Резервы снижения материнской смертности на современном этапе (стр. 3 )

Более половины клиницистов в структуре мероприятий по снижению МС в Ростовской области отвели важную роль повышению квалификации специалистов, дальнейшему внедрению программы мониторинга, следованию стандартам и протоколам в акушерстве, анестезиологии и реаниматологии (Рис.6).

Рис. 6 Распределение по значимости мероприятий, направленных на

снижение уровня МС в РО.

Следует признать верным распределение акушерами приоритетов в комплексе мероприятий по снижению материнских потерь, поскольку сокращение трагических исходов беременности и родов в Ростовской области в динамике анализируемых периодов было напрямую связано с увеличением доли аттестованных специалистов (на 23,1%), количества своевременных консультаций областными специалистами (с 1,9 до 2,9 на 1000 родов), транспортировки тяжелых больных в учреждения родовспоможения III уровня (с 2,1 до 3,8 на 1000 родов). Стабильность в постоянном потоке пациенток групп «высокого» риска в учреждения родовспоможения со средним ежегодным числом родов более 1000, обеспечивает регулярный тренинг в экстренных акушерских ситуациях, поддерживает профессиональный уровень и квалификацию специалистов. Адекватное состояние материально-технической базы крупных родильных домов, включающих собственную анестезиолого-реанимацион­ную службу, четкое соблюдение стандартов оказания медицинской помощи, неукоснительное выполнение алгоритмов организационных мероприятий, регламентированных региональными директивными документами – важные условия качественной работы службы родовспоможения.

Подтверждением этому положению являются полученные данные о зависимости числа летальных исходов рожениц и родильниц от среднегодового числа родов в учреждениях родовспоможения. Так, в Ростовской области в сельских акушерских стационарах с количеством родов (от 200 до 500 в год) число случаев материнских смертей в 8,1 раз выше по сравнению со стационарами с числом родов более 1000 в год (соответственно 1,2 и 9,7 на 1000 родов). Высокая доля экстренных оперативных родоразрешений в связи с развитием акушерских кровотечений (23,9 на 1000 родов), и связанных с ними экстирпаций матки (4,2 на 1000 родов) отмечается у рожениц и родильниц, в том числе и при своевременной постановке на учет по беременности (92,4%). На качество родовспоможения в учреждениях I уровня также оказывают влияние недостаточная укомплектованность кадрами (61,4±6,2%) и высокая доля специалистов, не имеющих квалификационной категории (48,9±3,7%).

С 2007 года реализуется решение коллегии МЗ РО (№2 от 01.01.2001 г.) о передаче в аттестационную комиссию МЗ РО кафедрой акушерства и гинекологии №3 ФПК и ППС РостГМУ объективной квалификационной характеристики специалистов родовспоможения, завершивших обучение на циклах тематического и сертификационного усовершенствования. Устаревшие принципы системы последипломного образования замещены разработанными современными методами и формами обучения. Проводятся тренинги экстренных акушерских ситуаций на акушерском симуляторе NOELLE™; акушерский аудит критических состояний, выездные кустовые семинары в «неблагополучных» территориях Ростовской области, издается востребованная методическая литература (Клинико-диагностические протоколы в акушерстве и гинекологии, методические рекомендации). Пересмотрен перечень устаревших заданий для оценки знаний в режиме тестированного квалификационного сертификационного экзамена. Создана компьютерная база данных специалистов службы детства и родовспоможения Ростовской области. Данные мероприятия дополняют перечень реализованных резервов по снижению уровня материнской смертности.

Анализ случаев тяжелых акушерских осложнений, едва не приведших к летальному исходу («Едва не умерших»).

