Резервы снижения материнской смертности на современном этапе (стр. 1 )

На правах рукописи

Резервы снижения материнской смертности

на современном этапе

14.01.01 – акушерство и гинекология

Автореферат

диссертации на соискание ученой степени

доктора медицинских наук

Ростов-на-Дону

2010

Работа выполнена в Государственном образовательном учреждении

высшего профессионального образования

«Ростовский государственный медицинский университет

Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию»

Научные консультанты:

доктор медицинских наук, профессор

Заслуженный деятель науки РФ,

доктор медицинских наук, профессор

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор

;

доктор медицинских наук, профессор

;

академик РАМН,

доктор медицинских наук, профессор

Ведущая организация:

ГОУ ВПО Московский государственный

медико-стоматологический университет

Защита состоится «_____» _______________ 2010 г. в ____ часов на заседании диссертационного совета Д 208.082.05 при ГОУ ВПО Ростовском государственном медицинском университете ( Ростов-на-Дону, пер. Нахичеванский, 29)

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГОУ ВПО Ростовского государственного медицинского университета.

Автореферат разослан «___» ________________ 2010 г.

Ученый секретарь

диссертационного совета,

доцент

Общая характеристика работы

Актуальность проблемы.

Значимость материнской смертности в современном мировом сообществе сложно переоценить. Её уровень является ярким и основополагающим индикатором социального благополучия, экономического развития и цивилизованности любого государства. Указом Президента РФ от 01.01.2001 N 825 «Об оценке эффективности деятельности органов исполнительной власти субъектов РФ» показатель материнской смертности включен в критерии оценки деятельности губернаторов субъектов РФ.

Приходится признать, что мировые достижения в области снижения материнской смертности (МС) в период последних десяти лет достаточно скромны. Россия принадлежит к числу государств, в которых данная проблема стоит особенно остро. Так, уровень МС в России сегодня на 60% выше, чем в европейских странах, в 3 раза превышает таковой в странах Евросоюза и в 4 раза выше, чем в скандинавских странах (, , 2004; , 2005; Abou Zahr C. and Wardlaw T., 2001; Raftery J. 2004). В связи с этим, проблема МС по-прежнему остается чрезвычайно актуальной для практического здравоохранения и отечественной науки (, 2001; , 2001; , 2002; , 2005; , , 2008; , 2008; , 2009).

Запланированное ВОЗ в 1970 году снижение уровня МС в странах мирового сообщества к 2000 году в 2 раза – с 500 тысяч до 250-ти не увенчалось успехом, и в 2001 году число умерших женщин в мире возросло до 590 тысяч. Реализация ряда организационных мероприятий в некоторых субъектах РФ за период с 1997 по 2007 гг. способствовала положительным тенденциям в динамике МС - отмечалось существенное снижение показателя МС в Красноярском крае (с 95,9 до 27,5 на 100000 родившихся живыми), в Курской области (с 89,4 до 8,1 на 100000 живорожденных). Однако, несмотря на принимаемые меры по повышению качества оказания медицинской помощи в родах, число случаев материнских смертей в целом по РФ не уменьшилось, а снижение показателя МС с 2005 по 2007 гг. с 25,4 до 22,1 на 1000000 живорожденных произошло лишь за счет увеличения числа родившихся живыми (более чем на 130,5 тысяч). К 2015 году специалисты прогнозируют уменьшение количества материнских смертей лишь на 5,5%.

В Ростовской области при сопоставимом с РФ росте рождаемости показатель МС с 2000 по 2007 гг. сократился в 6,5 раз и оказался в 2,4 раза ниже среднероссийского (22,1 на 100000 живорожденных). Динамика показателя МС в Ростовской области хотя и впечатляюща, однако освещает лишь статистическую сторону, так как не раскрывает истинных причин, приводящих к смерти конкретных женщин. Остаются открытыми вопросы: почему в развитом обществе, где имеются специальные знания и доступны ресурсы, позволяющие предупредить материнские смерти, женщины продолжают гибнуть от осложнений беременности и родов? За счет каких реализованных мероприятий, технологий или программ удалось добиться устойчиво низкого уровня МС в Ростовской области на протяжении нескольких лет? Насколько их эффективность оказалась долгосрочной? Имеются ли резервы ее дальнейшего снижения? Для уточнения данных вопросов было предпринято настоящее исследование.

