Проблемы диагностики и лечения церебрального ишемического инсульта у детей

ПРОБЛЕМЫ ДИАГНОСТИКИ И ЛЕЧЕНИЯ

ЦЕРЕБРАЛЬНОГО ИШЕМИЧЕСКОГО ИНСУЛЬТА У ДЕТЕЙ.

, Комарова ИБ.,

Актуальность. Согласно обобщенным данным разных исследователей смерть от ишемического инсульта (ИИ) отмечается в 12% случаев (CPISR, 2000 г). Около 60%, а по данным нашей кафедры – более 70%, пациентов, перенесших церебральный инфаркт, имеют стойкие неврологические симптомы. В то же время в России отсутствует серьезная статистика эпидемиологических данных и причин детских инсультов. Стандартизация диагностики, лечения и вторичной профилактики до сих пор находится на уровне разработки. И, наконец, ишемический инсульт – не только неврологическая проблема. Диагностика и лечение ИИ невозможны без участия разных специалистов: педиатров, кардиологов, гематологов, генетиков, нейрохирургов, ревматологов, инфекционистов. Это связано с огромным количеством этиологических факторов, приводящих к церебральной сосудистой катастрофе.

Первое исследование, посвященное детским инсультам, было проведено на базе клиники Мейо (Shoenberg at al., 1974). Согласно результатам 10-летнего наблюдения частота развития ишемического инсульта составила 0,63 /100000 детей в год. По нашим предварительным данным заболеваемость ИИ в Москве составляет 0,79/100000 детей в год ( и соавт., 2004).

В настоящее время принято выделять 5 подтипов церебрального инфаркта (The TOAST stroke subtype classification system, 1993). 1 подтип – инсульт вследствие атеросклероза больших артерий. Этот подтип абсолютно нетипичен для детского возраста. Остальные, очень редкие у взрослых, преобладают в детской популяции: кардиоэмболический инсульт, инсульт вследствие окклюзии мелких сосудов, инсульт вследствие другой установленной этиологии и инсульт неустановленной этиологии. К сожалению даже в странах с хорошо отработанными диагностическими стандартами, около 20% детских ИИ остаются этиологически неясными. По нашим данным в Москве причина детских ИИ неизвестна в% случаев ( и соавт., 2006).

Причины инсультов у детей разнообразны; для ИИ в детском возрасте характерно сочетание нескольких факторов риска (Lanthier S., 2000 г.).

Основные этиологические факторы ишемических инсультов у детей

1.  Болезни сердца.

Болезни сердца являются одним из наиболее значимых факторов риска и составляют примерно 20% ИИ детского возраста (Lanthier S. 2000 г.). Выделяют 3 этиопатогенетических механизма кардиогенных инсультов. Первый механизм - наличие тромба или эмбола в левых отделах сердца, что встречается при клапанных пороках сердца, заболеваниях эндокарда, опухолях. Риск инсульта возрастает в случае сопутствующей мерцательной аритмии. Второй фактор –парадоксальная эмболия из вен большого круга на фоне право-левого шунта. Право-левый шунт может возникать при условиях, когда давление в правых отделах сердца превышает давление в левых отделах. Эти условия реализуются при стенозе легочной артерии либо при формировании легочной гипертензии. Третий механизм – тромбоз венозных синусов в связи с полицитемией и повышением гематокрита у детей с синими пороками сердца.

2.  Болезни системы крови и коагулопатии

Общим механизмом развития ИИ при этих заболеваниях является гиперкоагуляция и внутрисосудистое тромбообразование. В данной подгруппе этиологических факторов наиболее значимыми среди европейцев по частоте встречаемости являются врожденные нарушения коагуляции. По данным исследований последних лет они составляют от 10 до 50% всех возможных причин ишемических инсультов детского возраста (deVeber G, et al., 1998, Lanthier S., 2000, Carvalho K. S., Garg B. P., 2002).

