Совладающее поведение у больных неврозами, лиц с преневротическими нарушениями и в социальных группах повышенного риска нервно-психических расстройств (стр. 3 )

Из когнитивных копинг-стратегий больные неврозами указали больше неадаптивных, чем адаптивных (56% русских 50% кабардинцев), причем достоверные различия установлены в выборе неадаптивных стратегий копинга между ними — русские чаще (р<0,05) испытывали «Растерянность» в трудных ситуациях, чем кабардинцы (34% и 12% соответственно), а кабардинцы чаще «Смирение» (p<0,05) с обстоятельствами. Из адаптивных форм копинг-поведения у кабардинцев чаще, чем у русских (р<0,05), отмечалось «Сохранение самообладания» (14% и 4% соответственно), а русские больше (р<0,01) использовали «Проблемный анализ» (12% по сравнению с 2% кабардинцев) В выборе относительно адаптивных форм копинг-поведения больные обеих национальностей не различались. Здоровые испытуемые, и русские, и кабардинцы, достоверно чаще (р<0,01), чем больные, использовали адаптивные когнитивные копинг-стратегии и реже (р<0,01) — неадаптивные. При этом здоровые русские чаще (р<0,01), чем больные русской национальности, применяли «Сохраниение самообладания» в трудных ситуациях, и реже использовали «Установку собственной ценности», а здоровые кабардинцы чаще (р<0,01), чем больные, выбирали «Проблемный анализ» (24% и 2% соответственно). Здоровые русской национальности достоверно чаще (р<0,05), чем больные, пользовались относительно адаптивными формами копинг-поведения, при этом они чаще выбирали «Относительность» (16% по сравнению с 8% больных). Также установлено, что больные обеих национальностей чаще (р<0,05), по сравнению со здоровыми, использовали «Смирение»; русские, больные неврозами, чаще (р<0,01), чем здоровые, испытывали «Растерянность» при столкновении с трудностями.

В выборе поведенческих копинг-стратегий больные обеих национальностей различались по частоте применения ими адаптивных и неадаптивных поведенческих стратегий. Русские достоверно чаще (р<0,05) использовали адаптивные формы поведения (46%), по сравнению с кабардинцами (26%), а 40% кабардинцев чаще (р<0,05) пользовались неадаптивными формами поведения, по сравнению с русскими (24%). При этом русские, больные неврозами, чаще (р<0,05) кабардинцев выбирали «Обращение» (32% и 18% соответственно), а кабардинцы относительно чаще пользовались «Отступлением» (34% по сравнению с 22%). Больные обеих национальностей с одинаковой частотой использовали относительно адаптивные формы поведения, характеризующиеся стремлением к временному отходу от решения проблем (30% русских и 34% кабардинцев). При сравнении выбора стратегий совладания больными неврозами и здоровыми людьми разных национальностей установлено, что кабардинцы с невротическими расстройствами, по сравнению со здоровыми людьми, характеризовались более редким выбором адаптивных форм поведения (р<0,05) и относительно более частым — неадаптивных. Они достоверно реже, чем здоровые использовали «Обращение» (18% и 30% соответственно). Вместе с тем, пациенты кабардинцы чаще прибегали к относительно адаптивным формам поведения и из них чаще (р<0,05), чем здоровые, использовали «Компенсацию». Русские, больные неврозами, по сравнению с контрольной группой, чаще выбирали «Отступление» (р<0,01) и достоверно реже (p<0,05) — «Активное избегание». По остальным формам копинг-поведения достоверных различий между русскими и кабардинцами не выявлено. При изучении механизмов совладания здоровых людей обеих национальностей обнаружено, что они достоверно чаще (р<0,05) пользовались адаптивными поведенческими копинг-стратегиями. Различия установлены в выборе неадаптивного поведения — здоровые русской национальности чаще (р<0,05) прибегали к «Активному избеганию», а кабардинцы чаще выбирали «Отступление».

