Аналитический вестник (стр. 2 )

Право на медицинское страхование, как упоминается в преамбуле Закона, является конституционно гарантированным, обеспеченным защитой и охраной со стороны государства. Данное право является одним из основных прав и свобод человека и гражданина.

Основной целью медицинского страхования является предоставление гарантий гражданам на получение медицинской помощи за счёт накопленных средств, а также финансирование профилактических мероприятий при возникновении страхового случая.

Введение медицинского страхования преследовало очень важную цель - повышение эффективности системы здравоохранения. Достичь этого предполагалось, руководствуясь следующими принципами:

организационное разделение тех, кто предоставляет медицинские услуги населению, и тех, кто их оплачивает, то есть разделение производителей и покупателей медицинских услуг;

стимулирование конкуренции между производителями за получение финансовых средств от покупателей;

стимулирование конкуренции между покупателями, которые выступают посредниками между населением и медицинскими учреждениями, за привлечение средств населения;

обеспечение права пациентов на выбор врача, медицинского учреждения и посредника во взаимоотношениях с ними.

В соответствии с Законом была принята система, состоящая из обязательного медицинского страхования (ОМС) и добровольного медицинского страхования (ДМС).

Обязательное медицинское страхование - это составная часть обязательного социального страхования. При этом граждане Российской Федерации обеспечены равными возможностями в получении медицинской и лекарственной помощи, которая предоставляется за счёт средств обязательного медицинского страхования в объёме и на условиях, соответствующих программам обязательного медицинского страхования.

Добровольное медицинское страхование имеет гражданско-правовую основу. В соответствии с Законом о медицинском страховании оно осуществляется на основе программ добровольного медицинского страхования. Оно обеспечивает гражданам возможность получения дополнительных медицинских и иных услуг сверх установленных программами обязательного медицинского страхования.

Основная цель обязательного медицинского страхования состоит в сборе и капитализации страховых взносов и предоставлении за счёт собранных средств медицинской помощи всем категориям граждан на законодательно установленных условиях и в гарантированных размерах. Поэтому систему обязательного медицинского страхования следует рассматривать с 2-х точек зрения.

С одной стороны, это составная часть государственной системы социальной поддержки населения. С другой стороны, обязательное медицинское страхование представляет собой финансовый механизм обеспечения дополнительных к бюджетным ассигнованиям денежных средств на финансирование здравоохранения и оплату медицинских услуг.

У системы ОМС две основные задачи:

1) получение дополнительного независимого от бюджета источника финансирования медицинской помощи, увязанного с объёмом государственных гарантий;

2) обеспечение эффективного использования финансовых ресурсов ОМС для реализации государственных гарантий.

С начала введения медицинского страхования в России реализуется так называемая бюджетно-страховая модель финансирования здравоохранения, сущность которой заключается в двойном источнике финансирования медицинской помощи, являющейся предметом государственных гарантий:

финансирование определённых видов помощи, специально оговоренных в Законе, за счёт бюджетных источников (федерального, бюджетов субъектов Российской Федерации, местных бюджетов);

финансирование медицинских учреждений из средств ОМС.

В соответствии с Законом, в России действуют базовая и территориальные программы ОМС, в рамках которых определяется, какая именно амбулаторно-поликлиническая и стационарная помощь, в каких именно учреждениях здравоохранения и при каких заболеваниях оказывается гражданам, проживающим постоянно или преимущественно на данной территории, за счёт средств ОМС, а также проведение каких именно мероприятий по профилактике заболеваний, включая диспансерное наблюдение, осуществляется за счёт указанных средств. Базовая программа ОМС разрабатывается Министерством здравоохранения и социального развития Российской Федерации и утверждается Правительством Российской Федерации. Территориальные программы ОМС утверждаются органами государственного управления субъектов Российской Федерации на основе базовой программы.

Реализация в Российской Федерации принципов обязательного медицинского страхования привела к противоречивым последствиям.

