Изменения, возникающие на ранних сроках эксперимента, характеризовались минимальной макрофагально-гистиоцитарной инфильтрацией с формированием в ряде случаев хорошо выраженной гигантоклеточной реакции иммунитета. При этом уже на 120 сутки в результате биодеградации и вероятно макрофагальной резорбции материала без формирования обширных гнойно-некротических очагов происходила частичная резорбция шовного материала. В участках, ранее содержавших шовные элементы формировалась зона разрастающейся фибро-ретикулярной ткани с минимальной лимфо-гистиоцитарной инфильтрацией без признаков диффузного коллагенообразования. В этой связи можно говорить о преобладании на протяжении всего срока эксперимента процессов репарации над процессами альтерации.
В целом, применение в эксперименте ПГА-нитей сопровождалось на ранних сроках (30 суток) активацией макрофагального звена иммунитета с нарастанием количества CD68+ макрофагов, а также появлением в воспалительном инфильтрате гигантских многоядерных клеток типа инородных тел. При этом во всех случаях такая инфильтрация носила очаговый характер и не распространялась на окружающие ткани, что подтверждают данные морфометрического анализа. Важно отметить, что подобная тенденция прослеживалась и при морфологическом изучении тканей передней брюшной стенки в месте контакта с модифицированными ПГА-покрытием эндопротезами.
Формирующаяся фиброретикулярная капсула в окружении шовного материала достигала своего максимума к 120 суткам и в последующем оставалась практически в неизменном виде. Столь минимальные изменения в окружении материала, вероятно, связаны не только с антигенными свойствами материала, но и с особенностями биодеградации. Сохраняющийся до 30 суток эксперимента материал частично подвергался биодеградации на 180 сутки эксперимента, что снижало антигенную нагрузку и не приводило к нарастанию воспалительной макрофагальной реакции и предупреждало интенсивность перифокальных фибротических реакций. При проведении корреляционного анализа была выявлена выраженная положительная корреляционная связь между уровнем экспрессии VEGF и удельным объемом CD31+ эндотелиоцитов в течение всего эксперимента. При этом нарастание числа CD68+ клеток в исследуемом субстрате сопровождалось снижением экспрессии VEGF и удельного объема CD31+ клеток. Такие показатели могут указывать на отсутствие прямой заинтересованности CD68+ клеток в продукции VEGF, а с другой стороны, могут указывать на их опосредованное влияние на ангиогенез.
Межгрупповое сопоставление уровня экспрессии VEGF позволяет говорить о большем уровне экспрессии этого ростового фактора на всех сроках эксперимента при использовании ПГА-нитей в сравнении с другими биодеградируемыми материалами.
Такое подробное гистоморфологическое исследование позволило сформировать представления об особенностях взаимодействия изучаемого шовного материала и расширить диапазон его применения.
Более показательно с клинической точки зрения выгодные свойства ПГА-нитей были продемонстрированы в разделе, где была изучена возможность их использования для формирования разных видов межкишечных анастомозов.
Несмотря на малую выборку в экспериментальных группах, мы получили достоверно положительные результаты. Формировали 3 вида анастомозов: энтероэнтеро-, гастроэнтеро - и холецистоэнтероанастомозы. Учитывая современные тенденции в хирургии кишечника и предпочтения ведущих хирургических школ, нами выбран однорядный узловой серозо-мышечный шов. В качестве сравнения был использован викрил.
Нити ПГА оказались не только пригодны для наложения межкишечных соустий, но и зарекомендовали себя лучше, чем нити из полилактида.
Результаты комплексной оценки выраженности спаечного процесса в брюшной полости достоверно подтвердили эффективность использования предлагаемого моножильного шовного материала. В группах, где был применен викрил, спаечный процесс был более выражен, что способствовало развитию такого осложнения как острая спаечная кишечная непроходимость, что в одном случае привело к летальному исходу.
Сравнительный анализ показателей периферической крови в динамике не выявил каких-либо существенных отличий между исследуемыми группами оперированных животных, однако статистически значимые различия по ряду параметров все-таки были выявлены. Операционная травма, воспалительные изменения в стенке кишки после наложения анастомозов, и развившиеся осложнения в группах, где использовался викрил, отразились на динамике уровня лейкоцитов, СОЭ, активности амилазы и трансаминаз на протяжении всего периода наблюдения. У животных 1, 4 и 6 групп эти показатели к 100-м суткам соответствовали нормальным значениям.
