагностической, военно-врачебной, изобретательской и рационализаторской работе, изучению летальных исходов, профилактике госпитальной инфекции, секретному делопроизводству, организации лечебного питания, клинико-экспертной работе по временной нетрудоспособности и др. Для качественного и своевременного выполнения работы в указанных комиссиях и осуществления контроля за работой внутрипроверочных комиссий госпиталя ему целесообразно еженедельно выделять послеобеденное время для этих целей.

Планирование работы на неделю заместителям начальника госпиталя целесообразно проводить с учетом плана разработанного их начальником. При этом мероприятия, проводимые в госпитале реже одного раза в неделю, включаются в личные планы работы руководителей госпиталей из планов работы учреждения на месяц и год.

Составление любого плана является творческим процессом, требующим учета многих вопросов практического, методического и научного характера. Обеспечение творческого подхода в планировании достигается: знанием стоящих перед госпиталем задач и реальной оценкой возможностей госпиталя по их выполнению; учетом возможностей перспективного развития госпиталя; умением оптимально и эффективно распределять подчиненные силы и средства; индивидуальным подходом за контролем и оценкой выполненных в соответствии с планом мероприятий.

Несмотря на это, методика разработки и организации выполнения любого плана работы единая и может быть представлена следующим образом:

· сбор и изучение исходной информации;

· уяснение основных задач;

· принятие решения по планированию работы;

· разработка плана работы;

· доведение мероприятий плана до исполнителей (постановка задач);

· организация взаимодействия и выполнения мероприятий плана;

· контроль за ходом выполнения плана и оказание помощи подчиненным.

Исходной информацией для планирования работы госпиталя являются:

· руководящие документы и указания вышестоящего командования;

· перспективные планы работ;

· результаты анализа лечебно-диагностической работы в отчетном периоде;

· укомплектованность и состояние сил и средств военного госпиталя;

· результаты проверок и ревизий работы госпиталя с анализом отмеченных недостатков и предложений по улучшению работы;

· результаты выполнения предшествующих планов;

· методические указания, касающиеся совершенствования лечебно-диагностической работы и других направлений деятельности медицинской службы;

· сведения о санитарно-эпидемическом состоянии района расположения госпиталя и др.

После уяснения задачи оцениваются реальные возможности лечебно-диагностических отделений (кабинетов) и госпиталя в целом по вопросам повышения боевой готовности, лечебно-диагностической работы, освоения и внедрения новых методов диагностики и лечения, выполнения научно-исследовательских работ, научной организации труда, материально-технического обеспечения, и т. д., т. е. изучаются возможности учреждения по выполнению поставленных задач. Это достигается путем анализа деятельности функциональных подразделений, знания истинного состояния дел в них и возможностей личного состава.

С учетом полученных сведений целесообразно распределить между ответственными исполнителями обязанности по разработке конкретных планов или их разделов. Оформление любого плана работы должно отвечать определенным требованиям - давать исполнителям ясное представление о том, какие цели предстоит достигнуть в течение планируемого периода и на чем необходимо сосредоточить основные усилия личного состава госпиталя. После разработки план утверждается и доводится до личного состава. Контроль за исполнением плана должен осуществляется со стороны командования госпиталя постоянно.

Как в процессе планирования, так и при выполнении плана могут возникать новые задачи или поступать дополнительные указания, в связи с чем необходимо уточнять, корректировать и даже изменять некоторые пункты плана.

В процессе управления повседневной деятельностью госпиталя начальник военного госпиталя и начальники отделений осуществляют взаимодействие с начальниками медицинской службы частей гарнизона, начальником медицинской службы гарнизона и отражают вопросы взаимодействия в планах работы госпиталя.