В большинстве развитых и развивающихся стран предметом систематического изучения является глубокий анализ тяжелых акушерских осложнений, случаев «Near miss maternal morbidity» - «материнская болезнь, близкая к потере». По мнению экспертов ВОЗ «…возможные, но реально не произошедшие случаи материнской смерти - Maternal near miss это случаи, когда женщина была при смерти, но выжила после осложнения, случившегося во время беременности, родов или в течение 42 часов после окончания беременности…» (Souza J. P, Cecatti J. G. et al., 2009). Исследование случаев серьезных материнских ослож­нений рассматривается в качестве дополнения к изучению проблемы материнской смертности, считается важным показателем для оценки и усовершенствования работы служб, занимающихся охраной материнского здоровья (Callum J. L. et al., 1991; Filippi V. et al., 1998; Mantel G. D. et al., 1998; Baskett T. F, O'Connell C. M., 2005; Adisasmita A., Deviany P. E., 2008). В нашей стране об анализе данных случаев упоминают лишь некоторые исследователи, используя для их характеристики термины «Near miss» (, , 2008) и «Едва не умершие» (, 2004; , , 2008).

Сравнительный клинический анализ 228 критических случаев у БРР - «Едва не умерших» и 74 материнских смертей, зарегистрированных в учреждениях службы родовспоможения Ростовской области за период гг., показал, что в обеих группах преобладали пациентки от 21 до 30 лет (соответственно 43,8% и 43,2%), подавляющее большинство женщин было госпитализировано для родоразрешения или оказания других видов медицинской помощи в учреждения родовспоможения I уровня (соответственно 71,0% и 81,1%). Не отличались доли пациенток, состоящих с ранних сроков на диспансерном учете по беременности в женской консультации (соответственно 94,2% и 87,2%) и доли родильниц (86,9% и 91,2%). В группе «Едва не умерших» отмечалась более высокая частота оперативных родоразрешений (63,9%) по сравнению с таковой среди случаев материнских смертей (50,0%). При этом в группе «Едва не умерших» экстренных кесаревых сечений было достоверно больше, чем в группе женщин с летальным исходом беременности и родов (p<0,05), что сопровождалось достоверно более высокой частотой (p<0,001) тяжелых осложнений гестоза – пре - и эклампсии (25,0% против 12,1%) и акушерских кровотечений (38,2% и 28,4%), в связи с чем удаление матки было выполнено также достоверно большей доле «Едва не умерших» пациенток, чем в группе материнских потерь (81,5% и 58,1%).

При схожем спектре дефектов в оценке факторов риска, диагностических, лечебных и организационных мероприятиях, статистический анализ допущенных ошибок показал, что исследуемые группы значимо отличались друг от друга по средним значениям баллов (Табл. 9). Наибольшей (максимально приближенной к единице и свидетельствующей о наибольшем количестве дефектов) оказалась средняя величина баллов в группе предотвратимых материнских потерь (0,922±0,019), а наименьшей (с минимальным количеством допущенных ошибок) в случаях непредотвратимых летальных исходов беременности и родов (0,301±0,017).

Таблица 9

Средние значения баллов дефектов лечебно-диагностического процесса

Дефекты лечебно-диагностического процесса	1. Непредотвратимые случаи материнских смертей	2. Предотвратимые случаи материнских смертей	3. Случаи «Едва не умершие»
Ошибки в оценке факторов акушерского риска	0,301±0,0171-2**	0,922±0,0192-3***	0,733±0,121-3***
Ошибки в диагностике и лечении	0,213±0,0231-2**	0,894±0,0232-3***	0,666±0,11 1-3***
Недостаточный уровень профессиональной подготовки специалиста	0,147±0,0321-2***	0,892±0,0232-3***	0,616±0,090 1-3***
Дефекты организационных мероприятий	0,308±0,0591-2**	0,883±0,0242-3***	0,608±0,0101-3***
Неадекватный уровень учреждения родовспоможения	0,352±0,0801-2*	0,844±0,0352-3***	0,583±0,0961-3***

*- p<0,05; ** p<0,01; ***- p<0,001– достоверные отличия между группами.

Закономерно, что средние значения баллов в группе «Едва не умерших» женщин оказались достоверно ниже таковых в группе предотвратимых материнских смертей, однако они также были статистически более высокими по сравнению со средними значениями баллов в непредотвратимых случаях гибели рожениц и родильниц. То есть, несмотря на то, что летального исхода удалось избежать, тяжелые акушерские осложнения, которые едва не привели к смерти женщин, были связаны с допущенными ошибками.