Показатели неспецифического иммунитета оперированных животных в 1 и 2 группах по сравнению с нормальными значениями были умеренно снижены, что, по нашему мнению, может быть причиной длительной антигенной нагрузки и хронического системного воспаления. В остальных группах статистически значимых различий изучаемых параметров неспецифической защиты у животных исследуемых групп мы не наблюдали.
Для конструирования трубчатых полностью биоразрушаемых эндобилиарных стентов были использованы растворы ПГА. Технология получения стентов отработана с применением двух различных методов. В первом варианте были взяты растворы ПГА в дихлорметане, которые наносили послойно на поверхность стеклянной трубчатой матрицы. После испарения растворителя сформированную полимерную трубочку снимали с матрицы. В результате исследований получена серия трубчатых стентов, гладкие и со складчатой поверхностью (рис. 5).
Рисунок 5. Прототипы полностью резорбируемых эндопротезов трубчатой формы, изготовленные из ПГА
Получены модели трубчатых эндопротезов различного диаметра, от 3,0 мм до 10,0 мм, длиной 50-80 мм; толщина стенок составила от 0,08 мм до 0,1 мм. Эти стенты были недостаточно эластичными, и их длина не превышала 8 см. Это ограничивало применение эндорпотезов.
Второй вариант базировался на использовании метода электростатического формования (ЭФС) полимерного раствора ПГА с использованием установки Nanon. Стенты, полученные методом ЭСФ, имели по сравнению с полученными первым методом более высокие прочностные характеристики при возможности варьирования размерами (длина и диаметр трубки) (таблица 8). Прежде всего, метод обеспечил получение эндопротезов большей длины. Стенты имели более высокие прочностные характеристики и были более эластичными.
Таблица 8.
Физико-механические характеристики стентов, полученных из ПГА методом ЭСФ
Длина, см | Ширина, мм | Толщина стенок, мм | Е, МПа | σ, МПа | ε, % |
30 – 250 | Диаметр 5-15 мм | 0.05-0.09 | 1439.6±249.0 | 35–65 | 6–11 |
В результате имплантации стентов in vivo получены следующие результаты. После выведения животных 2 группы из эксперимента, у которых были установлены стенты из ПГА, на аутопсии выпота, спаечных, рубцовых изменений в свободной брюшной полости и подпеченочном пространстве выявлено не было. Холедох в месте установки стента имел обычный вид; расширения, воспалительной реакции, рубцового процесса не визуализировалось. Все имплантированные стенты находились там, где были изначально установлены, ни в одном случае миграции стента не отмечено.
Просвет холедоха в месте установления стента у всех животных был сохранен, имел обычные размеры (0,4-0,5 мм), деформаций, стриктур, рубцовых и воспалительных изменений в зоне имплантирования стентов не отмечено. При извлечении стентов зафиксировано неплотное сращение со слизистой холедоха, при незначительном усилии последние были легко извлечены из просвета холедоха. Стенты сохраняли первичные физические свойства, не были подвержены процессам кальцификации, не отмечено сужения просвета стентов, диаметр их составил 3,5±0,1 мм. Дефектов вследствие биодеградации не обнаружено, имело место лишь уменьшение толщины стенки стента, в среднем она составила 0,05-0,08 мм. Участков сужения просвета стентов не зафиксировано.
Результаты исследования общеклинических и биохимических показателей крови животных показали, что они находились в пределах физиологической нормы. Незначительное повышение количества лейкоцитов (от 10 до 12*109/л) и уровня СОЭ (до 10-15 мм/ч) отмечены на 7 сутки после оперативного вмешательства во всех группах у оперированных животных относительно контроля. У животных 1 исследуемой группы к концу периода наблюдения сохранялось умеренное повышение СОЭ (до 10,1±3,3 мм/ч). Сдвигов в лейкоцитарной формуле крови экспериментальных животных во все сроки наблюдения также не выявлено.