В числе позитивных результатов необходимо отметить, что введение обязательного медицинского страхования в нашей стране способствовало появлению принципиально новых подходов к организации и обеспечению качества медицинской помощи. Благодаря существованию системы обязательного медицинского страхования начался постепенный переход от содержания медицинских учреждений в соответствии с нормативами бюджетного финансирования к оплате их деятельности в зависимости от объёма и качества оказанной медицинской помощи.

Изменение механизмов финансирования медицинских учреждений, включение в реализацию программы ОМС медицинских учреждений любой формы собственности, предоставление пациентам права выбора медицинского учреждения и врача привели к тому, что в здравоохранении получили развитие рыночные отношения.

Однако, наряду с этим, выбранная модель бюджетно-страховой медицины оказалась сложной и дорогостоящей. Недостаточная координация со стороны федеральных органов власти привела к значительному разнообразию подходов к реализации Закона «О медицинском страховании граждан в Российской Федерации» на местах. Произошло частичное дублирование функций территориальных фондов ОМС и органов управления здравоохранением. Финансовые средства двигались по удлинённой цепочке, что не всегда способствовало их доведению до пациентов в полном объёме. Значительные финансовые средства шли на содержание фондов и страховых компаний. Кроме того, в системе ОМС отсутствовали два важнейших звена, формирующих здоровье людей, - профилактика заболеваний и реабилитация после перенесённого заболевания.

В результате, отечественная система здравоохранения столкнулась с целым рядом проблем:

снизились качество и доступность медицинской помощи населению;

недостаточное финансирование здравоохранения совмещается с низкой эффективностью использования ресурсов и несбалансированностью структуры медицинской помощи;

программа государственных гарантий оказания гражданам бесплатной медицинской помощи во многом носит декларативный характер, так как не обеспечена в полном объёме финансовыми средствами;

до сих пор не решена проблема равнодоступности медицинской помощи для жителей различных территорий страны, а также сельского и городского населения;

расходы бюджетов и средств обязательного медицинского страхования (ОМС) отдельных регионов и муниципальных образований на одного жителя различаются в десятки раз, что нарушает принципы социальной справедливости;

остаётся неудовлетворительным состояние материально-технической базы лечебно-профилактических учреждений[3].

Проблемы законотворческой деятельности
в сфере регулирования вопросов охраны здоровья граждан

Необходимо отметить, что сегодня существует недостаточное законодательное регулирование вопросов охраны здоровья граждан и здравоохранения в целом. Назрела необходимость принятия федерального закона, который позволил бы определить целостную государственную политику в сфере здравоохранения, принципы и механизмы финансирования, объём бесплатных гарантий медицинской помощи.

В настоящее время на рассмотрении в Государственной Думе находится проект федерального закона «О здравоохранении в Российской Федерации», который разработан депутатами Государственной Думы. В законопроекте предполагается закрепить объём минимального уровня финансирования отрасли, которое установлено на уровне не менее 5% валового внутреннего продукта, а в бюджетном финансировании - не менее 3% расходной части федерального бюджета. Кроме того, законопроектом был предложен поэтапный рост тарифов страховых взносов в фонды ОМС для работодателей до 8%. Предусмотрено, что все основные виды медицинской помощи, сохраняющие жизнь и здоровье человека, будут предоставляться населению бесплатно.

Проект закона был принят в первом чтении ещё 27 января 1999 г. Рассмотрение законопроекта во втором чтении до настоящего времени откладывается. Среди причин столь длительного процесса рассмотрения этого закона необходимо назвать его финансовую затратность, а также сложность предмета регулирования и правоотношений в данной сфере.

Ещё один законопроект – проект закона «О регулировании частной медицинской деятельности». Законопроект также разработан депутатами Государственной Думы и внесён на рассмотрение 27 сентября 1999 года. В настоящее время законопроект не прошёл ещё процедуру первого чтения.