Цель исследования: разработать, внедрить, оценить эффективность комплекса мероприятий по снижению уровня материнской смертности, и научно обосновать резервы её дальнейшего снижения.

Задачи исследования:

1.  Проанализировать динамику показателя и структуру причин материнской смертности в период ее наивысшего уровня ( гг.) и оценить клиническую и экономическую эффективность комплекса мероприятий, приведших к снижению материнских потерь ( гг.) по данным официальной статистики МЗ Ростовской области.

2.  Провести клинический анализ случаев материнских смертей в зависимости от нозологических причин за период с 2000 по 2007 гг.

3.  Оценить роль формулировки и рубрикации заключительного клинического диагноза в лечебной тактике и формировании структуры материнских потерь.

4.  Провести углубленный клинико-патологоанатомический анализ случаев материнских смертей.

5.  Обосновать выбор своевременной и дифференцированной лечебной тактики септицемии в родах и послеродового сепсиса.

6.  Проанализировать результаты анкетного опроса специалистов службы родовспоможения о приоритетных факторах, определяющих материнскую смертность.

7.  Провести анализ случаев «Едва не умерших» женщин и обосновать его значимость в снижении материнских потерь на региональном уровне.

8.  Определить степень индивидуального и комплексного влияния дефектов лечебно-диагностического процесса на исходы беременности и родов в группах предотвратимых и непредотвратимых материнских потерь и случаев «Едва не умерших» корреляционным многофакторным анализом.

Научная новизна.

1.  Впервые, с применением сравнительного клинического и углубленного патологоанатомического анализа случаев материнских смертей, проведено изучение эволюции причин и структуры материнской смертности в Ростовской области за гг.

2.  Уточнен нозологический профиль материнских смертей и интенсивные показатели материнской смертности в Ростовской области.

3.  Проведена клинико-морфологическая оценка и иммуногистохимическая верификация двух основных нозологических форм сепсиса с различными входными воротами инфекции – септицемии в родах и послеродового сепсиса как первоначальных причин материнских смертей.

4.  Научно обоснована целесообразность систематического анализа случаев «Едва не умерших» пациенток ввиду доказанного сходства факторов, приведших к летальному исходу в случаях предотвратимых материнских смертей и к его высокому риску у «Едва не умерших» пациенток.

Практическая значимость.

1.  Показана клиническая и экономическая эффективность разработанных и реализованных мероприятий в снижении показателя материнской смертности в Ростовской области.

2.  Установлено, что реализованным резервом снижения материнской смертности в Ростовской области стала разработка и внедрение «Клинико-диагностических стандартов в акушерстве и гинекологии», «Стандартов ведения родов (акушерский протокол)», методических пособий, позволивших сократить количество предотвратимых материнских потерь, частоту ошибок в составлении заключительных клинических диагнозов.

3.  Обоснована необходимость своевременной диагностики, дифференцированного и патогенетического лечения двух основных нозологических форм сепсиса – септицемии в родах и послеродового сепсиса, позволяющих локализовать системную воспалительную реакцию на этапе первичного очага.

4.  Выявлено, что внедрение с 2004 года жесткого мониторинга как средства максимально полного выявления пациенток групп риска и контроля эффективности их ведения позволило увеличить количество выездных консультаций и обеспечить своевременный перевод пациенток групп риска из сельских акушерских стационаров в учреждения родовспоможения III уровня.

5.  Разработана компьютерная Программа мониторинга беременных.

6.  По результатам анонимного анкетного опроса специалистов службы родовспоможения определена необходимость пересмотра и коррекции системы постдипломного образования.

