Резервы снижения материнской смертности на современном этапе (стр. 2 )

Таблица 2

Дефекты при оказании медицинской помощи умершим пациенткам по причине акушерских кровотечений (%)

	гг. (n=17)	гг. (n=7)
Акушерская агрессия	29,4	-
Неверная оценка кровопотери	47,1	28,6
Дефекты инфузионно-трансфузионной терапии	35,1	28,6
Неверный объем оперативного вмешательства	30,0	-
Использование хирургических методов остановки кровотечения (ишемизация матки путем наложения зажимов и лигатур на сосудистые пучки, наложение гемостатических компрессионных швов, перевязка внутренних подвздошных артерий)	11,8	42,9
Удаление источника кровотечения	58,8	100,0
Выполнение Приказа МЗ РО № 000	29,4	100,0

О необходимости совершенствования хирургических навыков и клинических подходов при ведении пациенток, угрожаемых по акушерским кровотечениям, как резерва дальнейшего снижения материнской смертности свидетельствовала высокая частота в обоих периодах первоначальных причин материнских смертей, обусловленных массивными кровотечениями (соответственно 88,2% и 85,7%), возникшими в результате гипо - и атонии матки, преждевременной отслойки плаценты, ее предлежания, патологии последового периода (Табл. 3), определяющих сроки (до 1 суток после родоразрешения в 47,1% в гг - и 71,4% в гг.) и место гибели пациенток (учреждения родовспоможения I уровня – соответственно 88,3% и 100%).

Кроме того, выявление в структуре причин материнских смертей случаев разрывов матки, технических дефектов оперативных вмешательств, а также разрывов врожденных аневризм, ошибочно включенных в группу умерших от акушерских кровотечений (Табл. 3), указывало на трудности в определении первоначальной причины летального исхода и требовало проведения углубленного клинико-патологоанатомического анализа.

В периоде гг. в случаях материнских смертей от тяжелых форм гестоза отмечалась высокая частота их несвоевременной диагностики, попытки лечения пациенток в амбулаторных условиях (80%), неадекватная оценка тяжести состояния женщин при поступлении, отсроченное родоразрешение на фоне неэффективной терапии (от 10 часов до 1 суток) на госпитальном этапе, агрессивное ведение родов, что сопровождалось преждевременной отслойкой плаценты (30%), гипо - и атоническими кровотечениями (40%), приступами эклампсии в стационаре (50%), экстренными оперативными родоразрешениями (66,6%). Реализация разработанных мероприятий способствовала сокращению интенсивного показателя МС по причине осложнений гестоза в 5,5 раз (с 6,6 до 1,2 на 1000000 живорожденных). Однако, в гг. регистрация случаев материнских смертей по причине осложнений гестоза указывала на резервы в своевременной постановке диагноза на догоспитальном этапе, полноте амбулаторного обследования, выборе адекватного уровня акушерского стационара, определении оптимальных сроков и способов родоразрешения, методов обезболивания и продолжительности патогенетической медикаментозной терапии после родоразрешения.

Таблица 3

Структура причин кровотечений в случаях материнских смертей (%)

Причины акушерских кровотечений	гг. (n=17)	гг. (n=7)
Гипо-, атония матки	23,5	57,1
ПОНРП	25,0	14,3
Приращение плаценты	17,6	14,3
Предлежание плаценты	17,6	-
Разрыв матки	5,9	-
Разрыв врожденных аневризм	5,9	-
Технические дефекты оперативных вмешательств	5,9	14,3

Структура причин материнских смертей от акушерских эмболий в сравниваемых периодах была представлена эмболией околоплодными водами (ЭОВ) и тромбоэмболией легочной артерии (ТЭЛА), которые встречались в сопоставимом количестве. Это определило стабильность интенсивного показателя МС по данной причине (1,9 на 100000 родившихся живыми) и обозначило резервы его снижения – своевременный анализ факторов риска (крупный плод, стремительные роды, многоводие, тазовое предлежание плода, преждевременная отслойка плаценты, оперативное родоразрешение), а также учет предрасполагающих условий, в возникновении которых, ведущая роль принадлежала факторам акушерской агрессии (индукция родов, стимуляция родовой деятельности при неподготовленных родовых путях, ручное или инструментальное обследование полости матки без показаний).

