Принципы ранней диагностики рака желудка

Гомельский Государственный Медицинский Институт кафедра онкологии, лучевой диагностики и лучевой терапии

Гомельский Областной Клинический Онкологический Диспансер

ПРИНЦИПЫ

РАННЕЙ ДИАГНОСТИКИ

РАКА ЖЕЛУДКА

методическое пособие для врачей

Гомель, 1999 г.

Авторы:

, ,

СОДЕРЖАНИЕ.

Эпидемиология рака желудка. 1

Этиология и патогенез. 2

Морфология рака желудка. 5

Предраковые заболевания желудка. 7

Дисплазия эюелудочного эпителия. 8

Кишечная метаплазия эюелудочного эпителия. 8

Хронический гастрит. 9

Полипы желудка. 10

Хроническая язва желудка. 11

Болезнь Менетрие 13

Диагностика раннего рака желудка. 14

Лечебно-диагностическая тактика при фоновых заболеваниях

желудка. 16

Больные хроническим атрофическим гастритом. 17

Больные с полипами желудка. 17

Больные хронической язвой желудка. 18

Больные с резецированным желудком. 19

Больные с болезнью Менетрие. 20

Заключение. 20

Эпидемиология рака желудка.

До 1988 года рак желудка (РЖ) являлся лидирующей причиной смерти от злокачественных опухолей во всем мире, и, по некоторым оценкам, в начале 80-х ежегодно возникало 670.000 его новых слу­чаев. В США в начале века РЖ являлся главной причиной смерти от рака, но годовая частота его возникновения значительно снизилась: от 33 на 100.000 человек в 1935 году до 9 на 100.000 в последнем де­сятилетии. Самая высокая заболеваемость РЖ наблюдается в Япо­нии (100:100.000), где он является главной причиной смерти среди всех злокачественных заболеваний и расценивается как националь­ная причина смерти номер один. Помимо Японии, высокая заболе­ваемость РЖ имеется в Восточной Европе, Латинской Америке и ре­гионах Среднего Востока. В большинстве стран смертность при­ближается к заболеваемости; в Чили и Коста-Рике смертность от РЖ превышает 40 на 100.000 населения. В зонах низкой заболеваемости, таких как Новая Зеландия и Австралия, смертность ниже 10 на 100.000 населения. В Японии имеется значительное снижение смертности в течение последних 25 лет, связанное с проведением массового скрининга.

Заболеваемость РЖ в России и Белоруссии за последние десятилетия существенно не изменилась и составляет примерно 38-41 случаев на 100.000 населения; по частоте встречаемости РЖ отстает только от рака легкого.

РЖ возникает примерно в два раза чаще у мужчин, чем у женщин, и заболеваемость им в США выше у темнокожего населения, чем у белых (1.5:1). Начиная с 4-й декады жизни, заболеваемость растет с возрастом, достигая пика на 7-й декаде у мужчин и немного позже у женщин. Частота возникновения РЖ зависит от ряда социально-

экономических факторов, которые отражаются, прежде всего, на ха­рактере питания, содержании в пище химических канцерогенов, распространении среди населения вредных привычек и развитии предраковых заболеваний слизистой органа.

Диагноз РЖ редко устанавливается на ранних стадиях заболевания; в Белоруссии у примерно 40% больных на момент диагноза имеется 4-я стадия рака. Ранняя диагностика РЖ в нашей стране остается на крайне низком уровне, при диспансерных осмотрах выявляются ме­нее 10 % больных. В Республике от РЖ умирает 32 человека на 100.000 населения, что среди злокачественных опухолей уступает только смертности от рака легкого.

Прогноз большинства больных РЖ в настоящее время неблагоприя­тен, что связано с повсеместной поздней диагностикой (исключение составляет только Япония) и отсутствием высокоэффективных ме­тодов лечения распространенных форм рака. В большинстве стран 5-летняя выживаемость колеблется между 5 и 15%.

Этиология и патогенез.

