Микрокоаксиальная факоэмульсификация с использованием технологии ozil в хирургии пациентов с увеальной катарактой

МИКРОКОАКСИАЛЬНАЯ ФАКОЭМУЛЬСИФИКАЦИЯ С ИСПОЛЬЗОВАНИЕМ ТЕХНОЛОГИИ OZIL В ХИРУРГИИ ПАЦИЕНТОВ С УВЕАЛЬНОЙ КАТАРАКТОЙ

БЕССОНОВ И. Л.

Тамбовский филиал ФГУ МНТК «Микрохирургия глаза» им. акад. , г. Тамбов

Актуальность. Развитие современной хирургии катаракты ориентировано в направлении поиска технологических подходов, обеспечивающих минимизацию оперативной травмы с целью достижения полного реабилитационного эффекта в кратчайшие сроки. Появление новых технологий, таких как торсионная ФЭ (OZil), внедрение в клиническую практику новых факоигл, кассет и факосистем - создают предпосылки для повышения эффективности хирургического лечения осложненных катаракт, традиционно представляющих зону повышенного риска. Сказанное в полной мере относится к увеальной катаракте, при которой патологические изменения характеризуются не только местными анатомо-морфологическими процессами, но и системными нарушениями.

Цель работы. Оценить возможность повышения эффективности хирургического лечения больных с увеальной катарактой на основе микроинвазивной технологии факоэмульсификации.

Материалы и методы. Исследовано две группы пациентов с увеальной катарактой. В основной группе 12 глаз (12 пациентов) факоэмульсификация проводилась через разрез 2,2 мм. В контрольной группе 10 глаз (10 пациентов) факоэмульсификация проводилась через разрез 2,75 мм. Статистически значимых половозрастных различий между сравниваемыми группами не выявлено. Давность заболевания у всех пациентов составила от 6 месяцев до 3-х лет и в обеих группах была приблизительно одинакова. У всех пациентов было отмечено отсутствие рецидивов увеита в течение 6 месяцев перед оперативным вмешательством. Биомикроскопические признаки изменений, сопутствующих увеальной катаракте в сравниваемых группах были идентичными (Табл. №1).

Таблица №1.

Клинические особенности глаз с увеальной катарактой до операции

Клинические признаки	ФЭ (2,2 мм) (количество глаз)	ФЭ (2,75 мм) (количество глаз)
Преципитаты на эндотелии	2	2
Передние синехии	2	-
Задние синехии	8	7
Ригидность зрачка	10	8
Подвывих хрусталика I-IIст.	4	3

Учитывая, что плотность катаракты является ведущим фактором, определяющим энергетические параметры ФЭ, с целью корректности последующих сопоставлений сравниваемые группы формировались по принципу однородности данного показателя (Табл. №2).

Таблица № 2.

Распределение больных сравниваемых групп в зависимости от плотности катаракты

Группа	Плотность ядра (по Л. Буратто)	Всего
	2 ст.	3 ст.	4 ст.
ФЭ (2,2 мм) (количество глаз)	5	7	-	12
ФЭ (2,75 мм) (количество глаз)	4	6	-	10

Исходная острота зрения варьировала от правильной светопроекции до 0,1. Всем пациентам до и после операции проводилось комплексное офтальмологическое обследование: визометрия, тонометрия, периметрия, кератометрия, пахиметрия, рефрактометрия, У/З-биометрия, эндотелиальная микроскопия, ультразвуковая биомикроскопия (УБМ). Все пациенты в обеих группах в течение 3-х месяцев до операции получали традиционное противовоспалительное лечение (инстиляции кортикостероидов). Все операции были выполнены на факосистеме Alcon Infiniti с рукояткой OZil с использованием 100% непрерывных торсионных колебаний. Сроки наблюдения соответствуют раннему послеоперационному периоду (до 3 мес.).