Эффективность разработанных и внедренных мероприятий по снижению МС в Ростовской области подтверждалась сокращением ее интенсивного показателя по причине сепсиса в 2,5 раза (с 5,9 до 2,4 на 100 000 родившихся). Однако, выявленные в обоих периодах наибольшие трудности в клинико-морфологической диагностике и лечебной тактике случаев материнских смертей от септицемии в родах и от послеродового сепсиса обосновывали необходимость их четкой и своевременной дифференциации.

Детальный анализ медицинской документации женщин умерших по причине сепсиса убедительно свидетельствовал о принципиально разных условиях возникновения (дородовый фон и предшествующие заболевания), входных воротах, начале и особенностях течения этих нозологических форм с той общей особенностью, что их финальные стадии были обусловлены едиными патогенетическими механизмами. Это подтверждалось клинической картиной и морфологическими эквивалентами инфекционно-токсического шока, синдрома ДВС и полиорганной недостаточности.

Так, среди умерших от септицемии в родах (n=6) преобладали повторнородящие женщины в возрастной группе 20-30 лет (66,6%), имеющие в анамнезе три и более беременностей и родов (66,6%). Преобладающей была частота самостоятельных родов (Табл. 4) с преждевременным разрывом плодных оболочек и длительностью безводного периода в среднем 25-35 часов. У большей половины родильниц (66,6%) осуществлялось ручное отделение плаценты и выскабливание полости матки.

Начало септической симптоматики в первые сутки после родов с развитием бактериально-токсического шока и синдрома ДВС наблюдалось у 66,6% родильниц. Удаление септического очага (экстирпация матки) было выполнено лишь 1 пациентке. Ни одна из умерших женщин не была транспортирована в многопрофильный стационар областного или городского уровня для оказания специализированной помощи. При данной нозологической форме сепсиса в структуре перинатальных потерь, которые составили 83,4%, преобладающими были случаи антенатальной гибели плода (66,6%).

Таблица 4

Структура и осложнения родов у пациенток с гнойно-септическими заболеваниями (%)

	Септицемия в родах (n=6)	Послеродовый сепсис (n=7)
Самостоятельные роды	83,3	28,6
Оперативное родоразрешение	0	71,4
Преждевременный разрыв плодных оболочек	66,6	28,6
Первичная слабость родовой деятельности	33,3	85,7
Родостимуляция	16,7	85,7
Плотное прикрепление последа	66,6	28,6

Септицемия подтверждалась исследованиями крови из полости сердца в 83,3% случаев. Высевались кишечная палочка и энтеробактерии (80%), неклостридиальные анаэробы (60,0%), стрептококки (40%). Во всех случаях выявленная микробная флора была представлена микст-ассоциациями.

Анализ данных аутопсии (обнаружение хориоамнионита, децидуита и плацентита на фоне относительной интактности эндо - и миометрия), а также структура перинатальных потерь свидетельствовали о том, что входными воротами инфекции для организма матери являлись именно компоненты последа. Подтверждающим это важное положение фактом являлась оценка иммуногистохимической визуализации воспалительных клеток и их усредненных баллов в плодных оболочках и матке умерших женщин (Табл. 5).

При клинико-статистическом анализе случаев смерти женщин от послеродового сепсиса были выявлены принципиальные отличия. Возрастной состав умерших женщин от данной нозологической формы сепсиса был представлен пациентками более молодого возраста (до 20 лет - 71,4%), имеющих не более 1 беременности в анамнезе (71,4%). Первородящими являлись более половины умерших женщин -57,1%. Первичная слабость родовой деятельности и повторная родостимуляция у женщин встречались в 2,6 раза чаще (85,7%) по сравнению с умершими от септицемии в родах (33,3%). Дородовое излитие околоплодных вод с длительным безводным промежутком, наиболее часто имевшее место при септицемии в родах (66,6%), при послеродовом сепсисе встречалось реже в 2,3 раза (28,6%). Отмечалась достаточно высокая частота оперативного родоразрешения (71,4%), отсутствующего в случаях смерти от септицемии в родах, а также высокая доля благоприятных исходов беременности и родов для плода (85,7%).

Таблица 5

Усредненные баллы иммуноактивности воспалительных клеток в плодных оболочках и матке при септицемии в родах и послеродовом сепсисе.

