Клиническая анатомия абдоминального отдела пищевода и её прикладное значение

На правах рукописи

МИРОНЧЕВ Антон Олегович

КЛИНИЧЕСКАЯ АНАТОМИЯ

АБДОМИНАЛЬНОГО ОТДЕЛА ПИЩЕВОДА
И ЕЁ ПРИКЛАДНОЕ ЗНАЧЕНИЕ

14.03.01 Анатомия человека

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени

кандидата медицинских наук

Оренбург – 2011

Работа выполнена в Государственном бюджетном образовательном

учреждении высшего профессионального образования «Оренбургская

государственная медицинская академия» Министерства здравоохранения

и социального развития Российской Федерации

Научный руководители: доктор медицинских наук, профессор

КАГАН Илья Иосифович

доктор медицинских наук

ДРОНОВА Ольга Борисовна

Официальные оппоненты: доктор медицинских наук, профессор

ВАГАПОВА Василя Шарифьяновна

доктор медицинских наук,

ЛЕБЕДЯНЦЕВ Виктор Васильевич

Ведущая организация – Государственное бюджетное образовательное учреждение высшего профессионального образования «Волгоградский государственный медицинский университет» Минздравсоцразвития РФ

Защита диссертации состоится «____» _____________ 2012 г. в ____часов на заседании диссертационного совета Д 208.066.04 в Государственном бюджетном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Оренбургская государственная медицинская академия» Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации

, конференц-зал академии.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГБОУ ВПО «Оренбургская государственная медицинская академия» Министерства здравоохранения и социального развития РФ по адресу: г. Оренбург, Парковый проспект,.




Автореферат разослан «_____»______________20__ г.

Ученый секретарь диссертационного совета

доктор биологических наук, профессор

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность темы

Вплоть до середины XX века пищевод относился к числу органов макро - и микроанатомическое строение и топография которых хорошо изучено. Считалось, что имеющиеся сведения достаточны в качестве анатомической основы для изучения патологии и развития хирургии пищевода. Однако во 2-ой половине XX столетия интерес к более детальному изучению строения пищевода, его клинической анатомии резко возрос ( с соавт., 1976). В 80-е и 90-е годы XX столетия появился целый ряд работ, содержащих новые и значительно более глубокие сведения по строению стенки пищевода ( с соавт., 1987; , 1990; , 1995; , 1997). Специальному изучению подвергся сфинктерный аппарат пищевода (, , 1992; , 1994; Braasch J., Ellis J. J., 1956; Byrnes С. К., Pisko-Dubinski Z. A., 1963). Верхний и нижний пищеводные сфинктеры стали рассматриваться, как структуры, относящиеся к сфинктерному аппарату всей пищеварительной системы, составляющему часть целого раздела функциональной морфологии, получившего название сфинктерологии (, 2000, 2008).

Особое внимание привлекает пищеводно-желудочный переход как одна из наиболее активных зон пищеварительного тракта (, 1998; , 1998; с соавт., 1994; , 1996). Эта зона для клиники представляет особый интерес при изучении грыж пищеводного отверстия, ахалазии пищевода и, особенно, гастроэзофагеальной рефлюксной болезни (, 1963; с соавт, 1976; Ogorek P., Cohen S., 1989; , , и др., 2008).




При анализе литературы по строению зоны пищеводно-желудочного перехода обращает на себя внимание недостаточность сведений об индивидуальных различиях макро - и микроанатомического строения стенки пищевода: подслизистой основы, мышечной оболочки, гистотопографических взаимоотношений между пищеводным и желудочным эпителиями.

Сказанное выше выявляет недостаточность определенных данных по вариационной макро - и микроскопической анатомии стенки абдоминального отдела пищевода в зоне пищеводно-желудочного перехода.

Цель и задачи исследования

Цель работы – выявление закономерностей клинической анатомии абдоминального отдела пищевода и определение их прикладного значения.

Для достижения этой цели поставлены следующие задачи:

1) Изучить топографо-анатомические особенности абдоминального отдела пищевода на основе прижизненных рентгенографических, компьютерно-томографических и эндоскопических исследований;

2) Установить диапазон различий в макро - и микроанатомических соотношениях слизистых оболочек пищевода и желудка;

3) Изучить микротопографию стенки абдоминального отдела пищевода и дать ее количественную характеристику в условиях нормы и при раке пищевода;

4) Определить клиническое значение выявленных закономерностей для диагностических методов прижизненной визуализации и клинико-морфологической оценки аденокарцином пищеводной локализации.

Научная новизна

Получены новые данные по рентгеновской, компьютерно-томографической и эндоскопической анатомии, прижизненной топографии пищевода, макро - и микроскопической анатомии стенки пищевода, взаимоотношении эпителиев пищевода и желудка в зоне пищеводно-желудочного перехода, выявлены половые и возрастные особенности анатомии абдоминального отдела пищевода.




Впервые разработана прижизненная компьютерно-томографическая анатомия абдоминального отдела пищевода, предложен пищеводно-аортальный индекс для его оценки. Определены прижизненные количественные параметры, характеризующие анатомическое строение и расположение абдоминального отдела пищевода. Показаны микроанатомические изменения в стенке абдоминального отдела пищевода при его злокачественных поражениях.

Научно-практическое значение

Полученные новые данные по клинической анатомии абдоминального отдела пищевода имеют значение для углубления представлений о патоморфологии и улучшения диагностики гастроэзофагеальной рефлюксной болезни. Сведения по компьютерно-томографической анатомии абдоминального отдела пищевода и предложенный пищеводно-аортальный индекс, могут составить анатомическую основу диагностики грыж пищеводного отверстия диафрагмы. Сведения о гистотопографии стенки пищевода и параметрах его оболочек могут содействовать развитию микрохирургических технологий и совершенствованию оперативных вмешательств при опухолях этого отдела.

Основные положения диссертации, выносимые на защиту

1. Абдоминальный отдел пищевода характеризуется выраженными различиями его анатомического строения и расположения, определяемыми как прижизненными методами: контрастной рентгенографией, компьютерной томографией и эндоскопией, так и анатомическими и гистотопографическими методами.

2. Различия анатомического строения и расположения абдоминального отдела пищевода проявляются в особенностях его формы, длины, угла расположения, морфометрии слоев его стенки, соотношения между пищеводным и желудочным эпителиями.




3. Данные о клинической анатомии абдоминального отдела пищевода имеют значение для совершенствования диагностики и хирургического лечения его патологии в виде гастроэзофагеальной рефлюксной болезни, грыж пищеводного отверстия диафрагмы и злокачественных опухолей.