3. Васкулопатии

Основными механизмами ИИ при васкулопатиях являются стеноз сосудов, расслоение стенки сосудов вследствие недостаточности соединительной ткани и склонность к тромбообразованию.

4. Васкулиты.

При васкулите имеется поражение сосудистой стенки (воспаление, повреждение и нарушение функции эндотелия), что может приводить к тромбообразованию. Иногда за счет выраженного повреждения сосудистой стенки происходит геморрагическая трансформация ИИ. Геморрагические осложнения возможны также вследствие коагулопатии потребления.

5. Другие причины (гиповолемия и артериальная гипотензия, гипернатриемия, диабет, МЕLAS – синдром, вазоспастические состояния, травма, опухоли мозга).

Клинические проявления ИИ обычно представлены очаговыми неврологическими симптомами. Поскольку наиболее поражаемым сосудистым бассейном является бассейн средней мозговой артерии, васкуляризирующей внутреннюю капсулу, где проходят двигательные пути, самым частым манифестным симптомом является гемипарез.

В течении заболевания принято выделять четыре периода. Острейший период продолжается первые 3 – 5 дней и характеризуется появлением и нарастанием неврологических симптомов. Это период потенциально максимальных возможностей интенсивной патогенетической терапии, особенно первые 6 часов, когда сохраняется жизнеспособность нейронов в зоне «ишемической полутени». Поэтому все терапевтические мероприятия, направленные на восстановление кровотока, должны проводиться в период 6-часового терапевтического окна. Следует признать, что это еще одна неразрешенная проблема детских ИИ, так как в лучшем случае ребенок госпитализируется в течение 1 суток заболевания, когда повлиять на размер некротического повреждения уже невозможно.

За острейшим следует острый период, длящийся до 21 дня. Он характеризуется относительной стабилизацией неврологического дефицита. Для восстановительного периода характерна стабилизация состояния больного и постепенная редукция патологической симптоматики. Он продолжается до 2 лет, после чего наступает период остаточных явлений.

По нашим данным можно выделить 4 синдрома восстановительного периода ИИ в детском возрасте ( и соавт., 2006). Двигательные нарушения встречаются в 30% случаев. Когнитивные нарушения регистрируются у 60% больных. Для их диагностики требуется специальное тестирование, обычно не используемое, поэтому этот синдром часто не отражен в диагнозе. Вместе с тем его наличие значительно влияет на качество жизни пациентов. Эмоционально-волевые нарушения встречаются у 25% пациентов; симптоматическая эпилепсия – у 16% больных.

Диагностический алгоритм при ишемическом инсульте у детей.

При остром развитии локального неврологического дефицита немедленно должна выполняться нейровизуализация: КТ и/или МРТ головного мозга в сосудистом режиме. Задачи нейровизуализации - исключение геморрагии, верификация и определение размеров инфаркта, определение пораженного сосудистого бассейна. При нормальной МРТ картине рекомендуется стандартная ангиография. Если все же инфаркт не обнаружен, преходящая клиническая симптоматика может быть расценена как проявление гемиплегической мигрени. При обнаружении ишемического повреждения оно может локализоваться в зонах кровоснабжения сонных артерий, в зонах кровоснабжения вертебральных артерий и в нетипичных областях. В случае инфаркта в зонах кровоснабжения сонных артерий в течение острого периода заболевания должны быть выполнены следующие лабораторные и инструментальные тесты.

Лабораторные тесты: клинический анализ крови с полной лейкоцитарной формулой и СОЭ; уровни железа, фолиевой кислоты, В6, В12, гомоцистеина, холестерина, триглицеридов, липопротеина а, АСАТ; электрофорез гемоглобина у определенных этнических групп; активность протеина S и протеина С; уровни антитромбина III, плазминогена, антигена фактора Виллебранда, активность факторов VIII и XII, волчаночного антикоагулянта; уровень антикардиолипиновых антител; мутации генов: фактора V (Лейдена), протромбина 20210, метилентетрагидрофолатредуктазы; скрининг на инфекции (микоплазма, хламидии, геликобактер, боррелии); уровни антител в плазме и ликворе к Varicella Zoster.