Проект был направлен на установление прав и обязанностей организаций частной системы здравоохранения, на определение порядка взаимоотношения частной системы здравоохранения с государственной и муниципальной, на стимулирование развития частных организаций здравоохранения, определение правового статуса частнопрактикующих врачей. Авторы законопроекта полагали, что развитие частного сектора здравоохранения, здоровая конкуренция качества медицинских и сервисных услуг, разумное использование потенциала и возможностей частного сектора здравоохранения будут способствовать реализации конституционных гарантий граждан на получение качественной медицинской помощи.

В настоящее время в Государственной Думе на рассмотрении находятся законопроекты: «О профилактике заболеваний, связанных с дефицитом йода», «О патологоанатомической службе и проведении патологоанатомических исследований в Российской Федерации».

Согласно проекту Концепции развития системы здравоохранения в Российской Федерации до 2020 года, разрабатываемой в настоящее время Минздравсоцразвития России и вынесенной на широкое обсуждение, её правовое обеспечение предусматривает как издание новых законодательных актов, так и совершенствование действующего законодательства, которое должно осуществляться поэтапно.

В документе указывается на необходимость принятия таких законопроектов, как: «О государственных гарантиях оказания гражданам бесплатной медицинской помощи»; «Об обязательном медицинском страховании»; «О защите прав пациента»; «Об обязательном страховании профессиональной ответственности медицинских работников».

Предлагается также внести изменения и дополнения в следующие правовые акты: Федеральный закон «Об автономных учреждениях»; Закон Российской Федерации «О психиатрической помощи и гарантиях прав граждан при её оказании».

Помимо вопросов здравоохранения, законодательного обеспечения требует также финансовая политика, способствующая развитию программ укрепления здоровья и профилактики заболеваний. Необходим законодательный запрет рекламы табачных и алкогольных изделий, а также ужесточение ответственности за продажу наркотиков и алкоголя несовершеннолетним.

Законодательством должно предусматриваться создание благоприятных экономических условий для организаций, реализующих программы укрепления здоровья и профилактики заболеваний среди работников, а также для инвесторов, направляющих свои средства на улучшение социальных условий и состояния окружающей среды, способствующих здоровому образу жизни.

Необходимо совершенствование на федеральном и территориальном уровнях законодательной и нормативной базы в области охраны труда, окружающей среды, создания условий для занятий физкультурой и повышения физической активности.

О проблемах финансового обеспечения здравоохранения

Лукьянова А. Н., главный консультант отдела экономического анализа Аналитического управления Аппарата Совета Федерации

В настоящее время модель финансового обеспечения здравоохранения в нашей стране включает бюджетные ресурсы, ресурсы фондов обязательного медицинского страхования (ОМС), фондов медицинских страховых организаций и другие источники.

Финансовые средства на оказание медицинской помощи поступают на расчётный счёт медицинского учреждения по безналичному расчёту из бюджета, Фонда обязательного медицинского страхования, страховой медицинской организации. Кроме того, в кассу учреждения поступают наличные средства от пациентов за так называемые платные услуги.

Однако следует отметить, что и бюджеты различных уровней, и фонды медицинского страхования (как обязательного, так и добровольного) формируются за счёт соответствующих налогов и страховых взносов, которые платит налогоплательщик (он же пациент), поэтому он в конечном итоге и оказывается единственным источником финансирования услуг здравоохранения. Администрации же различного уровня, выделяющие средства из бюджета, и страховщики, оплачивающие счета медицинских учреждений, получив у населения деньги, выполняют функции покупателей медицинских услуг – по сути, посредников, которым граждане поручили распорядиться переданными средствами, чтобы затем удовлетворить свои потребности в медицинской помощи[4].