Данные, полученные в этой серии исследований, подтвердили тот факт, что больные неврозами достоверно реже, чем здоровые люди, используют адаптивные формы копинг-поведения. Наибольшие различия между больными разных национальностей установлены в поведенческих копинг-стратегиях. Русские пациенты достоверно чаще использовали адаптивные формы поведения (такие как «Обращение»), а кабардинцы чаще, чем русские, прибегали к неадаптивным формам копинг-поведения («Отступление»). Из эмоциональных и когнитивных копинг-стратегий русские чаще, чем кабардинцы, указывали на относительно адаптивную — «Эмоциональную разрядку», неадаптивную — «Растерянность» и адаптивную — «Проблемный анализ». Кабардинцы же чаще прибегали к относительно адаптивной эмоциональной копинг-стратегии в виде «Пассивной кооперации», из когнитивных копинг-стратегий — адаптивной «Сохранение самообладания» и неадаптивной — «Смирение».

Проведенное кросскультурное исследование показало, что знание и учет особенностей копинг-поведения у больных неврозами разных национальностей способствуют не только лучшему пониманию больного и его поведения, но и может повысить эффективность лечебно-реабилитационных мероприятий.

Динамика копинг-поведения у больных с невротическими расстройствами под влиянием психотерапии и психофармакотерапии

В этом блоке исследований изучалось изменение копинг-поведения под влиянием: 1) индивидуальной и групповой психотерапии; 2) долговременной групповой психотерапии; 3) краткосрочной психотерапии; 4) сравнивалась эффективность долговременной и краткосрочной психотерапии; 5) под влиянием психотерапии, психофармакотерапии и их сочетания.

Динамика копинг-поведения под влиянием индивидуальной и групповой психотерапии. Исследовано 50 больных неврозами (30 женщин и 20 мужчин в возрасте от 20 до 55 лет), в лечении которых ведущим методом была индивидуальная и групповая личностно-ориентированная (реконструктивная) психотерапия. Обследовано 5 психотерапевтических групп до и после лечения, которое проводилось в течение 2-х месяцев (40 занятий длительностью по 1,5 часа).

Среди эмоциональных копинг-стратегий выраженное развитие у больных в процессе психотерапии получили адаптивные типы копинга (р<0,05), в том числе «Оптимизм» и «Протест». Неадаптивные формы подверглись редукции (р<0,05), в наибольшей степени — «Подавление эмоций» и «Покорность». Отмечено увеличение частоты использования относительно адаптивных когнитивных копинг-стратегий (р<0,05) за счет уменьшения неадаптивных форм. Среди поведенческих копинг-стратегий участилось использование адаптивных форм за счет снижения частоты неадаптивных. Существенной динамики относительно адаптивных поведенческих копинг-стратегий за время лечения не было. По всем копинг-механизмам (эмоциональным, когнитивным и поведенческим) после психотерапии больные неврозами не отличались от здоровых людей.

Под влиянием индивидуальной и групповой психотерапии у больных неврозами снизился (р<0,01) уровень невротичности, что отражает уменьшение степени выраженности клинических проявлений неврозов. От 1-го ко 2-му исследованию снизились показатели выраженности как симптоматики, так и проявлений нарушенного поведения. Однако, показатель общей невротичности у больных после лечения, по-прежнему, оставался достоверно выше (р<0,01), чем в контрольной группе здоровых людей, что свидетельствовало лишь о частичной редукции клинических проявлений болезни под влиянием лечения. Полученные данные соответствуют сущности личностно-ориентированной (реконструктивной) психотерапии, представляющей собой сложный и многоплановый процесс, при котором главным объектом воздействия является личность в целом, а не отдельные виды нарушений. Изменения, происходящие в процессе психотерапии в системе отношений больного, через осознание взаимосвязи между клиническими проявлениями болезни, особенностями личности и типом конфликтной ситуации, уже вторично ведут к редукции невротической симптоматики, которая обычно в большей степени проявляется в разные сроки после лечения.