Высокие значения коэффициента корреляции определяли резкое снижение риска летального исхода при низких средних значениях баллов (то есть при минимальном количестве дефектов в лечебно-диагностическом процессе) (Табл. 10).

При этом наиболее «сильной» являлась корреляционная зависимость между вероятностью летального исхода и ошибками, допущенными в оценке факторов акушерского риска, в диагностических и лечебных мероприятиях, а также с недостаточным уровнем профессиональной подготовки специалистов.

Таблица 10

Коэффициент корреляции Спирмена между ошибками в лечебно-диагностическом процессе и исходом

(в расчетах «Едва не умершие» пациентки и предотвратимые материнские потери).

Дефекты лечебно-диагностического процесса	Число пациенток	Коэффициент корреляции (r) Спирмена	Значимость коэффициента корреляции (p)
Ошибки в оценке факторов акушерского риска	271	0,861014	0,0000001
Ошибки в диагностике и лечении	271	0,836066	0,0000001
Недостаточный уровень профессиональной подготовки специалиста	271	0,823463	0,0000001
Дефекты организационных мероприятий	271	0,671698	0,0000001
Неадекватный уровень учреждения родовспоможения	271	0,490354	0,000002

Нами также была рассчитана величина отношения шансов «выживаемости» в случае ошибок при проведении лечебно-диагностического процесса (диапазон от 0 баллов – ошибки отсутствуют, до 1 балла - допущены ошибки). Оказалось, что своевременно и адекватно проведенный анализ факторов акушерского риска в 861 раз снижает вероятность летального исхода беременности и родов. Отсутствие дефектов в проведенных диагностических и лечебных мероприятиях сокращает риск материнской потери в 380 раз, а достаточный уровень профессиональной подготовки специалиста – в 206 раз.

По нашему мнению, совершенствование условий для сохранения материнского здоровья может быть достигнуто только в том случае, когда сокращение числа смертельных исходов, сопровождается снижением частоты случаев «Едва не умерших» женщин, переживших «акушерскую катастрофу».

Детальный сравнительный анализ динамики факторов акушерского риска в случаях «Едва не умерших» и пациенток

Программы мониторинга.

Значимость своевременной оценки факторов риска, снижения их числа к моменту родоразрешения подтверждалась детальным сравнительным клиническим анализом 39 «Едва не умерших» пациенток и беременных, наблюдавшихся по компьютерной Программе мониторинга. Исходно сопоставимая средняя величина баллов в расчете на 1 пациентку по уровню анамнестических факторов риска (предгравидарный уровень) в течение беременности имела разнонаправленную динамику (Рис.7), характеризующуюся прогрессивным ее ростом к периоду завершения беременности в группе «Едва не умерших» женщин.

Рис. 7 Динамика средних значений баллов в группах «Едва не умерших» женщин и пациенток Программы мониторинга.

Дальнейший интранатальный прирост факторов риска в группе «Едва не умерших» пациенток определял высокую частоту экстренных КС, экстирпаций матки и перинатальных потерь (табл. 11).

Уровень затрат на лечебно-диагностические мероприятия при оказании медицинской помощи пациенткам на этапе беременности в группе «Едва не умерших» в 1,6 раза превышал таковой в группе «мониторинга» (табл. 12). На этапе родоразрешения (при достоверно более низкой частоте благоприятных исходов для матери и для плода) их уровень оказался выше в 4,6 раза, а суммарных расходов - в 2,9 раза.

Известно, что применение новых технологий может увеличить расходы на лекарственные препараты, приобретение более современного оборудования, однако в дальнейшем, как показал наш анализ, даст экономию по другим статьям: уменьшение койко-дней со снижением расходов на содержание пациенток в стационаре, сокращение частоты и тяжести «дорогостоящих» осложнений беременности – сепсиса, гестоза, экстрагенитальных заболеваний, предупреждение случаев материнских смертей и перинатальных потерь.

Таблица 11.

Сроки, способы родоразрешения, осложнения и перинатальные исходы

в группах «Едва не умерших» и Программы мониторинга.