Что касается непосредственно объёмов финансирования, то общепризнанно, что затраты на здравоохранение в нашей стране чрезвычайно низкие. Если проводить сопоставление по доле затрат «расширенного правительства»[5] на здравоохранение в ВВП, то в последние годы они были следующие: в России – чуть больше 3%, в Дании – 5,8%, в Бельгии – 6,6%, в Германии – 6,7%, в Швеции – 7,7%. А эти же цифры по отношению к совокупным расходам составляют: Россия – 5%; Австралия – 17%; Чехия – 14%; Австрия, Германия, Швеция, Италия и Бельгия – 13%; Литва – 12%. Таким образом, показатели по России являются самыми низкими не только для стран Западной Европы, но и для стран Центральной и Восточной Европы. Следует отметить, что ранее планировалось увеличить расходы на здравоохранение к 2011 году до 3,9% ВВП. Хотя этот показатель несколько выше текущего уровня, тем не менее, он существенно ниже уровня, рекомендуемого Всемирной организацией здравоохранения
(5-6% ВВП). Но даже этим планам, по видимому, не суждено сбыться. Кризис вносит свои коррективы. Правительство России было вынуждено отойти от принципа трехлетнего планирования, а прогнозируемый уровень реальных расходов на здравоохранение в году сокращается, особенно в 2010 году[6].

Существующий уровень финансирования здравоохранения не удовлетворяет потребностей отрасли, а это приводит к снижению качества медицинской помощи, сокращению её гарантированных объёмов, увеличению числа платных медицинских услуг за счёт уменьшения бесплатных и в конечном итоге негативно влияет на состояние здоровья населения.

К чему приводит недофинансирование здравоохранения в России хорошо известно. Стремление сохранить определенный уровень оказания медицинской помощи заставляет компенсировать имеющийся дефицит финансовых средств за счёт пациентов. Расходы населения при обращении за медицинской помощью во многих регионах составляют значительную величину. Это могут быть выплаты в адрес лечебно-профилактических учреждений через систему платных услуг или нелегально непосредственно медицинскому персоналу, как в виде денежной оплаты, так и через косвенные затраты. Всё это способствует развитию теневой экономики в здравоохранении.

Следует сказать и о недостатках в распределении имеющихся средств. В основу реформирования экономической модели отечественного здравоохранения был заложен переход от преимущественно централизованной одноканальной системы финансирования к децентрализованной многоканальной. В результате значительно возросшее количество финансовых потоков привело к естественному уменьшению средств, доходящих до лечебно-профилактических учреждений. Это объясняется затратами на содержание субъектов систем здравоохранения и медицинского страхования, потерями при многократном прохождении финансов через банковские структуры, а иногда и их нецелевым использованием.

Анализировать финансирование здравоохранения крайне сложно. Средства рассредоточены по различным статьям, фондам и федеральным программам без должной координации. Следовательно, нужно не только увеличить объём ассигнований на здравоохранение, но и сократить количество финансовых потоков в этой системе.

Отдельно остановимся на системе обязательного медицинского страхования (ОМС).

Немного истории. Система обязательного медицинского страхования работодателями наёмных рабочих, а позднее - и членов их семей - начала создаваться в Западной Европе ещё на рубеже XIX–XX веков. Это был период острых социальных конфликтов и массовых выступлений наёмных работников в защиту своих прав.

Страхование решало трудную задачу перераспределения бремени финансовых расходов на лечение с граждан на общество, для чего вместо прямой оплаты медицинских услуг были введены небольшие страховые отчисления с зарплат, которые аккумулировались у страховых компаний и затем уже направлялись на оплату лечения. Обязав работодателей и граждан заключать договоры страхования, многие европейские государства смогли обеспечить наиболее насущные потребности населения в качественном и доступном медицинском обслуживании. Во второй половине ХХ века система ОМС получила широкое распространение в большинстве европейских стран и в настоящее время включает в свою сферу и государственные клиники, и больницы[7].

Схема классического медицинского страхования подразумевает наличие программы страхования, субъекта и объекта страховой защиты, а также участников: страхователь – тот, кто платит (предприятие, орган исполнительной власти, работодатель), страховщик – тот, кто аккумулирует средства и возмещает понесённый ущерб (страховая компания), застрахованный (гражданин), медицинское учреждение – сторона, оказывающая услуги.