В 1965 г. Ьаигеп описал два различных гистологических типа адено-карциномы желудка: интестинальный и диффузный. При использо­вании данной классификации становится более понятной роль этио­логических и эпидемических факторов этого заболевания.

Интестинальный тип рака растет в зонах предраковых изменений, таких как атрофия желудочной слизистой и ее кишечная метаплазия (отсюда и термин "интестинальный"), обычно возникает у мужчин, чаще наблюдается у пожилых и представляет собой основной гисто­логический тип в зонах эпидемичной заболеваемости, что предпола­гает главную этиологическую роль внешних факторов.

Диффузный тип обычно не возникает из выявленных предраковых очагов, ему не предшествует интестинальная метаплазия желудоч­ной слизистой, он является основным типом в эндемичных районах, развивается несколько чаще у женщин и молодых больных, а также связан с фамильным наследованием (2-я группа крови, В12-

дефицитная анемия), что предполагает генетическую предрасполо­женность. Роли наследственности в заболевании РЖ наиболее ярко иллюстрирована примером семьи Бонапарт: Наполеон, его отец и дед - все умерли от рака желудка.

Интестинальный и диффузный типы РЖ имеют типичные, отличные друг от друга гистологические и даже макроскопические формы, об­ладают некоторым своеобразием в клинических проявлениях, мета-стазировании, течении заболевания и прогнозе. Изменения заболе­ваемости РЖ в одной группе населения или между географически различными популяциями отражают различия в возникновении ин-тестинального типа рака.

Исследования, проведенные в миграционных популяциях из зон вы­сокого риска, предоставили доказательства роли внешней среды на возникновение РЖ. Среди японцев, переехавших на Гавайи, сохра­няется высокий риск возникновения РЖ даже после перехода на за­падный образ питания. Высокая заболеваемость также наблюдается у потомков во втором поколении, если они продолжают придержи­ваться японской кухни, но значительно снижается при потреблении западной диеты. Среди польских эмигрантов, живущих в США в те­чение 10 лет, заболеваемость РЖ снижается и становится средней между цифрами стран рождения и прибытия. Эти наблюдения по­зволяют предположить, что влияние внешней среды в начале жизни является решающим в определении риска.

Потребление сырых (не обработанных термически) овощей, фрук­тов, цитрусовых и хлеба грубого помола снижают риск РЖ. Образ питания, связанный с высоким риском, включает низкое потребле­ние животных белков и жира, большой объем сложных углеводов и соленых мяса и рыбы, а также наличие нитратов в питьевой воде. Заболеваемость РЖ обратно коррелирует с социально-экономическим уровнем, который отражает совокупность социаль­ных, оккупационных и культурных факторов жизни (исключение - Япония).

Высокий риск РЖ связан с традиционным копчением или солением мяса, в то время как низкий риск - с его замораживанием и лучшей кулинарной обработкой. Потребление колодезной воды, которая может содержать высокие концентрации нитратов или НеИсоЬас1ег ру1оп, является фактором риска, и, напротив, наличие централизо­ванного водоснабжения этот риск снижает. Курение табака увеличи­вает риск РЖ, но данных, что заболеваемость существенно растет вследствие потребления алкоголя, нет.

Модель патогенеза интестинального типа РЖ предложена Соггеа (1977). Нормальная слизистая оболочка желудка атрофируется вследствие действия внешних факторов в сочетании с нарушением секреции кислоты и повышения внутрижелудочного рН. Последую­щее размножение бактерий приводит к дополнительному поврежде­нию мукозы - либо непосредственно, либо вследствие синтеза бак­териями нитритов или 14-нитрозосодержащих соединений из дие-тарных нитратов. Длительное потребление К-нитрозосодержащих соединений вызывает интестинальную метаплазию слизистой обо­лочки, затем эпителиальную дисплазию и рак. Этот патогенетиче­ский механизм подтверждается наблюдениями высокой встречаемо-

