Программа и контрольные вопросы
к практическим занятиям
по топографической анатомии и оперативной хирургии
для студентов 4 курса,
специальность «Педиатрия»
Топографическая анатомия
и оперативная хирургия груди
Занятие № 1
Общие данные
Границы области «грудь». Верхнее и нижнее отверстия груди.
Скелет грудной стенки (грудная клетка). Несоответствие границ грудной стенки и грудной полости.
Наружные ориентиры:
– Костные ориентиры;
– Мышечные ориентиры;
– Условные линии (передняя срединная, грудинная, окологрудинная, срединно-ключичная; передняя, средняя и задняя подмышечные; лопаточная, околопозвоночная, позвоночная и задняя срединная).
Форма груди и грудной клетки
Корреляция между формой грудной клетки (типы телосложения) и положением органов. Форма груди у новорожденных.
Грудная стенка
Мягкие ткани
Поверхностные слои. Молочная железа: строение, кровоснабжение, лимфоотток.
Мышцы плечевого пояса и живота. Основные сосуды и нервы.
Собственные слои грудной стенки
Ребра, межреберные мышцы, сосуды и нервы; внутренние грудные сосуды.
Внутригрудная фасция, параплевральная клетчатка, плевра.
Отделы париетальной плевры, плевральные синусы. Нижние границы плевры.
Диафрагма
Отделы, высота стояния куполов. Слабые места диафрагмы.
Операции на грудной стенке
Разрезы при маститах новорожденных
Пункция плевральной полости
Показания. Ориентиры места прокола. Оснащение. Обезболивание. Техника прокола. Ошибки и осложнения, их предупреждение.
Дренирование плевральной полости
Показания. Оснащение. Ориентиры места введения дренажа. Техника манипуляции. Постуральный дренаж по Бюлау и методы активной аспирации.
Торакотомия
Виды торакотомий. Техника поднадкостничной резекции ребра.
ПРОКОНТРОЛИРУЙТЕ СЕБЯ ПО ВОПРОСАМ:
1. В чем отличие формы груди у новорожденных и взрослых?
2. Какое направление имеют верхние шесть ребер у новорожденного?
3. Что обусловливает относительно широкую нижнюю апертуру грудной полости у новорожденного?
4. Какие условные линии не имеют собственных ориентиров?
5. По каким костным ориентирам можно определить VII ребро спереди и сзади?
6. Какой слой грудной стенки образует капсулу молочной железы?
7. Какая подкожная вена грудной стенки в области пупка сообщается с системой нижней полой и воротной вен?
8. Какие мышцы живота входят в состав грудной стенки?
9. Как меняется положение сосудисто-нервного пучка на протяжении межреберного промежутка?
10. Укажите взаиморасположение элементов межреберного сосудисто-нервного пучка.
11. Какой сосуд проходит через сухожильную часть диафрагмы?
12. Границей каких плевральных синусов являются:
а) передние границы плевр;
б) нижние границы плевр?
13. На уровне каких реберных хрящей передние границы плевр сближаются?
14. Возможно ли проникающее ранение груди без повреждения париетальной плевры?
15. Где пунктируют плевру при свободном пиотораксе?
16. Где дренируют плевру при свободном пиотораксе?
17. Где пунктируют и дренируют плевру при клапанном пневмотораксе?
Занятие № 2
Грудная полость
Легкие
Поверхности легких. Внешнеморфологическое деление легких на доли. Строение бронхиального дерева. Деление легких на зоны. Сегментарное строение легких. Обозначение сегментов, их распределение по долям и зонам легкого.
Топография ворот и корня легких. Взаимоотношения элементов корней правого и левого легкого во фронтальной и горизонтальной плоскостях.
Средостение и его органы
Определение термина «средостение». Условное деление средостения.
¨ Топография органов переднего средостения:
– Вилочковая железа.
Положение железы. Скелетотопия. Синтопия (отношение к трахее, верхней полой и левой плече-головной вене, дуге аорты).
– Перикард и сердце.
Карманы (синусы) перикарда: поперечный, косой и передне-нижний.
Сердце: положение в грудной полости, направление продольной оси. Поверхности и границы сердца, отделы сердца образующие их. Синтопия.
– Важнейшие сосуды и нервы переднего средостения.
Верхняя полая вена: формирование, топография.
Восходящая аорта: отношение к перикардиальному мешку, топография.
Дуга аорты: направление, отношение к плевральным мешкам, прилежащим органам, артериальные ветви, отходящие от дуги аорты.
Топография блуждающих и диафрагмальных нервов.
Легочный артериальный ствол: место отхождения и деления; артериальная связка (заращенный боталлов проток). Топография легочных вен.