Воспалительные клетки	Септицемия в родах (n=6)	Послеродовый сепсис (n=7)
M±m	M±m
Плодные оболочки
Гранулоциты	2,84±0,070	0,00001
Макрофаги	2,79±0,080	0,1111±0,11
Плазматические клетки	1,89±0,091	0,00001
ФНО	1,91±0,080	0,00001
Матка
Гранулоциты	1,19±0,097	1,62±0,146
Макрофаги	1,11±0,084	2,78±0,146
Плазматические клетки	0,19±0,102	2,77±0,146
ФНО	0,001±0,0001	2,78±0,146

Отличия данной нозологической формы сепсиса от септицемии в родах также определялись анамнестическими данными о хронических экстрагенитальных (пиелонефрит 71,4%) и хронических воспалительных гинекологических заболеваниях (сальпингооофорит, цервицит, кольпит 85,7%).

На принципиальные отличия исследуемых форм сепсиса указывали своевременно неучтенные данные о сроках начала септической симптоматики. У большинства пациенток (85,7%), умерших от послеродового сепсиса сроки наступления летального исхода были значительно более поздними по сравнению таковыми у умерших от септицемии в родах (на 4-е сутки после родоразрешения - 28,6%, на 5-е - 42,9% и в диапазоне от 8-х до 13-х суток - 28,6%). Более тяжелый и длительный характер течения послеродового сепсиса сопровождался морфологическими эквивалентами септического шока (100%), а также нарушениями гемокоагуляции в виде диссеминированного внутрисосудистого свертывания крови (ДВС-синдром), сменяемого гипокоагуляцией и фибринолизом (100%). В отличие от септицемии в родах, экстирпация матки с придатками при данной форме акушерского сепсиса хотя и была выполнена большинству родильниц, однако во всех случаях ее сроки были запоздалыми – от 4-х до 5-х суток послеродового периода.

В последах женщин, умерших от послеродового сепсиса, существенные воспалительные изменения, бактериальная флора и воспалительные клетки не выявлялись. При этом при гистологии маток была диагностирована типичная картина эндомиометрита, заключавшаяся в диффузной воспалительной инфильтрации в остатках децидуальной ткани эндометрия и распространении ее по соединительнотканной строме между пучками прилежащего миометрия. Иммуногистохимическая визуализация клеток и усредненные баллы иммуноактивности воспалительных клеток в плодных оболочках и матке умерших женщин также указывали, что при данной нозологической форме сепсиса входными воротами инфекции для организма матери являлась матка (Табл. 5). Кроме того, при аутопсиях и микроскопии органов в 74,1% обнаруживались вторичные пиемические очаги: микроабсцессы в легких, почках, печени и веществе головного мозга, а также признаки ДВС-синдрома, инфекционно-токсического шока и полиорганной недостаточности.

В обоих исследуемых периодах отсутствие дифференциальной оценки инициальных механизмов септицемии в родах и послеродового сепсиса, определяло неадекватность лечебной тактики. Во всех предотвратимых случаях материнских смертей от септицемии в родах игнорировалась оценка состояния микробиоценоза влагалища, отсутствовала адекватная коррекция дисбиотических изменений, антибактериальная терапия не соответствовала спектру выявленных возбудителей, назначалась в нерациональные сроки, в недостаточных дозировках и была неадекватна по качественному и количественному составу. В случаях гибели родильниц от послеродового сепсиса при наличии явных клинико-лабораторных и клинических данных заболевания диагноз устанавливался с опозданием, удаление инфекционного очага неоправданно откладывалось, а на этом фоне использовались манипуляции, способствующие манифестации септического процесса (выскабливание полости матки). Отсутствие своевременной диагностики, дифференцированного и патогенетически обоснованного лечения двух основных нозологических форм сепсиса – септицемии в родах и послеродового сепсиса, не позволяло локализовать системную воспалительную реакцию на этапе первичного очага и приводило к летальному исходу.

Структуру экстрагенитальной патологии как первоначальной причины материнских смертей (7 в гг. и 1 - в гг) представляли заболевания сердечно-сосудистой (57,1%), мочевыделительной 14,3% и дыхательной систем (14,3%) (Табл. 6).

Таблица 6

Оценка факторов акушерского риска случаев материнских смертей по причине

экстрагенитальных заболеваний.

