Дифференцированный выбор способа гемостаза и тактики хирургического лечения травматических повреждений печени и селезёнки (стр. 1 )

На правах рукописи

Рагимов Гасрет Сейфуллаевич

ДИФФЕРЕНЦИРОВАННЫЙ ВЫБОР СПОСОБА ГЕМОСТАЗА

И ТАКТИКИ ХИРУРГИЧЕСКОГО ЛЕЧЕНИЯ

ТРАВМАТИЧЕСКИХ ПОВРЕЖДЕНИЙ ПЕЧЕНИ И СЕЛЕЗЁНКИ

(экспериментально - клиническое исследование)

14.01.17 – хирургия

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание учёной степени

доктора медицинских наук

Махачкала - 2010

Работа выполнена в ГОУ ВПО «Дагестанская государственная

медицинская академия Министерства здравоохранения и социального развития РФ»

Научный консультант:

доктор медицинских наук, профессор .

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор Мусаев Газиявдибир Хадисович,

доктор медицинских наук, доцент ,

доктор медицинских наук, доцент Алиев Меджид Алиевич.

Ведущая организация: ГОУ ВПО «Российский государственный медицинский университет МЗ СР РФ».

Защита состоится 30 сентября 2010 года в 12 часов на заседании

диссертационного совета Д 208.025.01 в ГОУ ВПО «Дагестанская государственная медицинская академия МЗ СР РФ» ( Республика Дагестан, г. Махачкала, пл. им. , 1).

С диссертацией можно ознакомиться в научной библиотеке ГОУ

ВПО «Дагестанская государственная медицинская академия МЗ СР РФ» ( ).

Автореферат разослан 25 мая 2010 года

Учёный секретарь

диссертационного совета,

доктор медицинских наук,

профессор

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы. Операции на паренхиматозных органах, предусматривающие сохранение их с присущими им функциями, пред-ставляют актуальную проблему современной абдоминальной хирургии.

Травматические повреждения паренхиматозных органов занимают

2-е место среди всех травм органов брюшной полости. Из них травмы печени занимают второе место по частоте и составляют 15-20%, а летальность - 6-12% при открытых повреждениях и 28-72% при закрытых травмах ( и соавт., 1998; и соавт., 2001). Наиболее часто встречаются повреждения диафрагмальной (60,3%) и висцеральной (39,7%) поверхности печени. При этом травмы локализу-ются чаще в 3-6 сегментах печени- (66,8%) ( и соавт., 2006).

Повреждения селезёнки занимают 3-е место среди повреждений органов брюшной полости (, 1988; Uall et. al, 1986; Asserva-tham R., Muller M., 2000). Из них в 0,4 - 2% наблюдений встречаются интраоперационные повреждения селезёнки ( и соавт., 1986; Angelesen et. al., 1985; и соавт., 2002), а летальность составляет 5 - 27% (,1990). Тяжесть состояния пострадавших определя-ется множественностью и сочетанностью повреждений паренхиматозных органов, а также объёмом и интенсивностью кровопотери (, 1990; ,1993; , 2000). Тактика лечения при разрывах печени включает первичную хирургическую обработку (ПХО) раны, ушивание повреждений с использованием сальника на ножке, а при огнестрельных ранах - дренирование раневого канала ( и соавт., 2006) . При сочетанной и изолированной травме живота, сопро-вождающейся разрывом селезёнки предлагают лигирование селезёночной артерии ( и соавт., 2006).

Подкапсульные гематомы селезёнки диаметром до 2 см не требуют оперативного лечения и встречаются они в 28,5% при травме живота. Показанием к операции служит риск вторичного разрыва и нагноение их (, 2006). Осложнения после травмы печени наблюда-ются в виде посттравматического гепатита у 73,4% больных, а после спленэктомии - у 24,3% пациентов.