– Трахея и бронхи.
Синтопия трахеи. Деление на главные бронхи, их строение и направление. Топография правого и левого бронхов.
¨ Топография органов заднего средостения:
– Нисходящая аорта.
Положение. Отношение к смежным анатомическим образованиям.
– Симпатический ствол.
Строение грудного отдела симпатического ствола, топография, чревные ветви.
– Пищевод.
Протяженность. Сужения пищевода. Положение пищевода и отношение его к срединной линии. Взаимоотношения пищевода с соседними анатомическими образованиями и органами. Практическое значение тесных отношений между пищеводом и перикардом (левым предсердием). Места подхода к пищеводу блуждающих нервов, их положение.
– Грудной проток.
Особенности топографии нижнего и верхнего отрезков протока. Возможности образования правостороннего и левостороннего хилоторакса.
Операции на органах грудной полости
Ушивание ран легкого
Показания. Обезболивание. Техника операции. Специальные инструменты.
Пункция перикарда
Показания. Положение больного. Техника операции по Ларрею.
ПРОКОНТРОЛИРУЙТЕ СЕБЯ ПО ВОПРОСАМ:
1. Бронхом какого порядка является сегментарный бронх?
2. Из каких сегментов состоит каждая доля легкого? Дать цифровое обозначение и словесное определение сегмента.
3. Из каких сегментов (цифры) состоит каждая из четырех зон легкого:
а) верхняя;
б) передняя;
в) задняя;
г) нижняя?
4. Как проводится горизонтальная междолевая щель правого легкого?
5. В какой последовательности располагаются элементы корня правого и левого легкого:
а) во фронтальной плоскости;
б) в горизонтальной плоскости?
6. Какие анатомические образования ограничивают средостение:
а) спереди;
б) сзади;
в) с боков;
г) снизу?
7. Какие крупные сосуды расположены непосредственно позади вилочковой железы?
8. Укажите различия в положении и длине левой и правой плече-головных вен.
9. Какие кровеносные сосуды ограничивают поперечную пазуху перикарда?
10. Что ограничивает косую пазуху перикарда?
11. Какая пазуха перикарда пунктируется при скоплении в полости перикарда патологической жидкости?
12. Какой отдел сердца:
а) занимает большую часть его передней поверхности;
б) наиболее полно представлен на его задней поверхности;
в) образует большую часть нижней поверхности?
13. Какими отделами сердца (сосудами) образованы его границы:
а) левая;
б) правая;
в) нижняя?
14. Какие сосуды сердца проходят в его передней продольной борозде?
15. Какой крупный сосуд примыкает справа к восходящей аорте?
16. Какой артериальный ствол, отходящий от дуги аорты, расположен наиболее глубоко?
17. Какое положение занимает трахея по отношению к крупным ветвям дуги аорты?
18. На каком уровне трахея делится на главные бронхи?
19. Правый главный бронх по отношению к левому:
а) короче;
б) длиннее;
в) шире;
г) уже;
д) отклоняется от оси трахеи под большим углом?
20. Какой крупный сосуд грудной полости примыкает:
а) к задней и верхней поверхности правого главного бронха;
б) к передней поверхности правого главного бронха;
в) к передней и задней поверхности поверхности левого главного бронха?
21. Какое положение занимает пищевод по отношению:
а) к главным бронхам;
б) к нисходящей аорте от V до VII грудного позвонка и от VIII до X?
22. Какие операции по объему удаляемых тканей применяются на легких?
Занятие № 3
ОПЕРАЦИЯ НА ЖИВОТНОМ
Трахеостомия
Резекция ребра. Ушивание пневмоторакса
Пункция и дренирование плевры
Топографическая анатомия
и оперативная хирургия живота
Занятие № 4
Общая характеристика
Границы живота. Стенки живота: передне-боковая (собственно брюшная стенка) и задняя (поясничная область).
Границы передне-боковой стенки живота. Наружные ориентиры. Деление на области. Проекция органов живота на брюшную стенку.
Передне-боковая стенка живота
Слои
– Покровы.
Характеристика кожи, подкожной жировой клетчатки. Поверхностная фасция (поверхностный и глубокий листки). Поверхностные артерии и подкожные вены.
Широкие мышцы живота, направление их волокон, линии перехода в апоневрозы. Прямая мышца живота (особенности строения). Влагалище прямой мышцы (особенности его образования на разных уровнях).
Сосуды и нервы мышечно-апоневротического слоя (особенности направления и положения).
– Позадимышечные слои.
Поперечная фасция как часть внутрибрюшной фасции. Предбрюшинная клетчатка, ее связи. Пристеночная брюшина.
