Особенности течения беременности и родов у повторнородящих с ожирением

На правах рукописи

ПЕРОВА ТАТЬЯНА ВЛАДИМИРОВНА

ОСОБЕННОСТИ ТЕЧЕНИЯ БЕРЕМЕННОСТИ И РОДОВ У ПОВТОРНОРОДЯЩИХ С ОЖИРЕНИЕМ

14.01.01-«Акушерство и гинекология»

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени

кандидата медицинских наук

Москва 2010

Работа выполнена в ГОУ ДПО Российская медицинская академия последипломного образования

Научный руководитель:

доктор медицинских наук, профессор

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор

доктор медицинских наук, профессор

Ведущая организация: ГОУ ВПО Московский государственный медико-стоматологический университет

Защита диссертации состоится «____»________________2010 г. в _____часов на заседании диссертационного совета Д.208.040.03 при ГОУ ВПО Первый Московский государственный медицинский университет им. : Москва, ул. Трубецкая, д. 8, стр. 2.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Первого Московского государственного медицинского университета им. ( Москва, Нахимовский проспект)

Автореферат разослан «____»_____________2010 г.

Ученый секретарь диссертационного совета

доктор медицинских наук, профессор

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы

В настоящее время ожирение относят к числу наиболее социально значимых заболеваний. По данным Всемирной организации здравоохранения, избыточную массу тела к концу XX века имело около 30% жителей нашей планеты [ и соавт., 2006]. Возрастает частота ожирения и среди беременных женщин (15,6-20,0%). Нарушение жирового обмена (НЖО) способствует осложненному течению гестации, повышая вероятность развития фетоплацентарной недостаточности, невынашивания беременности, что в целом негативно влияет на перинатальные исходы [, 2004]. Самым частым и грозным осложнением беременности у пациенток с избыточной массой тела является гестоз. Последний занимает ведущее место в структуре материнской и перинатальной смертности [, 2003; , 2008]. Протекая на фоне ожирения, гестоз имеет ряд особенностей, а динамика изменений артериального давления (АД) и протеинурии не всегда своевременно отражают тяжесть его течения. В связи с чем, необходим поиск новых методов обследования, позволяющих выявлять формирующиеся нарушения еще на доклинической стадии [, 2003; и соавт., 2005]. Одним из них является оценка микроальбуминурии как маркера эндотелиальной дисфункции - кардинального патогенетического звена развития гестоза [Bakker W. et. al., 2009]. Для ранней диагностики гестоза у пациенток с НЖО необходимо комплексное обследование, включающее изучение параметров центральной гемодинамики матери (ЦГМ) [ и соавт., 2006; и соавт., 2007] и суточного мониторинга артериального давления (СМАД) [ и соавт., 2003; и соавт., 2008]. Данные методы позволяют индивидуализировать выбор гипотензивного препарата и схему его назначения.

Таким образом, на современном этапе проблема взаимосвязи ожирения и осложненного течения беременности остается актуальной. Необходим дальнейший поиск эффективных, неинвазивных методов, позволяющих прогнозировать и диагностировать осложнения гестации у пациенток с НЖО.

Цель исследования: повышение эффективности обследования и тактики ведения повторнородящих женщин с нарушением жирового обмена.

Задачи исследования

1) Изучить особенности течения беременности, характерные осложнения родов у повторнородящих женщин с нарушением жирового обмена.

2) Оценить частоту развития микроальбуминурии как маркера эндотелиальной дисфункции у повторнородящих женщин с ожирением.

3) Исследовать уровни С-пептида и лептина в крови у беременных с избыточной массой тела или ожирением.

4) На основании комплексной оценки данных суточного мониторирования артериального давления и параметров центральной гемодинамики матери выявить суточный профиль артериального давления и тип центральной гемодинамики у беременных с нарушением жирового обмена.

5) Изучить состояние фетоплацентарного комплекса у повторнородящих женщин с нарушением жирового обмена.

Научная новизна

Показана взаимосвязь между различными степенями нарушения жирового обмена и особенностями течения гестационного процесса. Впервые изучено содержание С-пептида и лептина в крови, а также уровень экскреции альбумина с мочой у повторнородящих женщин с нарушением жирового обмена. Установлена зависимость лабораторных результатов и клинической картины гипертензивного синдрома. Показана возможность дополнительной оценки эффективности терапии гестоза на основании определения концентрации С-пептида, лептина в крови и изучения уровня экскреции альбумина с мочой.

С целью оптимизации медикаментозного лечения артериальной гипертензии во время беременности, изучены параметры центральной гемодинамики и суточного мониторинга АД у повторнородящих женщин с избыточной массой тела или ожирением. Проведенные исследования позволили дать комплексную оценку возможностей лабораторной и инструментальной диагностики при выявлении ранних признаков осложненного течения гестации.


Практическая значимость

Полученные данные позволили расширить представление о влиянии нарушения жирового обмена на особенности течения беременности и перинатальные исходы, а также усовершенствовать тактику наблюдения за пациентками с избыточной массой тела или ожирением.

Основные положения диссертации, выносимые на защиту

1. У повторнородящих женщин с ожирением осложнения течения беременности возникают чаще, чем у беременных с нормальным индексом массы тела (ИМТ).

2. Концентрации С-пептида и лептина в крови, уровень экскреции альбумина с мочой являются ранними прогностическими критериями развития гестоза. Данные показатели позволяют контролировать эффективность и адекватность его лечения.

3. Исследование центральной гемодинамики матери и суточный мониторинг артериального давления позволяют оптимизировать антигипертензивную терапию гестоза у беременных с ожирением.