Основной принцип страхования заключается в том, что страхователь выбирает страховую компанию. А та, в свою очередь, выбирает медицинское учреждение, которое будет обслуживать его клиентов на определённых условиях. Государство в этой модели влияет на здравоохранение в основном через законодательное регулирование взаимодействия сторон, выполняя лишь функции арбитра и гарантируя населению медицинское обслуживание в соответствии с социально значимыми стандартами.

В нашей стране между работодателем и страховщиком внедрили дополнительную структуру – Фонд обязательного медицинского страхования. Фонд аккумулирует все источники финансирования – из казны, от работодателей, из региональных бюджетов. Сколько он должен собрать денег, оговорено специальным федеральным законом. Затем эти деньги направляются обратно в регионы на счета территориальных фондов ОМС, оттуда поступают в страховые медицинские компании. Уже они расплачиваются с медицинскими учреждениями за услуги, оказанные населению по полису ОМС.

В результате, в нашей модели ОМС отсутствуют страховые принципы, страховые взносы, страховые риски, конкуренция среди страховщиков, не прослеживается общенациональный характер системы страхования. Поэтому нынешняя модель ОМС ничего общего со страхованием (кроме названия) не имеет.

Принятая в рамках системы ОМС территориальная модель финансирования, когда средства аккумулируются в территориальных фондах, привела, по сути, к дискриминации населения в зависимости от места проживания. Финансовое обеспечение за счёт территориального фонда ОМС на душу населения даже по федеральным округам различается в 2,5 раза, не говоря уже об отдельных субъектах Российской Федерации, где это различие достигает 10-15 раз.

Обусловлена такая разница отнюдь не страховым риском, то есть заболеваемостью населения и обращаемостью его за медицинской помощью, а экономическим положением той или иной территории и её налогооблагаемой базой.

В среднем же по России выделяют на бесплатное лечение каждого застрахованного по системе ОМС немногим более 6000 рублей в год. В то время как на лечение каждого застрахованного пациента в западноевропейских странах выделяют примерно от 200 до 250 евро ежемесячно.

Сложившееся положение усугубляется и существующим способом оплаты медицинских услуг в системе ОМС, при котором объём средств, получаемых лечебно-профилактическим учреждением, зависит от количества оказанных услуг и тарифа на них. Очевидно, что, будучи заинтересованными в повышении дохода, лечебно-профилактические учреждения, не имеющие возможности повлиять на величину тарифа, вынуждены увеличивать количество услуг, поскольку финансирование осуществляется по принципу «деньги следуют за пациентом». В результате, складывается ситуация, когда в условиях ограниченных ресурсов стимулируется затратный тип функционирования отрасли, а сохранение и укрепление здоровья населения становится для медицинских учреждений экономически невыгодным, не говоря уже о повышении качества и эффективности оказываемой медицинской помощи.

Действующие принципы «оплата за пролеченного больного» и «деньги следуют за пациентом» вызывают серьёзные нарекания. Первый принцип делает медицинские учреждения и фармацевтическую сеть заинтересованными в увеличении числа больных – за ними придут деньги. При этом, чем больше будет тяжело больных, тем дольше они будут лечиться (в т. ч. в высокотехнологических центрах) и тем больше средств туда поступит. В результате, мы получаем, что для здравоохранения просто экономически невыгодно, чтобы граждане были здоровыми. Второй принцип, помимо отмеченных недостатков, может привести к тому, что будут разрушаться участково-территориальный принцип и этапность медицинской помощи[8].

Нельзя забывать о перспективах Добровольного медицинского страхования (ДМС), которое, являясь солидарной системой, вполне может вытеснить платные услуги и неформальные платежи. Кстати, и от платежей через кассу следует постепенно отходить параллельно с развитием ДМС. Если, к примеру, УЗИ в поликлинике стоит 400 руб. (через кассу), то врач получит из них не более 100 руб. Поэтому, если пациент платит врачу напрямую 200 руб., то это выгодно и пациенту, и врачу. По оценкам экспертов даже в частных стоматологических поликлиниках (где есть владелец) врачи направляют через кассу в среднем только одного из каждых 3-5 пациентов.