Белая линия живота. Пупок и пупочное кольцо
Особенности строения белой линии на разных уровнях. Слабые места белой линии. Пупок. Пупочное кольцо. Содержимое кольца в период внутриутробного развития; формирование пупка после рождения.
Паховый канал
Определение понятия, общая характеристика.
– Стенки пахового канала.
– Паховое кольцо.
Поверхностное паховое кольцо (наружное отверстие пахового канала): локализация, анатомические элементы, размеры. Глубокое паховое кольцо (внутреннее отверстие пахового канала): проекция, особенности образования.
Содержимое пахового канала
Топография задней поверхности передней брюшной стенки
Складки брюшины. Ямки. Проекция паховых ямок на паховые кольца.
Косые и прямые паховые грыжи. Врожденные паховые грыжи.
Характеристика доступов к органам брюшной полости
Разрезы: срединный, парамедианный, трансректальный, параректальный, косые, поперечные, угловые. Характеристики их с точки зрения хорошего доступа к органам, травматичности и прочности ушитого разреза в послеоперационном периоде у детей.
Грыжи живота
Определение понятия грыжи живота. Составные элементы грыжи. Слабые участки мышечно-апоневротического слоя.
Паховые грыжи
Механизм образования врожденных паховых грыж и цель оперативного лечения. Особенности манипуляций с грыжевым мешком. Операции Каревского – Долецкого, Дюамеля, Мартынова.
брюшная Полость
Определение анатомического понятия «полость живота», «брюшная полость» и «забрюшинное пространство». Полость брюшины (брюшинная полость). Отношение органов живота к брюшинному покрову.
Деление брюшной полости на этажи.
Верхний этаж
– Сальниковая сумка.
Стенки сумки. Сообщение с большим брюшинным мешком. Границы сальникового (винсловова) отверстия, размеры его. Отделы сальниковой сумки, сообщение между ними. Завороты. Практическое значение сальниковой сумки.
– Печеночная сумка.
Границы сумки. Содержимое ее. Глубокие отделы печеночной сумки. Сообщение сумки с другими отделами брюшной полости.
– Преджелудочная сумка.
Границы сумки. Содержимое ее. Слепой селезеночный мешок, его практическое значение. Пути распространения патологической жидкости из преджелудочной сумки.
Топография органов брюшной полости (в том числе особенности детского возраста)
– Печень.
Голотопия. Скелетотопия. Синтопия. Связочный аппарат печени (париетальные и висцеральные связки). Основной фиксирующий аппарат печени. Отношение печени к брюшине. Особенности кровоснабжения печени. Вне - и внутриорганные артерии печени. Топография воротной вены. Отводящие сосуды (вены печени). Понятие о долевом и сегментарном строении печени.
– Печеночно-двенадцатиперстная связка.
Синтопия желчного пузыря. Пузырный проток, печеночный проток, общий желчный проток (их топография). Фатеров сосочек, сфинктер Одди. Четыре отдела общего желчного протока. Топография пузырной артерии. Треугольник Кало. Элементы печеночно-двенадцатиперстной связки, их топография на протяжении.
– Желудок.
Отделы и части желудка. Голотопия, скелетотопия и синтопия. Отношение к брюшине. Связки желудка. Артерии и вены желудка. Порто-кавальный анастомоз. Иннервация желудка. Регионарные лимфатические узлы.
– Двенадцатиперстная кишка.
Отделы двенадцатиперстной кишки. Особенности строения начального отдела. Луковица двенадцатиперстной кишки. Голотопия, скелетотопия, синтопия. Отношение к брюшине. Кровоснабжение кишки.
– Поджелудочная железа.
Отделы поджелудочной железы. Отношение к брюшине. Голотопия. Скелетотопия. Синтопия. Топография протока железы. Кровоснабжение.
– Селезенка.
Голотопия. Скелетотопия. Синтопия. Отношение к брюшине. Связки селезенки. Кровоснабжение. Регионарные лимфатические узлы.
ПРОКОНТРОЛИРУЙТЕ СЕБЯ ПО ВОПРОСАМ:
1. Как проводится граница между передне-боковой и задней стенкой живота?
2. Как проводятся линии, делящие живот на три основных области?
3. Как проводятся линии, делящие живот на девять областей?
4. Перечислите вены брюшной стенки, формирующие:
а) кава-кавальные анастомозы;
б) порто-кавальные анастомозы.
5. Укажите источники иннервации:
а) надчревной области;
б) чревной области;
в) подчревной области.
6. Перечислите мышечно-апоневротические слои брюшной стенки:
а) в боковых отделах;
б) в переднем отделе.