Анализ результатов определения мочевины, общего белка в сыворотке крови животных свидетельствовал об отсутствии негативного влияния имплантированных полимерных изделий на показатели азотистого обмена и функцию почек животных. Достоверных различий между группой сравнения и исследуемыми группами среди показателей, характеризующих функцию поджелудочной железы (амилаза крови), также выявлено не было. У животных 1 группы с 30-х суток отмечено умеренное повышение уровня общего билирубина, которое было обусловлено нарушением оттока желчи вследствие миграции и сужения просвета силиконовых стентов.
Определение показателей функции печени не выявило патологических отклонений в экспериментальной группе животных. Зарегистрированное в течение первого периода наблюдений умеренное повышение активности АЛТ было обусловлено операционной травмой и токсическим действием препаратов для наркоза.
Результаты определения степени влияния имплантированных полимерных стентов на показатели неспецифического иммунитета животных исследуемых групп характеризовались умеренным повышением активности, о чем свидетельствует незначительное увеличение уровня фагоцитоза и стимулированной хемилюминесценции. Однако, снижения, угнетения фагоцитарной активности не отмечено, что свидетельствует об отсутствии длительной антигенной нагрузки и феномена «иммунологического паралича».
При морфологическом исследовании не выявлено данных, свидетельствующих о том, что стенты из ПГА вызывают патологических реакций тканей желчевыводящих путей. Ткань стенки холедоха в месте стояния стента соответствовала физиологической норме, без признаков атрофии, фиброза и воспаления.
Экспериментальные исследования костнозамещающих имплантатов на основе ПГА
Использование методов прямого холодного прессования позволяет получать из высокомолекулярных соединений объемные изделия различных размеров и геометрии.
Для замещения дефектов костной ткани сконструирована серия объемных имплантатов из ПГБ, сополимеров ПГБ/ПГВ и композита ПГА/ГАП различных размеров и формы.
Серия объемных форм, полученных из гомополимера П3ГБ и сополимера 3ГБ/3ГВ с различным включением 3-гидрксивалерата, имела сходные характеристики, как по структуре поверхности, так и по плотности матрикса и величине влагопоглощения.
Плотность образцов с увеличением содержания ГАП несколько возрастала. Наполнение полимера гидроксилапатитом значительно влияло на гидрофильность полимерных конструкций, которая увеличивалась с ростом содержания в композите ГАП. Влагопоглощение у образца с самым низким (10 %) содержанием ГАП составило 2,3 %, а 18,9 % у образца, в котором соотношение ПГБ:ГАП было равным 50:50. Таким образом, варьируя соотношение составляющих в композите ПГБ/ГАП, можно получать биоматериал различной степени гидрофильности.
Полученные изделия обладали достаточно высокой механической прочностью и имели следующие физико-механические показатели: абсолютная прочность - на уровне 30-40 МПа, модуль Юнга ГПа. Образцы, изготовленные из менее кристалличного сополимера ПГБ/ПГВ, имели более высокую механическую прочность по сравнению с изделиями из высококристалличного ПГБ. Полученные объемные матриксы возможно обрабатывать с целью придания специфической формы.
Внешний вид полученных пористых матриксов показан на рис. 6. Композитные матриксы ПГБ/ГАП имели более высокие показатели суммарной пористости (от 0,76 ± 0,12 до 0,89 ± 0,20) по сравнению с матриксами из чистого ПГА (0,65 ± 0,12).
Рисунок 6. Пористые матриксы, полученные из композитов ПГБ/ГАП с различным соотношением компонентов: ПГБ/ГАП= 80:10 (а), 80:20 (б).