Апробация работы и публикации

Материалы диссертации обсуждены и представлены на 61-ой Итоговой студенческой научной конференции СНО ОрГМА им. (Оренбург, 2006 г.); на Всероссийской научной конференции, посвященной столетию со дня рождения профессора (Санкт-Петербург, 2006г.); на 62-ой Итоговой студенческой научной конференции СНО ОрГМА им. (Оренбург, 2007 г.); на II-ой Международной научной конференции «Новые оперативные технологии» (Томск, 2007); на 82-ой Всероссийской студенческой научной конференции (Казань, 2008 г.); на Областной выставке научно-технического творчества молодежи «НТТМ-2008» (Оренбург, 2008 г.); на III-ей Международной (XII Всероссийской) Пироговской студенческой научной медицинской конференции (Москва, 2008г.); на Областной эндоскопической научно-практической конференции «Язвенная болезнь желудка, 12-перстной кишки и желудочно-кишечные кровотечения», с участием профессоров научной школы гастроэнтерологов и гепатологов РГА (Оренбург, 2010); на Областной эндоскопической научно-практической конференции «Ранняя диагностика и лечение предраковых состояний слизистых оболочек ЖКТ», с участием профессоров научной школы гастроэнтерологов и гепатологов РГА (Оренбург, 2010); на Областной выставке научно-технического творчества молодежи «НТТМ-2011» (Оренбург, 2011г.); на Выездной сессии научной школы гастроэнтерологов и гепатологов РГА «Актуальная гастроэнтерология: наука и практика», посвященная 25-летию факультету ПДО и кафедре хирургии ОрГМА (Оренбург, 2011).




По материалам работы опубликовано 11 печатных работ, из которых 4 – в изданиях, рекомендуемых ВАК Минобрнауки РФ, получены два свидетельства на рационализаторские предложения.

Объем и структура диссертации

Диссертация изложена на 186 страницах и состоит из введения, шести глав, выводов и указателя литературы, включающего 244 источника, в том числе 150 работ отечественных и 94 иностранных авторов. Указатель литературы составлен в соответствии с ГОСТ 7.1.-2003 «Библиографические описание документа. Общие требования и правила составления», разработанным на основе международного стандарта ISBD.

Работа содержит 53 иллюстрации, включающие фотографии макро - и микропрепаратов, эндофотограммы, фронтальные рентенограммы, компьютерные томограммы в аксиальной плоскости и реконструкции во фронтальной и сагиттальной плоскостях, 21 таблицу и 6 диаграмм.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Общая характеристика объекта исследования.

Объектом исследования являлись 207 пациентов, 15 оперированных больных и 80 трупов людей.

Материалом прижизненных исследований служили рентгенограммы 100 пациентов, обследованных в рентгенологическом отделении Оренбургской областной клинической больницы (ООКБ) №1; серийные компьютерные томограммы 57 пациентов Оренбургского областного клинического онкологического диспансера (ООКОД); эндофотограммы 50 пациентов Муниципальной клинической больницы скорой помощи.

Операционный материал получен от 15 больных раком пищевода, оперированных в торакальном отделении Оренбургского областного клинического онкологического диспансера (ООКОД).




Все исследования выполнены на базе кафедры оперативной хирургии и клинической анатомии им. (зав. – проф. ) и лаборатории микрохирургии и клинической анатомии (руководитель – проф. ) Оренбургской государственной медицинской академии.

Материалом исследования для изучения нормальной макро - и микроанатомии абдоминального отдела пищевода в зоне пищеводно-желудочного перехода являлись анатомические препараты нижнего отдела пищевода и кардиальной части желудка, полученные от 80 трупов людей зрелого и пожилого возраста, умерших от заболеваний, не связанных с патологией пищеварительного тракта. Основными причинами смерти являлись заболевания сердечно-сосудистой и дыхательной систем.

Гистотопографическому изучению подверглись все органокомплексы абдоминального отдела пищевода и кардиального отдела желудка. Общее количество гистотопографических срезов составило 1130.

Изучение рентгеновской анатомии выполнялось на 100 пациентах без признаков патологии пищевода и желудка, которым было проведено рентгенологическое исследование желудочно-кишечного тракта с использованием бариевой взвеси в стандартной методике. Среди обследованных 45 мужчин и 55 женщин. Возраст исследованных от 21 до 79 лет. Анализировались рентгенограммы в прямой проекции, с контрастированием бариевой взвесью.

Из числа пациентов, направляемых учреждениями здравоохранения области на компьютерную томографию для исключения органической патологии органов грудной клетки, обследовано 52 человека: мужчины%) и женщины%), у которых патологических изменений не выявлено и 5 пациентов с грыжей пищеводного отверстия диафрагмы. Так как при проведении компьютерной томографии органов грудной клетки помимо грудной клетки захватывается верхний этаж брюшной полости (возможное расположение плевральных синусов), то у данных пациентов оказывалось возможным изучение абдоминального отдела пищевода.




Анатомо-эндоскопические сопоставления проводили на материале 50 пациентов зрелого возраста, без патологии желудочно-кишечного тракта, которым была проведена диагностическая эзофагогастродуоденоскопия.

Операционный материал получали от 15 пациентов, которым по поводу опухолевого поражения была произведена резекция нижней трети пищевода и верхнего отдела желудка.

Методы исследования

В настоящем исследовании для решения поставленных задач использован следующий комплекс методов:

А. Морфологические методы:

1. Анатомическое препарирование;

2. Гистотопографический метод с окраской гистотопограмм

гематоксилином-эозином и по Ван-Гизону;

3. Морфометрия макро - и микроструктур пищевода;

Б. Методы прижизненной визуализации:

4. Контрастная рентгенография;

5. Компьютерная томография;

6. Диагностическая эндоскопия с фоторегистрацией;

В. Вариационно-статистические методы.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

Рентгенанатомические различия абдоминального отдела пищевода

На рентгенограммах абдоминальный отдел пищевода представлен линией, образованной бариевой смесью, которая начинается от уровня диафрагмы в момент сокращении ножек пищеводного отверстия диафрагмы до впадения пищевода в желудок, то при оценке рентгенологической формы абдоминального отдела пищевода, оценивалась форма именно этой линии.

Форма абдоминального отдела пищевода при проведении его рентгенологического исследования по данным литературы (, 1987) имеет вид овальной или линейной тени.

По нашим данным в большинстве случаев форма абдоминального отдела пищевода выглядит в виде прямой линии. Такая форма названа «линейной» и встречалась в 77 случаях (77%). В 20 наблюдениях форма абдоминального отдела пищевода была «дугообразной», а в 3 наблюдениях форма была «угловой».




Таблица 1

Диапазон различий длины абдоминального отдела пищевода

Длина в мм.

Количество наблюдений

Абс

%

10 - 19

18

18,0

20 - 29

45

45,0

30 - 39

25

25,0

40 - 49

7

7,0

50 - 62

5

5,0

При оценке полученных величин длины абдоминального отдела пищевода в нашем исследовании, оказалось, что минимальное значение его длины составило 10 мм, тогда как максимальное значение оказалось равным 62 мм.