7. Как меняется строение наружной косой мышцы живота ниже остисто-пупочной линии?
8. Что называют спигелевой линией?
9. Апоневрозы каких мышц участвуют в формировании передней и задней стенок влагалища прямых мышц:
а) в эпигастральной области;
б) в надлобковой области?
10. Как на протяжении меняется ширина белой линии?
11. Какими слоями образован пупок?
12. Какие анатомические образования формируют стенки пахового канала?
13. Чем обусловлено наличие складок на задней поверхности передней брюшной стенки?
14. Как по отношению к складкам располагаются медиальная и латеральная паховые ямки?
15. К прямым или косым относятся врожденные паховые грыжи?
16. При каких доступах к органам брюшной полости мышцы не пересекаются?
17. Какой доступ обеспечивает более прочный послеоперационный рубец:
а) срединный;
б) поперечный;
в) угловой?
18. Какой из вышеперечисленных доступов наиболее быстрый?
19. Врожденная паховая грыжа относится:
а) к косым;
б) к прямым?
20. При каком способе грыжесечения укрепляют переднюю стенку пахового канала?
21. В образовании каких сумок участвует:
а) диафрагма;
б) малый сальник?
22. Слепой селезеночный мешок относится к сальниковой или преджелудочной сумке?
23. Какие сумки верхнего этажа сообщаются с правым боковым каналом?
24. Каково практическое значение треугольника Кало?
25. От каких артерий отходят и в каких связках располагаются артерии желудка?
26. В каком отделе пищеварительного тракта осуществляется связь между воротной и верхней полой веной?
27. Где расположены регионарные лимфатические узлы желудка, принимающие лимфу:
а) от правых двух третей дна и тела;
б) от левой трети дна и тела;
в) от правой половины большой кривизны?
28. Какие важные анатомические образования располагаются:
а) позади верхнего отдела 12-перстной кишки;
б) позади нисходящего отдела?
29. От каких артериальных стволов отходят:
а) верхняя поджелудочно-12-перстная артерия;
б) нижняя поджелудочно-12-перстная артерия?
30. Какие анатомические образования расположены позади поджелудочной железы?
31. Какие ветви отходят от селезеночной артерии в воротах селезенки?
Занятие № 5
брюшная Полость
Нижний этаж
– Боковые каналы.
Границы и сообщения.
– Брыжеечные синусы.
Границы и сообщения.
– Карманы.
Их топография и практическое значение.
– Тонкая кишка.
Отделы кишки. Голотопия. Синтопия. Отношение к брюшине. Фиксированные участки кишки. Топография корня брыжейки кишки. Кровоснабжение тонкой кишки (сосудистые аркады). Лимфатические сосуды и узлы.
– Толстая кишка.
Внешние признаки толстой кишки. Отделы.
Слепая кишка и червеобразный отросток. Голотопия. Различия в положении слепой кишки. Отношение к брюшине. Синтопия. Место отхождения от слепой кишки червеобразного отростка, положение основания отростка. Синтопия червеобразного отростка. Различия в положении отростка. Способы отыскания червеобразного отростка. Кровоснабжение слепой кишки и червеобразного отростка. Регионарные лимфатические узлы.
Ободочная кишка. Голотопия, скелетотопия и синтопия различных отделов ободочной кишки, ее изгибов. Отношение к брюшине.
Кровоснабжение, иннервация и лимфоотток толстой кишки. Ветви верхней брыжеечной артерии. Ветви нижней брыжеечной артерии. Риоланова дуга. Критические точки в артериальной системе толстой кишки. Вены толстой кишки. Лимфатические узлы.
Забрюшинное пространство
Глубокие фасции и слои забрюшинной клетчатки
Отделы внутрибрюшной фасции. Связки. Забрюшинная фасция, ее топография. Позадиободочная фасция (фасция Тольдта). Слои забрюшинной клетчатки, их содержимое. Практическое значение клетчаточных пространств. Пути распространения гнойных процессов.
Почки
Капсулы почки. Проекция почки на переднюю и заднюю стенки живота. Скелетотопия. Синтопия правой и левой почки. Почечные лоханки. Элементы почечной ножки, их взаимоотношение. Фиксирующий аппарат почки.
Надпочечники
Капсула. Проекция на брюшную стенку. Скелетотопия. Синтопия правого и левого надпочечника.
Мочеточники
Отделы мочеточника. Сужения мочеточника. Проекция мочеточника на переднюю и заднюю стенки живота. Клетчатка и фасциальный футляр мочеточника. Синтопия.