Для разделения ядра применялся способ фрагментации, исключающий ротацию, и близкий к технике «разделяй и властвуй» (патент РФ № 2 приоритет от 01.01.2001 г.). В основной группе всем пациентам была сделана микрокоаксиальная факоэмульсификация через роговичный разрез 2,2 мм. Игла 0,9 мм Miniflared 45° bevel Kelman. Ультраслив. Кассета Infiniti Intrepid Advanced Fluid Management System. Во время разделения (вырезания борозд) использовались следующие параметры: высота бутылки – 85 см; аспирационный поток – 30 мл/мин; вакуум – 130 мм рт. ст; мощность у/з – 30%. Во время удаления квадрантов: высота бутылки – 90 см; аспирация – 35 мл/мин; вакуум – 350 мм рт. ст; мощность у/з – 30%.

В контрольной группе выполнялась коаксиальная факоэмульсификация через роговичный разрез 2,75 мм. Игла 0,9 мм Tapered 30° bevel Kelman. Микрослив. Кассета Infiniti Fluid Management System. Во время разделения (вырезания борозд) использовались следующие параметры: высота бутылки – 90 см; аспирационный поток – 35 мл/мин; вакуум – 140 мм рт. ст; мощность у/з – 40%. Во время удаления квадрантов: высота бутылки – 100 см; аспирация – 35 мл/мин; вакуум – 350 мм рт. ст; мощность у/з – 40%.

Был проведен сравнительный анализ следующих интраоперационных и клинических показателей:

1)  кумулятивная рассеянная энергия

2)  объем использованного сбалансированного солевого раствора в ходе операции

3)  дополнительные хирургические приемы и манипуляции, использованные в ходе операции

4)  центральная толщина роговицы до и после операции (1-ый день после операции)

5)  параметры цилиарного тела по данным УБМ

6)  плотность эндотелия до и после операции

7)  наличие интра и послеоперационных осложнений

Результаты и обсуждение.

Показатель кумулятивной рассеяннной энергии CDE (cumulative dissipated energy) очень важен для сравнения случаев факоэмульсификации с применением именно торсионных колебаний. В формуле расчета CDE учитываются как средняя мощность и экспозиция линейного ультразвука, так и средняя торсионная амплитуда и торсионное время. Средние значения CDE в группе пациентов с операционным доступом 2,2 мм составили 11,64±0,11; у пациентов с операционным доступом 2,75 мм аналогичный показатель соответствовали 13,04±0,19 (р<0,01). Крайние значения CDE зафиксированы в диапазоне от 8,12 до 17,48 в основной группе (ФЭ 2,2 мм) и – от 9,06 до 18,97 – в контрольной (ФЭ 2,75 мм).

Достоверно меньшие показатели CDE в основной группе объективно свидетельствуют о меньшей ультразвуковой травме при микрокоаксиальной факоэмульсификации.

Средний объем использованной ирригационной жидкости при разрезе 2,2мм составил 69,4±2,1мл; при разрезе 2,75 мм - 72,03±2,6 мл (р>0,05).

Основной целью дополнительных хирургических манипуляций (Табл. № 3) являлось достижение мидриаза минимальным травматическим путем с тем, чтобы избыточно не травмировать радужку и не индуцировать послеоперационное воспаление.

Таблица № 3.

Применение дополнительных хирургических приемов в ходе факоэмульсификации

Название хирургических манипуляций	ФЭ (2,2 мм)	ФЭ (2,75 мм)
Разделение синехий	8	7
Растяжение зрачка	2	2
Наложение ирисретракторов	4	4
Имплантация внутрикапсульного кольца	2	2
Прокрашивание передней капсулы	12	10

Главным отличием самого раннего послеоперационного течения (1-3 сутки) в сравниваемых группах являлась высокая частота развития отека роговицы, отмеченная чаще в контрольной группе (р<0,05). Сопоставление до и послеоперационных корнеометрических данных в сравниваемых группах продемонстрировало превалирование внутригруппового градиента утолщения роговицы в среднем на 7,1% у больных, которым ФЭ производилась с операционным доступом 2,75 мм.

Потеря эндотелиальных клеток роговицы при разрезе 2,75мм составила в среднем 12,7%, а при разрезе 2,2 мм - 10,1% с p<0,01.