положения, выносимые на защиту:

1.  Реализация ряда резервов (разработка региональных директивных документов, клинико-диагностических стандартов, улучшение клинической и патологоанатомической диагностики причин материнских смертей) способствовала сокращению числа материнских потерь от акушерских кровотечений (в 2,8 раза), сепсиса (в 3,6 раза), гестоза – (в 3,8 раза), осложнений анестезии (в 2,2 раза), экстрагенитальной патологии (в 7,7 раза) и в целом определила выраженное снижение показателя материнской смертности в Ростовской области.

2.  Ошибки в составлении заключительного клинического диагноза случаев материнских смертей (нерубрифицированный заключительный клинический диагноз, неправильная трактовка первоначальной причины) объективно определяют дефекты диагностики и отражают ошибочную лечебную тактику.

3.  Недостаточная диагностика сепсиса, недоучет случаев разрыва матки и технических дефектов операций, гипердиагностика преэклампсии и экстрагенитальных заболеваний как первоначальных причин летальных исходов искажают нозологический профиль и интенсивные показатели материнской смертности в Ростовской области.

4.  Клинико-морфологическая оценка и иммуногистохимическая верификация двух основных нозологических форм сепсиса – септицемии в родах и послеродового сепсиса с различными входными воротами инфекции определяют необходимость их своевременной диагностики, дифференцированного и патогенетически обоснованного лечения.

5.  Резервом дальнейшего снижения уровня материнских смертей следует считать тщательный клинический анализ случаев «Едва не умерших» пациенток, целесообразность которого подтверждается однонаправленной корреляционной зависимостью между неблагоприятным исходом и дефектами лечебно-диагностического процесса, допущенными в случаях предотвратимых материнских смертей и его высоким риском у «Едва не умерших» женщин.

Апробация работы.

Основные положения диссертации доложены на VII и IX Российских форумах «Мать и дитя», г. Москва (2005, 2007), на 9 ежегодной сессии научного центра сердечно-сосудистой хирургии им. РАМН; научно-практической конференции «Актуальные вопросы акушерства, гинекологи и педиатрии», г. Ростов-на-Дону (2004), 10-ой Поволжской научно-практической конференции «Современные пути решения актуальных проблем акушерства и гинекологии», Саратов (2005); научно-практической конференции «Актуальные вопросы акушерства и гинекологии», г. Ростов-на-Дону (2005, 2007), в рамках итоговых Коллегий Минздрава Ростовской области (2007; 2008); Междисциплинарной научно-практической конференции по акушерству, перинатологии и реаниматологии в неонатологии (Владикавказ, 2009).

Публикации.

По теме диссертации опубликовано 26 научных работ, из них в изданиях, рекомендованных Перечнем ВАК МО и науки РФ – 11.

Внедрение результатов в практику.

Результаты исследования положены в основу решений Коллегий и положений приказов МЗ Ростовской области в период с 2000 по 2007 годы, направленных на улучшение качества акушерско-гинекологической помощи в регионе:

- «О неотложных мероприятиях по снижению материнской смертности в Ростовской области». Приказ МЗ РО ;

- «О патоморфологической диагностике операционного материала». Приказ МЗ РО от 01.01.2001 г. № 31;

- «Об утверждении протоколов ведения беременных в женской консультации». Приказ МЗ РО от 01.01.2001 г. № 000;

- «Об утверждении клинико-диагностических протоколов в гинекологии». Приказ МЗ РО 10.10.2007 г. № 000;

- «Об областной целевой программе «Развитие службы детства и родовспоможения Ростовской области на годы». Решение коллегии Администрации Ростовской области от 01.01.2001 г. №13.

Основные положения диссертации использованы для подготовки ежегодных итоговых отчетов Отдела охраны здоровья матери и ребенка МЗ Ростовской области, в качестве обучающего материала на заседаниях областных комиссий родовспоможения и акушерских семинарах, в лекционных курсах, практических и семинарских занятиях на кафедре акушерства и гинекологии №3 ФПК и ППС РостГМУ, в практической деятельности учреждений службы родовспоможения Ростовской области.

Объем и структура диссертации.