Важнейшие сосуды и нервы
Брюшная аорта. Положение аорты, скелетотопия и синтопия. Ветви брюшной аорты.
Нижняя полая вена. Положение вены, скелетотопия и синтопия.
Нервы забрюшинного пространства. Симпатические нервы, узлы и сплетения. Чревное (солнечное) сплетение, формирующие его узлы. Синтопия солнечного сплетения. Ветви поясничного сплетения.
ОПЕРАЦИИ ПРИ повреждении ОРГАНОВ
БРЮШНОЙ ПОЛОСТИ
Техника ревизии органов брюшной полости
Способ лапоротомии. План ревизии отлогих мест брюшной полости. Тактика хирурга при обнаружении источника кровотечения. Последовательность осмотра полых органов. Осмотр желудка. Особенности осмотра 12-перстной кишки. Способы осмотра тощей и подвздошной кишки. Правила осмотра. Особенности осмотра толстой кишки. Чрезбрюшинный доступ к почке. Тактика хирурга при обнаружении повреждения полых органов.
Остановка кровотечения из паренхиматозных органов
Две группы способов. Биологические средства и способы. Механические способы. Приемы временной остановки кровотечения. Тактика хирурга при различных видах повреждений. Общие принципы гемостатического паренхиматозного шва.
Виды кишечного шва
Теоретические основы кишечного шва. Футлярное строение стенок желудочно-кишечного тракта. Требования к кишечному шву. Виды кишечного шва. Техника наложения. Обоснование одновременного применения двух видов швов.
Оснащение (иглы, шовный материал).
Ушивание ран желудка, тонкой и толстой кишки
Ушивание небольших (колотых) ран. Ушивание больших ран. Направление линии швов по отношению к оси органа. Особенности обработки ран желудка.
Требования к ушиванию ран толстой кишки.
Наложение калового свища (колостомия)
Показания, виды, этапы операции.
Наложение искусственного заднего прохода
Показания, виды, этапы операции.
Проконтролируйте себя по вопросам:
1. Как называется место перехода 12-перстной кишки в тощую?
2. В каких местах тонкая кишка наименее подвижна?
3. Назовите костные ориентиры, между которыми располагается корень брыжейки тонкой кишки.
4. Какая артерия является источником кровоснабжения тонкой кишки?
5. Как отличить толстую кишку от тонкой?
6. Перечислите отделы ободочной кишки и их отношение к брюшине.
7. В каких случаях говорят о «подвижной» слепой кишке?
8. Какое отношение имеют восходящая и нисходящая ободочные кишки к боковым каналам и брыжеечным пазухам?
9. В какие две смежные области проецируется сигмовидная кишка?
10. Укажите особенности линии прикрепления брыжейки сигмовидной кишки.
11. На какой поверхности брыжейки сигмовидной кишки образуется межсигмовидный карман?
12. Какие отделы ободочной кишки снабжаются:
а) верхней брыжеечной артерией;
б) нижней брыжеечной артерией?
13. На какие листки делится забрюшинная фасция?
14. Между какими фасциальными листками располагается:
а) первый слой забрюшинной клетчатки;
б) второй слой забрюшинной клетчатки;
в) третий слой забрюшинной клетчатки?
15. В клетчатку каких смежных областей переходит первый слой?
16. Какие органы живота непосредственно прилегают:
а) к правой почке;
б) к левой почке?
17. В какой последовательности спереди назад и сверху вниз располагаются основные элементы почечной ножки?
18. Ранение каких органов можно предполагать при обнаружении крови:
а) в левом боковом канале;
б) в правом боковом канале?
19. Какая связка препятствует затеканию крови из селезеночного мешка в левый боковой канал?
20. О ранении ветвей какой артерии можно думать при обнаружении крови:
а) в правой брыжеечной пазухе;
б) в левой брыжеечной пазухе?
21. Из какой брыжеечной пазухи кровь может свободно стекать в малый таз?
22. Какую связку следует пережать для временной остановки кровотечения из печени?
23. Рассечение какого анатомического образования обеспечивает свободный осмотр задней стенки желудка и сальниковой сумки?
24. Какие отделы 12-перстной кишки не могут быть осмотрены со всех сторон?
25. Перечислите три варианта осмотра тонкой кишки.
26. Каковы особенности ранения тонкой кишки?
27. Какие отделы толстой кишки доступны осмотру со всех сторон?
28. Как осмотреть забрюшинный отдел восходящей и нисходящей ободочной кишки?
29. Какие операции применяются при ранении:
а) желудка;
б) тонкой кишки;
в) толстой кишки?
30. Какие слои кишечной стенки входят в состав:
а) наружного футляра;
б) внутреннего футляра?