Взаимодействие осуществляется по вопросам:

оказания амбулаторно-поликлинической помощи и амбулаторного лечения больных военнослужащих и других контингентов граждан в поликлиническом отделении госпиталя (при отсутствии гарнизонной поликлиники);

· согласования графика консультативного приема больных из воинских частей в поликлиническом отделении госпиталя;

· диспансеризации офицеров управления соединения, частей соединения, не имеющих врачей, в поликлиническом отделении госпиталя;

· оказания неотложной медицинской помощи военнослужащим частей гарнизона, членам семей военнослужащих, пенсионерам МО РФ и членам их семей, а также обслуживания вызовов на дом при отсутствии в гарнизоне военной поликлиники в т. ч. в нерабочее время;

· назначения гарнизонных медицинских специалистов;

· согласования плана выезда гарнизонных медицинских специалистов в воинские части для оказания методической и практической помощи медицинской службе частей гарнизона;

· участия специалистов госпиталя в углубленном медицинском обследовании военно-служащих, проходящих военную службу по контракту в частях гарнизона;

· проведения лечебной практики войсковых врачей и их дежурств в госпитале;

· участия врачей госпиталя в сборах врачей частей и прапорщиков медицинских подразделений в гарнизонных конференциях, в расследованиях причин дефектов в оказании медицинской помощи на догоспитальном этапе;

· участия врачей частей в госпитальных конференциях;

· проведения Дней донора в частях гарнизона;

· выделения специалистов для участия в итоговых проверках медицинской службы ча-стей гарнизона, омедб;

· руководства научной, рационализаторской работой войсковых врачей;

· медицинского освидетельствования военнослужащих для определения категории годности при поступлении на военную службу по контракту при отсутствии в гарнизоне военной поликлиники;

· подготовки лаборантов из медицинских сестер, специалистов среднего звена по функциональной диагностике, физиотерапии из сестер медицинских пунктов частей гарнизона.

4.5. Управление качеством медицинской помощи

Управление качеством медицинской помощи является прикладной дисциплиной общей теории управления. Основная работа по управлению качеством медицинской помощи должна проводиться на уровне медицинского учреждения, где разрабатываются и реализуются программы непрерывного повышения качества медицинской помощи и управления удовлетворенностью пациентов. В социальной сфере управление рассматривается как интеграция процессного, структурного и ситуационного подходов (по конечному результату).

Структурный подход реализуется в лицензировании медицинских учреждений, аттестации медицинских специалистов. При этом контролю подвергаются непосредственно госпиталь (оценивается его соответствие установленным требованиям, оснащение медицинской аппаратурой и др.), а также специалисты, трудящиеся в нем (оценивается уровень профессиональной подготовки, соответствие занимаемой должности).

Управленческий контроль (процессный подход) предусматривает сопоставление достигнутых результатов с заранее установленными стандартами и корригирующие действия в случае регистрации отклонений. Он дополняет структурный подход и основан на экспертизе качества процесса оказания медицинской помощи.

Контроль качества медицинской помощи по конечному результату представляет собой соответствие результативности деятельности учреждения планируемому конечному результату.

Качество медицинской помощи - это ее свойство, требующее получение пациентом такого комплекса профилактической, диагностической и лечебной помощи, который привел бы к оптимальным для здоровья этого пациента результатам в соответствии с уровнем медицинской науки, максимальному удовлетворению пациента от процесса оказания помощи.

Критерии качества медицинской помощи (ВОЗ): адекватность, своевременность, доступность, эффективность, безопасность, экономичность, научно-технический уровень, достаточность.

На качество медицинской помощи оказывают следующие факторы: уровень квалификации медицинского персонала, наличие и полнота использования в работе стандартов медицинской помощи, преемственность между этапами оказания медицинской помощи, постоянный анализ деятельности медицинского персонала, внедрение современных методов диагностики и лечения, соблюдение санитарно-противоэпидемического (профилактического) режима, наличие функциональных обязанностей сотрудников и строгое их выполнение, обеспеченность госпиталя медикаментами и оборудованием, больничная эстетика, соблюдение требований медицинской этики и деонтологии, аттестация рабочих мест, мотивация медицинских работников и больных на хороший конечный результат лечения и др.