Исходя из интересов пациента и охраны его здоровья, предпочтительнее такая модель, при которой между врачом и пациентом не должно быть никаких денежных отношений. Врач не должен рассматривать пациента в качестве источника своих доходов, т. к. на этом медицина как гуманистическая дисциплина заканчивается и начинается «бизнес» со всеми вытекающими последствиями.

На протяжении более чем 15 лет проведения реформ так и не было внедрено эффективной системы финансирования здравоохранения. Для того, чтобы изменить положение дел, необходимо понимание того, что результатом здравоохранения являются не только те или иные объёмы медицинских услуг, но и состояние здоровья населения. В последнее время всё чаще говорят о бюджетировании, ориентированном на результат, в связи с чем возникает необходимость разработки системы оценочных показателей. Здоровое население - вот главный показатель оценки эффективности системы здравоохранения России.

О коррупции в здравоохранении

Бочарников И. В., заместитель начальника отдела национальной безопасности Аналитического управления Аппарата Совета Федерации

Коррупционные проявления в здравоохранении характерны не только для России, но и для большинства стран мирового сообщества. Несмотря на то, что в ведущих мировых державах, таких как США, Великобритания, Германия, Италия, Франция и др., хорошо развито антикоррупционное законодательство, многочисленные коррупционные скандалы в национальных сферах здравоохранения свидетельствуют о том, что полностью нейтрализовать это явление не удаётся. В большинстве остальных государств проявления коррупции в здравоохранении носят такой же системный характер, как и в России. Поэтому можно говорить о типичности причин, предпосылок и видов коррупции в здравоохранении во всём мире.

Об этом свидетельствуют и данные международного Центра антикоррупционных исследований и инициатив «Трансперенси Интернешнл» (ТИ). В частности, доклад этого Центра «О положении дел с коррупцией в мире» за 2006 год[9] посвящён анализу функционирования всемирной индустрии медицинских услуг, оборот которой превышает 3 млрд. долл. В докладе особое внимание уделено запутанным и непрозрачным схемам в здравоохранении, являющимся питательной почвой для коррупции. По мнению экспертов ТИ, большинство специалистов сферы здравоохранения старательно и честно исполняют свой долг, но существуют убедительные свидетельства «взяточничества и мошенничества в области предоставления медицинских услуг: от мелкого воровства и вымогательства до огромных злоупотреблений в области политики здравоохранения и его финансирования, основанных на «откатах» государственным чиновникам»[10]. При этом, как считают эксперты Центра, коррупция пронизывает весь цикл предоставления медицинских услуг независимо от того, государственные они или частные, простые или сложные.

Типичность коррупционного поведения в системе здравоохранения различных стран предопределяется целым рядом обстоятельств и, прежде всего, диспропорцией в распределении информации.

Медицинские работники в любом случае знают о болезнях больше, чем их пациенты, а компании, занятые в производстве лекарственных средств и медицинского оборудования, знают о своей продукции больше, чем государственные чиновники, отвечающие за расходование средств на эти цели. Именно поэтому, как считают эксперты ТИ, предоставление соответствующей информации может привести к снижению уровня коррупции. Этот вывод основан на исследовании, проведённом ТИ в системе здравоохранения Аргентины. После того, как министерство здравоохранения этой страны начало предоставлять информацию о расходах больниц на закупку лекарств, разница в ценах, по которым больницы приобретали лекарственные препараты, упала на 50%.

Очевидно, что данная проблема чрезвычайно актуальна и для системы здравоохранения России. Сам факт отсутствия подобной практики публичного информирования о конкретных расходах, будь то закупка лекарств или предоставление медицинских услуг, формирует питательную среду не только для нецелевого использования бюджетных средств но и их расхищения на различных уровнях системы здравоохранения - от поликлиники и больницы до органов государственной власти.

Другой немаловажной причиной распространённости коррупции в здравоохранении является неопределённость в анализе и прогнозировании медико-санитарного состояния населения. Отсутствие такой информации затрудняет управление ресурсами, включая выбор, мониторинг, измерение и предоставление медицинских услуг, а также разработку планов медицинского страхования.