В этом диапазоне чаще всего (45% случаев) длина абдоминального отдела составила от 20 до 29 мм, т. е. почти в половине всех наблюдений и от 30 до 39 мм (25% наблюдений).

В литературных данных о пространственном положении абдоминального отдела пищевода не хватает числовых значений смещения абдоминального отдела пищевода относительно срединной линии и фронтального угла отклонения оси абдоминального отдела пищевода от срединной линии. Эти данные были получены в ходе выполнения исследования.

Оказалось, что минимальное значение угла отклонения составило 0 градусов – это случай, когда абдоминальный отдел пищевода находился вдоль срединной линии, а максимальное значение угла отклонения составило 68 градусов. Диапазон вариантов фронтального угла отклонения начинается с минимальной встречаемости в группе с минимальным значением отклонения от 0 до 9 градусов. Далее в каждой последующей группе с увеличением фронтального угла отклонения от срединной линии увеличивается и встречаемость. Такая тенденция наблюдается вплоть до группы с отклонением от 40 до 49 градусов, в которой встречаемость оказалась максимальной и составила 36 наблюдений (36 %). С дальнейшим ростом угла отклонения встречаемость уменьшается с такой же прямолинейной зависимостью.




Диаграмма 1

Диапазон различий фронтального угла отклонения

При оценке расстояния от начала абдоминального отдела пищевода до срединной линии оказалось, что минимальное значение этого расстояния равно 3 мм, тогда как максимальное значение равно 30 мм. Максимальная встречаемость, равная 58%, наблюдается суммарно в двух группах от 15 до 19,9 мм и от 20 до 24,9 мм.

Компьютерно-томографическая анатомия

абдоминального отдела пищевода

Сведения о компьютерно-томографической анатомии абдоминального

отдела пищевода в литературе отсутствуют.

На аксиальных компьютерных томограммах, соответствующих середине длины абдоминального отдела пищевода, были изучены его форма, размеры, площадь, был введен пищеводно-аортальный индекс (для чего определялась площадь брюшного отдела аорты), оценивалось наличие просвета пищевода.

На аксиальных КТ-граммах абдоминальный отдел пищевода может иметь круглую – 17,3%, кругло-овальную (округлую) – 51,9% и овальную форму, которые суммарно встретились в 50 наблюдениях (96,2%) и были отнесены в группу основных форм. В 2 наблюдениях (3,8%) форма абдоминального отдела пищевода была бобовидной за счет вдавления по одной из его стенок ножкой диафрагмы. Этот вариант формы был отнесен к редким формам. Таким образом, в большинстве наблюдений (78,8%) абдоминальный отдел пищевода после выхода из пищеводного отверстия диафрагмы располагается косо под углом во фронтальной плоскости относительно срединной линии. На аксиальных компьютерных томограммах это отображается в виде кругло-овальной или овальной его формы.




Минимальное значение диаметра абдоминального отдела пищевода на аксиальном срезе составило 10 мм у женщин и 13 мм у мужчин, максимальное значение у мужчин 40 мм, у женщин 25 мм.

Таблица 2.

Размеры абдоминального отдела пищевода на аксиальных срезах

Группы по полу пациентов

D1 (больший диаметр)

D2 (меньший диаметр)

Min

Max

+Sx

σ

Min

Max

+Sx

σ

Мужчины

13

40

21,8+3,8

6,5

10

23

15,0+2,6

3,1

Женщины

12

25

19,5+4,5

3,5

10

21

14,5+3,3

3,0

Всего

12

40

20,9+2,9

6,2

10

23

14,8+2,1

2,9

Было установлено, что площадь абдоминального отдела пищевода на аксиальных томограммах находится в пределах от 1,2 см2 до 7,6 см2. Площадь брюшного отдела аорты находится в пределах от 1,4 см2 до 11,5 см2.

Введённый пищеводно-аортальный индекс (ПАИ), представляет собой отношение площади среза пищевода к площади среза аорты.

(где ПАИ – пищеводно-аортальный индекс; Se – площадь сечения абдоминального отдела пищевода; Sa – площадь сечения брюшного отдела аорты)

Оказалось, что в 49 случаях (94,2%) подсчитанный пищеводно-аортальный индекс был меньше или равен 0,8. Причём в 29 наблюдениях (55,8%) он был меньше или равен 0,5, т. е. площадь абдоминального отдела пищевода на аксиальных компьютерных томограммах была не просто меньше площади брюшной аорты, а в 2 и более раза. Только в 3 случаях (5,8%) подсчитанный пищеводно-аортальный индекс был более 1,0, т. е. абдоминальный отдел пищевода своей площадью томографической тени превосходил площадь брюшного отдела аорты.




Изучение голотопии абдоминального отдела пищевода на основе компьютерной томографии включало изучение его положения и аксиального угла отклонения относительно срединной линии. Синтопия изучалась по расстоянию до брюшного отдела аорты и до позвоночника.

Минимальное значение аксиального угла было одинаково как у мужчин, так и у женщин и составило 13 градусов. Максимальное значение аксиального угла у мужчин составило 79˚, у женщин 56˚. Среднее значение аксиального угла среди всех наблюдений – 36,8˚, у мужчин – 41,3˚, у женщин – 34,1˚.

Абдоминальный отдел пищевода ближе всего расположен к срединной линии, а наиболее удален от позвоночника. Наиболее часто в 59,6% абдоминальный отдел пищевода удален от срединной линии на расстояние от 11 до 20 мм. Эта закономерность наблюдается как среди мужчин – 20 наблюдений (38,4%), так и среди женщин – 11 наблюдений (21,2%). Минимальное значение расстояния до срединной линии равнялось 0 мм, т. е. абдоминальный отдел пищевода располагался своим центром ровно на срединной линии. Максимальное значение расстояния до срединной линии равнялось 29 мм. При сравнении расстояния от центра абдоминального отдела пищевода до срединной линии на разных исследуемых уровнях, оказалось, что во всех 52 случаях (100%) это расстояние увеличивается при продвижении к кардии. Расстояние от задней поверхности пищевода до переднего края тела позвонка находилось в пределах от 21 мм до 56 мм. Чаще всего расстояние до позвоночника находилось в группе 31-40 мм (20 случаев, 38,4%).




При сравнении данных относительно фронтальной длины и фронтального угла отклонения абдоминального отдела пищевода от срединной линии, полученных на основе рентгенографии и компьютерной томографии, наблюдается ряд существенных совпадений с преобладанием значений в одинаковых группах. Так угол отклонения при рентгенографии преобладал в промежутке от 30 до 49 градусов (60% случаев), при реконструкции аксиальных томограмм угол отклонения в 75% всех случаев преобладал в этом же промежутке. Длина абдоминального отдела пищевода по данным фронтальных рентгенограмм в 88% случаев находилась в промежутке от 10 до 39 мм, по данным фронтальных томограмм - 98%.