Совершенствование качества медицинской помощи является важнейшим атрибутом деятельности любой организации здравоохранения, поскольку от этого во многом зависит здоровье обслуживаемых контингентов. Успешное достижение названной цели определяется целым комплексом мероприятий, среди которых основополагающим является управление качеством медицинской помощи.

Под управлением качеством медицинской помощи следует понимать процесс планирования, организации, мотивации и контроля, необходимый для формулировки и достижения цели такой организации оказания медицинской помощи пациентам по территориальному принципу, которая бы удовлетворяла самым высоким человеческим потребностям по сохранению здоровья на основе современных медицинских технологий[******].

В методическом плане управление качеством медицинской помощи представляет собой циклический процесс, включающий следующие этапы:

I. Подготовительный - планирование конкретного результата, разработка соответствующих нормативов, определение порядка проведения экспертной оценки и анкетирования, планирование контроля за качеством медицинской помощи.

II. Осуществление экспертной оценки и ведение карт экспертизы.

III. Проведение социологического изучения удовлетворенности пациентов медицинским обслуживанием, а также удовлетворенности врачей работой вспомогательных подразделений и служб госпиталя.

IV. Обработка карт экспертной оценки и анкет, расчет показателей, составление аналитических таблиц и передача информации на различные уровни управления.

V. Анализ полученной информации органом управления.

VI. Разработка Программы обеспечения качества и их реализация.

Данные Программы являются основой управления качеством медицинской помощи. Ее подготовка предусматривает определенный алгоритм действий руководства военного госпиталя:

· создание комиссии по обеспечению качества медицинской помощи;

· назначение ответственных лиц за осуществление Программы;

· разработка тактики и методологических подходов;

· определение области воздействия;

· обучение персонала;

· анализ полученных результатов;

· подведение итогов проделанной работы.

На комиссию по реализации Программы качества возлагаются следующие основные задачи:

· координация деятельности по обеспечению качества;

· анализ решений, рекомендаций и действий, предпринятых должностными лицами и структурами, участвующими в деятельности по обеспечению качества медицинской помощи;

· оценка лечебно-диагностического процесса и выбор проблемных вопросов;

· планирование и установление приоритетов в обеспечении качества медицинской помощи;

· стимулирование деятельности по обеспечению качества медицинской помощи, в т. ч. за счет внебюджетных источников финансирования; вовлечение всех подразделений военного госпиталя в деятельность по обеспечению качества;

· контроль за проблемами, выявляемыми во время реализации программы, принятие корректирующих мероприятий, распространение результатов;

· оценка эффективности Программы;

· подготовка отчета о своей деятельности и представление его в орган управления военно-медицинской службы.

С целью облегчения деятельности комиссии целесообразно назначать ответственного за Программу, задачей которого является сбор необходимых данных, их анализ, оказание помощи должностным лицам в реализации решений, обучении и привлечении персонала к работе, контроль за их выполнением.

Ответственность за реализацию Программы обеспечения качества медицинской помощи может возлагаться и на другие комиссии, уже задействованные в процессе обеспечения качества: комиссию по изучению летальных исходов, клинико-экспертную и военно-врачебную комиссии. Состав комиссии зависит от объема запланированных мероприятий и мощности госпиталя. Комиссия может комплектоваться на выборной основе с максимальным вовлечением персонала в этот процесс. Периодичность проведения заседаний должна быть не реже 1 раза в квартал, где выбираются приоритетные действия по обеспечению качества. По результатам работы заполняются рабочие карты, в которые заносится информация о полученных результатах.

Обязательному контролю качества медицинской помощи подлежат все случаи: летальных исходов, внутригоспитальных инфекций и осложнений, досрочного увольнения по болезни с военной службы, первичного выхода на инвалидность лиц трудоспособного возраста, повторной госпитализации по поводу одного и того же заболевания в течение года, заболеваний с удлиненными или укороченными сроками лечения (временной нетрудоспособности), с расхождением диагнозов, сопровождавшиеся жалобами пациентов или их родственников.