Изучение содержания, степени выраженности и динамики внутриличностных конфликтов обнаружило их относительную стабильность у больных в процессе психотерапии, хотя после лечения суммарная выраженность личностных проблем у больных неврозами уменьшилась (р<0,05) и при втором измерении уже достоверно не отличалась от этого показателя у здоровых людей. Исчезли различия и по выраженности отдельных конфликтов. Можно говорить о снижении значимости внутриличностной проблематики у больных к концу лечения, но это откосилось только к внутриличностным конфликтам, наиболее выраженным до лечения, и происходило это за счет уменьшения частоты выбора оценок конфликтов наибольшей значимости: между отсутствием позитивных усилий при большой потребности проявить себя (р<0,05); доверенными задачами и возможностями (р<0,05); потребностью в быстрых достижениях и отсутствием способности к длительным усилиям и настойчивости (р<0,05); потребностью достижений и страхом неудач; между сильной потребностью быть полноценным мужчиной (женщиной) и эмоционально-сексуальными неудачами (р<0,05). Отмечено снижение значимости конфликта между потребностью независимости и зависимости — одного из центральных в структуре психологической проблематики у больных неврозами.

Изучалась также выраженность межличностных конфликтов в супружеской жизни, во взаимоотношениях с родственниками, в профессиональной и социальной сферах. В сфере супружеских отношений после лечения больные неврозами уже достоверно не отличались от здоровых людей (р>0,05). Общие показатели конфликтности во взаимоотношениях с родственниками, в сфере профессиональных и социальных отношений имели тенденцию к снижению, хотя различия и не достигали степени статистической достоверности.

Таким образом, под влиянием психотерапии уровень невротичности у больных неврозами достоверно снизился; уменьшилась степень выраженности ряда особенно актуальных внутриличностных конфликтов, что в целом соответствует целям и задачам личностно-ориентированной (реконструктивной) психотерапии, а также уровень межличностной конфликтности во взаимоотношениях с родственниками, в профессиональной и социальной сферах.

Динамика копинг-поведения под влиянием долговременной групповой психотерапии. Было изучено копинг-поведение у 50 больных неврозами (25 женщин и 25 мужчин в возрасте от 18 до 50 лет) до и после психотерапии (40 занятий по 1,5 часа в течение 8 недель). Анализ динамики копинга у больных неврозами под влиянием психотерапии выявил более частый выбор ими к концу лечения адаптивных стратегий эмоционального (р<0,05), когнитивного и поведенческого копинга. Среди когнитивных копинг-стратегий отмечено некоторое увеличение частоты использования относительно адаптивного копинга в виде «Относительности» и «Придачи смысла» за счет уменьшения неадаптивного в виде «Растерянности». Из эмоциональных копинг-стратегий выраженное развитие у больных в процессе долговременной групповой психотерапии получили адаптивные типы копинга (р<0,05), в том числе «Оптимизм» и «Протест»; подверглись редукции следующие неадаптивные стратегии (р<0,05) — «Подавление эмоций» и «Покорность». Также отмечено уменьшение частоты выбора больными относительно адаптивной копинг-стратегии (р<0,05) в виде «Пассивной кооперации». Участилось использование таких адаптивных поведенческих копинг-стратегий (р<0,05) как «Сотрудничество» и «Альтруизм» за счет снижения частоты использования неконструктивных. Динамика относительно адаптивного копинга была следующей: частота использования больными «Отвлечения» и «Компенсации» увеличилась, «Конструктивной активности» ― уменьшилась. Позитивные изменения показателей копинг-поведения больных неврозами в процессе долговременной психотерапии соответствовали клинической динамике невротических расстройств.