Несмотря на большое количество предложенных способов гемостаза (, 1995), обширность, высокая частота травматических повреждений селезёнки и недооценка её функционального значения всё ещё способствует широкому распространению спленэктомии ( и соавт., 1984), а органосохраняющие операции выполняются в исключи-тельно редких случаях. Разработанные в последние годы биосинтетичес-кие материалы и клеевые композиции, бесконтактные методы коагуляции диктуют необходимость детальной их отработки и обоснования их при-менения в хирургии повреждений печени и селезёнки. Однако, несмотря на современный технический прогресс, вопросы гемостаза при тяжелых кровотечениях из паренхиматозных органов остаются нерешенными. С внедрением новых методов диагностики (компьютерная томография, ультразвуковое исследование) возрастает частота раннего выявления травматических повреждений и патологических очагов, что открывает для органосохраняющей хирургии большие перспективы. Однако от-сутствие простых надежных методов местного гемостаза сдерживает прогресс развития хирургии паренхиматозных органов. Основной проб-лемой при травмах и очаговых поражениях печени и селезёнки оста-ётся обеспечение надежного гемостаза и укрытие раневой поверхнос-ти. Многие аспекты этой проблемы мало изучены. По многим из них в литературе имеются весьма разноречивые мнения. Не в полном объёме решены вопросы тактики хирургического лечения травм селезёнки и печени.

Следовательно, травмы печени и селезёнки продолжают оставаться в центре внимания специалистов, что обусловлено трудностями их диагнос-тики и неопределенностью в тактике хирургического лечения. Открыты-ми остаются вопросы послеоперационного лечения пострадавших с травмами печени и селезёнки. Поэтому поиски оптимальных вариантов технического усовершенствования способов органосохраняющих опера-ций на паренхиматозных органах при их повреждениях остаются актуальными.

Работа выполнена по плану НИР ГОУ ВПО «Даггосмедакадемия МЗ СР РФ». Номер госрегистрации темы диссертации № 000

Цель исследования: улучшить результаты органосохраняющих опера-ций при травматических повреждениях печени и селезёнки путем совершенствования существующих и разработки новых способов.

Задачи исследования:

1. Изучить прочность различных участков капсул органов и определить надежность шва с учетом их гистотопографии.

2. Исследовать возможности маркировки сосудистых зон, сегментов печени и селезенки на поверхность органа для разработки рациональных способов резекции.

3. Разработать и апробировать новые способы гемостатических швов при ранах печени и селезёнки в зависимости от длины, глубины, харак-тера повреждения, хода внутриорганных сосудов и обосновать показания к их применению.

4. Дать сравнительную оценку некоторым способам гемостаза при ранениях и резекциях паренхиматозных органов.

5. Разработать и апробировать новые способы лечения разрывов и гематом паренхиматозных органов брюшной полости.

6. Исследовать закономерности динамики морфологических изменений паренхиматозных органов в зависимости от продолжительности

пережатия сосудистой ножки.

7. Определить дифференцированный подход к выбору способа гемостаза и тактики хирургического лечения при травмах печени и селезёнки в зависи-мости от локализации и характера повреждений.

8. Предложить практические рекомендации по использованию разработанных способов в клинической практике.

Научная новизна исследования

Впервые определена прочность капсул различных участков паренхима-тозных органов в зависимости от характера, направленности и протяжен-ности ранений, разработаны тактические и технические решения. Впервые разработан и детально апробирован способ определения герметичности ушитой раны паренхиматозных органов в зависимости от техники шва.

Впервые изучено состояние внутриорганных сосудов паренхиматозных органов после наложения гемостатических швов в зависимости от глубины и направленности ран.

Разработан способ естественной визуализации внутриорганных зон, сег-ментов печени и селезёнки на их поверхности, позволяющий проводить экономные резекции органа в пределах поврежденного или пораженного участка. Разработаны новые способы гемостатических швов в зависи-мости от характера повреждения, длины, глубины ран и с учётом проч-ности капсулы органа. Выявлено, что наиболее эффективным и доступным способом гемостаза является комбинированный метод гемостаза – использо вание механического - шва с применением пластических, гемостатических материалов или биоклея. Предложен новый способ резекции паренхи-матозных органов.

Впервые дана сравнительная оценка способам резекции печени и селез-ёнки. Разработаны и апробированы способы лечения разрывов селезёнки и печени в зависимости от характера разрыва и его локализации. Впервые предложена миниинвазивная тактика при подкапсульных гематомах пече-ни и селезёнки. Впервые на основании экспериментальных исследований определено допустимое время пережатия сосудистой ножки селезён-ки, основанное на морфологических изменениях и их обратимости. Дана сравнительная оценка гемодинамических и морфологических изменений, возникающих в паренхиме печени при разных режимах пережатия печеноч-но-двенадцатиперстной связки (ПДС) и определено допустимое время пере-жатия. Разработаны дифференцированный способ гемостаза, его выбор при повреждениях печени и селезёнки, а также тактика хирургического лечения в зависимости от характера и локализации повреждения.