Результаты культивирования клеток in vitro в тесте с MТT представлены на рис. 7, из которого следует, что количество пролиферирующих остеобластов было больше на всех образцах композита П3ГБ/ГАП по сравнению с полимерным матриксом из П3ГБ, не содержащем ГАП. Наибольший прирост клеток зафиксирован на матриксах из композита П3ГБ/ГАП с содержанием гидроксиапатита 10 и 20 %, соответственно, 240 × 106 и 260 × 106. При более высоком содержании ГАП в композите (30% по массе) плотность клеток была ниже, однако достовернее выше, чем на полимерном матриксе. Это можно объяснить тем, что более гидрофильная поверхность композитных матриксов способствовала более активной прикрепляемости клеток, в результате этого исходная концентрация прикрепленных клеток на П3ГБ/ГАП была выше, чем на матриксе из ПГБ.
|
|
Рисунок 7. Прирост метаболически активных остеобластов крысы в тесте МТТ (A) и активность щелочной фосфатазы (Б) in vitro на 10-й день культивирования на композитных матриксах П3ГБ/ГАП с содержанием гидроксиапатита 10, 20 и 30 % w/w (2,3 и 4, соответственно) по сравнению с матриксом из П3ГБ (1).
Таким образом, 3D матриксы из ПГА не оказывают негативного влияния на жизнеспособность клеток остеобластического ряда и обеспечивают нормальную пролиферацию.
В экспериментах на лабораторных животных на модели сегментарной остеотомии доказано, что собственно полигидроксибутират (ПГБ) и в сочетании с гидроксилапатитом обладает выраженными остеопластическими свойствами, медленно деградирует in vivo, обеспечивая нормальное протекание репаративного остеогенеза.
Оценка остеогенного потенциала полимерных (ПГБ) и композитных (ПГБ/ГАП) имплантатов.
Все животные удовлетворительно перенесли оперативное вмешательство; видимых осложнений в послеоперационном периоде не наблюдали. Через 7-8 дней движения оперированной конечности восстанавливались в полном объеме. В группе сравнения у одного животного полная опороспособность была зарегистрирована на 5 суток позднее, чем у остальных. Это подтверждено рентгенологически. Регенерация костного дефекта с образованием более плотной костной ткани через 3 месяца достоверно выше была после применения имплантатов из ПГА по сравнению с процессом репаративного остеогенеза, протекающего под сгустком крови без имплантата.
Через 3 месяца в препаратах были видны отдельные мелкие фрагменты разрушающегося полимера которые не включились в состав остеогенной ткани и находились отдельно от неё в виде кластеров.
Площадь, занимаемая фрагментами полимера, составила не более 25% от исходной. Присутствие полимерного материала в эти сроки свидетельствует о низких скоростях его резорбции. Через месяц объем остеогенной ткани заметно увеличился, но расположение костных пластин было хаотичным; система остеонов выражена в меньшей степени, чем при использовании ПГБ.
При использовании имплантата из остеозамещающего материала «Bio-OSS®» регенерация костного дефекта протекала на фоне более активной резорбции матриксов в сравнении с матриксами на основе ПГБ.
Восстановление костного дефекта в контроле, без имплантата («под свертком крови»), протекало по обычной схеме реконструкции. Через 14 суток в препарате отмечены признаки непрямого (энхондрального) остеогенеза. Через месяц зафиксирована менее зрелая по сравнению с экспериментальными группами животных компактная кость с гаверсовыми системами и линиями цементации. Активность остеогенных клеток и остеобластов при этом невелика; остеокластический феномен отсутствовал. На сроке три месяца препарат был представлен компактной костью, костно-мозговой канал широкий, заполнен кроветворными клетками.
Проведенные исследования собственно полигидроксибутирата (наиболее распространенный и изученный представитель семейства ПГА), а также сочетание этого биополимера с гидроксилапатитом показали, что этот тип биоматериала обладает остеопластическими свойствами и обеспечивает нормальное течение репаративного остеогенеза.
Исследование эффективности ПГА для реконструкции костных дефектов на модели хронического остеомиелита.
В раннем послеоперационном периоде (до 3 суток) животные оставались вялыми, мало двигались, щадили оперированную конечность. Аппетит и двигательная активность кроликов восстанавливалась к 3-5 суткам, однако отсутствовала опора на больную конечность. На 5-12 сутки после операции у 19 животных выявлен отек мягких тканей в области операции, у 12 – локальная гиперемия кожи.