Динамика копинг-поведения под влиянием краткосрочной групповой психотерапии. Изучена динамика копинг-поведения у 80 больных неврозами (48 женщин, 32 мужчины в возрасте от 18 до 55 лет). Краткосрочная интерперсональная групповая психотерапия проводилась в течение 4 недель, 5 раз в неделю по 1,5 часа. Среди эмоциональных копинг-стратегий отмечено значительное увеличение частоты использования адаптивных копингов (р<0,05) за счет снижения частоты относительно-адаптивных (р<0,05) и выраженной редукции неадаптивных. Из них наибольшей динамике подверглись следующие эмоциональные копинг-стратегии: «Оптимизм», «Протест», «Покорность», «Подавление эмоций». В числе когнитивных копинг-стратегий произошло статистически значимое увеличение частоты использования адаптивных копинг-механизмов (р<0,05) за счет увеличения относительно адаптивных (р<0,05) и уменьшения неадаптивных (р<0,05). Наибольшей динамике подверглись следующие когнитивные копинг-стратегии: «Растерянность», «Придача смысла» «Относительность». Отмечено также достоверное увеличение частоты использования адаптивных поведенческих копинг-стратегий (р<0,05). Больные стали чаще использовать адаптивные копинги «Альтруизм» и «Сотрудничество» за счет уменьшения относительно адаптивных, таких как «Конструктивная активность» и «Компенсация», а также редукции неадаптивных. В целом, под действием краткосрочной групповой психотерапии формируются более адаптивные механизмы совладания, что указывает на значительную эффективность данного метода краткосрочной психотерапи.

Сравнительное исследование динамики копинг-поведения под влиянием долговременной и краткосрочной психотерапии. Исследовано копинг-поведение у 130 больных неврозами. У 50 больных (5 психотерапевтических групп по 10 человек) определялась динамика копинг-поведения до и после курса долговременной личностно-ориентированной (реконструктивной) групповой психотерапии (40 занятий по 1,5 часа в течение 8 недель). Для сравнения исследовано 80 больных (10 психотерапевтических групп, в каждую из которых входило от 8 до 10 человек) до и после проведения краткосрочной интерперсональной групповой психотерапии. В табл. 2 приведена сравнительная динамика основных копинг-механизмов у больных неврозами до и после долговременной и краткосрочной психотерапии.

Таблица 2

Динамика частоты в процентах копинг-механизмов у больных неврозами до и после долговременной и краткосрочной групповой психотерапии

Копинг-механизмы	Долговременная психотерапия	Краткосрочная психотерапия	Достоверность различий до и после лечения
До лечения	После лечения	До лечения	После лечения
	А	Б	В	Г
1	2	3	4	5	6
Адаптивные копинг-механизмы
Когнитивная сфера	53	53	42,5	52,5	t=1,22, А>Б, НЗ; t=0,11, В<Г, НЗ
Эмоциональная сфера	25	43	15	62,5	t=1,42, А>В, НЗ; t=2,12, Б<Г, р<0,05
Поведенческая сфера	37	43	31,25	42,5	t=0,71, А>В, НЗ; t=0,11, В>Г, НЗ
Относительно адаптивные копинг-механизмы
Когнитивная сфера	11	13	21,25	31,25	t=1,47, А<В, НЗ; t=2,34, Б<Г, p<0,02
Эмоциональная сфера	27	22	23,75	17,5	t=0,52, А>В, НЗ; t=0,71, Б>Г, НЗ

Таблица 2 (продолжение)

1	2	3	4	5	6
Поведенческая сфера	28	28	23,75	35	t=0,64, А>В, НЗ; t=0,83, Б<Г, НЗ
Неадаптивные копинг-механизмы
Когнитивная сфера	36	34	36,25	16,25	t=0, А<В, НЗ; t=2,38, Б>Г, p<0,02
Эмоциональная сфера	48	35	61,25	20	t=1,45, А<В, НЗ; t=1,9, Б<Г, НЗ
Поведенческая сфера	35	29	45	22,5	t=1,13, А<В, НЗ; t=0,9, Б>Г, НЗ
Всего больных	50	80