Апробация работы

Апробация диссертационной работы состоялась на научной конференции сотрудников кафедры акушерства и гинекологии ГОУ ДПО РМАПО 29 апреля 2010 г. Основные положения работы доложены на IX Всероссийском научном форуме «Мать и дитя» (Москва, 2008) и на Всероссийской научно-практической конференции «Амбулаторно-поликлиническая практика – платформа женского здоровья» (Москва, 2009).

Публикации

По теме диссертации опубликовано 7 печатных работ, из них 1 в журнале, рекомендованном ВАК Минобрнауки России.

Внедрение результатов исследования в практику

Методики выявления беременных, входящих в группу риска по возникновению гестоза, по данным исследования центральной гемодинамики матери и суточного мониторирования артериального давления внедрены в практику отделения патологии беременности родильного дома №72 г. Москвы. Результаты научного исследования и основные рекомендации, представленные в диссертационной работе, включены в учебный процесс кафедры акушерства и гинекологии ГОУ ДПО РМАПО.

Личное участие автора в выполнении работы

Выбор методов исследования, их планирование, проведение инструментальных методов оценки состояния центральной гемодинамики матери, суточного профиля АД, состояния фетоплацентарного комплекса (ФПК), выполнение расчетов, статистическая обработка полученных данных, а также оформление диссертационного исследования и автореферата выполнены автором самостоятельно.

Структура и объем диссертации

Диссертационная работа изложена на 121 странице текста компьютерной верстки и состоит из введения, литературного обзора, описания материалов и методов исследования, результатов собственного исследования, обсуждения полученных результатов, выводов, практических рекомендаций и указателя литературы. Библиографический указатель содержит 194 источника (58 отечественных и 136 зарубежных авторов). Диссертация иллюстрирована 32 таблицами и 15 рисунками.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Материалы и методы исследования

Диссертационная работа выполнена на кафедре акушерства и гинекологии ГОУ ДПО РМАПО в период с 2006 по 2009 год. Проведено проспективное обследование 80 повторнородящих женщин с избыточной массой тела либо ожирением, поступивших в 72 ГКБ г. Москвы с различными осложнениями беременности (основная группа); средний возраст пациенток составил 30,6±0,5 лет. При изучении наследственной предрасположенности отмечено, что у беременных с НЖО ожирение у обоих родителей встречалось в 2 раза чаще, чем у пациенток группы контроля (35% матерей и 18,8% отцов).

 
 
 
 
Нами отмечено, что половина пациенток основной группы еще до первой беременности имели избыточную массу ,5%), либо страдали ожирением Ι степени (10%). Средний ИМТ у женщин с ожирением до первой беременности превышал данные группы контроля и составил 25,9±0,4 кг/м2. За первую гестацию пациентки с НЖО прибавили достоверно больший вес (15,8±0,4 кг), против 11,2±0,4 кг - в группе контроля. Беременным с ожирением вторые роды предстояли в 67,5% наблюдений, третьи – в 32,5%. Определение ИМТ до наблюдаемой гестации показало, что после родов женщины основной группы не смогли вернуться к исходному весу и перед данной беременностью имели избыточную массу %) или ожирение различных степеней: Ι – 37,5%, ΙΙ – 27,5% и ΙΙΙ – 5%; средний ИМТ составил 32,7±0,5 кг/м2.

Таким образом, несмотря на то, что женщины с НЖО имели достоверно больший ИМТ перед первой гестацией, чем пациентки группы сравнения, основной вес они прибавили во время беременности. Нарушение жирового обмена у повторнородящих женщин основной группы развивалось постепенно, для многих из них незаметно. За первую беременность женщины набирали больше рекомендованной общей прибавки веса, после родов не возвращались к исходной массе тела. Это диктует необходимость информирования пациенток о важности поддержания нормального индекса массы тела, так как в результате систематической прибавки веса через несколько лет может развиться алиментарно-конституционное ожирение. Так, масса тела женщин из основной группы до наблюдаемой беременности колебалась от 89 до 110 кг и зависела от продолжительности заболевания, которая составила в среднем 6,4±0,7 лет.

При анализе структуры экстрагенитальной патологии, обращает на себя внимание высокая частота заболеваний дыхательной системы (13,8%), ЛОР органов (25%) и желудочно-кишечного тракта (25%) у беременных с НЖО. У 16 пациенток (20%) из основной группы уже после первой беременности отмечено развитие артериальной гипертонии Ι степени, у 22,5% женщин выявлено высокое нормальное АД.

Изучение гинекологического анамнеза показало, что у 21,3% пациенток выявлена дисфункция яичников, у 20% - хронический сальпингит, у 15% - миома матки, у 11,3% - апоплексия яичника, у 5% - первичное и у 11,3% - вторичное бесплодие. Анализ исходов предыдущих беременностей показал, что каждая третья пациентка с НЖО имела в анамнезе искусственное прерывание беременности (35%), 18,8% - самопроизвольный выкидыш, 13,8% - неразвивающуюся беременность, 11,3% - преждевременные роды и 10% - переношенную беременность. Изучение акушерского анамнеза показало увеличение частоты осложненного течения первой беременности у пациенток с НЖО. Наиболее частыми из них являлись: угроза прерывания беременности, фетоплацентарная недостаточность, внутриутробная задержка роста плода (ВЗРП) и гестоз.