Остальные случаи оказания медицинской помощи подвергаются экспертной оценке методом «случайной выборки». При этом, начальники (заведующие) отделений (кабинетов) в течение месяца проводят экспертизу не менее 50% медицинских документов больных с определившимся исходом лечения, заместители начальников госпиталей по медицинской части, клинико-экспертной работе, освобожденные главные и ведущие специалисты - не менее 30-50 экспертиз в течение квартала, военно-врачебные и клинико-экспертные комиссии осуществляют экспертный контроль всех случаев лечения больных, проходящих через комиссии, комиссии по изучению летальных исходов проводят экспертный контроль летальных случаев.

При проведении экспертного контроля медицинских документов больных с определившимся исходом лечения в обязательном порядке подвергаются оценке такие показатели, как своевременность, объем и полнота диагностических исследований, правильность их оценки лечащим врачом, адекватность назначенного и проведенного лечения и др.

На каждый случай экспертной оценки заполняются карты анкетного опроса и экспертной оценки с последующим расчетом количественных показателей (коэффициентов), которые заносятся в сводные таблицы.

Результаты экспертного контроля качества медицинской помощи обобщаются и используются для оценки профессионального уровня врачебного состава, разработки и осуществления мероприятий по совершенствованию их работы.

4.6. Обход подразделений госпиталя

Обход - это целенаправленная деятельность руководителей (начальников) по изучению положения дел на местах. Обход госпиталя проводится с целью анализа работы функциональных подразделений, профессионального совершенствования его сотрудников, а также своевременного выявления имеющихся недостатков и оперативного принятия управленческих решений по их устранению.

В практической деятельности руководители госпиталя могут использовать два основных вида обходов: плановый и внезапный. Кроме того, в зависимости от объема решаемых задач обходы могут подразделяться на комплексные и частные. Частные обходы классифицируются на административные, клинические, санитарно-гигиенические, хозяйственные и методические.

При проведении обходов лечебно-диагностических отделений приоритетное внимание должно уделяться клиническим и санитарно-гигиеническим вопросам, а при обходе служб госпиталя в первую очередь решаются административные и хозяйственные задачи.

Основные требования по организации обходов регламентированы функциональными обязанностями должностных лиц госпиталя, в которых начальнику госпиталя предписано: еженедельно проводить плановый обход подразделений госпиталя, проверку качества лечения и бытового обслуживания больных; регулярно в разное время дня и ночи, в выходные и праздничные дни проверять несение дежурства медицинским и другим персоналом госпиталя; организовывать проведение плановых (один раз в квартал) и внезапных проверок наличия в подразделениях госпиталя материальных средств, медицинского имущества, ядовитых и наркотических лекарственных препаратов.

Заместитель начальника госпиталя во время обходов должен контролировать:

организацию перевода функциональных подразделений с мирного на военное время;

службу войск и соблюдение внутреннего распорядка;

проведение занятий по боевой подготовке с персоналом госпиталя и военно-медицинской подготовке с выздоравливающими больными;

планирование повседневной деятельности; знание и выполнение личным составом функциональных обязанностей.

На заместителя начальника госпиталя по медицинской части возложено: регулярно в разное время суток проверять работу лечебно-диагностических отделений, кабинетов и других подразделений госпиталя, принимать меры по устранению выявленных недостатков; ежедневно лично контролировать ход обследования и лечения тяжелобольных.

Заместитель начальника госпиталя по воспитательной работе во время обходов обязан: изучать настроение, общественное мнение, психологическое состояние, нужды и запросы сотрудников подразделений и госпитализированных пациентов; контролировать морально-психологическое обеспечение боевой подготовки, внутренней службы, условия для духовного и культурного развития персонала госпиталя и больных, правильность использования технических средств и культурно-досугового имущества.