Результаты сравнительного анализа клинической картины животных исследуемых групп показали следующее. В среднем на 16,5±3,2 сутки отек и гиперемия купировались. Опора на конечность появлялась на 6,22±1,72 сутки после операции. Операционные раны заживали в среднем на 11±1,32 сутки. Летальных случаев в послеоперационном периоде не наблюдали. В экспериментальных группах заживление операционной кожной раны произошло в среднем через 7,4±0,9 суток; купирование отека и гиперемии мягких тканей - через 8,75±0,96 суток; в группе сравнения, соответственно, на 9,9±1,7 и 11,7±1,8 суток. Восстановление опороспособности оперированной конечности у экспериментальных животных получено на 4,28±0,9 сутки; в группе сравнения – на 5,56±1,2 сутки.
Анализ рентгенографических данных оперированных конечностей животных (рис. 8) выявил следующее: на 30-е сутки после применения для пластики дефекта с использованием ПГА и ПГА/тиенам в проекции костного дефекта определялись участки просветления округлой формы с четкими границами, с облачковидным затемнением в центре. На 90 сутки у животных первой и второй исследуемых групп рентгенологически подтверждалось восстановление анатомической структуры кости. В группе сравнения в эти сроки сохранялась неоднородность структуры регенерата и утолщение надкостницы.
При исследовании микробного профиля первой группы на 30 и на 90 сутки высевались ассоциации микробов преимущественно в 48,2% Staphilococcus aureus, в 51,8% ассоциации грамм + и - анаэробных микроорганизмов, E. сoli. Во второй группе животных на 30 сутки высевались ассоциации микробов преимущественно в 44,1% Staphilococcus aureus, в 55,9 % ассоциации грамм + и - анаэробных микроорганизмов, E. Coli, на 90 сутки бактериоскопические исследования были отрицательными. В третьей группе животных на 30–е и 90 - сутки при бактериоскопическом исследовании микробы не высевались.
Рисунок 8. Рентгенографические снимки оперированных конечностей животных на 30-е и 90-е сутки послеоперационного периода: 1-костный аутотрансплантант; 2-ПГА; 3-ПГА/тиенам. РУМ-20, 44 mA 0,1 kB, экспозиция 1 с.
При гистологическом исследовании препаратов экспериментальной группы с ПГБ и ПГБ/тиенам на 15-е сутки, дефект в центре был заполнен грубоволокнистой соединительной тканью с выраженной перифокальной пролиферацией капиллярного типа сосудов, очаговой лимфогистиоцитарной инфильтрацией (рис. 9) .
|
Рисунок 9. Гистологический срез костной ткани в области повреждения на 30, 90-е сутки (1 - формирующаяся костная балка, 2 - лизированная костная балка, 3 - костный мозг, 4 - дефект костной ткани, 5 -лейкоцитарная инфильтрация).
Преимущественно вокруг новообразованных сосудов отмечены очаги примитивного остеогенеза с формированием остеоидноподобных масс, а также костных балок с нарушенной архитектоникой, хаотичным расположением остеоцитов. Зона остеогенеза характеризовалась выраженной базофилией клеток и остеомукоида развивающейся костной ткани.
В группе сравнения в эти сроки дефект был заполнен рыхлой соединительной тканью с участками грануляционной и фибро-ретикулярной ткани и остатками детрита. Отмечена выраженная лейкоцитарная инфильтрация регенерата, гиперемия кровеносных сосудов со стазом форменных элементов крови, периваскулярный отек, сосудистая сеть была слабо выражена.
В экспериментальных группах на 30-е сутки дефект уменьшался в размерах, был заполнен грубо-волокнистой фиброзной, костной и хрящевой тканью. Вокруг сосудов вновь образующихся остеонов концентрически наслаивалось межклеточное вещество, формировались костные пластинки. По периферии дефекта, костная ткань была более зрелая, остеонно-балочного строения, расположение остеонов - нерегулярное, гаверсовы каналы различной ширины, полнокровны, периваскулярный отек отсутствовал. В контрольной группе дефект по периферии был заполнен незрелой костной тканью, в центре представлен грубо-волокнистой рубцовой и хрящевой тканью. Васкуляризация регенерата и окружающей костной ткани - слабая. Надкостница утолщена, инфильтрирована клетками макрофагального ряда.