Анатомическое строение и гистотопография стенки абдоминального

отдела пищевода в норме и при его опухолевом поражении

Для пищеводного и желудочного эпителиев в зоне пищевод­но-желудочного перехода характерен широкий диапазон анатомической изменчивости, вклю­чающий различия в форме линии стыка эпителиев, в высоте ее расположения по отношению к анатомической границе между пищеводом и желудком, в гистотопографических взаимоотноше­ниях между пищеводным и желудочным эпителиями.

Макроанатомически линия стыка эпителиев может быть линейной, волнистой, дугооб­разной, зигзагообразной, языкообразной, иметь очень сложную форму с разнообразными выпя­чиваниями в сторону желудка.

Пищеводный эпителий перед соединением с желудочным в большинстве случаев утолщается. Если толщина пласта пищеводного эпителия на протяжении пищевода составляет 100 – 500мкм, то перед соединением она возрастает до 400 – 900мкм. При соединении с желудочным эпителием пласт пищеводного эпителия может резко обрываться без изменения его толщины.




Желудочный эпителий в зоне соединения с пищеводным претерпевает существенные структурные изменения. В нем преобладают гландулоциты, образуются скопления желудочных желез, часто с микрополостями и кистами. Выводные протоки желез могут укрупняться, проходить через покрывающий пищеводный эпителий, сливаться друг с другом, образуя более крупные протоки и открываться общим отверстием на его поверхности.

Линия перехода эпителиев может подниматься вверх от анатомической границы до максимального значения 41 мм, а может опускаться ниже анатомической границы в пределы же­лудка на расстояние до 18 мм. При нелинейных формах стыка пищеводного и желудочного эпителиев разница между максимальным и минимальным уровнями может достигать 25 мм (до 5 мм - 22%, от 5 до 10 мм - 72%, от 10 до 25 мм - 26% наблюдений).

У одного человека линия стыка эпителиев на передней и задней стенках пищеводно-желудочного перехода может иметь разную форму и располагаться на разной высоте по отно­шению к анатомической границе между пищеводом и желудком (таблица 3).

Таблица 3

Диапазон расположения стыка эпителиев пищевода и желудка

по отношению к анатомической границе между ними

Расстояние относительно

анатомической границы

Кол-во наблюдений

Абс.

%

выше на 20-41 мм

5

7,1

выше на 10-19 мм

19

27,1

выше на 5-9 мм

20

28,5

на уровне

17

24,5

ниже на 5-9 мм

3

4,3

ниже на 10-18 мм

6

8,5

Всего

70

100,0

Наиболее значимой особенностью взаимоотношений пищеводного и желудочного эпителиев является то, что только в 37,1% наблюдений соединение эпителиев происходило «в стык» или с незначительным нахождением друг на друга в пределах одного миллиметра, а в остальных 62,9% наблюдений пище - водный эпителий с собственной соединительнотканной пластинкой слизистой




наползал на желудочный эпителий, формируя эпителиальную дупликатуру.

Длина дупликатуры эпителиев может быть различной. В 17,2 % она находится в пределах от 1000 мкм до 2000 мкм и может характеризоваться как небольшая, в 30,0% - в пределах от 2000 до 5000 мкм и определяется как средняя и в 15,7% - в пределах от 5000 до 9400 мкм и определяется как значительная.

При изучении толщины подслизитстой основы абдоминального отдела пищевода, зоны перехода пищеводного и желудочного эпителиев, кардиального отдела желудка выявлены следующие закономерности: 1) в абдоминальном отделе пищевода чаще всего в равных количествах встречалась толщина подслизистой основы от 150 до 300 мкм (42,9%) и от 310 до 700 мкм (42,9%); 2) в кардиальном отделе желудка частота встречаемости толщины подслизистой осно-

вы от 310 до 700 мкм такая же, как и в абдоминальном отделе пищевода (42,9%). Однако в кардиальном отделе желудка уменьшается различие по

встречаемости толщины подслизистой основы от 150 до 300 мкм (28,6%) и от 710 - до 1000 мкм (21,4%), по сравнению с подслизистой пищевода: 42,9% и 10,0% соответственно; 3) в зоне перехода пищеводного и желудочного эпителиев наблюдается наибольшая частота толщины подслизистой основы в группах от 310 до 700 мкм (50%) и от 710 до 1000 мкм (25,7%).

Таким образом, можно сказать, что общей тенденцией является увеличение толщины подслизистой основы от пищевода к желудку, с наибольшей толщиной в зоне перехода пищеводного и желудочного эпителиев.

Мышечная оболочка абдоминального отдела пищевода как место формирования нижнего пищеводного сфинктера, получила своё отражение в работах многих исследователей. Так, авторами описывается, что мышечная оболочка, представлена двумя слоями мышечных волокон – циркулярным, расположен-




ным кнутри, и продольным, расположенным кнаружи. Циркулярный слой является основным из составляющих стенку пищевода и значительно увеличивается

Диаграмма 2

Толщина подслизистой основы на разных уровнях ПЖП

при продвижении дистально. (, 1954; , , , 1971; , 1950; , , 1986; , , 1996, , 2008). и (1997) отмечают, что циркулярный слой мышечных волокон более развит, продольный слой составляет 2/3 от толщины циркулярного.

Многие авторы исследовали анатомические основы нижнего пищеводного сфинктера (, 1994; , 1990; и др., 1987; Lerche W., 1950; Friedland G. W. et al., 1966; Liebermann-Meffert D. et al., 1976; Henderson J. M., 1997).

Нами установлено, что не всегда эти слои строго циркулярные и продольные. В 93% наблюдений внутренний слой мышечной оболочки пищевода был циркулярным, а в 7% случаев он был представлен косо-продольными мышечными волокнами. Наружный слой мышечной оболочки пищевода имел продольное направление пучков мышечных волокон в 65% случаев, тогда как в 35% случаев пучки мышечных волокон этого слоя имели циркулярное и косо-циркулярное направление. Мышечная оболочка зоны перехода пищеводного и желудочного эпителиев имела двуслойное строение только в 54% случаев. Причем внутренний слой имел циркулярное направление волокон в 80% случаев, а в 20% случаев волокна имели продольное и косо-продольное направление. Наружный слой мышечной оболочки был представлен продольно направленными пучками мышечных волокон в 73% случаев, а в 27% случаев волокна имели циркулярное направление.




Одной из выявленных особенностей мышечной оболочки зоны пищеводно-желудочного перехода являлось то, что в 46% наблюдений волокна внутреннего и наружного слоев мышечной оболочки сливались с образованием общего слоя мышечных волокон. В 77% случаев это был общий слой циркулярно-направленных мышечных волокон, в 23% при слиянии образовывался общий слой продольно - и косо-продольно-направленных мышечных волокон. Чаще всего толщина мышечной оболочки зоны перехода пищеводного и желудочного эпителиев составляла от 1000 до 1500 мкм (35,7%) и от 2010 до 2400 мкм (25,7%).