Инструментальные тесты: эхокардиография и транскраниальная доплерография с пузырьковым контрастированием.

При обнаружении инфаркта в зонах кровоснабжения вертебральных артерий показано выполнение тех же лабораторных и инструментальных тестов, а также рентгенографии шейного отдела позвоночника с функциональными пробами.

Если обнаруживается инфаркт в нетипичных зонах (несколько очагов, в т. ч. корковых, они симметричны, вовлекаются разные сосудистые бассейны), то существует определенная вероятность метаболических причин инсульта. Поэтому дополнительно исследуются уровни лактата и пирувата в крови и ликворе, мочевина и аминокислотный спектр в крови, спектр органических аминокислот в моче.

Т. о., диагностический поиск при ИИ сложный и требует, помимо констатации собственно церебрального инфаркта нейровизуализационными методами, использования различных тестов для выявления основного заболевания. К сожалению, в настоящее время в России реализация всех пунктов диагностического поиска с соблюдением оптимальных сроков не представляется возможным. Обычно выполняются нейровизуализация, стандартные анализы крови и мочи, рутинная коагулограмма, эхокардиография, иногда - транскраниальная доплерография. В единичных наблюдениях определяется уровень антикардиолипиновых антител и проводится генетическое исследование на полиморфизм генов фактора V (Лейдена), протромбина 20210, метилентетрагидрофолатредуктазы. Столь низкая диагностическая активность при ИИ у детей, по-видимому, может быть объяснена следующими факторами: низкая информированность и, соответственно, настороженность врачей в отношении детского инсульта, отсутствие диагностических стандартов для этого заболевания, крайне неудовлетворительная материально-техническая оснащенность детских больниц.

Лечение ишемического инсульта в остром периоде складывается из базисной и патогенетической терапии ( и соавт, 2006). Базисная терапия: коррекция функции внешнего дыхания, отека мозга, водного и электролитного баланса, использование противосудорожной и нейрометаболической терапии, профилактика и лечение трофических расстройств.

Что касается патогенетической терапии, то известно только два класса препаратов, которые могут влиять на ближайший и отдаленный прогноз у больных с ИИ – тромболитики и антиагреганты. Во взрослой практике на первом месте стоят тромболитические препараты. Однако терапевтическое окно для их назначения очень маленькое. Даже у взрослых тромболитическая терапия проводится в небольшом количестве случаев и отработана в России еще недостаточно. В детской практике она вообще не применяется по причине позднего поступления больных и отсутствия опыта.

Поэтому основной группой препаратов являются антиагреганты, назначаемые в небольших дозах в соответствие с общими принципами.

У пациентов с кардиоэмболически инсультом и при некоторых тромбофилиях патогенетически обоснованным является назначение антикоагулянтов. Однако, учитывая опасность геморрагической трансформации ИИ использовать эти препараты относительно безопасно возможно лишь со 2 недели заболевания.

Лечение ИИ в восстановительном периоде складывается из посиндромной терапии, направленной на коррекцию имеющихся нарушений и вторичной профилактики. Вторичная профилактика проводится в зависимости от результатов диагностического поиска. Больные с кардиоэмболическим инсультом по возможности требуют хирургической коррекции порока сердца, а также пожизненного применения непрямых антикоагулянтов. Антикоагулянтная терапия возможно показана больным и с некоторыми врожденными коагулопатиями. Из всех врожденных нарушений свертывающей системы крови можно выделить гипергомоцистеинемию, при которой достоверно показано, что витаминотерапия снижает уровень гомоцистеина. Нейрохирургическое лечение может быть рекомендовано при некоторых формах васкулопатий. При доказанном иммуновоспалительном генезе инсульта требуется соответствующая терапия вплоть до назначения гормонов и цитостатиков.