При гистологическом исследовании на 60-е сутки микроскопически дефект в экспериментальной группе ПГБ/тиенам представлен сетью переплетающихся костных перекладин различной степени зрелости. Наблюдали явления активной перестройки грубоволокнистой костной ткани в пластинчатую кость. В группе сравнения наблюдали снижение темпов регенерации. В центре дефекта сохранялись прослойки плотной неоформленной соединительной ткани с чрезмерным отложением коллагеновых волокон, что вероятно создавало механический барьер на пути роста хрящевой и костной ткани. На границе рубцовой и костной ткани располагались очаги активно пролиферирующего хряща.
На 90-е сутки во всех препаратах экспериментальных групп имелись признаки, указывающие на полное восстановление целостности костной структуры. Надкостница была полностью моделированной, состояла из наружного и внутреннего слоев. Костная ткань - различной степени зрелости, пластинчатого строения, расположение остеонов нерегулярное, увеличивалось количество зрелых фиброцитов и остеоцитов. Межуточное вещество становилось оптически более плотным и гомогенным. Микроскопически в препаратах дефект заполнялся достаточно зрелой костной тканью, местами с прослойками хрящевой ткани. Преобладала плотная костная ткань с малочисленными остеонами, межклеточное вещество, менее гомогенное и рыхлое. Клетки представлены в основном зрелыми фибробластами и остеоцитами, не наблюдалось базофилии клеток и межклеточного вещества. Кортикальная пластинка сужена, костная ткань более зрелая, клетки малочисленны, в межбалочных пространствах сосуды синусоидного типа, костномозговой канал либо резко сужен, либо закрыт замыкательной пластинкой.
Таким образом, в ходе эксперимента установлено, что при использовании для пластики костного дефекта, осложненного хроническим остеомиелитом имплантатом ПГБ/тиенам, купирование воспалительного процесса, реконструкция костных дефектов и восстановление функциональных свойств оперированных конечностей происходило значительно эффективнее, чем в контрольной группе животных (использован материал аллокости). Морфогенез репаративных процессов в экспериментальных полостях бедренных костей кроликов после пластики ПГА характеризовался восстановлением анатомической и функциональной целостности костей к 60 суткам. При замещении костной полости деминерализованным костным аутотрансплантантом восстановления костной структуры не происходило.
Клинические результаты пилотных исследований изделий медицинского назначения на основе ПГА.
Клинические испытания сетчатых эндопротезов, модифицированных ПГА-покрытием. В описанных исследуемых группах применялись эндопротезы, модифицированные покрытием на основе ПГА, и моножильный шовный материал из этого же полимера.
В послеоперационном периоде в исследуемых группах были получены более низкие показатели ранних послеоперационных осложнений. Такие осложнения как серома чаще обнаруживались при выполнении УЗИ, а число случаев, требующих пункционного разрешения, было значительно меньше и статистически значимо не различалось в указанных группах. При осмотре больных в отдаленные сроки после оперативного вмешательства (через 6 и 12 месяцев) было выявлено следующее: у пациентов групп клинического сравнения, в отношении которых применялись эндопротезы без ПГА-покрытия, частота эндопротез-ассоциированных осложнений была выше, чем у пациентов исследуемых групп, которым во время операции устанавливали эндопротезы с покрытием на основе ПГА. В целом, эндопротез-ассоциированные осложнения в 2,5 раза реже выявлялись у пациентов исследуемых групп, чем в группах сравнения.
Таким образом, полученные данные свидетельствуют о том, что применение сетчатых эндопротезов с покрытием на основе ПГА и одноименного шовного материала позволяет добиться уменьшения сроков госпитализации и временной нетрудоспособности пациентов, снизить частоту возникновения эндопротез-ассоциированных осложнений в отдаленном периоде.
Результаты клинических исследований применения нитей из ПГА
Согласно заранее разработанному протоколу проведения ограниченных клинических испытаний, в исследование включен 31 пациент, которым были выполнены неосложненные оперативные вмешательства на брюшной полости (аппендэктомия по поводу катарального аппендицита, миниинвазивная холецистэктомия по поводу хронического калькулезного холецистита, грыжесечение по поводу паховых грыж в плановом порядке).