Диссертация изложена на 279 страницах машинописного текста, состоит из введения, аналитического обзора литературы (1 глава), собственных исследований (2,3,4,5 главы), обсуждения результатов (7 глава), выводов, практических рекомендаций. Работа содержит 33 таблицы, иллюстрирована 40 рисунками. Список литературы включает 359 источников, из них 265 отечественных и 94 зарубежных.

Содержание работы

Материал и методы исследования.

Представлен клинико-статистический анализ 74 случаев смерти беременных, рожениц и родильниц (БРР), имевших место в учреждениях родовспоможения Ростовской об­ласти за период с 2000 по 2007 годы включительно.

Динамика показателя МС и количества материнских потерь (Рис.1) послужила основанием для условного разделения исследуемых случаев на 2 четырехлетних периода – с 2000 по 2003 гг. (n=55) и с 2004 по 2007 гг. (n=19).

В каждом из периодов проведен сравнительный клинический анализ первоначальных причин летальных исходов, проанализирована динамика прямых затрат, потребовавшихся для проведения лечебно-диагностического процесса в учреждениях родовспоможения различных уровней. Проанализированы место смерти пациенток, социальный статус женщин, их возраст, акушерский анамнез (количество беременностей и родов), сроки беременности при постановке на учет в женскую консультацию, собственное отношение женщин к настоящей беременности (желанная или нежеланная), способы родоразрешений, частота и показания к экстирпации матки, исходы для плода, структура перинатальных потерь.

I период

II период

Рис. 1 Динамика показателя МС и абсолютного числа умерших женщин в Ростовской области в анализируемые периоды.

Углубленный клинико-патологоанатомический анализ материнских смертей, зарегистрированных в Ростовской области за период с 2000 по 2007 гг., проведен в случаях расхождений (n=30) заключительных клинических (ЗКД) и патологоанатомических диагнозов (ПАД), выявленных при их сопоставлении. Сравнительный клинико-патологоанатомический анализ 2-х форм акушерского сепсиса проведен в 13 случаях материнских смертей от септицемии в родах и послеродового сепсиса.

Один из разделов исследования посвящен сравнительному клиническому анализу 228 случаев «Едва не умерших» и 74 материнских смертей. Критерием включения пациенток в группу «Едва не умерших» были случаи тяжелых, угрожающих жизни акушерских осложнений, требовавших неотложного медицинского вмешательства в целях сохранения жизни женщины. Детальный сравнительный анализ динамики факторов акушерского риска, исходов беременности для матери и плода проведен у 39 «Едва не умерших» пациенток и 24 беременных, наблюдение за которыми осуществлялось по разработанной компьютерной Программе мониторинга.

Для объективного суждения о роли дефектов лечебно-диагностического процесса в исходе беременности и родов в группах материнских смертей (предотвратимых и непредотвратимых случаев, n=74) и «Едва не умерших» пациенток (n=228) использовали статистический и корреляционный многофакторный анализ. В каждом из анализируемых случаев наличие или отсутствие ошибок при оказании медицинской помощи оценивалось по условной шкале в диапазоне балльных значений от 1 (выявлены дефекты) до 0 (не выявлены).

Изучены результаты анонимного анкетного опроса 524 акушеров-гинекологов, работающих в городских и сельских акушерских стационарах, отражающие их суждения о проблеме материнской смертности и путях ее снижения в Ростовской области, а также предложения по улучшению качества специализированной помощи.

Методы исследования.

Использованы положения приказа МЗ СССР от 24.10.89 г. № 000 «О переходе на расчеты показате­ля материнской смертности в соответствии с определением ВОЗ». Методологической основой явился системный анализ в здравоохранении с последующим синтезом полученных результатов (, 1982), использовались рекомендации по экспертизе и анализу причин материнской смертности (, 2008). Клинико-статистический анализ проведен по статистическим материалам «Здоровье населения Ростовской области и деятельность учреждений здравоохранения в гг». Данные о показателе МС и демографической ситуации по Ростовской области в целом и по ее отдельным территориям за гг. получены из официальных источников Росстата России и Минздрава Ростовской области.