Следует признать, что лечение ИИ в детском возрасте, также как диагностика этого заболевания представляет определенные сложности. Относительная редкость церебрального инфаркта у детей ограничивает возможность проведения больших рандомизированных многоцентровых исследований по терапии. Поэтому лечебные рекомендации в большинстве своем экстраполированы от таковых у взрослых пациентов. Кроме того, из-за небольшого опыта ведения детей с ИИ и отсутствия общепринятых Российских рекомендаций по лечению, у врачей имеет место отчасти оправданный страх перед назначением антикоагулянтов. В России недостаточно проводится вторичная профилактика ИИ в детском возрасте, поскольку ограничена диагностика причин – в два раза по сравнению со странами Европы и Америки.

Т. о., задачи диагностики и лечения церебрального ишемического инсульта у детей в России до настоящего времени не решены. Возможность научных исследований по детским инсультам значительно ограничена не только относительной редкостью заболевания, но и, в значительной степени, недостаточностью финансирования. ИИ в детском возрасте – мультидисциплинарная проблема, требующая координации усилий врачей разных специальностей. Для оптимизации ведения больных, перенесших церебральный ИИ, необходима стандартизация мероприятий по диагностике и лечению. И, наконец, проблему детских инсультов невозможно решить без современного материально-технического оснащения медицинских центров, позволяющего своевременно проводить все необходимые исследования.

Литература.

1. , , и др. Диагностика и лечение инсульта у детей. Учебное пособие.-М.: РКИ Соверо пресс, 2006. – 64 с.

2. Adams H. P., Zoppo G. J., Kummer R. Management of stroke: A Practical Guide for the Prevention, Evaluation, and Treatment of Acute Stroke. Professional Communications, Inc., 2005. – 304 p.

3. Kirkham FJ, Stroke in Childhood; Arch Dis Child. 1999 Jul;81(1):85-9

4. Lanthier S, Carmant L, David M, et al. Stroke in Children. The coexistence of multiple risk factors predicts poor outcome. Neurology 2000;54:371-7.

5. Roach ES, deVeber G, Riela AR, et al. The Child Neurology Society Ad Hoc Committee on Stroke in Children. Recognition and treatment of stroke in children. http://www. ninds. nih. gov/health_and_medical/stroke_proceedings/childneurology. htm






Подпишитесь на рассылку:


Гомоцистеинемия, ишемическая болезнь сердца и её основные факторы риска в Сибирской городской популяции
или автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук специальности 14.00.06 – Кардиология Государственном учреждении Научно-исследовательского института терапии Сибирского отделения Российской Академии медицинских наук

Проекты по теме:

Основные порталы, построенные редакторами

Домашний очаг

ДомДачаСадоводствоДетиАктивность ребенкаИгрыКрасотаЖенщины(Беременность)СемьяХобби
Здоровье: • АнатомияБолезниВредные привычкиДиагностикаНародная медицинаПервая помощьПитаниеФармацевтика
История: СССРИстория РоссииРоссийская Империя
Окружающий мир: Животный мирДомашние животныеНасекомыеРастенияПриродаКатаклизмыКосмосКлиматСтихийные бедствия

Справочная информация

ДокументыЗаконыИзвещенияУтверждения документовДоговораЗапросы предложенийТехнические заданияПланы развитияДокументоведениеАналитикаМероприятияКонкурсыИтогиАдминистрации городовПриказыКонтрактыВыполнение работПротоколы рассмотрения заявокАукционыПроектыПротоколыБюджетные организации
МуниципалитетыРайоныОбразованияПрограммы
Отчеты: • по упоминаниямДокументная базаЦенные бумаги
Положения: • Финансовые документы
Постановления: • Рубрикатор по темамФинансыгорода Российской Федерациирегионыпо точным датам
Регламенты
Термины: • Научная терминологияФинансоваяЭкономическая
Время: • Даты2015 год2016 год
Документы в финансовой сферев инвестиционнойФинансовые документы - программы

