В зависимости от длины и глубины ранений апробировали разработанные нами швы. Гемостаз удалось достигнуть при резаных ранах печени в 80%, селезёнки в 85% случаев, ранах длиной от 3 до 6 см и глубиной не более 2/3 толщины органа в 80% при ранах селезёнки и печени, длиной более 6 см и глубиной не более 1/2 толщины в 75% селезёнки, печени. При колото-резаных ранах селезёнки и печени гемостаз удавалось обеспечить соответственно в 15 случаях из%) и 14 из%). В случаях кровотечения при ушивании ран пришлось применить дополнительные меры гемостаза. В ходе исследований выявили целесообразность наложения швов с учетом прочности капсулы и хода внутриорганных сосудов. Использование сальника на питающей ножке при сквозных (колото-резаных) ранах паренхиматозных органов выполняет и дренажную функцию - очищает рану в частности от желчи (печень) и от скапливающейся крови и улучшает процессы регенерации. Эффективность спленорафии по данным (1993) составила 50%, а по данным (1997) от 35 до 65%. По нашим данным - селезёнки от 75% и печени 70% при сквозных до 85% и 80% соответственно при резаных ранах разной длины и глубины, что значительно выше и связано с эффективностью разработанных нами гемостатических швов.
Экспериментальные исследования показали относительно лучшие результаты остановки кровотечения из резаных ран (глубиной 2/3 толщи-ны органа) паренхиматозных органов при использовании комбинирован-ного способа - наложения шва с биоклеем. (табл. 11).
Таблица 11
Результаты сравнительной оценки способов гемостаза
при ранах печени и селезёнки
№ серии | Способы гемостаза | Кол-во ран | Гемостаз | Кровотечение |
1 | химический | селезёнка - 10 | 1 | 9 |
печень - 10 | - | 10 | ||
2 | физический | селезёнка - 10 | 2 | 8 |
печень - 10 | 3 | 7 | ||
3 | механический | селезёнка - 10 | 6 | 4 |
печень - 10 | 6 | 4 | ||
4 | комбинированный | селезёнка - 10 | 10 | - |
печень - 10 | 9 | 1 |
При подкапсульных гематомах малых размеров - диаметром до 3 см (печень -15, селезёнка - 15) с повреждением паренхимы органа и при отсутствии кровотока в них, выбирали тактику (миниинвазивного) оперативного лече-ния (патент на изобретение РФ № 000), ввиду опасности вторичного разрыва с последующим кровотечением. Суть способа заключается в следующем: путем аспирации извлекают кровь из полости гематомы с помощью пункционной иглы, затем в полость через эту же иглу вводят 3% раствор перекиси водорода, равный 1/2 объема извлеченной крови и оставляют на 3-5 минут. После чего раствор перекиси водорода удаляют и вводят в полость биоклей, объемом равный от 1/3 до 1/4 аспирируемой крови и тампоном слегка придавливают отслоенную капсулу в области гематомы на 2-3 минуты (патент РФ № 2от 01.01.2001г). Способ позволяет обеспечить гемостаз и предупреждает послеоперационные ослож-нения. При гематомах больших размеров и внутриорганных (печень -5, селезёнка -5), расположенных по краю органа и занимающих долю, сегмент производили атипическую резекцию соответствующего участка органа.
Большинство авторов при подкапсульных повреждениях паренхима-тозных органов не применяют хирургическое лечение (, 2006) , а показанием к операции считает риск вторичного разрыва и нагноения. По нашему мнению подкапсульные повреждения с нарушением целости паренхимы нуждаются в оперативном лечении, если они малых размеров – возможно миниинвазивное, ввиду опасности разрыва с вторичным кровотечением, риска инфицирования и формирования полости.