Нозологические формы ЭГЗ	Балльная оценка факторов риска в ЖК	Фактическая величина баллов при постановке на учет в ЖК	Величина баллов к моменту родоразрешения	Сроки манифестации ЭГЗ
Сочетанный митральный порок	10	18	38	В родах
Бифуркационная аневризма левой мозговой артерии	8	16	22	III триместр
Врожденная аневризма внутренней сонной артерии	0	18	27	II триместр
Глубокий илеофеморальный тромбоз	0	18	26	В родах
Бронхоэктатическая болезнь	6	15	42	III триместр
Гломерулонефрит	8	22	37	II триместр
Гломерулонефрит	0	16	28	III триместр
Врожденная дисплазия почек	4	16	24	II триместр

Управляемым фактором риска материнских потерь от экстрагенитальных заболеваний и резервом снижения материнской смертности по данной причине являлся рутинный метод – своевременный и адекватный подсчет факторов акушерского риска. При своевременной постановке на диспансерный учет по беременности (87,5%) фактическая величина баллов акушерского и перинатального риска у 71,4% умерших женщин превышала оцененную в женской консультации более чем в 2 раза, а к периоду родоразрешения достигала значений от 22 до 42 баллов. Недооценка факторов риска сопровождалась высокой частотой родоразрешений женщин в учреждениях родовспоможения I уровня (57,1%), экстренных кесаревых сечений в связи с развитием декомпенсации экстрагенитальных заболеваний, акушерских кровотечений. Отмечались полипрагмазия и отсутствие преемственности между амбулаторным звеном и стационаром.

Внедрение клинико-диагностических стандартов оказания акушерской помощи беременным с экстрагенитальными заболеваниями, строгое соблюдение положений региональных директивных документов обусловило сокращение абсолютного числа и интенсивных показателей материнской смертности по данной причине - с 4,6 до 0,6 на 100000 живорожденных. Наряду с четким анализом факторов риска, резервами снижения случаев материнских смертей по данной причине являлись своевременность их диагностики на амбулаторном этапе, адекватное диспансерное наблюдение смежными специалистами, соблюдение принципов этапности при оказании медицинской помощи, родоразрешение пациенток в учреждениях родовспоможения III уровня.

Клинический анализ смертельных осложнений анестезиологического пособия, представленных аспирационным пневмонитом и анафилактическим шоком, свидетельствовал о грубых нарушениях протокола предоперационной подготовки, как при плановых, так и при экстренных оперативных родоразрешениях. Существенное сокращение числа материнских смертей по причине анестезиологических осложнений (снижение интенсивного показателя с 7,3 до 0,6 на 100000 живорожденных) в Ростовской области, свидетельствовало об эффективности разработанных и внедренных в учреждения родовспоможения клинико-диагностических протоколов, формирующих единые подходы при анестезиологическом пособии и интенсивной терапии беременных и родильниц у акушеров и анестезиологов-реаниматологов. Показаниями для оперативного родоразрешения в случаях материнских смертей в исследуемых периодах являлись причины, потребовавшие углубленного клинико-патологоанатомического анализа для уточнения первоначальной причины летального исхода (в одном случае - неполный разрыв матки, в другом - преждевременная отслойка плаценты на фоне приступа эклампсии).

Таким образом, разработка и реализация комплекса мероприятий способствовали существенному снижению показателя МС в Ростовской области, которое было однонаправлено сокращению абсолютного числа летальных исходов, возникавших в результате большинства акушерских и не связанных напрямую с беременностью и родами причин. Это наглядно отражала динамика интенсивных показателей МС по таким составляющим как акушерские кровотечения (снижение в 2,7 раза), гестоз (в 5,5 раза), сепсис (в 2,5 раза), экстрагенитальные заболевания (в 7,6 раз) и осложнения анестезии (в 4 раза). Экономическая эффективность разработанных и проведенных мероприятий по снижению уровня материнских потерь в Ростовской области подтверждалась сокращением общих финансовых затрат (в 8,5 раз), потребовавшихся для оказания медицинской помощи (с 6 577 017 руб. в гг. до 772 151 руб. в гг.).

Углубленный клинико-патологоанатомический анализ случаев материнских смертей.