Практическая значимость результатов работы

Анатомические исследования позволили определить критерии выбора методики наложения швов с учётом прочности капсулы органа и обос-новать ушивание глубоких ран с позиции сдавливания швами внутри-органных сосудов. Выявленные прочностные характеристики капсулы печени и селезёнки на разных участках позволили рекомендовать клини-цистам дифференцированно выбрать способ ушивания в зависимости от характера, направленности и локализации ранений. Разработанный способ маркировки внутриорганных зон, сегментов позволил выполнить анато-мические, экономные резекции печени, селезёнки, обеспечивая надежный гемостаз, уменьшить частоту послеоперационных осложнений. Разработанный способ определения герметичности гемостатических швов позволил сопоставимо исследовать различные виды швов. Предложенный комбинированный метод гемостаза - использование шва с применением пластических материалов, биоклея позволил значительно улучшить ре-зультаты операции. Использование предложенного жома при повреждени-ях, резекциях печени и селезёнки обеспечивает надежный гемостаз, сокра-щает время операции и упрощает технику. Предложенный способ лечения подкапсульных гематом паренхиматозных органов позволил улучшить результаты лечения этих больных. Предложенный дифференцированный выбор способа гемостаза при травмах печени и селезёнки в зависимости от характера и локализации ранений позволил улучшить результаты опера-ций. Разработанная тактика хирургического лечения при разрывах печени и селезёнки позволяет обеспечить надежный гемостаз и улучшить исходы хирургического лечения травматических повреждений паренхиматозных органов брюшной полости.

Основные положения, выносимые на защиту:

1. Показатель прочности капсулы и надежность швов паренхиматозных органов зависят от направления и локализации раны.

2. Способ естественной визуализации внутриорганных зон, сегментов парен-химатозных органов брюшной полости позволит выполнить экономные резекции в пределах поврежденного или пораженного участка.

3. При выборе способа гемостатического шва необходимо учитывать прочность капсулы органа, характер, локализацию и направление ран.

4. Относительно лучшие результаты обеспечивает комбинированный спо-соб гемостаза при ранах, а при резекциях - использование предложенного нами жома.

5. Предложенный способ лечения подкапсульных гематом печени, селезён-ки позволяет обеспечить гемостаз и предупредить послеоперационные осложнения в виде формирования остаточных полостей и нагноения.

6. Пережатие сосудистой ножки селезёнки до 50 минут вызывает закономер-ные морфологические изменения в паренхиме органа обратимого характера. Более продолжительное перекрытие кровообращения вызывает некроз селезёнки. При изолированной перевязке одного из сосудов у эксперимен-тальных животных удается сохранить селезёнку. Пережатие ПДС более 15 минут вызывает значительные нарушения гемодинамики и выраженные морфологические изменения в паренхиме, а изолированное пережатие одного из элементов ПДС значительно замедляет проявления этих нарушений.

7. Предложенный дифференцированный подход к выбору способа гемо-стаза и тактики хирургического лечения при повреждениях печени и селез-ёнки позволит улучшить результаты их лечения.

Личное участие автора в получении результатов исследования

Автор лично выполнил анатомический и экспериментальный разделы работы, моделировал различные виды повреждений печени и селезёнки. Автор лично провел гистологические, морфометрические и рентгенологи-ческие исследования с последующей статистической обработкой получен-ных результатов. Разработанные новые способы швов и операций автором внедрены в клиническую практику.

Внедрение результатов исследования в клиническую практику и учебный процесс

Результаты настоящего исследования используются при чтении лекций и проведении практических занятий со студентами и ординаторами на кафедре оперативной хирургии с топографической анатомией ДГМА. Предложенные швы и способы гемостаза внедрены в клиническую практику в хирурги-ческих отделениях РБ №2 ЦСЭМП, Республиканской клинической больнице, Республиканском урологическом центре МЗ РД, о чём имеются акты внедрения.