У пациентов 1 группы сравнения, которым был наложен погружной косметический шов по Холстеду с использованием шовного материала Капрофил, в 4-х случаях в разные сроки (от 12 до 25 суток) были отмечены явления воспаления, что потребовало удаления шовного материала, дополнительного назначения антибактериальных препаратов, при этом не был достигнут желаемый косметический эффект, учитывая локализацию послеоперационного рубца на передней брюшной стенке и склонностью рубца к «растягиванию».
У больных 2 группы применение ПГА-нитей обеспечило длительное сопоставление тканей передней брюшной стенки, что послужило основой для формирования крепкого рубца, при этом был достигнут максимальный косметический эффект. Длительное удержание краев раны передней брюшной стенки при отсутствии выраженной реакции на шовный материал и местного воспаления обеспечило образование тонкого крепкого послеоперационного рубца и предотвратило его растяжение, что обычно характерно для рубцов на передней брюшной стенке.
Результаты клинического применения эндобилиарных стентов на основе ПГА
Нами проанализированы результаты оперативного лечения 32 пациентов с механической желтухой различной этиологии. Сроки наблюдения ограничивались пребыванием пациентов в стационаре, что не позволило проанализировать отдаленные результаты лечения.
Однако, первые положительные результаты использования эндобилиарных стентов подтвердили перспективность дальнейшего изучения и внедрения этих изделий медицинского назначения из ПГА в хирургическую практику. Мы сочли возможным сравнить стриктуры как онкологической, так и рубцово-воспалительной этиологии, ориентируясь, в основном, на уровень окклюзии ВЖП.
Учитывая невозможность эндоскопической установки стентов из ПГА, необходимо отметить, что интраоперационная имплантация их наиболее обоснована при наличии опухолей гепатикохоледоха, в случаях успешного бужирования опухолевой стриктуры (в исследование включено 5 пациентов с опухолью Клатскина). Интраоперационная установка стентов ПГА также целесообразна при непротяженных высоких рубцовых стриктурах холедоха.
В исследуемой группе больных отмечено более быстрое восстановление биохимических показателей, купирование синдрома гипербилирубинемии, проявлений эндогенной интоксикации и печеночной недостаточности. Это отразилось на клинических результатах лечения этой тяжелой категории больных – нам удалось избежать ранних осложнений и снизить процент летальности. Несомненно, это связано с минимизацией операционной травмы, возможностью воздержаться от выполнения билиодигестивных анастомозов, и с уникальными свойствами изучаемого материала.
Результаты клинического изучения костнозамещающих имплантатов на основе ПГА
В первой группе пациентов, где была выполнена пластика аутокостью, в 50,3% (6 пациентов) случаев за время наблюдения возник рецидив заболевания, при этом рентгенологически полного заполнения дефекта не произошло. После выполнения радикальной некрсеквестрэктомии только у 3-х пациентов (23,1%) рана зажила первичным натяжением.
Во второй группе, где для пластики дефекта был использован биокомпозиционный материал на основе гидроксиапатита с добавлением коллагена и антисептика - коллапан, у 54,5% больных операционная рана зажила первичным натяжением, у 45,5% - вторичным. К концу периода наблюдения (90 суток) после операции рентгенологически отмечалось постепенное заполнение остеомиелитических полостей костной тканью. При этом процент рецидива заболевания был существенно ниже, чем в группе сравнения и составил 36,6%.
Причиной рецидива в 2 случаях было наличие обширных постостеомиелитических полостей, не полностью замещенных коллапаном после секвестрнекрэктомии, в 2 случаях — развитие некроза кожных покровов над патологическим очагом и обнажение области операции.
Наиболее благоприятные результаты были получены в третьей группе, где для закрытия дефекта полости был применен пломбировочный материал на основе ПГА в комбинации с антибактериальным препаратом тиенамом. В этой группе зафиксирован минимальный процент рецидива заболевания – 11,1%, в 78% случаев раны заживали первичным натяжением. При этом рентгенологически закрытие дефектов происходило в более короткие сроки, и к концу периода наблюдения в 77,7% случаев произошло закрытие дефекта более чем на 50% от исходного.
|
Из за большого объема этот материал размещен на нескольких страницах:
1 2 3 4 |