Таким образом, пучки мышечных волокон в зоне перехода пищеводного и желудочного эпителиев могут менять свою направленность, перегруппировываться, перекручиваться, пучки внутреннего и наружного слоёв могут объединяться с формированием общего мышечного слоя, внутренний слой, идя от абдоминального отдела пищевода, мог не менять своего направления, а наружный становиться циркулярным.

Еще одной особенностью, обнаруженной в мышечной оболочке в проекции зоны перехода пищеводного и желудочного эпителиев, является то, что в 21,4% случаев пучки мышечных волокон в этой зоне прерывались крупными сосудами. Причем не одиночными, а собранными в группы, содержащие от 2 до 5 сосудов. При присутствии в мышечной оболочке таких сосудистых скоплений, мышечные волокна могли полностью прерываться сосудами, а могли частично сохраняться, проходя над или под сосудистой группой.

Нами было определено описываемое в литературе венозное и артериальное сплетение в стенке пищевода, особенно в зоне пищеводно-желудочного перехода (, 1940; , 1948; , 1953; , 1955, , 1959; , 1954; , 1968; , , 1970; Joes V. P., 1992; , , и , 1994).




По результатам исследования оказалось, что в 54% случаев определяются скопления кровеносных сосудов, расположенные непосредственно до или после перехода, или в проекции зоны перехода пищеводного и желудочного эпителиев. В 10,5% наблюдений в зоне перехода пищеводного и желудочного эпителиев одновременно определялись группа пищеводных желез и группа сосудов среднего калибра.

При изучении стенки абдоминального отдела пищевода при его опухолевом поражении оказалось, что для плоскоклеточного рака пищевода наиболее характерен рост в пределах слизистой оболочки по поверхности пищевода с образованием поперечной складчатости. Вторичным является распространение опухоли в подслизистую основу и в центре опухоли в мышечную оболочку.

Для аденокарцином желудка, прорастающих в пищевод, характерно как изменение желудочного эпителия, находящегося в пищеводе и пищеводно-желудочном переходе, так и параллельный рост опухоли в подслизистой основе пищевода. Для этих опухолей характерно и более частое и обширное поражение мышечной оболочки.

Подслизистая основа пищевода является основным слоем, в котором происходят значительные изменения при опухолевых поражениях пищевода как в пределах опухоли, так и в прилежащих участках стенки пищевода. Они выражаются в её значительном утолщении, развитии грубо-волокнистой соединительной ткани, увеличении количества кровеносных и лимфатических сосудов.

Анатомо-эндоскопические сопоставления эпителиального

пищеводно-желудочного перехода

Эндоскопически линия соединения пищеводного и желудочного эпителиев определяется как Z-линия (Linea serrata, зубчатая линия). Под этим термином понимается эндоскопически определяемая переходная линия между бледно – розовой или жемчужно – белой слизистой оболочкой пищевода из многослойного плоского эпителия в более красную слизистую желудка, состоящую из цилиндрического железистого эпителия. Ориентиром для определения уровня расположения Z-линии, т. е. высоты её стояния, является розетка кардии желудка. Оказалось, что при эндоскопическом исследовании уровень расположения Z-линии по отношению к кардии также характеризуется значительной вариабельностью, как и при анатомическом исследовании высоты стояния соединения пищеводного и желудочного эпителиев.




В ходе исследования был определен диапазон эндоскопических различий в высоте стояния Z-линии относительно кардии. Весь диапазон ограничен двумя крайними формами: при первой Z-линия поднимается максимально вверх в абдоминальный отдел пищевода на расстояние 40 мм, а при другой крайней форме опускается в кардию желудка на 10мм. Из 50 наблюдений только у 5 пациентов (10%) Z-линия располагалась ниже розетки кардии, а выше розетки кардии наблюдалось в 34 случаях (68%). Причем на расстоянии от 5 до 9 мм – 16 случаев (32%), от 10 до 19 мм – 14 случаев (28%), а от 20 мм до максимально высокого расположения в 40 мм – 4 случая (8%).

Таблица 4

Анатомо-эндоскопические сопоставления

уровня расположения Z-линии

Уровень расположения Z-линия по отношению к кардии, мм

Макроананатомический уровень, %

Эндоскопический уровень, %

Абс.

%

Абс.

%

Выше на 20 – 41мм

5

7,1

4

8,0

Выше на 10 – 19 мм

19

27,1

14

28,0

Выше на 5 – 9 мм

20

28,5

16

32,0

Уровень анатомической границы (кардии)

17

24,5

11

22,0

Ниже на 5 – 9 мм

3

4,3

3

6,0

Ниже на 10 – 18 мм

6

8,5

2

4,0

ВСЕГО:

70

100

50

100

Не только уровень расположения Z-линии относительно кардии является весьма вариабельным, но и форма Z-линии. Было установлено, что форма Z-линии может быть: ровной, волнистой, зубчатой, сложной. Чаще других форм Z-линия имела волнистую форму, которая встретилась в 21 наблюдении, что составило 42%. Реже встречались ровная, близкая к линейной – 11 случаев (22%) и сочетание разных форм на разных стенках – 12 случаев (24%). Наиболее редко Z-линия имела зубчатую форму – 6 случаев (12%).




Прикладное значение полученных данных

Прикладное значение данных по клинической анатомии абдомиального отдела пищевода можно рассматривать в четырёх направлениях:

1) Для совершенствования компьютерно-томографической диагностики патологии пищевода;

2) Для углубления анатомических основ гастроэзофагеальной рефлюксной болезни и пищевода Барретта;

3) Для анализа морфологии стенки абдоминального отдела пищевода при злокачественных опухолях;

4) Для обоснования применения микрохирургических швов и технологий в пределах абдоминального отдела пищевода.

Данные по КТ-анатомии абдоминального отдела пищевода применены на 5 пациентах с грыжами пищеводного отверстия диафрагмы в начальных стадиях, а не в тех, при которых, как пишет М. Хофер (2008), наблюдается тень желудка, расположенная ретрокардиально.