31. Каким требованиям, предъявляемым к кишечному шву, отвечают:
а) краевой шов;
б) серо-серозный шов?
32. Почему на рану полого органа накладывают не менее двух рядов швов?
33. Узловой или непрерывный шов:
а) обеспечивает лучший гемостаз;
б) меньше суживает просвет органа?
34. В каком направлении по отношению к оси органа ушивается рана?
35. Как осуществляется гемостаз при ранениях желудка?
36. При ранении какого органа иссекается избыток слизистой?
37. При ранении каких отделов толстой кишки:
а) накладывается каловый свищ;
б) создается искусственный задний проход (петлевой или концевой)?
38. Для чего и как создается шпора при наложении петлевой колостомы?
Занятие № 6
поясничная область
(задняя стенка живота)
Общие данные
Границы поясничной области. Соотношение размеров области с размерами забрюшинного пространства.
Слои
– Покровы.
Характеристика кожи и подкожной жировой клетчатки. Пояснично-ягодичная жировая подушка.
– Фасциально-мышечное образование.
Два отдела; условная граница между ними.
Латеральный отдел. Три мышечных слоя латерального отдела: составляющие их мышцы (положение, направление волокон, особенности строения). Межмышечные щели (слабые места): треугольник Пти, треугольник (или ромб) Лесгафта — Грюнфельда. Их практическое значение.
Медиальный отдел. Анатомическое понятие «грудо-поясничная фасция». Мышцы медиального отдела. Строение их фасциальных футляров.
операции на почках
Удаление почки — нефрэктомия
Показания. Положение больного. Доступы к почке. Хирургическая анатомия (послойность) разреза. Способы расширения раны. Приемы выделения почки из жировой клетчатки. Манипуляции на почечной ножке (последовательность обработки элементов ножки, использования зажимов).
Ушивание раны почки
Резекция почки
Показания. Форма иссекаемой почечной ткани. Техника наложения швов на почку.
Топографическая анатомия
и оперативная хирургия малого таза
Общие данные
Граница между большим тазом и малым. Наружные ориентиры. Мануальные способы определения конфигурации и состояния органов таза.
Костно-связочная основа. Мускулатура стенок и дна таза
Кости таза. Крестцово-подвздошные сочленения. Симфиз. Связки таза. Седалищные отверстия. Пристеночные мышцы таза. Над - и подгрушевидное отверстия. Висцеральные мышцы таза. Диафрагма таза. Мочеполовая диафрагма.
Этажи таза
Три этажа (или отдела) таза.
Верхний (брюшинный) – нижняя часть брюшной полости. Его границы. Содержимое этого отдела у мужчин и у женщин. Отношение брюшины к органам таза. Брюшинные складки. Брюшинные пространства (выемки), их глубина и практическое значение.
Средний (подбрюшинный). Границы. Содержимое этого отдела у мужчин и у женщин.
Нижний (подкожный). Границы. Содержимое. Седалищно-прямокишечная ямка.
Фасции и клетчаточные пространства
Тазовая фасция (внутренностная фасция таза). Два листка ее. Сухожильная дуга тазовой фасции. Особенности топографии висцеральных листков фасции. Границы пространства, в котором заключены тазовые органы. Два отдела пространства; брюшинно-промежностный апоневроз Денонвилье. Содержимое переднего и заднего отделов у мужчин и у женщин. Капсулы Пирогова — Ретция и Амюсса.
¨ Клетчаточные пространства таза (классификация):
– Париетальные (пристеночные) клетчаточные пространства.
Позадилобковое (предпузырное) пространство. Предпузырная фасция, ее форма, границы.
Предсакральное (позадипрямокишечное) пространство (его отделы, особенности расположения, сообщения).
Боковые пристеночные пространства.
– Висцеральные клетчаточные пространства:
Околопузырное (предбрюшинное) пространство.
Околоматочное (параметральное) пространство, его топография. Параметриты.
Околопрямокишечное пространство. Парапроктиты.
Связки между париетальными и висцеральными клетчаточными пространствами, сообщение их с соседними клетчаточными пространствами. Пути распространения гнойных процессов.
Клетчаточное пространство нижнего этажа (седалищно-прямокишечная ямка), его сообщения.
Сосуды, нервы и лимфатические узлы
Внутренняя подвздошная артерия (место отхождения, топография; деление на ветви). Париетальные и висцеральные артерии. Особенности строения париетальных и висцеральных вен.
Крестцовое нервное сплетение, возникающие из него нервы (места их выхода в ягодичную область). Срамной и запирательный нервы (их возникновение, топография и направление). Крестцовый отдел симпатического ствола. Основные источники иннервации внутренних органов.