Комплексный анализ случаев материнских смертей, зарегистрированных в Ростовской области за период с 2000 по 2007 гг., проводился в соответствии с приказом № 000 «О совершенствовании учета и анализа случаев материнской смерти в Российской Федерации», по утвержденным формам первичной медицинской документации: медицинским картам амбулаторного больного ф.№ 000/у, индивидуальным картам беременной и родильницы ф.№ 000/у, историям родов ф.№ 000/у, медицинским картам стационарного больного ф.№ 000/у, протоколам вскрытия ф.№ 000, заключений ГУЗ РО «Патологоанатомическое бюро» по медицинской документации» формы № 000/у, учетным формам № 000/у-МС «Карта донесения о случае материнской смерти», протоколам Областных комиссий по родовспоможению с разборами случаев материнских смертей, зарегистрированных в исследуемый период в Ростовской области.

Анализ предотвратимости летальных исходов беременности проводился с учетом критериев предотвратимости (, 2008), заключений рецензентов случаев материнских потерь, представленных на Областных комиссиях по родовспоможению Ростовской области в исследуемый период.

Оценку факторов риска проводили по шкале пренатальных факторов риска и (1981), регламентированную приказом Министерства здравоохранения СССР № 000 от 01.01.01 г. в модификации , (2002). Градацию степени риска производили по (2003) - низкая степень перинатального риска – менее 15 баллов, средняя – 15-25, высокая – 25 и более баллов.

Уточнение патологоанатомических диагнозов умерших родильниц с использованием подходов, утвержденных в стандартах «Организационные аспекты, особенности проведения патологоанатомических вскрытий, правила формулировки диагноза и его кодирования по МКБ-10 при материнской смерти» (2007), осуществлялось совместно с руководителем лаборатории патологии женской репродуктивной системы ГУ НИИ морфологии человека РАМН, Заслуженным деятелем науки РФ, д. м.н., профессором .

Для иммуногистохимического метода использовались срезы из парафиновых блоков толщиной 3 мкм. Иммунореактивность первичных антител фирмы Dako обнаруживалась с помощью вторичных антител, конъюгированных с пероксидазной системой, составляющих набор реактивов En Vision TM + System, и систему визуализации фирмы Dako.

Для выявления гранулоцитов использовались поликлональные антитела Myeloperoxidase, макрофагов – моноклональное антитело CD68 (клон KP1), плазматических клеток – моноклональное антитело Plasma cell (клон VS38c), Т‑лимфоцитов – моноклональное антитело CD45RO (клон OPD4), В‑лимфоцитов – моноклональное антитело CD20 (клон L26) производства фирмы Dako. Для выявления фактора некроза опухоли (TNF-α) взяты первичные антитела клона E8-G6 производства фирмы Santa Cruz (США). Срезы докрашивали гематоксилином Майера.

При интерпретации результатов распределения продуктов иммуногистохимической реакции учитывали локализацию и интенсивность окрашивания, которую оценивали полуколичественным методом по следующим критериям: (‑) реакция отсутствует, (+ или 1 балл) слабая реакция в 2-5 клетках при увеличении х200, (++, 2 балла) умеренная реакция в 5-10 клетках, (+++, 3 балла) выраженная реакция в более 10 клетках (Dabbs D., 2006).

Оценку финансовых затрат на проведение лечебно-диагностического процесса в соответствующих стационарах проводили в соответствии с «Инструкцией по расчету стоимости медицинских услуг» № 01-23/4-10. Для расчета стоимости (С) каждого анализируемого случая материнской смерти использовалась формула:

С случая = Скд х Nкд + Слаб + Мфакт + Сопер + Странсп

где С случая – стоимость случая (фактическая);

Скд – стоимость 1 койко-дня (1 дня содержания пациентки в соответствующем стационаре);

Nкд –количество дней, проведенных женщиной в родильном, гинекологическом или реанимационном отделении);

Слаб– стоимость обследования на каждом этапе лечения больной;

Мфакт – затраты на медикаменты, трансфузионные среды, препараты крови и расходы по оплате стоимости консультаций специалистов;

Сопер – стоимость оперативных вмешательств и манипуляций;

Странсп – транспортные расходы.