Методы обследования беременных

Оценку степени тяжести ожирения проводили на основании вычисления индекса массы тела (ИМТ), который рассчитывался как отношение массы тела женщины до наблюдаемой беременности (кг) к росту (м2). Измерение параметров центральной гемодинамики матери производилось с помощью монитора импедансной кардиографии Niccomo (Medis, Германия) по методу Кубичека в модификации Бернштейна и Шрамека. Для суточного мониторинга АД использовали аппарат Meditech ABPM-02, с последующей обработкой цифровых показателей по программе ABPMbase (Венгрия). Ультразвуковое исследование фетоплацентарной системы и ультразвуковое допплерометрическое исследование сосудов ФПК проводили на аппарате TECHNOS ESAOTE (Рartner), датчиком 3,5 и 4,5 Гц. Содержание С-пептида в крови определяли с помощью метода ферментативно усиленной хемилюминисценции с использованием иммунохемилюминесцентной системы Immulite 2000, Siemens, США и реагентов фирмы Siemens (DPC), США. Концентрацию лептина в крови определяли методом ИФА с использованием спектрофотометра, микропланшетного ридера Anthos, LD, Австрия и реагентов фирмы DRG, (производитель Германия). Уровень экскреции альбумина с мочой измеряли колориметрическим методом, на биохимическом автомате Олимпус 2700, фирма Olympus, Япония.

Статистическая обработка данных

Полученные при исследовании данные были статистически обработаны с помощью программного пакета Statistica 6,0 фирмы “Statsoft”. Оценку достоверности различий результатов исследования проводили по критерию Стьюдента с поправкой Бонферрони, парному критерию Стьюдента для параметрических критериев и критерий χ2 – для непараметрических. Разницу считали достоверной, если величина р не превышала 0,05.

Результаты собственного исследования и их обсуждение

С целью анализа полученных данных, пациентки основной группы были разделены на следующие подгруппы в зависимости от ИМТ до настоящей беременности: ΙА подгруппу составили 22 пациентки с избыточной массой ,5 %), ΙБ подгруппу – 30 женщин с ожирением I степени (37,5 %), ΙВ подгруппу – 28 беременных с ожирением II и ΙΙΙ степеней (35%).

Изучение частоты возникновения осложнений гестации показало, их достоверное увеличение у пациенток с ожирением (таблица 1). Высокая частота развития угрозы прерывания беременности у женщин с НЖО, могла быть связана с особенностями фертильного цикла (сниженный овариальный резерв, недостаточность лютеиновой фазы менструального цикла), а также с метаболическими и гормональными нарушениями сопутствующими ожирению.

Таблица 1

Особенности течения наблюдаемой беременности

Триместры

Группы

Осложнения

n=22

ΙБ

n=30

n=28

Контроль

n=30

I

Токсическая рвота беременных

5 (22,7%)

*

10 (33,3%)

**

13 (46,4%)

º

5 (16,7%) *,**, º

Угроза прерывания беременности

4 (18,2%)

*

6 (20%)

**

10 (35,7%)

º

3 (10%)

*,**, º

Подъем АД

-

5 (16,7%)

11 (39,3%)

-

II

Угроза прерывания беременности

3 (13,6%)

*

6 (20%)

**

9 (32,1%)

º

2 (6,7%)

*,**, º

Анемия беременных

5 (22,7%)

*

7 (23,3%)

**

11 (39,3%)

º

5 (16,7%) *,**, º

Гестоз

-

8 (26,7%)

16 (57,1%)

-

III

Угроза преждевременных родов

4 (18,2%)

*

6 (20%)

**

7 (25%)

º

3 (10%)

*,**, º

Анемия беременных

6 (27,3%)

*

10 (33,3%)

**

13 (46,4%)

º

7 (23,3%) *,**, º

Гестоз

5 (22,7%)

*

15 (50%)

**

22 (78,6%)

º

3 (10%)

*,**, º

* χ²<0,05 – достоверность различий между группами ΙА и ΙΙ.

** χ²<0,05 – достоверность различий между группами ΙБ и ΙΙ

º χ²<0,05 – достоверность различий между группами ΙВ и ΙΙ.

Высокая частота развития гестоза у беременных основной группы связана с наличием эндотелиальной дисфункции, характерной для категории пациенток с НЖО [Bakker W. et. al., 2009], а также глубокими метаболическими нарушениями.


Изучение общей прибавки массы тела за наблюдаемую беременность показало, что у пациенток с избыточной и нормальной массой тела она была сопоставимой и составила 11,8±0,6 кг и 12,2±0,5 кг, соответственно. Женщины с ожирением Ι степени и ΙΙ-ΙΙΙ степеней прибавили достоверно больший вес: 13,2±0,6 кг и 13,8±0,5 кг, соответственно.

Всем пациенткам проводили исследование центральной гемодинамики матери (таблица 2).

Таблица 2

Средние значения показателей центральной гемодинамики у беременных

Группа

Показатели

ΙА

n=22

M±m

ΙБ

n=30

M±m

ΙВ

n=28

M±m

Контроль

n=30

M±m

Норма

САД

(мм рт. ст.)

127,9±2,6

*

132,5±2,2

**

138,9±2,0

º

117,2±0,6

*,º,**

110-140

ДАД

(мм рт. ст.)

79,9±2,2

*

84,9±1,7

**

89,9±1,3

º

73,8±0,5

*,º,**

60-90

Ср. АД

(мм рт. ст.)