Как видно из табл. 2, наибольшим позитивным изменениям в ходе долгосрочного лечения подвержены эмоциональные копинг-механизмы, в меньшей степени — когнитивные. Краткосрочные формы групповой психотерапии приводят к положительной динамике, прежде всего, поведенческих копинг-стратегий, однако не менее значимой оказалась коррекция эмоциональных. После проведенного лечения были получены следующие статистически достоверные различия: у пациентов с невротическими расстройствами, прошедших краткосрочную групповую психотерапию, значительно чаще стали встречаться эмоциональные адаптивные копинг-стратегии (р<0,03), в этой группе больных после лечения в большей степени встречались когнитивные относительно-адаптивные копинг-механизмы (р<0,02), в то же время пациенты достоверно реже (р<0,02), чем пациенты, прошедшие курс долгосрочной психотерапии, стали использовать неадаптивные когнитивные копинг-стратегии. Таким образом, у больных с невротическими расстройствами отмечена положительная динамика копинг-поведения как под влиянием долговременной, так и краткосрочной групповой психотерапии с формированием более адаптивных копинг-механизмов. При этом следует подчеркнуть, что по ряду показателей краткосрочная психотерапия приводила к более выраженным позитивным изменениям копинг-поведения, чем долговременная.

Динамика копинг-поведения под влиянием психотерапии, психофармакотерапии и их сочетаний. С целью сравнительного изучения влияния на динамику копинг-поведения одной лишь фармакотерапии и психотерапии в сочетании с фармакотерапией исследована однородная группа больных (120 человек) с паническим расстройством невротического уровня, из них 78 женщин и 42 мужчин от 18 до 60 лет. У всех пациентов диагностировано паническое расстройство, согласно критериям МКБ-10. В зависимости от лечения все исследуемые были разделены на 3 группы: пациенты первой группы (40 человек) получали только медикаментозную терапию, у пациентов второй группы (40 человек) применялось комплексное лечение, включающее фармакологические средства и индивидуальную личностно-ориентированную (реконструктивную) психотерапию, при лечении пациентов третьей группы (40 человек) медикаментозная терапия сочеталась с краткосрочной интерперсональной групповой психотерапией. Медикаментозная терапия включала различные варианты сочетаний нейролептиков, антидепрессантов и анксиолитиков из класса бензодиазепинов.

Для изучения влияния на динамику копинг-стратегий каждого из трех методов лечения использовались также дополнительные экспериментально-психологические методы исследования (на диагностическом этапе до лечения и в последний день пребывания пациента в стационаре).

В первой группе пациентов, получавших только медикаментозную терапию, отмечена лишь тенденция к позитивным изменениям эмоциональных, когнитивных и поведенческих копинг-стратегий (табл. 3).

Таблица 3

Динамика копинг-механизмов в процессе лечения

(в числителе число больных, в знаменателе ― %)

Копинг- стратегии	Вид адаптивности	I группа	II группа	III группа	Достоверность различий после лечения
До лечения	После лечения	До лечения	После лечения	До лечения	После лечения
1	2	3	4	5	6	7	8	9
Когнитивные копинг-стратегии	Адаптивные (а)	17 42,5	16 40	19 47,5	25 62,5	20 50	23 57,5	Iа<IIа, p<0,005; t=1,97 Iа<IIIа, p<0,13; t=1,52 IIа>IIIа, p<0,65; t=0,46.
Относительно адаптивные (б)	7 17,5	9 22,5	6 15	9 22,5	10 25	9 22,5	Iб<IIб, p=1; t=0 Iб<IIIб, p=1; t=0 IIб>IIIб, p=1; t=0.
Неадаптивные (в)	16 40	15 37,5	15 37,5	6 15	10 25	8 20	Iв<IIв, p<0,003; t=2,43 Iв<IIIв, p<0,09; t=1,68 IIв>IIIв, p<0,56; t=0,59.

Таблица 3 (продолжение)