Три группы лимфатических узлов таза, места их расположения. Отводящие сосуды подвздошных узлов.
Топография органов таза
– Прямая кишка.
Отличительные признаки прямой кишки. Отделы прямой кишки, граница между ними. Части тазового отдела. Изгибы прямой кишки. Отношение к брюшине. Брюшинные складки и углубления. Синтопия прямой кишки у мужчин и у женщин. Возможности чрезпрямокишечных исследований и хирургических манипуляций.
Складки слизистой прямой кишки (продольные и поперечные), места их расположения. Жомы прямой кишки.
Артерии прямой кишки. Венозные сплетения (послойное расположение). Три отдела подслизистого сплетения. Пути оттока венозной крови. Портокавальный анастомоз.
Иннервация прямой кишки.
Отток лимфы (отводящие лимфатические сосуды трех зон прямой кишки). Регионарные лимфатические узлы.
– Мочевой пузырь.
Положение мочевого пузыря. Отделы его. Складки мочевого пузыря. Мочепузырный треугольник. Сфинктеры мочевого пузыря у мужчин и у женщин. Изменение топографии пузыря при наполнении (практическое значение).
– Тазовые отделы мочеточников.
Две части мочеточника. Топография пристеночной части мочеточника. Особенности топографии висцеральной части у мужчин и у женщин (перекресты с маточной артерией).
– Предстательная железа.
Капсула и связки железы. Доли. Положение железы, синтопия ее.
– Матка.
Отделы и части матки. Отношение к брюшине. Связки матки. Околоматочная клетчатка. Наклоны матки. Фиксация матки, смещения ее. Синтопия. Артерии и вены матки.
– Придатки матки.
Яичник. Положение яичников. Яичниковая ямка. Концы, поверхности и края яичника. Брыжейка яичника, отношение ее к широкой маточной связке. Наружный покров яичника. Связки яичника. Яичниковые сосуды.
Маточная труба. Положение. Отделы трубы. Брыжейка трубы.
Влагалище. Влагалищный свод, отделы его. Особенности синтопии влагалища на протяжении. Практическое значение заднего свода влагалища.
Пункция мочевого пузыря
Ушивание раны мочевого пузыря
Дренирование предпузырного пространства.
ПРОКОНТРОЛИРУЙТЕ СЕБЯ ПО ВОПРОСАМ:
1. Какой слой забрюшинной клетчатки переходит в клетчатку таза и заднего средостения?
2. У какой почки короче (длиннее):
а) артерия;
б) вена?
3. Слабым местом какого мышечного слоя являются:
а) треугольник Пти;
б) треугольник (или ромб) Лесгафта — Грюнфельда?
4. Что ограничивает сверху и снизу:
а) первый (брюшинный) этаж таза;
б) второй (подбрюшинный) этаж таза;
в) третий (подкожный) этаж таза?
5. Какие органы живота непосредственно прилегают:
а) к правой почке;
б) к левой почке?
6. Какими костными ориентирами пользуются для проведения границ поясничной области?
7. Какие мышцы участвуют в образовании внутренних стенок малого таза:
а) спереди;
б) сзади?
8. Перечислите париетальные клетчаточные пространства среднего этажа таза.
9. Перечислите висцеральные клетчаточные пространства среднего этажа таза.
10. Каким образом клетчатка бокового пристеночного пространства сообщается:
а) с висцеральными клетчаточными пространствами;
б) с клетчаткой ягодичной области;
в) с клетчаткой ложа приводящих мышц бедра?
11. Каковы особенности строения висцеральных вен таза?
12. На каком уровне сигмовидная кишка переходит в прямую?
13. По каким прямокишечным венам кровь оттекает:
а) в систему воротной вены;
б) в систему нижней полой вены?
14. Как меняется положение мочевого пузыря с возрастом?
15. Куда впадают правая и левая яичниковые (тестикулярные) вены?
16. Укажите взаимоотношения между мочеточником и маточной артерией в местах их перекреста:
а) у стенки таза;
б) у шейки матки.
17. Какие участки матки не покрыты брюшиной?
18. В какой связке проходят яичниковые сосуды?
Занятие № 7
ОПЕРАЦИИ НА ЖЕЛУДКЕ
Гастростомия
Определение. Сущность и цель операции. Историческая справка. Показания.
– Техника операции по Витцелю.
Вид разреза брюшной стенки. Хирургическая анатомия (послойность) разреза. Этапы оперативного приема на желудке. Положение и направление инвагинируемой в стенку желудка резиновой трубки. Место наложения кисетного шва. Техника рассечения желудка и погружения в его полость трубки. Методика гастропексии. Ушивание раны брюшной стенки.