Поверхностные разрывы ушивали с захватом дна раны, но с проведением лигатур вне предполагаемой проекции сегментарных сосудов. Предварительные эксперименты убедили нас в том, что изолированная перевязка артериальных сосудов селезёнки (зонально-сегментарных) и печени (сегментарных) не является опасной для жизни экспериментальных животных до окончания срока наблюдений (10 мес). При обширных ранах и разрывах селезёнки (10животных) после иссечения нежизнеспособных участков паренхимы с целью гемостаза перевязывали (прошивали) сегмен-тарно-долевые артерии и дополнительно накладывали швы с использова-нием пластических материалов в качестве подкладки. У 8 собак удалось оста-новить кровотечение. При разрыве диафрагмальной поверхности селезенки в 5 случаях, на место разрыва накладывали рассасывающуюся гемостатичес-кую марлю и фиксировали орган к брюшине, покрывающей диафрагму (рацпредложение №05-1303). Гемостаз был обеспечен в 4 случаях. При разрыве висцеральной поверхности селезёнки для обеспечения гемостаза у 3 животных фиксировали орган к большой кривизне желудка, проводя швы через его серозно-мышечный слой. У 2 животных при глубоком продольном разрыве нижнего полюса селезёнки использовали метод наружного сдавливания гемостатической марлей и сальником на ножке с ушиванием. При обширных ранах и поверхностных разрывах печени (8 животных) после иссечения нежизнеспособных участков паренхимы с целью гемостаза ушивали разрыв с захватом дна раны, но с проведением лигатур вне предполагаемой проекции сегментарных сосудов и использованием пластических материалов в качестве подкладки. При разрыве висцеральной поверхности печени у 3 животных применили ушивание с использованием гемостатической марли, «Тахокомба». При разрыве диафрагмальной поверхности печени в 5 случаях на место разрыва накладывали рассасывающуюся гемостатическую марлю и выполняли френогепатопексию, и у 1собаки для достижения окончательного гемостаза пришлось перевязывать долевую печеночную артерию. При глубоком разрыве печени в области центра произвели «поэтажное» ушивание швом нашей разработки с использованием пластических материалов, перевязка поврежденного сосуда in situ и у 2 животных применили ушивание с наружным сдавливанием (сальником на ножке, рассасывающейся гемостати-ческой марлей).
При ранениях и небольших разрывах печени мы разделяем мнение и соавт. (1989); (1997), которые предлагают ушивание органа с проведением лигатуры вне предполагаемой проекции сегментарных сосудов и фиксацией к линии шва при необходимости плас-тического материала. Кроме определения локализации разрыва (установле-ния поврежденных сегментов), при глубоких разрывах, захватывающих 2/3 и более толщины органа всегда исключали возможное повреждение крупных долевых (сегментарных) внутриорганных сосудов и желчных протоков. Этот же прием позволяет сразу приступить к обработке поврежденных сосудов и протоков. Для достижения гемостаза при разрывах наряду с его ушиванием при необходимости возможна и изолированная перевязка зонально-сегментарных (селезёнка) и перевязка (прошивание) сегментарных (печень) артериальных сосудов. При отсутствии эффекта от ушивания желательно на место разрыва наложить рассасывающуюся гемостатическую марлю или другой гемостатический материал и фиксировать орган к брюшине при разрывах диафрагмальной поверхности и большой кривизне желудка (гастролиенопексия) при разрывах висцеральной поверхности селезёнки, проводя швы через его серозно-мышечный слой. При отсутствии эффекта от ушивания место разрыва фиксировали к диафрагме, париетальной брю-шине и большой кривизне желудка, проводя швы через серозно-мышеч-ный слой. , и соавт. (2002) при кровотече-нии в области ворот селезёнки предложили тампонирование большой кривизной желудка с лигированием ствола селезёночной артерии, а мы на область разрыва накладывали гемостатическую рассасывающуюся марлю, губку, «Тахокомб», и фиксировали её к большой кривизне желудка швами без лигирования артерии, и при этом удавалось обеспечить гемостаз. Метод наружного сдавливания органа гемостатической марлей и сальником на ножке с ушиванием разработан и апробирован при обширных и глубоких разрывах органа и неэффективности других способов гемостаза, что зна-чительно уменьшает послеоперационные осложнения в виде грубых спаек и нагноений и тем самым снижает риск морфофункциональных нарушений органа, а предложенные с этой целью использование шины из сетчато эластичной ткани (, 1997) при травмах печени, бинто-вание селезёнки брюшиной (, 1994), применение кетгутных сеток при травмах паренхиматозных органов (, 2006) вызывает послеоперационные осложнения в виде грубых спаек и морфологических изменений паренхимы органа. При размозженных ранах, расположенных по краю органа и разрывах, занимающих целую долю или сегмент с повреждением крупных сегментарно-долевых интрапаренхиматоз-ных структур, производили атипическую резекцию соответствующего участка с использованием сконструированных устройств (а. с. №1 патент РФ №2 патент РФ на полезную модель № 000).