В отличие от нормальной анатомии абдоминального отдела пищевода при которой просвет в пищеводе отсутствует в 96% наблюдений, во всех случаях с грыжами пищеводного отверстия диафрагмы он не только присутствует, площадь сечения просвета больше 1,5 см2. В просвете могут визуализироваться складки слизистой оболочки. Другой особенностью, которую также можно проследить при грыжах пищеводного отверстия диафрагмы является возможное отсутствие явно сформированных ножек диафрагмы на уровне перехода пищевода в желудок или их неполное смыкание. Введённый нами пищеводно-аортальный индекс (ПАИ) в этих наблюдениях составил 1,5; 1,2; 1,1 и 1,3 соответственно. В одном случае пищеводно-аортальный индекс составил 0,9. Это наблюдение, когда в пищеводном отверстии диафрагмы расположена часть кардии, стоит расценивать как несостоятельность пищеводного отверстия диафрагмы. Но из всех этих наблюдений видно, что соотношение площади сечения пищевода (в данном случае грыжи) к площади сечения брюшного отдела аорты больше 1,0, и даже при несостоятельности пищеводного отверстия диафрагмы оно составило 0,9, т. е. стремиться к 1,0. Для подтверждения полученных данных были проведены исследования не только по аксиальным срезам, но и по реконструкциям во фронтальной и сагиттальной плоскостях, которые не только подтвердили полученные данные относительно наличия грыжи у конкретного пациента, но в некоторых случаях визуально иллюстрировали наличие грыжи лучше, чем аксиальные срезы.




Эти данные позволили разработать способ КТ-диагностики грыж пищеводного отверстия диафрагмы.

При эндоскопическом исследовании пищевода существенно, что у значительного числа людей (по нашим данным 84% случаев) Z-линия может находиться выше анатомической границы между пищеводом и желудком на расстоянии от 1 до 4см. Это означает, что значительная часть абдоминального отдела пищевода, а иногда и весь отдел выстлан не пищеводным, а желудочным эпителием. Вследствие этого, во-первых, может происходить выработка желудочного сока кардиальными железами в пределах пищевода, во-вторых, реально развитие злокачественных опухолей пищевода типа аденокарцином. Обращает на себя внимание и то, что в связи с обнаруженной дупликатурой пищеводного и желудочного эпителиев верхний край желудочного эпителия может находиться выше Z-линии, под пищеводным эпителием на расстоянии в пределах до 10мм.

Эти данные могут представлять интерес и с точки зрения основы гастроэзофагеальной рефлюксной болезни и пищевода Барретта, особенно изначально расположенные в пищеводе пласты желудочного эпителия как варианты нормы, и обнаруженные измененния структуры верхнего края желудочного эпителия, состоящие в его утолщении, нарушении рядности, преобладании железистых клеток.

Данные о различиях толщины и плотности подслизистой основы могут иметь значение при обосновании микрохирургических технологий оперирования на пищеводе.

В микрохирургии полых органов желудочно-кишечного тракта толщиной подслизистая основа, достаточной для наложения на неё изолированного микрохирургического шва, является 300 и более микрометров. Такую толщину подслизистой основы зоны пищеводно-желудочного перехода имела в 57,1% случаев, тогда как в 42,9% случаев её толщина была от 150 до 300мкм. Это означает, что при микрохирургических вмешательствах на этом отделе пищевода не во всех случаях возможно наложение изолированных микрохирургических швов на подслизистую основу, а необходимы швы, захватывающие сразу и подслизистую основу, и мышечную оболочку.

Полученные нами данные свидетельствуют о большом индивидуальном разнообразии в макро - и микроскопическом строении мышечной оболочки зоны, где располагается нижний пищеводный сфинктер. Показано, что здесь может сохраняться традиционное двухслойное строение мышечной оболочки, концентрироваться гладкомышечные пучки только циркулярного направления, преобладать косое расположение мышечных пучков, или вообще мышечная оболочка может прерываться с расположением в её промежутке крупных кровеносных сосудов. Такое разнообразие хорошо согласуется с индивидуально различным функционированием замыкательного аппарата в зоне пищеводно-желудочного перехода. Эти различия также могут служить анатомической основой возникновения нарушений в виде различных рефлюксов с последующим развитием эзофагита или гастро-эзофагеальной рефлюксной болезни.

ВЫВОДЫ

1. Абдоминальный отдел пищевода имеет значительные различия в анатомическом строении и расположении, хорошо выявляемые прижизненными методами визуализации: контрастной рентгенографией, компьютерной томографией и эндоскопией.

2. На фронтальных рентгенограммах просвет абдоминального отдела пищевода может иметь прямолинейную, дугообразную или угловую формы, длина абдоминального отдела пищевода изменяется в диапазоне от 10 до 62 мм, а угол отклонения от срединной линии – от 0 до 68˚.

3. На аксиальных компьютерных томограммах на уровне середины абдоминального отдела пищевода его форма может быть круглой, кругло-овальной, овальной или бобовидной с площадью у мужчин от 1,1 до 5,2, а у женщин от 0,9 до 3,5 см2, расстояние до брюшного отдела аорты от 17 до 48 мм, расстояние до позвоночника - от 21 до 56 мм.

4. Предложенный пищеводно-аортальный индекс в виде отношения площади среза пищевода к площади среза аорты, составляющий в норме как правило менее 1,0, при превышении этого показателя может быть одним из диагностических признаков грыжи пищеводного отверстия диафрагмы.

5. Индивидуальные гистотопографические особенности подслизистой основы абдоминального отдела пищевода определяются различиями в её толщине от 150 до 1300 мкм, компактности коллагеновых волокон, различиями в одиночном или групповом расположении желез, различиями в количестве и калибре кровеносных сосудов. Особенности гистотопографического строения мышечной оболочки, толщина которой варьирует от 800 до 2900 мкм, состоят в возможности косо-поперечного расположения большинства мышечных волокон и смешении циркулярного и продольного мышечных слоев, прерыванием мышечного слоя на продольных срезах группами крупных кровеносных сосудов.

6. В зоне пищеводно-желудочного перехода важнейшей особенностью являются различия в форме и уровнях расположения линии стыка пищеводного и желудочного эпителиев, которая может подниматься в абдоминальном отделе пищевода на рассстояние 41 мм от анатомической границы или опускаться в кардиальную часть желудка на расстояние до 18 мм, а также наличием в 63% случаев дупликатуры размерами до 9,4 мм из желудочного эпителия и наползающего на него слизистой оболочки пищевода.

7. При плоскоклеточном раке абдоминального отдела пищевода наибольшие изменения его стенки происходят в подслизистой основе в виде её значительного утолщения, увеличении количества и расширении кровеносных сосудов, наличии очагов погружного роста эпителия. Аденокарцинома кардиального отдела желудка врастает в абдоминальный отдел пищевода по подслизистой основе и производит значительные разрушения мышечной оболочки пищевода путем прорастания или формирования вторичных очагов роста.

8. Результаты изучения клинической анатомии абдоминального отдела пищевода свидетельствуют о хороших совпадениях рентгенологических и компьютерно-томографических, анатомических и эндоскопических данных, что повышает обоснованность их использования в условиях патологии абдоминального отдела пищевода для её диагностики и хирургического лечения.