95,5±2,3

*

100,5±1,8

**

105,8±1,5

º

87,8±0,4

*,º,**

84-105

ЧСС

(уд/мин)

74,5±0,9

77,1±1,1

80,4±1,3

70,1±0,9

60-80

УО (мл)

97,2±3,9

*

88,3±3,3

**

80,3±5,0

º

92,7±2,7

*,º,**

60-130

УИ (мл/м²)

49,4±1,6

47,2±2,6

**

40,9±1,9

º

51,6±1,5

º,**

30-65

СВ (л/мин)

8,3±0,4

*

7,2±0,3

6,4±0,3

º

7,5±0,2

*,º

4,5-8,5

СИ (л/мин/м²)

4,1±0,2

3,9±0,1

**

3,3±0,1

º

4,2±0,1

º,**

2,5-4,7

ОПСС

(дин×сек×см-5)

922,5±30,2

*

1072,9±42,7 **

1201,4±43,9

º

855,8±22,1

*,º,**

РЛЖ (кг×м)

9,9±0,4

*

8,7±0,4

**

8,2±0,4

°

9,2±0,3

*,º,**

5,4-10,0

ИРЛЖ (кг×м/м²)

4,7±0,2

4,2±0,1

**

3,9±0,1

º

4,6±0,1

º,**

3,0-5,5

* p<0,05 – достоверность различий между группами ΙА и ΙΙ.

** p<0,05 – достоверность различий между группами ΙБ и ΙΙ.

º p<0,05 – достоверность различий между группами ΙВ и ΙΙ.

16,7%

 

83,3%

 
На основании полученных данных нами были выявлены следующие типы центральной гемодинамики у обследованных беременных (рис. 1).

17,9%

 

53,5%

 

28,6%

 

20%

 

70%

 

10%

 

18,2%

 

81,8%

 
Рис. 1. Типы центральной гемодинамики у беременных.

Можно полагать, что количественное преобладание гиперкинетического типа кровообращения у беременных с НЖО связано с адаптацией сердечно-сосудистой системы к гемодинамическим изменениям, обусловленным беременностью: при увеличении массы тела и срока гестации возрастает ОЦК, увеличивается емкость сосудистого русла, соответственно возрастает и нагрузка на сердце, что приводит к увеличению всех показателей, связанных с его работой (РЛЖ, СВ и др.). У беременных с ожирением и гестозом выявлен гипокинетический тип гемодинамики. При возникновении гипертензивного синдрома развивается вазоспазм и гиповолемия, сердце в систолу выбрасывает меньшее количество крови, снижается сердечный выброс и, как следствие, сердечный индекс.

Всем беременным терапию гипертензивного синдрома проводили дифференцировано с учетом рекомендаций рабочей группы по лечению артериальной гипертонии Европейского общества кардиологов, 2007 года. В зависимости от типа центральной гемодинамики пациенткам были назначены препараты с различным механизмом действия. Беременным с гиперкинетическим типом гемодинамики рекомендовали селективные

ß-блокаторы, которые снижают уровень АД, уменьшая ОПСС, СВ и ЧСС. Женщинам с нормокинетическим типом ЦГМ назначали стимулятор центральных а2-адренорецепторов, который оказывает выраженный гипотензивный эффект, снижая ОПСС, и практически не влияет на сердечный выброс. Самым сложным оказалось лечение пациенток с гипокинетическим типом гемодинамики. Мы использовали препараты группы блокаторов кальциевых каналов. Дифференцированная гипотензивная терапия позволила пролонгировать беременность у большинства пациенток до срока не менее 37 недель.

Для оценки циркадных ритмов АД у беременных мы применяли суточный мониторинг артериального давления (таблица 3). При анализе данных СМАД, нами были получены следующие результаты: средние и максимальные уровни систолического артериального давления, диастолического АД, среднего АД за сутки у беременных с НЖО (ΙА, ΙБ и ΙВ подгруппы) достоверно превышали таковые у пациенток группы сравнения (р<0,05). При изучении минимальных значений АД за сутки достоверная разница получена только у пациенток с ожирением (ΙБ и ΙВ) по сравнению с группой контроля (p<0,05). При исследовании динамики АД на протяжении суток, особое внимание уделяли изучению степени ночного снижения АД у наблюдаемых беременных. В нашем исследовании у большей части тучных пациенток отмечалось недостаточное ночное снижение АД ("non-dipper") (рис. 2).

Антигипертензивные препараты беременным назначали в режиме хронотерапии. Пациентки из группы "dipper" получали препараты в середине дня (с 10 до 15 часов - в зависимости от динамики АД по данным СМАД). Беременные из группы "non-dipper" получали препараты в дневное и вечернее время (ви вчаса).

Таким образом, изучение ЦГМ и СМАД не исключают, а напротив, дополняют друг друга. Совместное применение методик позволяет полноценно изучить состояние гемодинамики женщины с целью подбора гипотензивной терапии, в то время как данные СМАД позволяют индивидуализировать режим назначения препаратов.

Таблица 3

Показатели СМАД у беременных за сутки

Группа

Показатели

n=22

n=30

n=28

Контроль

n=30

M±m

M±m

M±m

M±m

САД среднее

(мм рт. ст.)

112,8±1,7

*

118,1±1,6

**

125,3±0,9

º

107,0±0,9

*, º΄**

САД max

(мм рт. ст.)

130,5±1,6

*

141,7±1,9

**

150,5±1,2

º

121,8±0,6

*, º΄**

САД min

(мм рт. ст.)

89,8±1,8

94,6±1,4

**

103,1±0,7

º

87,8±1,3

°΄**

ДАД среднее

(мм рт. ст.)

67,7±0,3

*

77,1±1,2

**

79,7±1,1

º

64,3±0,2

*, º΄**

ДАД max

(мм рт. ст.)

81,5±0,9

*

87,4±1,4

**

94,6±1,0

º

77,8±0,7

*, º΄**

ДАД min

(мм рт. ст.)

52,1±1,1

65,1±1,2

**

67,0±1,1

º

52,8±0,4

°΄**

Ср. АД среднее

(мм рт. ст.)

85,6±1,2

*

89,3±1,1

**

93,6±1,0

º

79,0±0,3

*, º΄**

Ср. АД max

(мм рт. ст.)