Апробация работы

Материалы диссертации доложены на: заседаниях общества хирургов Да-гестана (Махачкала, 1995, 1998, 2007, 2008, 2009); Всероссийской научной конференции (Санкт-Петербург, 2001); научной конференции Военно-меди-цинской академии (Санкт – Петербург, 2001); Северо-Кавказской конферен-ции врачей хирургического профиля (Нальчик, 2002); XV1 съезде хирургов Дагестана (Махачкала, 2006); конференции молодых ученых (Санкт-Петер-бург, 2002); X1V Международном конгрессе хирургов - гепатологов России и стран СНГ (Санкт-Петербург, 2007); Х1 Международном Евроазиатском конгрессе хирургов и гастроэнтерологов (Баку, 2008). Апробация диссерта-ции состоялась г. на межкафедральной научной конференции ДГМА, протокол

Публикации. По теме диссертации опубликовано 73 работы, в том числе 8 статей в журналах, рекомендованных ВАК МОН РФ; получено 11 патентов РФ на изобретения и полезные модели и 2 положительные решения о выдаче патентов РФ, 16 удостоверений на рационализаторские предложения.

Объём и структура диссертации. Диссертация изложена на 270 страницах, состоит из введения, обзора литературы, 9 глав собственных исследований, заключения, выводов и практических рекомендаций. Работа иллюстрирована 40 таблицами, 106 рисунками, 16 рентгенограммами, 25 микрофотографиями. Указатель литературы включает 434 источника (294 отечественных и 140 иностранных).

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Исследования включают три раздела: анатомический, экспериментальный и клиническое внедрение.

Объект, структура и методы анатомических исследований

Анатомические исследования выполнены на 50 препаратах селезёнки, 50 - печени, взятых от трупов людей обоего пола в возрасте от 25 до 65 лет, причины смерти которых не были связаны с заболеванием или повреждением их. Исследованы также свежие препараты селезёнки (50) и печени (50), взятые у интактных собак.

Объект исследования

1. Анатомический раздел работы включает (табл. 1):

а) - исследование закономерностей внутриорганных разветвлений сосудов, желчных протоков на 10 свежих препаратах селезёнки, 10 препаратах печени, взятых от трупов людей обоего пола в возрасте от 25 до 60 лет и на свежих нефиксированных препаратах селезёнки (10), печени (10) собак;

б) - определение прочности фиброзной капсулы органа на 10 изолиро-ванных препаратах печени, селезёнки -10, взятых от трупов людей и на 10 препаратах печени и селезёнки собак в зависимости от направления ран (продольные, поперечные) и поверхности органа (диафрагмальная, висцеральная). Предварительно наносили раны (продольные, поперечные) на диафрагмальной и висцеральной поверхностях печени, селезёнке различной длины и глубины. Исследовали прочность капсулы органов с помощью специально разработанного устройства (удостоверение на рацпредложение от 12.11.08г.), суть которого заключается в следующем: прокалывая фиброзную капсулу органа на одинаковых расстояниях на 0,5см; 1,0см; 1,5см; 2,0см от края раны (продольные, поперечные) на диафрагмальной и висцеральной поверхностях с помощью съёмной конструкции и осуществляли тягу, перпендикулярно к ране. Показатель прочности капсулы (в у. е.) определяли по фиксированному значению на шкале в момент начала прорезывания.

в) - определение герметичности гемостатических швов на изолированных макропрепаратах печени, селезёнки по – 10, взятых от трупов людей и на препаратах печени, селезёнки собак по 10 после предварительного моделирования ранений. Наносили раны (продольные, поперечные) каждый раз в одной и той же анатомической области печени, селезёнки. Потом накладывали разные швы: узловые, П-образные, блоковые и швы по нашей модификации. С целью обеспечения сопоставимости результатов, швы накладывали на идентичные раны с одинаковой глубиной и локализацией. Предварительно канюлировали сосудисто-протоковые структуры в воротах органа, присоединяли специальное устройство, состоящее из манометра, соединенного с трубкой, к которой присоединяли шприц Жанне и снабжена регулировочным краном. С помощью устройства фиксировали давление, которое выдерживает тот или иной шов по артериальной, венозной системе (селезёнка) и артериальной, венозной (портальной) и протоковой системе (печень). По появлению пузырьков воздуха при пневмокомпрессии или окрашенной жидкости при гидропрессии (удостоверение на рацпредложение от 01.01.2001г.) фиксировали степень герметичности. Определив герметичность одного шва, прижимали этот участок и проверяли её на другом участке раны.