Анатомические резекции селезёнки выполнили (зональные -20, сегмен-тарные – 20). Гемостаз удалось обеспечить при зональных резекциях в 14 случаях из%) и 11 из%) при сегментарных резекциях. У 3 животных при зональной и у четырех при сегментарной резекции селезёнки пришлось применить дополнительные меры гемостаза. Из-за выраженности кровотечения в 6 случаях при сегментарной, 3-х при зональной резекции накладывали дополнительные швы. Атипическую резекцию селезёнки выполнили у 60 собак в трех сериях: в 1-й серии резецировали верхний полюс (20 собак), во 2-й серии нижний полюс (20 собак), в 3-й серии выполняли резекцию 2/3 органа (20 собак) (табл. 12). Резецированную поверхность селезёнки укрывали пластическими материалами.
Таблица 12
Результаты операций при повреждениях селезёнки
Виды операций | Кол- во опытов | Гемо - стаз | Крово - течение |
Наложение швов при ранах: а) - резаных б) - резаных глубиной не более 2/3 толщины органа в) – резаных глубиной не более 1/2 толщины органа Колото-резаных | 20 20 20 20 | 17 16 15 15 | 3 4 5 5 |
При разрывах: - ушивание с перевязкой сосудов - фиксация к брюшине - гастролиенопексия - наружное сдавливание органа | 10 5 3 2 | 8 4 3 2 | 2 1 - - |
При гематомах: подкапсульных - миниинвазивный метод внутриорганных - резекция | 15 5 | 15 5 | - - |
Резекция: атипические: - верхний полюс - нижний полюс - 2/3 органа Анатомические: - зональные - сегментарные | 20 20 20 20 20 | 17 19 16 14 11 | 3 1 4 6 9 |
СЭ с аутотрансплантацией при травме ворот и сосудистой ножки селезёнки | 15 | - | - |
Гемостаз удалось обеспечить в 52 случаях (86,6%) (1-я серия - 17, 2-я - серия-19, 3-я серия-16). У 5 собак при резекции селезёнки возникло кровотечение, остановленное наложением дополнительных швов, и у 3 перевязывали сосуды в плоскости резекции и применили дополнительные меры гемостаза. Анатомическую резекцию печени производили по краю окрашенной доли на поверхности органа соответственно месту локализации моделированной раны. Гемостаз удалось обеспечить в%) случаях из 20. В остальных случаях отмечали паренхиматозное кровотечение, которое остановлено применением дополнительных мер гемостаза.
Атипическую резекцию печени производили у 20 собак. Надежный гемо-стаз удалось обеспечить в%) случаях (табл. 13). При кровотечении у 5 животных пришлось накладывать дополнительные швы, и перевя-зывали сосуды и протоковые структуры в плоскости резекции с по-мощью разработанного устройства (патент РФ на полезную модель № 000 от 01.01.2001 г).