98,2±0,9

*

103,5±1,4

**

113,4±1,1

º

92,3±0,4

*, º΄**

Ср. АД min

(мм рт. ст.)

68,6±0,6

74,3±1,1

**

78,6±1,0

º

65,8±0,3

°΄**

ЧСС (уд в мин)

72,6±1,1

75,4±1,1

79,2±0,9

68,6±0,8

* p<0,05 – достоверность различий между группами ΙА и ΙΙ.

** p<0,05 – достоверность различий между группами ΙБ и ΙΙ.

º p<0,05 – достоверность различий между группами ΙВ и ΙΙ.

У беременных с ожирением часто развивается инсулинорезистентность и гиперинсулинемия. В связи с этим, особый интерес представляло изучение уровня С-пептида в крови.

33,3%

 

22,7%

 

66,7%

 

77,3%

 

100%

 

100%

 

Рис.2 . Распределение наблюдаемых пациенток по суточному профилю АД.

Проинсулин ферментативно расщепляется на инсулин и С-пептид, которые секретируются в кровь в эквимолярных количествах. С-пептид является метаболически нейтральным, в отличие от инсулина, принимающего участие во многих обменных процессах. Таким образом, концентрация этого белка в крови является более постоянной и позволяет оценить уровень секреции инсулина. Наши исследования показали, что средний уровень С-пептида у пациенток прямо пропорционально зависел от ИМТ (таблица 4).

Таблица 4

Показатели уровня С-пептида в крови у беременных при поступлении (а) и при контрольном исследовании (б).

Группа

Показатель

n=22

n=30

n=28

Контроль

n=30

M±m

M±m

M±m

M±m

С-пептид, пкмоль/л

а

854,5±35,3*

1064,5±39,7**

1435,1±41,4 º

702,2±27,6*,º,**

б

807,1±33,8*

947,2±37,1**

1082,4±39,8 º

631,4±25,7*,º,**

* p<0,05 – достоверность различий между группами ΙА и ΙΙ.

** p<0,05 – достоверность различий между группами ΙБ и ΙΙ.

º p<0,05 – достоверность различий между группами ΙВ и ΙΙ.

После лечения гестоза и/или приема мембранностабилизаторов и антиагрегантов содержание С-пептида в крови снизилось у всех беременных с избыточной массой тела и ожирением Ι степени, а также у,1%) женщин с ожирением ΙΙ и ΙΙΙ степеней. Однако у 5 (17,9%) пациенток с ожирением II и III степеней концентрация С-пептида продолжала расти, что клинически соответствовало нарастанию степени тяжести гестоза и требовало изменения тактики ведения беременности.

У беременных основной группы уровень лептина в крови достоверно превышал значения данного показателя в группе контроля (таблица 5).

Таблица 5

Показатели уровня лептина в крови у беременных при поступлении (а) и при контрольном исследовании (б).

Группа

Показатель

n=22

n=30

n=28

Контроль

n=30

M±m

M±m

M±m

M±m

Лептин,

ng/ml

а

44,2±1,4 *

50,7±1,6 **

65,2±2,1 º

19,0±1,0 *,º,**

б

37,6±1,2 *

45,3±1,5 **

61,5±2,1 º

18,8±0,8 *,º,**

* p<0,05 – достоверность различий между группами ΙА и ΙΙ.

** p<0,05 – достоверность различий между группами ΙБ и ΙΙ.

º p<0,05 – достоверность различий между группами ΙВ и ΙΙ.

При контрольном исследовании уровня лептина в крови через 2 недели отмечено его снижение у всех пациенток с избыточной массой тела и ожирением Ι степени, а также у 82,1% беременных с ожирением ΙΙ и ΙΙΙ степеней. У 17,9% пациенток с ожирением ΙΙ и ΙΙΙ степеней содержание лептина в крови продолжало возрастать, что клинически соответствовало усугублению тяжести гипертензивного синдрома. Мы разделяем точку зрения R. Kaaja (2008), что данный гормон играет важную роль в прогрессировании гипертензивного синдрома. Таким образом, содержание С-пептида и лептина в крови зависело от ИМТ, а исследование их при динамическом наблюдении могло отражать эффективность проводимого лечения.

Всем беременным, находившимся под нашим наблюдением, производилось исследование утренней мочи на уровень экскреции альбумина (таблица 6). Микроальбуминурия (уровень экскреции альбумина с мочой 30-300 мг/л) была отмечена у 18,2% беременных с избыточной массой тела, у 46,7% - с ожирением Ι степени, у 75% - с ожирением ΙΙ и ΙΙΙ степеней, против 13,3% - в группе контроля.

Таблица 6

Уровни экскреции альбумина с мочой у беременных при поступлении (а) и при контрольном исследовании (б)

Группа

Показатель

ΙА

n=22

ΙБ

n=30

ΙВ

n=28

Контроль

n=30

M±m

M±m

M±m

M±m

Альбумин,

мг/л

а

17,1±1,5*

26,6±1,9**

43,2±2,5 º

10,4±1,0 *,º,**

б

13,3±1,2 *

24,2±1,8**

41,1±2,4 º

8,5±0,8 *,º,**

* p<0,05 – достоверность различий между группами ΙА и ΙΙ.

** p<0,05 – достоверность различий между группами ΙБ и ΙΙ.

º p<0,05 – достоверность различий между группами ΙВ и ΙΙ.

После курса лечения гестоза и/или приема мембранностабилизаторов и антиагрегантов средний уровень экскреции альбумина с мочой достоверно снижался у всех пациенток с избыточной массой тела и с ожирением Ι степени, а также у 82,1% - с ожирением ΙΙ и ΙΙΙ степеней. У 17,9% беременных из ΙВ подгруппы этот показатель продолжал возрастать.