При расчетах были использованы тарифы содержания 1 дня в стационаре, действующие на момент проведения исследования в учреждениях родовспоможения различных уровней.

Суждения 524 акушеров-гинекологов, работающих в городских стационарах и территориальных лечебных учреждениях, о проблемах службы родовспоможения в РО изучались путем анализа данных анонимного анкетирования, при анализе отчетов деятельности врачей в период аттестации на квалификационную категорию в аттестационной комиссии МЗ РО, а также данных из годовых отчетов ЛПУ города Ростова-на-Дону и РО.

Исходным материалом разработанной компьютерной Программы мониторинга являются учетные статистические формы, утвержденные Госкомстатом СССР и Минздравом СССР (приказ № 000 от 01.01.2001 г.). Программа мониторинга предназначена для сбора информации обо всех беременных и родильницах Ростовской области, находящихся на учете по беременности в женской консультации, работает под управлением 1С: Предприятие в среде Windows 9x/ME/2k/XP. С целью удобства и автоматизации ведения индивидуальной карты беременной программный интерфейс Программы мониторинга основан на форме № 000/у. «Непрерывность» движения пациентки обеспечивается соблюдением принципов маркировки всех форм первичной медицинской документации (обменной карты, индивидуальной карты беременной и родильницы, истории болезни, истории родов, истории новорожденного) единым регистрационным номером, который присваивается женщине при первичном внесении информации в базу данных.

Статистическая обработка полученных данных проводилась на персональном компьютере типа IBM PC/AT с использованием пакета прикладных программ Statistica 6,0 и электронных таблиц Excel 2003 (, 2003; , 2002). Для сравнения бинарных данных использовались точный критерий Фишера и c2. Оценивались общепринятые уровни значимости: p<0,05; p<0,01 и p<0,001. Для характеристики корреляционных зависимостей признаков применялся линейный коэффициент корреляции Пирсона и ранговый коэффициент корреляции Спирмена.

Личное участие автора заключалось в аналитическом анализе материнских смертей и случаев «Едва не умерших» пациенток, в разработке региональных директивных документов, компьютерной Программы мониторинга, клинико-диагностических протоколов в акушерстве и гинекологии, стандартов ведения родов (акушерский протокол), методических пособий, в анализе результатов углубленной клинико-патологоанатомической оценки материнских смертей, обобщении полученных резуль­татов.

Собственные результаты и их обсуждение.

Определение цели и постановка задач в настоящей работе были обоснованы данными официальной статистики об изначально неблагоприятных позициях Ростовской области, как одной из территорий РФ с устойчиво высоким уровнем материнской смертности. Прогрессивное увеличение числа материнских потерь с 1998 г. до 2001 г. привело к значительному росту показателя МС с 33,2 (n=15) до 60,3 (n=23) на 100000 живорожденных и превысило среднероссийский показатель в 1,7 раза (Рис. 2).

Сложившийся кризис в службе родовспоможения Ростовской области обусловил необходимость разработки индивидуального плана мероприятий по выявлению истинных причин материнских потерь и снижению их уровня. Первоочередной задачей являлся глубокий многофакторный анализ структуры материнских смертей. Выявленные особенности были учтены при формировании алгоритма экстренных диагностических, лечебных и организационных мероприятий, которые регламентированы разработанным директивным документом, адаптированным к особенностям региона - Приказ МЗ РО от 01.01.2001г. № 000 «О неотложных мероприятиях по снижению материнской смертности в Ростовской области».

Рис. 2 Динамика показателя материнской смертности в РФ и РО.

Основными положениями данного документа являлись: строгое соблюдение этапности и преемственности в оказании диагностической и лечебной помощи БРР; введение единой системы экстренного оповещения руководителей службы родовспоможения о предстоящем родоразрешении беременных групп «высокого риска» и проведение экстренных консилиумов с привлечением главных специалистов Ростовской области; обеспечение учреждений родовспоможения достаточным объемом лекарственных средств; повышение профессионального уровня и расширение практических возможностей акушеров-гинекологов территорий Ростовской области по профилактике критических состояний в акушерстве; отработка алгоритма оценки действий в экстренных акушерских ситуациях на Областных комиссиях по родовспоможению.