	«Едва не умершие», n=39	Пациентки Программы мониторинга, n=24
Абс	%	Абс	%
Амниотомия	10	25,6	0	0
Индукция родов	12	30,8	0	0
Эпизиотомия/перинеотомия	9	23,1	4	16,6
Преждевременные роды	18	46,1	1	4,2**
Естественные роды	22	56,4	20	83,30
Оперативные роды	17	43,6	4	16,6*
Оперативные экстренные	13	33,3	0	0
Преждевременная отслойка плаценты	5	12,8	0	0
Гипотоническое кровотечение	10	25,6	0	0
Патология прикрепления плаценты	4	10,3	0	0
Экстирпация матки в связи с акушерским кровотечением	10	25,6	0	0
Экстирпация матки в связи с септическим осложнением	29	74,4	0	0
Исходы для плода
Благоприятные исходы	14	38,9	23	95,8**
Живые доношенные новорожденные	15	38,5	22	91,6**
Перинатальные потери	25	64,1	1	4,2*
Перевод новорожденных в реанимационное отделение	10	25,6	1	4,2***
Материнский травматизм в родах
Разрыв промежности	8	20,5	2	3,3
Разрыв шейки матки	12	30,8	3	12,5
Послеродовые воспалительные заболевания	29	74,4	0	0

*- p<0,05; ** p<0,01; ***- p<0,001– достоверные отличия между группами.

Ориентировочный расчет затрат по плану реализации разработанной компьютерной Программы мониторинга в Ростовской области, показал, что для установки компьютеров в 12 городах, 43 районах РО необходимые ресурсы составят 1 рублей. Это в 5,7 раз ниже по сравнению с затратами, потребовавшимися на оказание медицинской помощи 74 пациенткам, составивших случаи материнских смертей в Ростовской области за 8 летрублей).

Решением коллегии Администрации Ростовской области №13 от 01.01.2001 года организация мониторинга беременных высокой группы риска включена в перечень мероприятий Областной целевой программы «Развитие службы детства и родовспоможения Ростовской области на гг.».

Таблица 12.

Суммарные затраты при оказании медицинской помощи

пациенткам исследуемых групп

Наименование медицинских услуг	«Едва не умершие», n=39	Пациентки Программы мониторинга, n=24
Суммарные затраты на этапе ведения беременности (руб)
Суммарные затраты на этапе родоразрешения и в послеродовом периоде (руб)	2	309805
Итого (руб)	2980063
На 1 беременную (руб)	76 411,92±92,4	23 862,31±70,3

Несомненным высокоэффективным резервом в снижении материнской смертности в Ростовской области была реализация ряда первоочередных мероприятий, позволивших получить наиболее быстрый положительный результат. Долговременный стойкий эффект, дальнейшее сокращение числа предотвратимых материнских потерь возможно лишь при использовании дополнительных резервов, представленных в настоящем исследовании.

Выводы.

1.  При однонаправленном умеренном повышении рождаемости по РФ и в Ростовской области показатель материнской смертности с 2000 по 2007 гг. сократился в 6,5 раз (с 60,3 до 9,3 на 100000 живорожденных) за счет использования ряда резервов: разработки региональных директивных документов, клинико-диагностических стандартов, организационных мероприятий, улучшения клинической и патологоанатомической диагностики материнских смертей по отдельным нозологиям, повышения квалификации специалистов.

2.  Динамика интенсивных показателей материнской смертности за гг. подтвердила адекватное снижение как основных акушерских причин (кровотечений - в 2,8 раза, сепсиса - в 3,6 раза и гестоза - в 3,8 раза, осложнений анестезии - в 2,2 раза), так и экстрагенитальной патологии (в 7,7 раза), что обусловило сокращение в 8,5 раз экономических затрат, потребовавшихся для оказания медицинской помощи умершим женщинам.

3.  Реализованным резервом снижения материнской смертности в Ростовской области стала разработка и внедрение жесткого мониторинга, как средства максимально полного выявления пациенток групп риска и контроля эффективности их ведения. Это позволило увеличить количество выездных консультаций и обеспечить своевременный перевод большинства пациенток групп риска из сельских акушерских стационаров в учреждения родовспоможения III уровня.