Таблица 13
Результаты операций при повреждениях печени
Виды операций | Кол-во опытов | Гемостаз | Кровотечение |
Наложение швов при ранах: а) - резаные б) - резаные глубиной не более 2/3 толщины органа в)- резаные глубиной не более 1/2 толщины органа - колото-резаные | 20 20 20 20 | 16 16 15 14 | 4 4 5 6 |
При разрывах: - ушивание - гепатофренопексия - ушивание с использованием гемматериалов - наружное сдавление органа - перевязка долевой артерии - «поэтажное» ушивание | 8 5 3 2 1 1 | 8 5 3 2 1 1 | - - - - - - - |
При гематомах: подкапсульных - миниинвазивный метод внутриорганных - резекция | 15 5 | 15 5 | - - - |
Резекция: - атипические - анатомические | 20 20 | 16 12 | 4 8 |
На данное устройство получена - Серебряная медаль с вру-чением диплома 2 степени за вклад в развитие научно-промышленного ком-плекса России и активное участие в ХУ международной выставке-конгрессе «ВЫСОКИЕ ТЕХНОЛОГИИ, ИННОВАЦИЯ, ИНВЕСТИЦИИ» в номинации «Лучший инновационный проект в области технологий живых систем (биотехнология и медицина)», 10-13 марта 2009 года г. Санкт-Петербург). Резецированную поверхность перитонизировали пластическим материалом. Время, необхо-димое при атипической резекции печени в среднем составило 15-18 минут, селезёнки – 7 -10 минут. Атипические резекции печени, селезёнки позво-ляют обеспечить временный гемостаз и в случаях сильного кровотечения, перевести профузное кровотечение в паренхиматозное за счет равномерной компрессии паренхимы органа, сокращает время проведения операции, упро-щает работу хирурга. А выполнение анатомических резекций целесооб-разно при наличии достаточного времени, и умении ориентироваться в осо-бенностях ветвления (внутриорганных) сосудов и сосудисто-протоковых структур (СПС) - (глиссоновы ножки) в области ворот органа, т. е. показа-ны при плановых операциях на селезёнке, печени по поводу очаговых пора-жений и образований.
Использование метода маркировки внутриорганных зон (долей), сегмен-тов значительно упростить выполнение анатомических резекций.
Спленэктомия с имплантацией фрагментов селезёнки показана при невозможности сохранения органа и при глубоких ранах в области ворот и повреждениях сосудистой ножки селезёнки. При повреждении ворот селезёнки и её сосудистой ножки (15 животных) производили спленэктомию с аутотрансплантацией ткани в большой сальник (6), предбрюшинную клетчатку (2), забрюшинное пространство (2), в ложе позади прямых мышц живота (5) (удостоверение на рацпредложение от 1.06.06 г.). Для этого использовали фрагменты паренхимы органа вместе со стромой размером 0,3 х 1,0 х 2,0 см. Использование ложа позади прямых мышц живота для имплантации фрагментов селезенки можно применить при наличии инфекции в брюшной полости и показал лучшие результаты в плане заживления аутотрансплантатов и профилактики послеоперационных осложнений.
В случаях сильной кровопотери более 20-30% объема циркулирующей крови (500 мл и более в зависимости от массы тела) наряду с инфузионной тера-пией желательно осуществить реинфузию крови. Обязательным условием является перитонизация резекционной поверхности селезенки, печени и дренирование зоны повреждения. При обширных резекциях и повреждениях (3-4степени) печени показано наружное дренирование желчных протоков. Животные находились под наблюдением до 1 года. В послеоперационном периоде погибли 14 собак (вследствие невыхода из наркоза - 6, кишечной непроходимости –3, перитонита –3, кишечного кровотечения, от поддиаф-рагмального абсцесса –1). Остальные животные перенесли операцию хоро-шо. У животных с ушитыми ранами селезёнки и печени послеоперационный период характеризовался относительно благоприятным течением.
Нами выявлены следующие закономерности при временном пережа-тии сосудистой ножки селезёнки: первоначальное кровоизлияние со вре-менем в динамике увеличивается до массивного. Так, на 10-й минуте после пережатия определялись свежие кровоизлияния, а на 25-й ми-нуте отмечали кортикальное полнокровие, венозный застой и участки кровоизлияния. На 40-й минуте пережатия наблюдается венозное пол-нокровие и мозгового слоя паренхимы селезёнки, фолликулы сохране-ны. На 50-й минуте отмечали полнокровие сосудов, особенно мозгового вещества, структура фолликул сохранена. Через час на фоне массивного кровоизлияния с полнокровием определяются единичные фолликулы со светлыми центрами размножения. Изолированная перевязка сосудов (арте-рий, вен) селезёнки не является жизнеопасной, а при одновременной пере-вязке сосудов (артерии и вены) наступает некроз селезёнки, соответственно пере-вязанным сосудам - зоны или всего органа при условии выключения желудочных её ветвей из кровотока.