РЕКОМЕНДАЦИИ ПО ИСПОЛЬЗОВАНИЮ ВЫВОДОВ

1. Значение пищеводно-аортального индекса более 1,0 в сочетании с наличием просвета и складок слизистой в абдоминальном отдела пищевода, определяемыми на аксиальных компьютерных томограммах, могут применяться в качестве объективных критериев при диагностике грыж пищеводного отверстия диафрагмы.

2. Возможности покрытия значительной части абдоминального отдела пищевода желудочной слизистой и наличие пищеводно-желудочной эпителиальной дупликатуры следует учитывать при эндоскопической биопсии для диагностики эзофагитов и пищевода Барретта.

3. Распространенное вовлечение подслизистой основы абдоминального отдела пищевода в патологический процесс при его злокачественных поражениях следует учитывать при определении верхней границы резекции пищевода.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ

ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1.  Каган, взаимоотношений эпителиев зоны пищеводно-желудочного перехода и их прикладное значение / , , , // Анатомо-физиологические аспекты современных хирургических технологий: Материалы Всероссийской научной конференции, посвященной столетию со дня рождения профессора . – СПб.: воен. мед. акад., 2006. – С. 95-96.

2.  Мирончев, и гистотопографические особенности пищеводно-желудочного перехода и их клиническое значение / // Сборник тезисов 62-ой итоговой конференции СНО ОрГМА им. . – ОрГМА, 2007. – С.38-39.

3.  Дронова, -эндоскопические особенности пищеводно-желудочного перехода и их клиническое значение / , // Вопросы реконструктивной и пластической хирургии: Материалы II-ой международной научной конференции «Новые оперативные технологии». – 2007. - №– С. 40-42.

4.  Мирончев, - и микроанатомические различия стенки пищеводно-желудочного перехода / // Вестник РГМУ. – 2008. – № 2 (61). – С. 313.

5.  Мирончев, в уровнях расположения и гистотопографии стыка пищеводного и желудочного эпителиев / // Сборник тезисов 82-ой Всероссийской студенческой научной конференции. – 2008. – С. 123-124.

6.  Дронова, -эндоскопические сопоставления пищеводно-желудочного и гастродуоденального переходов / , , , // Морфология. – 2009. – Т. 136, №4. – С. 53.

7.  Мирончев, различия абдоминального отдела пищевода / , // Морфологические ведомости. – 2009. - №3. – С. 97-99.

8.  Мирончев, -анатомические особенности абдоминального отдела пищевода на компьютерных томограммах / // Морфология. – 2010. – Т.137, №4. – С. 129.

9.  Мирончев, -томографическая визуализация абдоминального отдела пищевода / // Клиническая анатомия и экспериментальная хирургии: Ежегодник Российской ассоциации клинических анатомов в составе ВНОАГЭ. – 2011. – Вып. 11-й. – С. 55-58.

10.  Мирончев, отдел пищевода в современной клинико-анатомической литературе / // Клиническая анатомия и экспериментальная хирургии: Ежегодник Российской ассоциации клинических анатомов в составе ВНОАГЭ. – 2011. – Вып. 11-й. – С. 174-181.

11.  Мирончев, и эндоскопические особенности пищеводно-желудочного и гастро-дуоденального переходов / , // Морфология и доказательная медицина (Республика Казахстан). – 2011. - №3-4. – С. 15-18.



Подпишитесь на рассылку:

Пищевод

Анатомия

Проекты по теме:

Клин
А
Б
В
Г
Д
Д
Дачи и коттеджиДезинфекцияДекларацииДепартаментыДеревняДетские домаДетское дополнительное образованиеДетское питаниеДеятельность администрацийДеятельность комитетовДеятельность медицинских организацийДеятельность министерствДеятельность органов исполнительной властиДиагностикаДилерствоДипломные работыДипломыДиссертацииДистационное образование и курсыДисциплиныДневные курсыДоговора аренды земельного участкаДоговора аренды имуществаДоговора арендыДоговора возмездного оказания услугДоговора инвестированияДоговора комиссииДоговора на оказание услугДоговора на подрядДоговора обслуживанияДоговора перевозкиДоговора подрядаДоговора предоставления общего образованияДоговора присоединенияДоговора управленияДоговора участияДоговора-офертыДокладыДокументоведениеДокументыДолгосрочные целевые программы - постановленияДолевое строительствоДолевое участиеДолжностные инструкцииДома культурыДополнительное образованиеДополнительный бюджетДостиженияДоходы
Е
Ж
З
И
К
Л
М
Н
О
П
П
ПамяткиПедагогикаПедагогические программыПедиатрияПенсионное обеспечениеПервичная документацияПереселениеПланированиеПлановые проверкиПланы мероприятийПланыПовышение ценПодготовка к вступительным экзаменамПодготовкаПодразделенияПодрядное строительствоПожарная безопасностьПожарная охранаПокупка бизнесаПолиграфическая промышленностьПолитикаПолное образованиеПоложенияПомощь детямПорядок ипотеки и общего кредитованияПоселенияПоставка оборудованияПоставкиПостановления правительства москвыПостановленияПоэзияПояснительные запискиПравила внутреннего трудового распорядкаПравила предоставления услугПравовая документацияПравовые актыПравовые нормыПравонарушенияПрактикаПрактические работыПредложенияПредписанияПредпринимательствоПредприятияПресс-релизыПриватизация муниципального имуществаПриватизацияПрием в университетыПриказы министерства здравоохраненияПриказы о проведении конкурсовПриказы о проведении олимпиадПриказы об аттестацииПриказы об утверждении образовательных программ*Приказы об утверждении плановПриказы об утверждении положенийПриказы по школамПриказыПриложения к решениям и договорамПриложенияПриоритетыПрогнозыПрограммированиеПрограммы исследованияПрограммы курсовПрограммы мероприятийПрограммы обученияПрограммы повышения квалификацииПрограммы развитияПрограммы семинаровПрограммы сопровожденияПрограммыПрогрессПродажаПродукцияПроектированиеПроектная документацияПроектно-сметная документацияПроектные декларацииПроектные работыПроекты договоровПроекты постановленийПроекты правилПроектыПроизводствоПроишествияПрокуратураПромежуточная аттестацияПромышленность строительных материаловПросвещениеПротивопожарная документацияПротоколы аукционов на капитальный ремонтПротоколы внеочередных собранийПротоколы вскрытия конвертовПротоколы заседаний комиссий по размещению запросов котировокПротоколы заседаний советовПротоколы заседанийПротоколы заявок на ремонт помещенийПротоколы конкурсов на договора арендыПротоколы котировочных заявокПротоколы оценок котировочных заявокПротоколы проведения котировок ценПротоколы проведения торговПротоколы рассмотрения заявокПротоколыПрофессиональная деятельностьПрофессиональное образованиеПрофилактикаПроцессыПсихологическая деятельностьПубликацииПубличные слушания
Р
С
С
СамоуправлениеСанитарные нормыСантехникаСельские поселенияСеместрыСеминарыСервисСервисное обслуживаниеСигнализацияСистемы безопасностиСкорая медицинская помощьСлужбаСметная документацияСметы в строительствеСобеседованияСобственностьСоглашенияСоревнованияСотрудничествоСоциальная защитаСоциальная инфраструктураСоциальная помощьСоциальная сфераСоциальное обеспечениеСоциальное обслуживаниеСоциологияСправочникиСреднее образованиеСреднее предпринимательствоСредства производстваСтандартизацияСтандартыСтатистикаСтатьиСтрахованиеСтраховая медицинаСтраховая ответственностьСтраховое правоСтроительно-монтажные работыСтроительные бюджетыСтроительствоСтройматериалыСтруктурыСубсидииСубъектыСфера услугСчетные палаты
Т
Т
Табачная промышленностьТаможняТарифы на услугиТеатрыТелевидениеТелекоммуникацииТелефонные справочникиТендерная документацияТендерыТеплоизоляцияТеплоснабжениеТеплоэнергетикаТерриториальное планированиеТерриторияТестированиеТестовые вопросыТехника безопасностиТехникаТехническая документацияТехническая литератураТехнические задания в инженерииТехнические задания в области строительстваТехнические задания муниципалитетовТехнические задания на выполнение разных работТехнические задания на разработку проектовТехнические спецификацииТехнологииТехнологическая документацияТиповые договора и проектыТиповые договораТоргиТорговое правоТранспортТребованияТренингиТрудовое правоТрудовые договораТрудоустройство и поиск персоналаТурниры
У
Ф
Х
Ц
Ш
Э
Биология
Основные порталы, построенные редакторами