г) - обоснование ушивания паренхимы (глубоких ран) с позиции сдавливания внутриорганных сосудов и желчных протоков на 10 изолированных препаратах печени, селезёнки-10, взятых от трупов людей и на 10 препаратах печени и селезёнки собак. Для этого предварительно накладывали швы на печень, селезёнку в продольном и поперечном направлениях, захватывая паренхиму от 1/2, 2/3 и всю толщу органа с последующей рентгеновазографией внутриорганных сосудов печени, селезёнки для контроля;

д) - проецирование (маркировка) внутриорганных зон, сегментов органа на её поверхность для обоснования анатомических (зональных, сегментарных) резекций органа. Для этого вводили окрашенную жидкость в региональные (сегментарно-зональные (долевые)) сосуды изолированных макропрепаратов печени (10), селезёнки (10), взятых от трупов людей и на препаратах печени (10) и селезёнки (10) собак. После окрашивания соответствующих участков органа на её поверхности отмечали зональную, сегментарную проекцию.

Таблица 1

Распределение анатомического материала по методике исследования

Направление исследования	Объект исследования	Коли - чество	Методы исследования
Изучение внутри-органных сосудов печени, селезёнки	Органы, полученные от трупов людей: -печень, -селезёнка Органы, полученные от собак: -печень, -селезёнка	10 10 10 10	Рентгеновазография
Исследование прочности капсул	Органы, полученные от трупов людей: -печень, -селезёнка Органы, полученные от собак: -печень, -селезёнка	10 10 10 10	биофизический
Исследование герметичности гемостатических швов	Органы, полученные от трупов людей: -печень, -селезёнка Органы, полученные от собак: -печень, -селезёнка	10 10 10 10	Пневмопрессия, гидропрессия
Ушивание ран с позиции сдавливания внутриорганных сосудов	Органы, полученные от трупов людей: -печень, -селезёнка Органы, полученные от собак: -печень, -селезёнка	10 10 10 10	Рентгеновазография
Маркировка внутриорганных зон, сегментов печени и селезёнки	Органы, полученные от трупов людей: -печень, -селезёнка Органы, полученные от собак: -печень, -селезёнка	10 10 10 10	-Метод заливки сосудов -люминесцентный

Для изучения толщины капсулы паренхиматозных органов нами исследованы морфометрическим и методом анатомического эксперимента по 10 свежих нефиксированных препаратов печени и селезёнки, взятых от трупов людей обоего пола. Брали кусочки ткани печени, селезёнки с различных её участков и поверхностей (диафрагмальная, висцеральная). Для изучения толщины капсулы печени и селезёнки проводили эксперименты на беспородных собаках обоего пола. Эксперименты выполняли с соблюдением требований международных правил работы с животными (Principes of Laboratory animal care,1985, издание Национального института здоровья США, № 88-23) и в соответствии с правилами, утвержденными приказами МЗ СССР № 000 от 01.01.2001 г. и № 000 от 13.11.84 г. (приложения № 3 и 4) и с согласия этического комитета ГОУ ВПО «ДГМА МЗ СР РФ». Под тиопенталовым наркозом срединным разрезом вскрывали брюшную полость. В первой серии (10 опытов) брали кусочки ткани печени с разных участков - периферия и центральная зона; диафрагмальной и висцеральной поверхностей. Во второй серии (10 опытов) - для гистологического исследования брали кусочки ткани селезёнки с разных участков с диаф-рагмальной и висцеральной поверхностей. После чего препараты помещали для фиксации в 10% раствор формалина. Из кусочков, заключенных в парафин делали срезы толщиной 5-10мкм и окрашивали по Ван-Гизону и гематоксилином-эозином. Затем изготовленные срезы изучали под микроскопом МБС-10 со специальной шкалой - сетки для определения толщины отдельных структур органа. По количеству делений шкалы определяли толщину капсулу органа, умножая на коэффициент, взятый из специальной таблицы для расчета при соответствующем увеличении окуляра (х 8) и рукоятки микроскопа (7).