Отражением недостаточной профессиональной подготовки акушеров в учреждениях родовспоможения I уровня, несоблюдения стандартов диагностики и лечения являлись результаты оценки составления заключительных клинических диагнозов (ЗКД). Тщательный анализ нерубрифицированных ЗКД в анализируемых случаях выявлял и подчеркивал отсутствие осмысленной и верной тактики ведения беременных, рожениц и родильниц. Наиболее распространенными ошибками являлись: представление заключительного клинического диагноза в виде хронологии событий (74,5%), указание первоначальной причины смерти в рубрике «осложнения основного заболевания» (45,5%), игнорирование подрубрики «патология плода» (50,9%), указание в рубрике «основное заболевание» несмертельных осложнений (36,4%), отсутствие рубрик «оперативные вмешательства» - 18,2%, а в случае указания - представление их в рубрике «основное заболевание» - 27,3%. Таким образом, в гг. расхождения заключительных клинического с патологоанатомического диагнозов по 2-ой категории были выявлены в 92,7% случаев.

Результатом проведенного углубленного клинико-патологоана-томического анализа 11-ти из 55-ти (20%) случаев материнских смертей в период с наиболее неблагоприятными показателями материнской смертности ( гг.) явилось уточнение ошибочно определенных первоначальных причин летальных исходов и, следовательно, изменение нозологической структуры материнской смертности и ее интенсивных показателей по отдельным нозологиям. Полученные данные были учтены при оформлении карт донесения о случаях материнской смерти, разработке плана мероприятий по дальнейшему снижению уровня материнской смертности в Ростовской области.

За счет сокращения основных нозологических форм, входящих в структуру Блока МКБ-10 - О10-О16 «Отеки, протеинурия и гипертензивные расстройства во время беременности, родов и в послеродовом периоде» в гг. снизилась доля материнских потерь по причине «гестоза» (с 18,2% до 12,7%), а также интенсивный показатель материнской смертности в 1,4 раза (с 6,6 до 4,6 на 100000 живорожденных).

Таблица 7

Изменение кодов (МКБ-10) первоначальных причин материнских смертей по результатам углубленного клинико-патологоанатомического анализа.

Структура причин МС	КОД МКБ10 по данным медицинской документации	КОД МКБ 10 по данным углубленного патологоанатомического анализа	Структура причин МС
гг. (n=11)
Акушерские кровотечения (n=2)	О 72.1 – другие кровотечения в раннем послеродовом периоде	О 71.7 – акушерская гематома таза	Технические дефекты операций
О 72.1 – другие кровотечения в раннем послеродовом периоде	О99.4 – болезни системы кровообращения	ЭГЗ
Внематочная беременность (n=1)	О 00 – внематочная беременность с разрывом	О07 Неудачная попытка искусственного аборта	Технические дефекты операций
Гестоз (n=4)	О 14.9 - преэклампсия неуточненная	О72.1 – Атоническое маточное кровотечение	Кровотечения
О 03.6 - самопроизвольный аборт	О 26.6 – Поражения печени во время беременности, родов и в послеродовом периоде	ЭГЗ
О 14.0 - преэклампсия средней степени	О 85 – послеродовый сепсис	Сепсис
О 15.1 – Эклампсия в родах	О 75.3 – другие инфекции (септицемия) во время родов	Сепсис
Анестезиологические осложнения (n=2)	О74 – аспирационный пневмонит	О 710 – разрыв матки	Разрыв матки
О74 – аспирационный пневмонит	О14.1 – тяжелая преэклампсия	Гестоз
ЭГЗ (n=2)	О99.5 – болезни органов дыхания	О 85 – послеродовый сепсис	Сепсис
О 87.1 – глубокий флеботромбоз	О 85 – послеродовый сепсис	Сепсис
гг. (n=1)
Акушерские кровотечения (n=1)	О 75.4 – Другие осложнения, вызванные акушерским оперативным вмешательством	О 71.7 – акушерская гематома таза	Технические дефекты операций

Уточнение первоначальных причин гибели родильниц способствовало росту частоты такой составляющей как «сепсис» (в 1,4 раза с 16,4% до 23,6%) что сопровождалось увеличением соответствующего интенсивного показателя материнской смертности в 1,5 раза (с 5,9 до 8,6 на 100000 живорожденных). В 2 раза снизилась частота и интенсивный показатель МС от осложнений анестезии (с 7,3% до 3,6% и с 2,6 до 1,3 на 100000 живорожденных) и в 1,5 раза по причине внематочной беременности (с 5,5% до 3,6% и с 1,9 до 1,3 на 100000 живорожденных).

Перераспределение первоначальных причин гибели родильниц не привело к существенному сокращению частоты и интенсивного показателя МС от акушерских кровотечений (с 30,9% до 27,3% и с 11,2 до 9,9 на 100000 живорожденных), в связи с чем, данная составляющая в структуре материнских смертей в Ростовской области по-прежнему занимала лидирующие позиции.