В основной группе в одном случае был отмечен надрыв зрачкового края после наложения ирисретракторов (Табл. №4). Разрез 2,2 мм в сочетании с кассетой Intrepid позволяет значительно уменьшить интраоперационные риски. Отсутствие ротации ядра в ходе его разделения способствует минимальной нагрузке на связочный аппарат хрусталика. Кроме того, торсионные колебания факоиглы позволяют уменьшить мощность ультразвука при идентичных показателях потока и вакуума. Это позволяет обеспечивать хорошую эвакуацию фрагментов ядра через ультразвуковую иглу уменьшенного диаметра. В ходе факоэмульсификации при разрезе 2,2 мм ожогов и травматизации тоннеля не наблюдалось.

В ходе операции с разрезом 2,75 мм в одном случае отмечалось кровотечение из радужки, купированное в ходе операции и - 3 разрыва зрачкового края. В послеоперационном периоде в одном случае наблюдался умеренный отек роговицы и один случай экссудативной реакции (в виде нитей фибрина в области зрачка), которые были купированы консервативным лечением.

Структура и частота интраоперационных осложнений зависели от исходной тяжести оперированных глаз. С учетом клинико-анамнестической идентичности офтальмологического статуса пациентов сравниваемых групп выявленные отличия интраоперационного периода указывают на их связь с особенностями используемых методик ФЭ.

Таблица № 4.

Операционные осложнения.

вид осложнения	ФЭ (2,2 мм) (количество глаз)	ФЭ (2,75 мм) (количество глаз)
гифема	-	1
повреждение зрачкового края радужки	1	2
разрыв задней капсулы	-	-
выпадение стекловидного тела	-	-
ВСЕГО	1	3

С целью оценки влияния сравниваемых техник ФЭ на состояние важных с точки зрения поддержания внутреннего гомеостаза структур глаза нами проводилось УБМ-исследование цилиарного тела, являющегося основным звеном, обеспечивающим стабильность гемато-офтальмического барьера.

Дооперационные параметры толщины ЦТ в обеих группах были идентичными и составили в среднем 0,78±0,11 мм.

Эхобиометрические параметры ЦТ после ФЭ с операционным доступом 2,2 мм характеризовались незначительным увеличением толщины на 0,12±0,09 мм. В группе с операционным доступом 2,75 мм увеличение толщины ЦТ было существенно выше и составило 0,31±0,9 мм.

В обеих сравниваемых группах ЦТ до и после операции характеризовалось равномерной акустической плотностью. Однако анализ количественных показателей плотности показал, что в группе ФЭ 2,75 мм данный параметр имел более выраженную тенденцию к снижению, что является эхографическим отражением нарастания явлений сосудистого стаза и гидратации в ЦТ. Данные УБМ позволяют констатировать, что ФЭ 2,2 мм индуцирует меньшие по сравнению с ФЭ 2,75 мм отек и нарушение микрососудистого тонуса структур ЦТ.

Таким образом, для большинства оперированных больных основной и контрольной групп было характерно неосложненное течение послеоперационного периода со слабо и умеренно выраженной реакцией на операционную травму. При этом удельный вес больных с ареактивным течением или слабовыраженной реакцией в основной группе превышал аналогичный показатель в контроле.

Выводы:

1) Факоэмульсификация увеальной катаракты с использованием рукоятки OZil через микроразрез имеет хорошие клинические и интраоперационные результаты и позволяет повысить эффективность хирургической реабилитации таких пациентов.

2) Целесообразно расширение спектра и объема исследований влияния различных методик ФЭ на клинико-функциональные показатели различных систем глаза.

Список литературы.

1. Пат. № 000. Способ фрагментации ядра хрусталика при факоэмульсификации катаракты / ; опубл. 27.03.2008.

2. Alan R Rutzen. Better surgical techniques improve cataract surgery outcomes in uveitis. // Eurotimes. - Vol. 13. - № 5. – P. 32.

3. James Dunn. Cataract surgery in patients with uveitic cataract. // Techniques in Ophthalmology. – Vol.7. - № 1. – P. 3-7.

4. Marco Hawlina, etc. Good long-term results possible in cataract patients with uveitis. // Eurotimes. – Vol. 12. - № 3. – P. 12.