Исследования на печени. При пережатии ПДС в сроки до 15 минут морфологические изменения не существенные и общее состояние у животных не страдает. Начиная с 20 минуты пережатия, наблюдали наруше-ние общей гемодинамики со стороны сердечно - сосудистой и дыхательной систем (в виде повышения давления в ВВ, снижения АД, ЦВД и учащения ЧСС), требующие коррекции. По данным и соавт., (1983) грубые морфологические изменения наблюдаются спустя 40 минут после пережатия ПДС, а по (1986) необратимые нарушения насту-пали позже 30 мин., что согласуются с нашими данными. , и соавт. (2006) установлено, что первые признаки гипок-сии у кроликов проявляются через 40 минут после пережатия ПДС на фоне антиоксидантной защиты. Таким образом, при пережатии ПДС в начальном периоде до 15 минут наблюдается выраженное перераспределение крови в артериях и венах печени: артерии, как правило, обескровлены, в междольковых и собирательных венах отмечается значительное накопление крови с расширением просвета и растяжением стенок. Одновременно с этим местами наблюдаются крововенаполнение центральных вен и окружающих синусоидов; синусоиды периферической зоны долек обескровлены. В паренхиме печени структурные изменения не выражены. Спустя 20 минут отмечается обескровливание большинства сосудов, но сохраняется кровенаполнение сосудов портальной системы. Более демонстративные изменения в виде обескровливания большинства междольковых вен наблюдается через 30 минут пережатия ПДС. Однако в отдельных полях зрения сохраняется циркуляция крови с накоплением её и в центральных и собирательных венах. Со стороны паренхимы печени в эти сроки наблюдается мелко-капельная вакуольная дистрофия гепатоцитов и гипохромность окраски ядер. Одновременно отмечается и миграция лейкоцитов и лимфоцитов в капилляры.
При пережатии собственной печеночной артерии и воротной вены одновременно наблюдали изменения гемодинамики, похожие при пережатии ПДС, но менее выраженные, а гистологически: на 10 минуте выявили лишь расширение синусов и полнокровие. Спустя 25 минут наблюдали мелко-капельная жировая дистрофия гепатоцитов преимущественно в центральной зоне дольки. На 35-й минуте отмечена пролиферация эндотелиоцитов вокруг портальных трактов, начиная с 45-й минуты, изменения более выражены в средней зоне, застой и эктазии и очаговая лимфоцитарная инфильтрация.
При пережатии только собственной печеночной артерии общее состояние экспериментальных животных не страдает, хотя отмечены некоторые колебания показателей гемодинамики в виде снижения АД, учащения ЧСС, что подтверждаются исследованиями , и соавт., (1989), , (1997), которые успешно использовали перевязку долевой и проксимальных отделов печеночной артерии в клинике. Гистологически при этом уже с 10-й минуты отмечается полное обескровливание артериальной системы, хотя циркуляция крови во внутридольковых синусоидах и венах продолжается. По мере увеличения срока пережатия до 30 минут наблюдается обескровливание не только артерий, но и большинства вен; при этом только в отдельных венах (портальной системы) наблюдается наличие крови на фоне эктазии (как парез стенок вен). Изменения со стороны паренхимы в первые 10-15 минут не выявляются, а спустя 30 минут отмечается набухание гепатоцитов, сдавление внутридольковых капилляров и начальные дистро-фические изменения с вакуолизацией гепатоцитов. Следовательно, пережа-тие только собственной печеночной артерии до 30 минут вызывает умеренно выраженные гипоксические изменения со стороны паренхимы печени с альтеративными изменениями обратимого характера.
При пережатии только общего желчного протока наблюдали незначи-тельные изменения гистоструктуры паренхимы, общее состояние животных не страдает в течение сроков исследования (до 50 минут).
Внедрение результатов исследования в клиническую практику
Предложенные нами способы внедрены в клиническую практику РБ № 2 ЦСЭМП, Республиканского урологического центра и Республиканской клинической больницы при операциях у 30 больных с травмами печени и селезёнки с 1998 по 2009 гг (табл. 14). Предложенные нами швы использо-вали в клинике у 5 больных при ушивании резаных ран печени (в двух наблюдениях по поводу ножевых ран левой доли печени длиной до 5 см и глубиной до 2/3 толщины органа в области 3, 4 сегментов и в одном случае ушивали рану длиной 5,5 см правой доли диафрагмальной поверхности печени без повреждения интрапаренхиматозных структур). У 4 больных при ушивании резаных ран диафрагмальной поверхности селезёнки, длиной до 5 см и глубиной до 2/3 толщины органа (2) , применены швы, предложенные нами в двух случаях по поводу травмы селезёнки в ходе операции на левой почке.