Мы сравнили частоту и сроки выявления микроальбуминурии и протеинурии у обследованных пациенток (таблица 7). Следует отметить, что протеинурия в третьем триместре возникала только у пациенток с микроальбуминурией во втором. При этом, микроальбуминурия появлялась раньше развития протеинурии на 3 - 4 недели.

Таким образом, уровень экскреции альбумина с мочой является более чувствительным показателем нарушения состояния органов-мишеней и его можно считать предиктором развития гестоза.

Таблица 7

Частота выявления микроальбуминурии и протеинурии

у беременных с НЖО

Группа

Сроки выявления

Показатель

n=22

n=30

n=28

Контроль

n=30

II триместр

Микроальбуминурия

(с 24-27 недель)

4

(18,2%)

14

(46,7%)

21

(75%)

4

(13,3%)

Протеинурия

(с 27 недель)

-

3

(10%)

5 (17,9%)

-

III триместр

Протеинурия

3

(13,6%)

9

(30%)

12 (42,9%)

2

(6,7%)

При ультразвуковом допплерометрическом исследовании отмечено, что у пациенток с НЖО нарушения кровотока в сосудах ФПК встречались достоверно чаще, чем в группе контроля (рис. 3).

10%

 

13, 3%

 

76,7%

 

10,7%

 

21,4%

 

35,7%

 

32,2%

 

6,7%

 

16,7%

 

20%

 

56,6%

 

13,6%

 

18,2%

 

68,2%

 

Рис. 3. Частота выявления гемодинамических нарушений в ФПК у обследованных пациенток.

Сочетанное нарушение маточно-плацентарного и плодово-плацентарного кровотоков были выявлены только у пациенток с ожирением (ΙБ и ΙВ подгруппы).

Анализ данных фетометрии показал достоверное увеличение количества ВЗРП у беременных с НЖО по сравнению с группой контроля. Причем, ВЗРП 2 степени была выявлена только у пациенток с ожирением (рис.4).

32,1%

 

13,6%

 

16,7%

 

57,2%

 

80%

 

86,4%

 

90%

 

10%

 

3,3%

 

10,7%

 

Рис. 4. Частота выявления ВЗРП по данным фетометрии.

Особенности течения родов у пациенток с НЖО

Анализ перинатальных исходов показал, что у беременных с НЖО возрастала частота преждевременных родов: у 4,5% пациенток с избыточной массой тела, у 10% - с ожирением Ι степени и у 17,9% - с ожирением ΙΙ и ΙΙΙ степеней. Большее число преждевременных родов у пациенток с ожирением связано с тем, что у последних достоверно чаще развивался гестоз и пролонгирование беременности было не всегда возможным.

У рожениц с ожирением осложнения течения родов возникали достоверно чаще, чем у пациенток из группы контроля. У каждой четвертой роженицы с ожирением Ι степени наблюдалось несвоевременное излитие околоплодных вод (23,3%), у каждой пятой - первичная и вторичная слабость родовой деятельности (20%), а также хроническая внутриутробная гипоксия плода (20%). У пациенток с ожирением ΙΙ и ΙΙΙ степеней частота указанных осложнений родов наблюдалась в 1,5 - 2 раза чаще (32,1%, 42,9% и 42,9%, соответственно). По нашему мнению, высокая частота осложнений родов у женщин с НЖО, объясняется тем, что при ожирении снижена активность всех уровней сложной нейрогормональной регуляции родового акта и внутренняя пусковая система к концу беременности остается несовершенной.

Несмотря на проводимое лечение и коррекцию осложнений родов, у некоторых женщин потребовалось оперативное родоразрешение в экстренном порядке. У пациенток с избыточной массой тела частота кесарева сечения составила 13,6%, что было сопоставимо с аналогичным показателем в группе сравнения (13,3%). У каждой четвертой пациентки с ожирением Ι степени (23,3%) и у каждой третьей женщины с ожирением ΙΙ и ΙΙΙ степеней (28,6%) роды были закончены операцией кесарево сечение. Основными показаниями к оперативному родоразрешению у пациенток с избыточной и нормальной массой тела являлись аномалии родовой деятельности и неэффективность их коррекции. У женщин с ожирением различных степеней самыми частыми показаниями к оперативному родоразрешению были аномалии родовой деятельности и нарастание степени тяжести гестоза, неэффективность гипотензивной терапии при неготовности родовых путей.

У пациенток с избыточной массой тела средний вес детей составил 3610,2±85,1 г и средний рост - 51,3±0,3 см, что практически не отличалось от данных в группе контроля: 3536,7±70,2 г и 51,1±0,2 см, соответственно. У пациенток с ожирением Ι степени вес детей составил 3820,2±85,6 г и рост 52,4±0,2 см. У женщин с ожирением ΙΙ и ΙΙΙ степеней средний вес и рост новорожденных были достоверно ниже (по сравнению с ΙА и ΙБ подгруппами) и составили 3210,2±83,6 г и 50,2±0,2 см, соответственно.

У всех детей оценка по шкале Апгар была не ниже 6 баллов. У матерей с избыточной массой тела новорожденные имели оценку по шкале Апгар не менее 7 баллов (7-8 баллов - 31,8% и 8-9 баллов - 68,2%). Данный показатель у новорожденных у пациенток с ожирением Ι степени составил 6-7 баллов в 6,7%, 7-8 - в 43,3% и 8-9 баллов - в 50% наблюдений. У 17,9% детей у женщин с ожирением ΙΙ и ΙΙΙ степеней оценка по шкале Апгар составила 6-7 баллов, у 46,4% - 7-8 баллов и у 35,7% - 8-9 баллов. У пациенток из группы контроля дети имели оценку не ниже 7 баллов: 23,3% - 7-8 баллов и 76,7% - 8-9 баллов.