Техника

АвиацияАвтоВычислительная техникаОборудование(Электрооборудование)РадиоТехнологии(Аудио-видео)(Компьютеры)

Общество

БезопасностьГражданские права и свободыИскусство(Музыка)Культура(Этика)Мировые именаПолитика(Геополитика)(Идеологические конфликты)ВластьЗаговоры и переворотыГражданская позицияМиграцияРелигии и верования(Конфессии)ХристианствоМифологияРазвлеченияМасс МедиаСпорт (Боевые искусства)ТранспортТуризм
Войны и конфликты: АрмияВоенная техникаЗвания и награды

Образование и наука

Наука: Контрольные работыНаучно-технический прогрессПедагогикаРабочие программыФакультетыМетодические рекомендацииШколаПрофессиональное образованиеМотивация учащихся
Предметы: БиологияГеографияГеологияИсторияЛитератураЛитературные жанрыЛитературные героиМатематикаМедицинаМузыкаПравоЖилищное правоЗемельное правоУголовное правоКодексыПсихология (Логика) • Русский языкСоциологияФизикаФилологияФилософияХимияЮриспруденция

Мир

Регионы: АзияАмерикаАфрикаЕвропаПрибалтикаЕвропейская политикаОкеанияГорода мира
Россия: • МоскваКавказ
Регионы РоссииПрограммы регионовЭкономика

Бизнес и финансы

Бизнес: • БанкиБогатство и благосостояниеКоррупция(Преступность)МаркетингМенеджментИнвестицииЦенные бумаги: • УправлениеОткрытые акционерные обществаПроектыДокументыЦенные бумаги - контрольЦенные бумаги - оценкиОблигацииДолгиВалютаНедвижимость(Аренда)ПрофессииРаботаТорговляУслугиФинансыСтрахованиеБюджетФинансовые услугиКредитыКомпанииГосударственные предприятияЭкономикаМакроэкономикаМикроэкономикаНалогиАудит
Промышленность: • МеталлургияНефтьСельское хозяйствоЭнергетика
СтроительствоАрхитектураИнтерьерПолы и перекрытияПроцесс строительстваСтроительные материалыТеплоизоляцияЭкстерьерОрганизация и управление производством

Каталог авторов (частные аккаунты)

Авто

АвтосервисАвтозапчастиТовары для автоАвтотехцентрыАвтоаксессуарыавтозапчасти для иномарокКузовной ремонтАвторемонт и техобслуживаниеРемонт ходовой части автомобиляАвтохимиямаслатехцентрыРемонт бензиновых двигателейремонт автоэлектрикиремонт АКППШиномонтаж

Бизнес

Автоматизация бизнес-процессовИнтернет-магазиныСтроительствоТелефонная связьОптовые компании

Досуг

ДосугРазвлеченияТворчествоОбщественное питаниеРестораныБарыКафеКофейниНочные клубыЛитература

Технологии

Автоматизация производственных процессовИнтернетИнтернет-провайдерыСвязьИнформационные технологииIT-компанииWEB-студииПродвижение web-сайтовПродажа программного обеспеченияКоммутационное оборудованиеIP-телефония

Инфраструктура

ГородВластьАдминистрации районовСудыКоммунальные услугиПодростковые клубыОбщественные организацииГородские информационные сайты

Наука

ПедагогикаОбразованиеШколыОбучениеУчителя

Товары

Торговые компанииТоргово-сервисные компанииМобильные телефоныАксессуары к мобильным телефонамНавигационное оборудование

Услуги

Бытовые услугиТелекоммуникационные компанииДоставка готовых блюдОрганизация и проведение праздниковРемонт мобильных устройствАтелье швейныеХимчистки одеждыСервисные центрыФотоуслугиПраздничные агентства

Блокирование содержания является нарушением Правил пользования сайтом. Администрация сайта оставляет за собой право отклонять в доступе к содержанию в случае выявления блокировок.