Ещё более риск коррупции возрастает в случаях широкомасштабных катастроф, когда необходимость оказания экстренной медицинской помощи заставляет обходить существующие надзорные механизмы.

На состояние коррупции в здравоохранении оказывает влияние также характер отношений между поставщиками медицинских товаров, услуг и органами, отвечающими за разработку политики в этой сфере. Непрозрачность отношений между ними является одним из важнейших факторов, способствующих развитию коррупции.

Названные выше причины, являющиеся наиболее типичными для различных национальных систем здравоохранения, в комплексе формируют коррупционную среду и, соответственно, определяют наиболее распространённые виды коррупции в этой области. Таковыми, в частности, по мнению международных экспертов, являются:

растрата и расхищение средств, выделенных на здравоохранение, или доходов, полученных за счёт платежей со стороны потребителей. Эти явления могут происходить как на государственном и муниципальном уровнях, так и непосредственно в медицинских организациях и учреждениях, получающих такие средства. Лекарства, другие ресурсы и оборудование медицинского назначения могут расхищаться для личного пользования, использования в частной практике или дальнейшей перепродажи;

коррупция в сфере государственных закупок. Вовлечённость в различные сговоры, взяточничество и получение «откатов» в сфере государственных закупок приводят к переплатам за получаемые товары и услуги или к невозможности обеспечения оговоренного контрактами качества медицинских товаров и услуг. Кроме того, в расходы больниц могут включаться значительные затраты на капитальное строительство и приобретение дорогостоящего оборудования, где также существует опасность коррупционных проявлений;

коррупция в платёжных системах. Здесь коррупционные действия могут включать:

подделку страховых документов или использование средств медицинских учреждений в интересах тех или иных привилегированных пациентов;

выставление незаконных счетов страховым компаниям, государственным органам или пациентам в отношении услуг, не входящих в соответствующие перечни или вовсе не оказанных услуг для максимизации доходов;

подделка счетов, квитанций, расходных документов или учёт фиктивных пациентов.

Кроме того, в этой сфере возможны и такие формы коррупции, как:

развитие собственного бизнеса за счёт создания финансовых стимулов или выплаты «откатов» врачам за направление пациентов в ту или иную организацию;

неправомерное направление врачами пациентов государственных медицинских учреждений на обслуживание в собственные и другие частные структуры;

проведение неоправданного медицинского вмешательства, оказание ненужных услуг для увеличения собственных доходов и др.;

коррупция в системе поставок лекарственных препаратов. Лекарственные препараты могут расхищаться на различных уровнях системы распределения. Так, чиновники могут требовать «вознаграждение» за выдачу разрешений на продажу лекарственной продукции, проведение её таможенной «очистки», легализацию импортных лекарств или установление выгодных (чаще всего завышенных) цен.

Нарушение правил поведения на рынке может приводить к тому, что врачи будут вынуждены отдавать предпочтение определённым лекарствам при выписке рецептов. У поставщиков могут вымогаться различные скидки, бонусы, уступки при условии преимущественной выписки рецептов на их продукцию. Ещё одной возможной формой коррупционных действий в этой сфере является выдача разрешений на торговлю поддельными или некачественными (с нарушениями технологии, просроченными) лекарственными препаратами;

коррупция в учреждениях, предоставляющих медицинские услуги, может принимать самые различные формы:

вымогательство или согласие на получение незаконного вознаграждения за услуги, официально оказываемые бесплатно;

взимание платы за особые привилегии или медицинские услуги;

вымогательство или согласие на получение взяток за вмешательство в практику найма, лицензирования, аккредитации или сертификации специализированных медицинских организаций.

Анализ наиболее типичных видов коррупции в здравоохранении позволяет предположить, что речь идёт не об отдельных их разновидностях, а о целых направлениях коррупционной деятельности. При этом каждое такое направление на практике наполняется множеством отдельных коррупционных проявлений, не поддающихся какому-либо учёту. Во-первых, из-за многообразия оказываемых медицинских услуг и источников их финансирования. Во-вторых, из-за постоянно меняющейся ситуации в здравоохранении.