Таким образом, оценка по шкале Апгар 6 баллов на первой минуте была отмечена у 2 (6,7%) и 5 новорожденных (17,9%) у пациенток с ожирением Ι и ΙΙ-ΙΙΙ степеней, соответственно, что было связано с недоношенностью детей и потребовало их перевода на второй этап выхаживания. Все остальные пациентки были выписаны домой вместе с детьми на 5 день после самопроизвольного родоразрешения и на 7 после оперативного.

ВЫВОДЫ

1) Повторнородящие женщины с ожирением составляют группу риска по развитию гестоза, фетоплацентарной недостаточности, внутриутробной задержке роста плода и аномалиям родовой деятельности. Частота осложнений гестации и родов прямо пропорциональна степени тяжести нарушения жирового обмена и в 2-3 раза выше, чем у пациенток с нормальной массой тела.

2) Микроальбуминурия возникает у 18,2% беременных с избыточной массой тела, у 46,7% - с ожирением Ι степени и у 75% - с ожирением ΙΙ и ΙΙΙ степеней. Она является предиктором развития гестоза и манифестирует на 3-4 недели раньше, чем протеинурия.

3) Суточный мониторинг артериального давления позволяет оценить профиль АД у повторнородящих женщин с НЖО и необходим для назначения гипотензивных препаратов в режиме хронотерапии. У 66,7% беременных с ожирением Ι степени и у 77,3% - с НЖО ΙΙ и ΙΙΙ степеней отмечается недостаточное снижение АД в ночное время ("non-dipper"), что обосновывает целесообразность назначения антигипертензивных препаратов в дневные и вечерние часы.

4) При исследовании центральной гемодинамики матери у пациенток с избыточной массой тела в 18,2% наблюдений диагностирован гиперкинетический тип ЦГМ, а в 81,8% - нормокинетический. У 20% беременных с ожирением Ι степени отмечен гиперкинетический тип ЦГМ, у 70% - нормокинетический и у 10% - гипокинетический. При ожирении ΙΙ и ΙΙΙ степеней в 17,9% наблюдений выявлен гиперкинетический тип ЦГМ, в 53,5% - нормокинетический и в 28,6% - гипокинетический. Гипокинетический тип кровообращения сопутствует тяжелым формам гестоза.

5) Исследование уровней С-пептида и лептина в крови позволяет прогнозировать развитие гестоза, а также контролировать эффективность его лечения. У всех беременных с избыточной массой тела и ожирением Ι степени, а также у 82,1% - со ΙΙ и ΙΙΙ степенями ожирения их уровни снижаются, что соответствует клинически эффективной коррекции гипертензивного синдрома. У 17,9% пациенток с НЖО ΙΙ и ΙΙΙ степеней их содержание в крови продолжает увеличиваться, что сопровождается нарастанием клинической симптоматики гестоза.

Практические рекомендации

1) Беременные с избыточной массой тела или ожирением относятся к группе высокого риска по развитию осложнений гестации (гестоз, фетоплацентарная недостаточность) и родов (преждевременные роды, аномалии родовой деятельности).

2) В алгоритм обследования тучных беременных целесообразно включать определение уровней С-пептида и лептина в крови и исследование мочи на микроальбуминурию. Исследования оптимально проводить в 20-24 недели гестации.

3) Всем беременным с ожирением или избыточной массой тела следует проводить суточный мониторинг артериального давления, начиная с первого триместра беременности.

4) При развитии гестоза антигипертензивные препараты назначаются с учетом показателей суточного индекса в режиме хронотерапии:

·  пациенткам с недостаточным снижением АД в ночные часы ("non-dipper") рекомендуется приём препаратов в 15 и в 22 часа,

·  при ненарушенном суточном ритме АД ("dipper") препараты назначаются с 10 до 15 часов.

5) При необходимости проведения антигипертензивной терапии у тучных пациенток целесообразно учитывать данные импедансной кардиографии:

·  у беременных с гиперкинетическим типом ЦГМ оправдано применение селективных ß-блокаторов,

·  у пациенток с нормокинетическим типом ЦГМ - стимулятора центральных α2 - адренорецепторов,

·  при гипокинетическом типе ЦГМ следует рекомендовать блокаторы кальциевых каналов.

6) В женских консультациях необходимо разъяснять женщинам репродуктивного возраста важность поддержания нормального ИМТ (18,5-24,9 кг/м²), а беременным с НЖО - необходимость соблюдения режима питания и образа жизни, направленных на снижение общей прибавки веса до 4-5 кг.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. , Перова липидного профиля при гестозе у повторнородящих с ожирением // Материалы IX Всероссийского научного форума «Мать и дитя». – Москва. – 2007. – С. 236.

2. , Перова критерии развития гестоза у повторнородящих с ожирением // Материалы IX Всероссийского научного форума «Мать и дитя». – Москва. – 2007. – С. 237.

3. Перова С-пептида и микроальбуминурии у повторнородящих с ожирением // Материалы ΙV съезда акушеров-гинекологов России. – Москва. – 2008. – С. 197.

4. , Перова С-пептида и микроальбуминурии в диагностике гестоза у беременных с ожирением // Проблемы репродукции. Второй международный конгресс по репродуктивной медицине «Репродуктивное здоровье семьи». – Москва. – 2008. – С. 130-131.

5. , , Заборский характеристики гипертензивного синдрома и перинатальные исходы у повторнородящих с ожирением // Российский вестник акушера-гинеколога. – 2009. – Т.9. - № 1. - С. 4-8.