Материалы экспериментальных исследований

Экспериментальные исследования выполнены на 195 беспородных соба-ках разного возраста и веса в 4 сериях.

1-серия (60 собак) - разработка новых способов гемостатических швов после моделирования ран и сравнительное исследование.

2-серия (70 собак) - сравнительное исследование способов резекции печени, селезенки.

3-серия (30 собак) - сопоставимое исследование способов лечения разрывов и гематом печени, селезёнки.

4-серия- (35 собак) - исследование динамики морфологических изменений паренхимы печени, селезёнки при пережатии и перевязке сегментарно-долевых артерий и вен органа (табл. 2).

Таблица 2

Распределение животных по сериям экспериментов

серии	Характер операции	Количество животных
1-серия	Разработка и апробирование новых способов гемостатических швов	60
2-серия	Резекция печени, селезёнки (анатомические и атипические)	70
3-серия	Разработка способов хирургического лечения разрывов, гематом	30
4-серия	Изучение морфологических изменений селезёнки и печени после пережатия и перевязки сосудистых и протоковых структур	35
Итого		195

Методика эксперимента: Операции животным проводились после премедикации. За 40-45 минут до начала опыта внутримышечно вводили дроперидол (0,2мл на 1 кг веса животного) и 0,05 мг 0,1% раствора атропина. Все эксперименты проводились под тиопенталовым наркозом (0,2-0,25 мг на 1 кг веса). Раствор тиопентала натрия вводили в плевральную полость. Операционное поле обрабатывали 3% - ной спиртовой настойкой йода, затем 70% спиртом. Лапаротомия, продольный разрез по белой линии живота. В рану выводили селезёнку или печень. В первой серии опытов (60 собак) предварительно создавали модели ран: разной длины и глубины от 1/3 до 2/3 толщины органа (продольные, поперечные), сквозные и колото-резаные, после чего ушивали их различными гемостатическими швами. С целью приближения экспери-мента к клиническим условиям ушивание ран органа начинали не ранее 30-40 минут после их нанесения. Кровопотеря за этот период составила в среднем при травмах селезенки 200-500 мл, при травмах печени от 300 до 700 мл в зависимости от характера нанесенной травмы. Убедившись в надежности гемостаза, орган погружали в брюшную полость, которую послойно зашивали наглухо. Гемостатический эффект оценивали объек-тивно следующими критериями: достижение гемостаза, объем кровопо-тери, количество швов, потребовавшихся при использовании методики, результаты гидропрессионного теста, гистологическая оценка. Во второй серии опытов (70 собак) производили резекцию паренхиматозных органов брюшной полости: атипические, анатомические (зональные, сегментарные) после предварительного моделирования повреждений различной локализации с целью исследования рациональных способов резекции в зависимости от степени повреждения. В третьей серии опытов (30 собак) моделировали разрывы и гематомы (подкапсульные, внутриорганные) диафрагмальной, висцеральной поверхностей печени и селезёнки с целью исследования оптимальных тактических решений и выработки деталей техники оперативных вмешательств. В четвертой серии опытов (35 собак) выделяли питающие сосуды, перевязывали зональные, сегментарные сосуды и исследовали динамику морфологических изменений органов в зависимости от срока перекрытия кровообращения. Причем исследования проводили как перекрытием отдельных сосудов, так и целиком сосудистой ножки и желчного протока. В этой серии опытов у части животных пережимали сосудистую ножку селезенки на время в динамике. У 12 животных изучали морфологические изменения, возникающие в печени при разных режимах после пережатия элементов ПДС в 4 сериях: 1-серия пережатие ПДС - (3); 2-серия – пережатие собственной печеночной артерии и воротной вены одновременно (3), в 3-й серии - пережатие собственной печеночной артерии (3); в 4-й серии – пережатие общего желчного протока (3). Во всех сериях опытов пережатие осуществляли на 5,10,20,30,40,50 минут, после чего брали кусочки ткани печени для гистологического исследования. Параллельно у этих животных изучали показатели общей гемодинамики: АД, ЦВД, давление в ВВ, ЧСС и ЧДД через 10-15, 20-25 и 30-40 минут. АД определяли по методу Короткова, ЦВД и давление в ВВ определяли с помощью аппарата Вальдмана, ЧСС и ЧДД оценивали объективно. Динамические исследования проведены на 5, 15, 30, 60, 90, 120, 150, 180, 250 и 360-е дни послеоперационного периода. При этом после осмотра брюшной полости оперированный орган извлекался, фотографировали, брали материал для гистологического исследования.