Выявленное отсутствие единых подходов в оказании плановой и экстренной акушерско-гинекологической помощи обусловило развитие важного направления в решении сложившейся проблемы: разработку «Клинико-диагностических стандартов в акушерстве и гинекологии», «Протоколов ведения беременных в женской консультации», «Стандартов ведения родов (акушерский протокол)». Совместно с сотрудниками кафедры анестезиологии и реаниматологии были подготовлены и внедрены в практическую деятельность учреждений родовспоможения Ростовской области «Клинико-диагностические протоколы в акушерской анестезиологии-реаниматологии».

В соответствии с Приказом МЗ РО №14 от 01.01.2001 года с целью дальнейшего снижения показателя МС совместно с Отделом охраны здоровья женщин и детей МЗ Ростовской области была подготовлена новая организационная форма управления качеством медицинской помощи и профилактикой материнских смертей – компьютерная Программа мониторинга.

Сравнительный клинико-статистический и нозологический анализ

случаев материнских смертей.

Разработка и внедрение ряда мероприятий способствовали значительному сокращению абсолютного числа материнских смертей в динамике исследуемых периодов, однако, соотношение основных акушерских причин в периоде гг. фактически осталось таким же, как и в период гг. По-прежнему лидирующие позиции занимали акушерские кровотечения, сепсис, гестоз и экстрагенитальные заболевания (Табл.1).

Подобная тенденция отмечалась и в интенсивных показателях (на 100000 живорожденных). При этом большинство женщин погибало в учреждениях родовспоможения I уровня (соответственно 52,7% и 63,2%).

В сравниваемых периодах умершие женщины достоверно не отличались по социальному статусу, возрасту, срокам беременности и кратности посещения женской консультации, способам родоразрешения. В период с наиболее неблагоприятными показателями материнской смертности ( гг.) 84,2% женщин состояли в браке, 85,5% своевременно стали на диспансерный учет по беременности, для 94,5% умерших беременность была желанной. В обоих периодах более половины женщин были родоразрешены операцией кесарева сечения (52,1% и 52,9%), из которых экстренные составляли сопоставимые доли (44,0% и 44,4%).

Таблица 1

Структура причин и интенсивные показатели МС в Ростовской области

за период гг.

	гг. (n=55)	гг.(n=19)
	Абс	%	на живорож- денных	Абс	%	на живорож- денных
Акушерские кровотечения	17	30,9	11,2	7	36,8	4,2
Гестоз	10	18,2	6,6	2	10,5	1,2
Сепсис	9	16,4	5,9	4	21,1	2,4
Акушерские эмболии	3	5,5	1,9	3	15,8	1,8
ЭГЗ	7	12,7	4,6	1	5,3	0,6
Осложнения анестезии	4	7,3	2,6	1	5,3	0,6
Аборт	2	3,6	1,3	-	-	-
Внематочная беременность	3	5,5	1,9	1	5,3	0,6
Итого	55	100,0		19	100,0

Лидирующие позиции акушерских кровотечений в обоих периодах (Табл. 1), выявленные дефекты в оказании медицинской помощи роженицам и родильницам указывают на сохраняющиеся резервы дальнейшего снижения показателя материнской смертности в РО. Разработка и внедрение «Клинико-диагностических стандартов в акушерстве», «Стандартов ведения родов (акушерский протокол)», методических пособий способствовали существенному снижению абсолютного числа материнских смертей по причине акушерских кровотечений и интенсивного показателя МС (с 11,2 до 4,2 на 100000 живорожденных). Указательная функция стандартов оказания экстренной помощи при акушерских кровотечениях определила в гг. снижение частоты ошибок в оценке кровопотери, проведении инфузионно-трансфузионной терапии, отсутствие акушерской агрессии, более широкое использование хирургических методов остановки кровотечения, предшествующих радикальным способам, соблюдение положений региональных директивных документов (Табл. 2).