В периоде гг. уточнение первоначальной причины летального исхода потребовалось лишь в 1 случае 19-ти (Табл. 7).

Итак, углубленный клинико-патологоанатомический анализ материнских смертей показал существенные трудности в клинико-морфологической диагностике материнских смертей по причине сепсиса, а именно в отсутствии дифференциации септицемии в родах (инфицирование через послед, частая гибель плодов и новорожденных), и послеродового сепсиса (входные ворота - матка и более длительное течение). Отмечалась гипердиагностика преэклампсии, анестезиологических осложнений и экстрагенитальных заболеваний. Особую актуальность представляло выявленное отсутствие учета в Ростовской области случаев летальных исходов беременности и родов, обусловленных ятрогенией, доля которых в структуре материнских смертей является индикатором профессиональных знаний и клинического опыта акушеров и анестезиологов, а их строгий учет в родовспомогательных учреждениях представляет определенный резерв в снижении количества материнских смертей.

Анализ анонимных суждений специалистов о факторах,

определяющих материнскую смертность.

Во многих публикациях, которые характеризуют причины МС в России (, 2004; , 2005; , 2004; , 2008), упоминается значимая роль недостаточной профессиональной подготовки акушеров. В этой связи очевидный интерес представляли данные анонимного анкетирования акушеров-практиков, работающих в основном в акушерских стационарах территорий Ростовской области.

Анализ суждений специалистов о приоритетных факторах, определяющих уровень МС, показал, что структура ее причин и высокий уровень во многом определяются управляемыми факторами и нереализованными резервами в оказании высококвалифицированной акушерской помощи. Так, большинство анкетируемых клиницистов, принимавших непосредственное участие в оказании медицинской помощи женщинам, в качестве главных причин летального исхода отметили собственный недостаточный профессиональный уровень и неадекватное оснащение учреждений родовспоможения лекарственными препаратами и современной аппаратурой (Табл. 8).

Наиболее важную роль в получении практических навыков и теоретических знаний клиницисты отвели циклам повышения квалификации в РостГМУ, а также Областным комиссиям по родовспоможению и клинико-анатомическим конференциям.

Таблица 8

Суждения специалистов о причинах материнских смертей в РО

	%
Недостаточный профессиональный уровень специалистов	85,9
Недооснащение учреждений родовспоможения	75,3
Организационные дефекты	32,1
Дефекты в анестезиолого-реанимационной помощи	13,9
Дефекты в работе отделения плановой и экстренной акушерско-гинекологической помощи	11,3
Низкий социальный уровень пациенток	3,1

При этом, самообразованию как источнику получения знаний, ведущая роль была отведена минимальной долей опрошенных. Несмотря на столь высокую частоту суждений о собственном недостаточном профессиональном уровне, более половины анкетируемых считали оптимальной частоту повышения квалификации 1 раз в 5 лет, что у большинства было связано лишь с необходимостью переаттестации, либо повышением квалификационной категории (Рис. 3, 4 и 5).

Значимой в снижении частоты случаев материнских смертей акушерами признана роль наблюдения пациенток в женских консультациях (89,2%). Однако, по данным нашего исследования ранняя постановка на учет по беременности в женскую консультацию отмечалась у 87,2% умерших женщин.

Рис.3 Источники получения профессиональных знаний	Рис. 4 Кратность обучения
Рис. 5 Мотивация обучения

То есть сроки постановки на учет по беременности и кратность посещений женской консультации – основные параметры, на которых акцентирует внимание экспертиза качества оказания медицинской помощи на амбулаторно-поликлиническом этапе, не являются, по нашим данным, прогностическими маркерами благоприятного исхода беременности для матери и плода.

По нашему мнению, важнейшими критериями эффективности пренатального наблюдения в женской консультации являются: своевременное выявление факторов акушерского и перинатального риска с ранних сроков беременности, позволяющее прогнозировать, а, следовательно, и предупреждать развитие возможных осложнений, сокращать их спектр к моменту родоразрешения. С этих позиций, прогрессивным следует признать выбор 91,2% анкетируемыми наблюдения в течение всей беременности и последующее родоразрешение одним специалистом, что может осуществляться в условиях учреждений родовспоможения III уровня – областных акушерских стационарах и в перинатальных центрах.