4.  Объективным отражением дефектов диагностики первоначальной причины случаев материнских смертей и ошибочной лечебной тактики являются ошибки в составлении заключительного клинического диагноза - это нерубрифицированный заключительный клинический диагноз (хронологическая регистрация симптомов, отсутствие рубрик основного заболевания и смертельного осложнения, точной датировки оперативных вмешательств и важнейших составляющих лечебных и реанимационных мероприятий).

5.  Углубленная патологоанатомическая оценка причин материнских смертей выявила отсутствие должного учета технических дефектов операции, разрывов матки (чаще трактуемых как акушерские кровотечения), недостаточную диагностику сепсиса, гипердиагностику преэклампсии и экстрагенитальных заболеваний, что позволило уточнить нозологический профиль материнских смертей в Ростовской области, интенсивные показатели материнской смертности и определить резервы ее дальнейшего снижения.

6.  Наибольшие трудности в клинико-морфологической диагностике материнских смертей и в выборе лечебной тактики выявлены при дифференциации септицемии в родах (смерть женщин в ближайшие сроки после родоразрешения, инфицирование через послед, частая гибель плодов и новорожденных) и послеродового сепсиса (входные ворота инфекции – матка, более поздние сроки гибели женщин, чаще благоприятные исходы для плода), а также акушерских кровотечений, преэклампсии и аспирационного пневмонита.

7.  Анонимное анкетирование практикующих акушеров Ростовской области показало, что главными составляющими причинами материнской смертности являются недостаточный профессиональный уровень специалистов (89,5%), недооснащение акушерских учреждений лекарственными препаратами и диагностической аппаратурой (75,3%), дефекты в работе отделения планово-экстренной консультативной помощи (32,3%). В связи с этим, резервом снижения материнских потерь наряду с организационными мероприятиями является пересмотр и коррекция системы постдипломного образования.

8.  Сравнительный клинический анализ случаев «Едва не умерших» пациенток в отличие от предотвратимых материнских смертей выявил достоверно меньшую частоту дефектов при оказании медицинской помощи, что подтверждалось статистически более низкими средними значениями баллов (ошибки в оценке факторов риска 0,733±0,12 против 0,922±0,017; ошибки диагностики и лечения 0,666±0,11 против 0,894±0,023; недостаточный уровень профессиональной подготовки специалиста 0,608±0,010 против 0,894±0,032, неадекватный уровень учреждения родовспоможения 0,583±0,096 против 0,844±0,080) и определяло относительно благоприятный исход.

9.  Перспективным направлением дальнейшего снижения уровня материнских смертей следует считать тщательный клинический анализ случаев «Едва не умерших» женщин. Это подтверждается выявленной корреляционной зависимостью между риском неблагоприятного исхода и лечебно-диагностическими дефектами, допущенными в случаях предотвратимых материнских смертей и у «Едва не умерших» пациенток. Наиболее «сильной» является связь с ошибками в оценке факторов акушерского и перинатального риска (r=0,86), в проведении диагностических и лечебных мероприятий (r=0,84), а также с недостаточным уровнем профессиональной подготовки специалистов (r=0,82).

Практические рекомендации

1. В целях дальнейшего снижения уровня материнской смертности в Ростовской области, повышения качества акушерско-гинекологической помощи и эффективного использования ресурсов необходимо продолжить внедрение компьютерной Программы мониторинга в учреждения службы родовспоможения, позволяющей своевременно и наиболее полно выявлять факторы акушерского и перинатального риска, оценивать их динамику к моменту родоразрешения, осуществлять контроль соблюдения стандартов диагностики и лечения.

2. Пересмотреть межтерриториальные взаимоотношения в службе родовспоможения Ростовской области – осуществить усиление материальной базы, транспортных ресурсов, роста профессионального уровня специалистов в акушерских стационарах с высоким среднегодовым количеством родов, низкими показателями перинатальных и материнских потерь, случаев «Едва не умерших». Модернизировать маломощные родильные стационары в учреждения с принципами работы по программе мониторинга (выявление пациенток группы «высокого» акушерского и перинатального риска и направление их в учреждения родовспоможения III уровня).