6. , Скворцова микроальбуминурии у повторнородящих с нарушением жирового обмена // Материалы XI Всероссийского научного форума «Мать и дитя». – Москва. – 2010. – С. 180-181.

7. , Перова центральной гемодинамики у повторнородящих с нарушением жирового обмена // Материалы XI Всероссийского научного форума «Мать и дитя». – Москва. – 2010. – С. 222-223.

Подпишитесь на рассылку:


Беременность от А до Я
все для будущих мам

Беременность
Консультации | Аборты | Внематочная | Все статьи

Смотрите также: Медицина, Красота и здоровье, Народные рецепты и приметы

В ожидании чуда
что должна знать будущая мама?

Ожирение


Проекты по теме:

Основные порталы (построено редакторами)

Домашний очаг

ДомДачаСадоводствоДетиАктивность ребенкаИгрыКрасотаЖенщины(Беременность)СемьяХобби
Здоровье: • АнатомияБолезниВредные привычкиДиагностикаНародная медицинаПервая помощьПитаниеФармацевтика
История: СССРИстория РоссииРоссийская Империя
Окружающий мир: Животный мирДомашние животныеНасекомыеРастенияПриродаКатаклизмыКосмосКлиматСтихийные бедствия

Справочная информация

ДокументыЗаконыИзвещенияУтверждения документовДоговораЗапросы предложенийТехнические заданияПланы развитияДокументоведениеАналитикаМероприятияКонкурсыИтогиАдминистрации городовПриказыКонтрактыВыполнение работПротоколы рассмотрения заявокАукционыПроектыПротоколыБюджетные организации
МуниципалитетыРайоныОбразованияПрограммы
Отчеты: • по упоминаниямДокументная базаЦенные бумаги
Положения: • Финансовые документы
Постановления: • Рубрикатор по темамФинансыгорода Российской Федерациирегионыпо точным датам
Регламенты
Термины: • Научная терминологияФинансоваяЭкономическая
Время: • Даты2015 год2016 год
Документы в финансовой сферев инвестиционнойФинансовые документы - программы

Техника

АвиацияАвтоВычислительная техникаОборудование(Электрооборудование)РадиоТехнологии(Аудио-видео)(Компьютеры)

Общество

БезопасностьГражданские права и свободыИскусство(Музыка)Культура(Этика)Мировые именаПолитика(Геополитика)(Идеологические конфликты)ВластьЗаговоры и переворотыГражданская позицияМиграцияРелигии и верования(Конфессии)ХристианствоМифологияРазвлеченияМасс МедиаСпорт (Боевые искусства)ТранспортТуризм
Войны и конфликты: АрмияВоенная техникаЗвания и награды

Образование и наука

Наука: Контрольные работыНаучно-технический прогрессПедагогикаРабочие программыФакультетыМетодические рекомендацииШколаПрофессиональное образованиеМотивация учащихся
Предметы: БиологияГеографияГеологияИсторияЛитератураЛитературные жанрыЛитературные героиМатематикаМедицинаМузыкаПравоЖилищное правоЗемельное правоУголовное правоКодексыПсихология (Логика) • Русский языкСоциологияФизикаФилологияФилософияХимияЮриспруденция

Мир

Регионы: АзияАмерикаАфрикаЕвропаПрибалтикаЕвропейская политикаОкеанияГорода мира
Россия: • МоскваКавказ
Регионы РоссииПрограммы регионовЭкономика

Бизнес и финансы

Бизнес: • БанкиБогатство и благосостояниеКоррупция(Преступность)МаркетингМенеджментИнвестицииЦенные бумаги: • УправлениеОткрытые акционерные обществаПроектыДокументыЦенные бумаги - контрольЦенные бумаги - оценкиОблигацииДолгиВалютаНедвижимость(Аренда)ПрофессииРаботаТорговляУслугиФинансыСтрахованиеБюджетФинансовые услугиКредитыКомпанииГосударственные предприятияЭкономикаМакроэкономикаМикроэкономикаНалогиАудит
Промышленность: • МеталлургияНефтьСельское хозяйствоЭнергетика
СтроительствоАрхитектураИнтерьерПолы и перекрытияПроцесс строительстваСтроительные материалыТеплоизоляцияЭкстерьерОрганизация и управление производством

Каталог авторов (частные аккаунты)

Авто

АвтосервисАвтозапчастиТовары для автоАвтотехцентрыАвтоаксессуарыавтозапчасти для иномарокКузовной ремонтАвторемонт и техобслуживаниеРемонт ходовой части автомобиляАвтохимиямаслатехцентрыРемонт бензиновых двигателейремонт автоэлектрикиремонт АКППШиномонтаж

Бизнес

Автоматизация бизнес-процессовИнтернет-магазиныСтроительствоТелефонная связьОптовые компании

Досуг

ДосугРазвлеченияТворчествоОбщественное питаниеРестораныБарыКафеКофейниНочные клубыЛитература

Технологии

Автоматизация производственных процессовИнтернетИнтернет-провайдерыСвязьИнформационные технологииIT-компанииWEB-студииПродвижение web-сайтовПродажа программного обеспеченияКоммутационное оборудованиеIP-телефония

Инфраструктура

ГородВластьАдминистрации районовСудыКоммунальные услугиПодростковые клубыОбщественные организацииГородские информационные сайты

Наука

ПедагогикаОбразованиеШколыОбучениеУчителя

Товары

Торговые компанииТоргово-сервисные компанииМобильные телефоныАксессуары к мобильным телефонамНавигационное оборудование

Услуги

Бытовые услугиТелекоммуникационные компанииДоставка готовых блюдОрганизация и проведение праздниковРемонт мобильных устройствАтелье швейныеХимчистки одеждыСервисные центрыФотоуслугиПраздничные агентства