– Техника операции по Топроверу.
Вид разреза брюшной стенки. Этапы оперативного приема на желудке. Методика гастропексии. Вид образовавшегося свища.
– Техника операции по Кадеру.
Показания к гастростомии по Кадеру. Доступ. Этапы оперативного приема на желудке. Принципиальное отличие от способа Топровера. Методика гастропексии.
Гастродуоденостомия, деоденоеюностомия
Определение. Сущность и цель операции.
Техника обходных анастомозов (бок в бок). Виды швов и последовательность их применения.
ПРОКОНТРОЛИРУЙТЕ СЕБЯ ПО ВОПРОСАМ:
1. В каких случаях желудочный свищ накладывается:
а) временно;
б) постоянно?
2. В каких случаях накладывается желудочный свищ по Кадеру?
3. Перечислите слои брюшной стенки при трансректальном доступе.
4. Почему при гастростомии применяют трансректальный доступ?
5. Какие виды кишечных швов применяются при гастростомии по Витцелю?
6. Почему при гастростомии по Витцелю конец трубки вводят в полость желудка по направлению к дну?
7. К каким слоям брюшной стенки фиксируется желудок при способе Витцеля и Кадера?
8. К каким слоям брюшной стенки подшивается конус желудка при способе Топровера:
а) на уровне самого глубокого кисета;
б) на уровне второго кисетного шва;
в) на уровне первого кисетного шва?
9. К какому слою желудка прилегает резиновая трубка:
а) при способе Кадера;
б) при способе Топровера?
10. Сколько кисетных швов накладывается при разных видах гастростомии?
11. В каких случаях при дуоденоеюностомии применяется:
а) узловой краевой шов;
б) непрерывный краевой шов?
Занятие № 8
ОПЕРАЦИИ НА КИШЕЧНИКЕ
Аппендэктомия
Доступы к червеобразному отростку (по Мак Бурнею — Волковичу — Дьяконову и Леннандеру). Приемы отыскания червеобразного отростка. Этапы оперативного приема при типичной топографии отростка. Последовательность этапов операции при ретроградном удалении отростка. Особенности аппендэктомии у детей.
Резекция тонкой кишки
Показания. Обезболивание. Оперативный доступ.
– Техника операции при концевом анастомозе.
Этапы оперативного приема. Техника мобилизации кишки. Особенности собственно резекции (направление раздавливающих жомов). Перитонизация «слабых мест» кишки. Виды кишечных швов, применяемых при создании соустья. Способы ушивания брыжейки.
– Техника операции при боковом анастомозе.
Этапы операции на кишке. Способы ушивания культей кишки. Виды кишечных швов, применяемых при наложении анастомоза. Возможные ошибки.
ПРОКОНТРОЛИРУЙТЕ СЕБЯ ПО ВОПРОСАМ:
1. Как определяется место разреза для доступа к червеобразному отростку:
а) по Мак Бурнею — Волковичу — Дьяконову,
б) по Леннандеру?
2. Как называются точки, через которые проводятся эти разрезы?
3. Какие слои брюшной стенки при доступе по Мак Бурнею —Волковичу — Дьяконову разъединяются:
а) в направлении кожного разреза;
б) поперек кожного разреза?
4. Какие слои брюшной стенки рассекаются при доступе Леннандера?
5. Как отличить слепую кишку:
а) от тонкой;
б) от поперечной ободочной и сигмовидной?
6. Как отыскивается червеобразный отросток?
7. Какова последовательность этапов при типичной и ретроградной аппендэктомии?
8. Как производится перитонизация культи червеобразного отростка?
9. В каких случаях не прибегают к перитонизации культи?
10. Перечислите этапы резекции тонкой кишки:
а) с анастомозом конец в конец;
б) с анастомозом бок в бок.
11. Какие существуют способы мобилизации кишки; от чего зависит их выбор?
12. Какой прием увеличивает просвет анастомоза конец в конец?
13. Какими способами можно закрыть культи кишки при наложении анастомоза бок в бок?
14. Перечислите достоинства и недостатки:
а) анастомоза конец в конец;
б) анастомоза бок в бок.
15. Почему при анастомозе бок в бок применяют непрерывный краевой шов, а при анастомозе конец в конец предпочтительно наложение узлового краевого шва?
Занятие № 9
ОПЕРАЦИИ НА ЖИВОТНОМ
Гастростомия по Кадеру
Энтероэнтероанастомоз
Остановка паренхиматозного кровотечения
Ушивание ран полых органов