3. Включить в учебно-тематические планы рабочих программ циклов тематического и сертификационного обучения акушеров-гинекологов, ординаторов и интернов раздел о принципах составления заключительного клинического диагноза и его единой рубрификации с патологоанатомическим диагнозом.

4. Принципы терапии септицемии в родах и послеродового сепсиса должны быть основаны на их патогенетической дифференциации, клинических особенностях заболевания и направлены на локализацию инфекции на уровне первичного очага. Необходим мониторинг клинических и лабораторных маркеров септической симптоматики, своевременная диагностика входных ворот инфекции (послед или матка), выбор оптимального способа родоразрешения, экспресс диагностика последа в раннем послеродовом периоде, ультразвуковой скрининг инволюции матки, адекватные сроки и спектр антибактериальной специфической терапии.

5. Внедрить систематический анализ случаев «Едва не умерших» пациенток, представляющий детальную статистически значимую количественную информацию о неучтенных факторах риска, допущенных дефектах при оказании медицинской помощи, полноте использования стандартов диагностики и лечения угрожающих акушерских состояний, стандартов ведения родов, наиболее «неблагополучных» сельских территорий в отношении недостаточного профессионального уровня врачебных кадров.

6. Оптимизировать систему постдипломного образования путем внедрения принципа «непрерывного профессионального обучения», повышения мотивации к самообразованию.

7. Разработанные системные подходы в снижении материнской смертности в Ростовской области могут быть использованы в качестве базисных для разработки комплексных мероприятий по снижению материнских потерь в других регионах РФ.

Список работ, опубликованных

по теме диссертации

1.  , , Мартышенко дисбиотических состояний биотопа влагалища в формировании симптомокомплекса плацентарной недостаточности при гестозе // Материалы 4-го Российского форума «Охрана здоровья матери и ребенка». – МС. –204.

2.  , , Малеванный развития тромбозов в системе нижней полой вены во время беременности и родов // Материалы 4-го Российского форума «Охрана здоровья матери и ребенка». – МС. -144.

3.  , , Михайлов -диагностические стандарты в акушерстве //Методические указания Ростов-на-Дону.- 2002. – 88 с.

4.  , , Богданова -диагностические стандарты в гинекологии // Методические указания Ростов-на-Дону.– 2002. – 139 с.

5.  , , Мартышенко состояние плацент при гестозе и внутриутробном инфицировании // Материалы Пленума Российской ассоциации акушеров-гинекологов и Южно-Российского форума «Пренатальная диагностика и беременность высокого риска». Ростов-на-Дону. – 2003. – С. 160-163.

6.  , , Чернавский коррекции дисбиотических состояний биотопов влагалища и цервикального канала у беременных группы риска // Русский медицинский журнал. – М. -№1– 2003.-С-27-30.

7.  , , Жуйкова агрессия, как проблема специальности на этапах родовспоможения. Материалы Научно-практической конференции «Актуальные вопросы акушерства, гинекологии и педиатрии». – Ростов-на-Дону. – 2004. – С. 57-58.

8.  , , Фильченко прогнозирования внутриутробных инфекций при морфологическом исследовании плацент // Сб. Современные достижения генетических исследований: клинические аспекты. – Вып. 2.- Ростов-на-Дону. – 2004. – С.144.

9.  , , Хоменко осложнения в акушерстве и гинекологии //Методические рекомендации. – Ростов-на-Дону– 72 с.

10. , , Бычкова ведения родов (акушерский протокол) //Методические указания. – Ростов-на-Дону– 54 с.

11.  , , Лаура факторы в снижении материнской смертности в Ростовской области // Материалы VII Российского форума «Мать и дитя». – М. – 2005. – С. 611.

12.  , , Выгонская ведения беременных в женской консультации //Методические указания. Ростов-на-Дону– 106 с.

13.  , , . Коррекция дисбиоза влагалища и цервикального канала у беременных группы риска // Акушерство и гинекология. – М. - №4. – 2005. – С. 16-19.