Особенностью коррупции в медицине является её ярко выраженный антисоциальный характер. Поскольку, как отмечается в упомянутом выше докладе ТИ, «коррупция в сфере медицинских услуг - это значительно больше, чем деньги… Цена коррупции в здравоохранении оплачивается человеческим страданием». Между тем, как считает исполнительный директор ТИ Д. Нуссбаум, «коррупция подрывает доверие общества к медицинскому сообществу. Люди имеют полное право ожидать, что лекарства, от которых зависят их жизнь и здоровье, – настоящие. Они имеют такое же право считать, что врачи ставят интересы пациентов выше интересов личной выгоды. А самое главное, они имеют право верить в то, что главная цель индустрии здравоохранения − исцелять, а не убивать»[11].

Аналогичные тенденции существуют и в системе здравоохранения Российской Федерации. Ситуация с проявлениями коррупции как в целом, так и в отдельных сферах жизнедеятельности общества с каждым годом ухудшается.

Более того, в опубликованном в июне 2009 г. очередном докладе «Трансперенси Интернешнл» отмечается дальнейшее возрастание уровня коррупции в России[12].

О негативной тенденции в этой сфере свидетельствует и официальная статистика. Так, по данным Департамента экономической безопасности МВД России (ДЭБ), в 2009 г. количество фактов взяточничества, по сравнению с аналогичным периодом 2008 г., увеличилось почти на треть. Существенно возросла по итогам первого полугодия 2009 г. и сумма средней взятки - до 27 тыс. руб.[13]

Свою лепту в эту криминальную статистику вносит коррупция в сфере здравоохранения. По результатам опроса, проведённого в сентябре 2008 г. ВЦИОМ, 52% опрошенных давали деньги и подарки медицинским работникам[14]. Система здравоохранения занимает пятое место среди наиболее коррумпированных сфер и институтов общества. Эти же выводы подтверждаются и данными, приведёнными Председателем Верховного Суда  Лебедевым в январе 2009 г.: из 1300 человек, осуждённых в 2008 г. за взяточничество, 20,3% − работники здравоохранения.

Большие проблемы отмечаются и в реализации приоритетного национального проекта «Здоровье». По данным Генеральной прокуратуры Российской Федерации, за девять месяцев 2008 г. при исполнении нацпроекта выявлено более 24,5 тыс. нарушений законодательства, в суды направлено 4645 исков, привлечено к ответственности 3504 должностных лица, по постановлениям прокуроров наказаны в административном порядке 1116 виновных, возбуждено 43 уголовных дела. Всего же, по информации Генпрокуратуры России, в 2008 г. выявлено и пресечено более 58 тыс. нарушений в области здравоохранения, к ответственности привлечено более 2 тыс. человек, возбуждено 188 уголовных дел[15].

Основными формами коррупции в российском здравоохранении являются: растрата и хищение денежных средств, подделка страховых документов, учёт фиктивных пациентов («мёртвых душ»), развитие собственного бизнеса за счёт медучреждений, вымогательство или согласие на получение незаконного вознаграждения за официально бесплатные услуги и др.

Наиболее болезненно российскими гражданами воспринимаются взятки, вымогательство и другие злоупотребления коррупционного характера в здравоохранении, потому что в массовом сознании профессия врача ассоциируется с бескорыстным и самоотверженным служением людям, а здоровье является фундаментальным человеческим благом, без которого другие ценности утрачивают свой смысл. При этом речь идёт не столько о мелких взятках в виде «подношений» врачам за лечение, сколько об участившихся в последние годы более опасных коррупционных проявлениях:

искусственном создании «дефицита» оказания медицинских услуг, когда люди, остро нуждающиеся в определённых медицинских исследованиях, вынуждены ждать их месяцами. В то же время за определённую плату эти исследования проводятся более оперативно. При этом вынужденная оплата медицинских услуг далеко не всегда гарантирует их качество;