Таблица 14
Распределение больных по характеру повреждений
Характер повреждения | печень | селезёнка |
Раны: резаные сквозные | 5 | 4 |
2 | 1 | |
гематомы | 3 | 4 |
разрывы | 4 | 1 |
резекция | 2 | 4 |
Итого: 16 14
У двух больных применили при ушивании сквозных ран печени (в области 4-го и 5-6 –го сегментов без повреждения внутриорганных структур) и у одного больного ушили сквозную рану нижнего полюса селезёнки.
Предложенную нами модификацию ушивания разрывов использовали в клинике при разрывах печени четырем больным (разрывы левой доли диафрагмальной поверхности печени (2) размерами до 5,0 х 1,4 см и раз-рывы правой доли диафрагмальной поверхности печени в области 5 -6 сегментов (2): размерами до 4 х 1,3 см (1) и до 5 х 1,0 см (1) без поврежде-ния интрапаренхиматозных структур) с тампонадой сальником на ножке (3), рассасывающейся гемостатической марлей (1). У одного больного по поводу разрыва диафрагмальной поверхности селезёнки размерами до 4,0 х 2,0 см выполняли ушивание с фиксацией к париетальной брюшине.
Резекцию печени выполнили в клинике 2 больным (разрыв, связанный с травмой живота-1, размером 5,5 х 2,5см, размозженная рана левой доли печени -1, размерами 4,5 х 3 см с повреждением сегментарных внутриор-ганных структур) выполнили краевую и атипическую резекцию размозжен-ной части печени с наложением П-образных швов.
Резекцию селезёнки выполнили в клинике 4 больным (травмы-3, киста нижнего полюса-1) с хорошим результатом. Резецировали нижний полюс селезёнки у трех больных (разрыв нижнего полюса, связанный с переломом нижних ребер-1, колото-резаная рана нижнего полюса-1, киста нижнего полюса –1) и у одного резецировали верхний полюс селезёнки по поводу травмы в ходе операции на желудке. Подкапсульные гематомы диафрагмальной поверхности печени с повреждением паренхимы лечили миниинвазивным методом 3 больным (гематомы диафрагмальной по-верхности (2): в области 3-го сегмента левой доли (размерами 2,0 х 3,0см) и 6 сегмента правой доли печени (1,8 х 3,0 см) и висцеральной поверхности (1) в области 5-го сегмента правой доли (размеры 2,7 х 3,2 см). Подкапсульные гематомы диафрагмальной поверхности селезёнки лечили миниинвазивным методом 4 больным (гематомы средней части селезенки - 2 и нижнего полюса –2), размерами до 3 см в диаметре. Во всех случаях удалось обеспечить надежный гемостаз.
Таким образом, проведенные нами экспериментальные исследования и клинические наблюдения показали эффективность предложенных спосо-бов гемостаза и тактики хирургического лечения повреждений печени и селезёнки, что позволило значительно улучшить результаты органосох-раняющих операций на паренхиматозных органах.
ВЫВОДЫ
1. Толщина капсулы селезёнки человека и собаки на диафрагмальной поверхности меньше, чем на висцеральной поверхности; у верхнего полюса толще, чем у нижнего, но тоньше, чем у среднего отдела. Толщина капсулы печени человека на диафрагмальной поверхности больше в области всех сегментов, чем на висцеральной, кроме области 1-го и 4-го сегментов, а у собак - больше в области всех долей, чем на висцеральной поверхности.
2. Прочность капсулы при поперечных ранах на диафрагмальной и висцеральной поверхностях селезёнки и печени значительно выше при захватывании от края раны на 1,0 см и больше (p<0,05), чем при ранах, имеющих продольное направление, как следствие, более устойчива к прорезыванию, что следует учесть при ушивании ран.