Домашний очаг

ДомДачаСадоводствоДетиАктивность ребенкаИгрыКрасотаЖенщины(Беременность)СемьяХобби
Здоровье: • АнатомияБолезниВредные привычкиДиагностикаНародная медицинаПервая помощьПитаниеФармацевтика
История: СССРИстория РоссииРоссийская Империя
Окружающий мир: Животный мирДомашние животныеНасекомыеРастенияПриродаКатаклизмыКосмосКлиматСтихийные бедствия

Справочная информация

ДокументыЗаконыИзвещенияУтверждения документовДоговораЗапросы предложенийТехнические заданияПланы развитияДокументоведениеАналитикаМероприятияКонкурсыИтогиАдминистрации городовПриказыКонтрактыВыполнение работПротоколы рассмотрения заявокАукционыПроектыПротоколыБюджетные организации
МуниципалитетыРайоныОбразованияПрограммы
Отчеты: • по упоминаниямДокументная базаЦенные бумаги
Положения: • Финансовые документы
Постановления: • Рубрикатор по темамФинансыгорода Российской Федерациирегионыпо точным датам
Регламенты
Термины: • Научная терминологияФинансоваяЭкономическая
Время: • Даты2015 год2016 год
Документы в финансовой сферев инвестиционнойФинансовые документы - программы

Техника

АвиацияАвтоВычислительная техникаОборудование(Электрооборудование)РадиоТехнологии(Аудио-видео)(Компьютеры)

Общество

БезопасностьГражданские права и свободыИскусство(Музыка)Культура(Этика)Мировые именаПолитика(Геополитика)(Идеологические конфликты)ВластьЗаговоры и переворотыГражданская позицияМиграцияРелигии и верования(Конфессии)ХристианствоМифологияРазвлеченияМасс МедиаСпорт (Боевые искусства)ТранспортТуризм
Войны и конфликты: АрмияВоенная техникаЗвания и награды

Образование и наука

Наука: Контрольные работыНаучно-технический прогрессПедагогикаРабочие программыФакультетыМетодические рекомендацииШколаПрофессиональное образованиеМотивация учащихся
Предметы: БиологияГеографияГеологияИсторияЛитератураЛитературные жанрыЛитературные героиМатематикаМедицинаМузыкаПравоЖилищное правоЗемельное правоУголовное правоКодексыПсихология (Логика) • Русский языкСоциологияФизикаФилологияФилософияХимияЮриспруденция

Мир

Регионы: АзияАмерикаАфрикаЕвропаПрибалтикаЕвропейская политикаОкеанияГорода мира
Россия: • МоскваКавказ
Регионы РоссииПрограммы регионовЭкономика

Бизнес и финансы

Бизнес: • БанкиБогатство и благосостояниеКоррупция(Преступность)МаркетингМенеджментИнвестицииЦенные бумаги: • УправлениеОткрытые акционерные обществаПроектыДокументыЦенные бумаги - контрольЦенные бумаги - оценкиОблигацииДолгиВалютаНедвижимость(Аренда)ПрофессииРаботаТорговляУслугиФинансыСтрахованиеБюджетФинансовые услугиКредитыКомпанииГосударственные предприятияЭкономикаМакроэкономикаМикроэкономикаНалогиАудит
Промышленность: • МеталлургияНефтьСельское хозяйствоЭнергетика
СтроительствоАрхитектураИнтерьерПолы и перекрытияПроцесс строительстваСтроительные материалыТеплоизоляцияЭкстерьерОрганизация и управление производством

Каталог авторов (частные аккаунты)

Авто

АвтосервисАвтозапчастиТовары для автоАвтотехцентрыАвтоаксессуарыавтозапчасти для иномарокКузовной ремонтАвторемонт и техобслуживаниеРемонт ходовой части автомобиляАвтохимиямаслатехцентрыРемонт бензиновых двигателейремонт автоэлектрикиремонт АКППШиномонтаж

Бизнес

Автоматизация бизнес-процессовИнтернет-магазиныСтроительствоТелефонная связьОптовые компании

Досуг

ДосугРазвлеченияТворчествоОбщественное питаниеРестораныБарыКафеКофейниНочные клубыЛитература

Технологии

Автоматизация производственных процессовИнтернетИнтернет-провайдерыСвязьИнформационные технологииIT-компанииWEB-студииПродвижение web-сайтовПродажа программного обеспеченияКоммутационное оборудованиеIP-телефония

Инфраструктура

ГородВластьАдминистрации районовСудыКоммунальные услугиПодростковые клубыОбщественные организацииГородские информационные сайты

Наука

ПедагогикаОбразованиеШколыОбучениеУчителя

Товары

Торговые компанииТоргово-сервисные компанииМобильные телефоныАксессуары к мобильным телефонамНавигационное оборудование

Услуги

Бытовые услугиТелекоммуникационные компанииДоставка готовых блюдОрганизация и проведение праздниковРемонт мобильных устройствАтелье швейныеХимчистки одеждыСервисные центрыФотоуслугиПраздничные агентства

Блокирование содержания является нарушением Правил пользования сайтом. Администрация сайта оставляет за собой право отклонять в доступе к содержанию в случае выявления блокировок.