Статистическая обработка результатов исследования

Полученные данные подвергались статистической обработке с использо-ванием пакета статистических программ Biostat. Определяли следующие статистические показатели для нормально распределенного признака: среднюю арифметическую (М), стандартное отклонение (+SD), ошибку средней арифметической (+-m). Достоверность различий определяли при помощи критерия Стьюдента (t) с поправкой Бонферони и Тьюки. Различия считались значимыми при Р< 0,05.

РЕЗУЛЬТАТЫ СОБСТВЕННЫХ ИССЛЕДОВАНИЙ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

Результаты анатомических исследований показали, что внутриорганные (зонально-сегментарные) сосуды паренхиматозных органов располагаются следующим образом: в селезёнке внутриорганные сосуды в основном прохо-дят поперечно или под острым углом к продольной оси органа. Межзо-нальные и межсегментарные границы органа в виде хорошо выражен-ных борозд на его диафрагмальной поверхности идут под острыми углами по отношению к длинной оси органа в пределах от 55 до 80 гра-дусов, а по данным и соавт. (1989) величина этого угла колеблется от 50 до 86 градусов. Между зонами имеются «малососудис-тые» участки, которые соответствуют внешним ориентирам - вырезкам органа, что встречается у собак в 28,4%, у людей в 69,7%. По данным (2006) проекция малососудистых участков в 84% случаев соответствуют бороздам на диафрагмальной поверхности селезёнки у детей. По нашим данным вырезки органа во всех случаях соответствовали началу «малососудистых» участков. Они ориентированы преимущественно поперечно к его длинной оси органа, что ближе к данным (1962); (1964). Внутриорганные сосуды и желчные протоки печени идут рядом, что соответствует данным литературы: «триада» и «глиссонова ножка» (, 1967; Сouinaud C., 1957). Результаты на-ших исследований показывают, что внутриорганные структуры печени в большинстве случаев расположены древовидно от центра доли к перифе-рии. Изучение зависимости кровотечения от характера ранений парен-химатозных органов показало, что относительно большее вытекание крови отмечали при ранах, имеющих продольное направление к длинной оси се-лезёнки, чем при ранах, нанесенных поперечно, что связано с поврежде-нием или пересечением внутриорганных сосудов селезёнки, имеющих преимущественно поперечное направление. Те же исследования на печени выявили относительно большее вытекание крови из ран, имеющих поперечное направление (к сосудам), чем из ран, нанесенных продольно.

Толщина и прочность капсулы паренхиматозных органов является одним из важных факторов, обеспечивающих прочность наложенных швов при резекциях и ушиваниях повреждений. Морфометрические данные по изуче-нию толщины капсулы селезёнки человека показали, что она неодинакова на разных участках. Так, на диафрагмальной поверхности в области нижнего полюса селезенки она составила 92,3± 5,6 мкм, в среднем отделе - 103,0±5,8 мкм и в области верхнего полюса составила - 99,8±7,6 мкм. На висце-ральной поверхности селезёнки наибольшую толщину выявили в области среднего отдела и равнялась 148,3±8,0 мкм. Средний показатель в области верхнего полюса висцеральной поверхности составил соответственно - 128,0±7,2 мкм, у нижнего - 125,4± 6,4 мкм (табл. 3).

Таким образом, толщина капсулы на диафрагмальной поверхности селезён-ки человека достоверно меньше, чем на висцеральной, у верхнего полюса толще, чем у нижнего, но тоньше, чем у среднего отдела и наибольшую толщину имеет средний отдел, что согласуются с данными , , (1989). Впервые нами выявлено, что тол-щина капсулы в среднем отделе селезенки у собак на висцеральной поверх-ности достоверно больше (p≤ 0,01), чем на диафрагмальной. При этом средний показатель в области верхнего полюса висцеральной поверхности составила -104,5±7,3 мкм, у нижнего полюса - 110,2±6,2 мкм. Толщина капсулы на диафрагмальной поверхности селезёнки собак несколько меньше, чем на висцеральной поверхности.