3. Нарушение гемодинамики внутриорганных сосудов при ушивании парен-химы зависит от локализации, глубины ран и направления по отношению к длинной оси селезёнки и ходу внутриорганных сосудов печени.
4. Разработанный способ маркировки внутриорганных зон, сегментов на поверхности паренхиматозных органов значительно облегчает технику их визуализации, сокращает время проведения операции и улучшает результаты анатомических резекций.
5. При травмах паренхиматозных органов целесообразно использовать различные способы оперативных вмешательств в зависимости от характера, длины, глубины ран с учетом прочности капсулы и хода внутриорганных сосудов. Разработанный нами алгоритм выбора гемостатических швов позволяет улучшить показатели гемостаза и обеспечить их надежность.
6. Для достижения гемостаза при разрывах селезёнки, печени наряду с его ушиванием возможна и изолированная перевязка (прошивание) сегмен-тарно-зональных (долевых) артериальных сосудов. Предложенный нами способ гепато - и лиенопексии, наружного сдавливания органа позволяет обеспечить надежный гемостаз при соответствующих показаниях.
7. Разработанный нами способ лечения подкапсульных гематом паренхи-матозных органов путем ликвидации полости обеспечивает гемостаз, исключает риск вторичного кровотечения, инфицирования и образования послеоперационных кист.
8. Использование разработанного нами жома при атипических резекциях селезёнки, печени значительно облегчает технику, обеспечивает надежный гемостаз и сокращает время проведения операции.
9. Пережатие сосудистой ножки селезёнки до 50 минут вызывает закономер-ные морфологические изменения в паренхиме органа обратимого характера. Более продолжительное перекрытие кровообращения по артерии и вене за-канчивается некрозом органа. При изолированной перевязке одного из сосу-дов у экспериментальных животных удается сохранить селезёнку. Пережа-тие печёночно-двенадцатиперстной связки более 15 минут вызывает зна-чительные нарушения в гемодинамике и выраженные морфологические изменения в паренхиме, а изолированная перевязка одного из структур значительно замедляет проявление этих нарушений.
10. Внедрение разработанного нами алгоритма тактики и техники опера-тивных вмешательств при травмах и плановых операциях на печени и селезёнке позволит значительно снизить показатели послеоперационных осложнений и летальности.
ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ
1. При секторальной резекции селезёнки разрез следует проводить в поперечном направлении с учётом прочности капсулы – селезёнки (по отношению к оси органа), печени (по отношению к сосудам) - как следствие, и надежность ушивания её.
2. Для предупреждения захватывания внутриорганных структур в шовную нить при ушивании поперечных ранений селезёнки необходимо использовать П-образные швы и шов нашей модификации, а при ранах, имеющих продольное направление – узловые и П-образные швы. При ранах печени, имеющих поперечное направление целесообразно накладывать узловые или П-образные швы. А при продольных ранах необходимо использовать П-образные швы и шов нашей модификации.
3. Применение жома при повреждениях селезёнки, печени значительно упрощает технику атипической резекции, обеспечивает временный гемостаз в случаях сильного кровотечения при ранах, разрывах печени и селезёнки и исключает полное выключение органов из кровообращения.
4. При плановых операциях на печени, селезёнке по поводу очаговых поражений показаны анатомические резекции, а использование разработанного нами метода маркировки внутриорганных зон, сегментов паренхиматозных органов значительно облегчает технику их визуализации на их поверхность и значительно улучшает результаты анатомических (типичных) резекций.
5. При подкапсульных гематомах - диаметром до 3 см с повреждением па-ренхимы органа предпочтительно миниинвазивное оперативное вмеша-тельство по предложенной нами методике.
7. Использование предложенного нами алгоритма выбора способа гемо-стаза при повреждениях печени, селезёнки позволяет обеспечить надеж-ный гемостаз.
Список работ, опубликованных по теме диссертации:
1. Рагимов, Г. С. Анатомическое обоснование и экспериментальная разработка органощадящих операций на селезёнке / // Вестник РГМУ (Спец. Выпуск, посвященный 100- летию со дня рождения ). 2004. - №8(39). - с.161-162.
|
Из за большого объема этот материал размещен на нескольких страницах:
1 2 3 4 |