14.  , , Выгонская факторов риска в снижении репродуктивных потерь в Ростовской области //Тезисы докладов 10-ой Поволжской научно-практической конференции «Современные пути решения актуальных проблем акушерства и гинекологии». – Саратов. – 2005. – С. 181 – 183.

15.  , , Малеванный исходы у пациенток с неоперированными врожденными пороками сердца и после их хирургической коррекции // Материалы VII Российского форума «Мать и дитя». – М., 2006.-С.- 55-56.

16.  , , Курочка в акушерстве //Методические рекомендации. - Ростов-на-Дону - 2006. – 96 с.

17.  , , . Прогностические маркеры внутриутробного инфицирования у недоношенных новорожденных // Материалы IХ Всероссийского форума «Мать и Дитя». - МС - 597.

18. Лебеденко материнской и младенческой смертности в Ростовской области // Вопросы акушерства, гинекологии и перинатологии 2007. – Том 6. - №1. – С. 40.

19.  , , Лебеденко материнских факторов риска в развитии инфекционных заболеваний у новорожденных // Вестник Российского университета дружбы народов. – М. - №5. – 2007. – С. 102-114.

20.  , , Багдасарова акушерского мониторинга в снижении репродуктивных потерь // Вестник Российского университета дружбы народов. – М. - №5. – 2007. – С.90-102.

21.  Лебеденко аспекты материнских потерь в Ростовской области // Вестник Российского университета дружбы народов. – М., - №5. – 2008. - С. 75-84.

22.  , , Миханошина реакции фетоплацентарного комплекса при гестозе и нарушениях влагалищного микробиоценоза // Вестник Российского университета дружбы народов. – М. - №5. – 2008. - С. 97-100.

23. , , Фильченко микробиоценоза нижних отделов генитального тракта – управляемый фактор репродуктивных потерь у беременных с гестозом // Вопросы акушерства, гинекологии и перинатологии. – М. - №5. – 2008. – С. 13-18.

24.  , , . Самопроизвольные аборты в структуре репродуктивных потерь в Ростовской области // Вестник Российского университета дружбы народов. Материалы II Международной конференции – М. – 2009. – С. 149-153.

25.  Лебеденко -статистический анализ тяжелых акушерских осложнений («Едва выживших») и случаев материнских смертей в Ростовской области // Кубанский научный медицинский вестник. – №9 (114). – 2009. С. 84-90.

26. Лебеденко перинатальных факторов риска у родильниц, перенесших критические состояния в родах и послеродовом периоде («Едва выживших») // Материалы междисциплинарной научно-практической конференции по акушерству, перинатологии и реанимации в неонатологии. – Владикавказ. – 2009.- С. 61-63.

СПИСОК УСЛОВНЫХ СОКРАЩЕНИЙ

АРО	-	отделение анестезиологии и реанимации
БРР	-	беременные, роженицы, родильницы
БСМП	-	больница скорой медицинской помощи
ВТЭО	-	венозные тромбоэмболические осложнения
ВУИ	-	внутриутробная инфекция
ЖК	-	женская консультация
ЗКД	-	заключительный клинический диагноз
КС	-	кесарево сечение
ЛДВ	-	лечебно-диагностическое выскабливание
ЛПУ	-	лечебно-профилактические учреждения
МЗ	-	министерство здравоохранения
МС	-	материнская смертность
ПМС	-	показатель материнской смертности
ОБ	-	областная больница
ОКБ	-	областная клиническая больница
ОПН	-	острая почечная недостаточность
ПАД	-	патологоанатомический диагноз
ПОНРП	-	преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты
ППС	-	профессиональная переподготовка специалистов
РО	-	Ростовская область
РостГМУ	-	Ростовский государственный медицинский университет
ТЭЛА	-	тромбоэмболия легочной артерии
ФНО	-	фактор некроза опухоли
ФПК	-	факультет повышения квалификации
ФУЗ	-	федеральные учреждения здравоохранения
ЦРБ	-	Центральная Районная Больница
ЭГЗ	-	экстрагенитальные заболевания
ЭОВ	-	эмболия околоплодными водами