сти хронического атрофического гастрита и интестинальной мета­плазии в популяциях с высокой заболеваемостью РЖ. Высокая час­тота встречаемости Н. ру1оп у больных гастритом, независимо от на­личия его клинических симптомов, указывает на возможное участие данного микроба в инициировании повреждения мукозы с после­дующим развитием хронической атрофии. Н. ру1оп обнаружен в не­раковых тканях у почти 90% больных, перенесших резекцию по по­воду РЖ интестинального типа, и у 32 % - по поводу РЖ диффузно­го типа. Риск развития рака коррелирует с ростом уровня антител 1§С к Н. ру1оп и максимален, если интервал между обнаружением геликобактера и диагнозом РЖ превышает 10 лет. Оба типа РЖ и лимфома желудка связаны с инфекцией Н. ру1оп, но большинство зараженных людей все же не заболевает РЖ, т. к. в патогенезе участ­вуют другие важные факторы.

В 1922 г. Ва1/оиг обнаружил связь между развитием рака и предше­ствующей резекции желудка по поводу доброкачественного заболе­вания. Рак культи желудка возникает не ранее как через 5 лет после операции, данный критерий разграничивает появление новой опухо­ли и локальный рецидив не распознанного рака. Повышенный риск наблюдается только по истечении латентного периода в 15 лет у больных, оперированных по поводу желудочной, но не дуоденаль­ной, язвы и немного выше у женщин, чем у мужчин.

Морфология рака желудка.

Примерно 95% всех злокачественных опухолей желудка составляет аденокарцинома, и термин "рак желудка" обычно относится именно к ней. Остальные формы рака встречаются значительно реже.

К злокачественным эпителиальным опухолям желудка относятся:

1.  аденокарцинома,

2.  железисто-плоскоклеточный рак,

3.  плоскоклеточный рак,

4.  недифференцированный рак и

5.  неклассифицируемый рак.

1. Аденокарцинома (АК) - это злокачественная опухоль железисто­го эпителия, образующая тубулярные, ацинарные или папиллярные структуры.

Папиллярная АК представлена узкими или широкими пальце­видными выростами с фиброзной основой, опухолевые клетки обнаруживают признаки умеренного или значительного клеточ­ного и ядерного полиморфизма. Для папиллярных аденокарци-ном типична полиповидная форма опухоли, выбухающая в про­свет органа.

Тубулярная АК представлена преимущественно разветвлен­ными тубулярными структурами, заключенными в фиброзную строму, или окруженными ею. К данной категории опухоли отно­сится аденокарцинома с ацинарными структурами.

Слизистая АК - опухоль, в пределах которой сохраняется зна­чительное количество преимущественно внеклеточной слизи, об­наруживаемой невооруженным глазом. Иногда имеется неболь­шое количество перстневидных клеток.

Перстневидноклеточный рак - это аденокарцинома, представ­ленная преимущественно изолированными опухолевыми клетка­ми с выраженным внутриклеточным слизеобразованием.

По степени дифференцировки Международная гистологическая классификация предусматривает следующие виды рака.

Высокодифференцированная АК - представлена железистыми структурами, которые по своей организации и строению клеток имеют явное сходство с метапластическим кишечным эпителием.

Умереннодифференцированная АК - по своим признакам за­нимает промежуточное положение между высоко - и низкодиф-ференцированными опухолями.

Низкодифференцированная АК имеет лишь с трудом обнару­живаемые железистые структуры.

2. Железисто-плоскоклеточный рак - это опухоль, в которой соче­таются признаки аденокарциномы и эпидермоидного рака. Эту фор­му рака следует отличать от очагов небольшой плоскоклеточной ме­таплазии, которые могут быть обнаружены в аденокарциноме.

3» Плоскоклеточный рак - это злокачественная эпителиальная опухоль, развивающаяся из многослойного плоского эпителия. В большинстве случаев в таких раках имеются небольшие очаги АК. Эпидермоидный рак кардиального отдела желудка, как правило, яв­ляется результатом распространения вниз рака пищевода.

4.  Недифференцированный рак - злокачественная эпителиальная
опухоль, не имеющая признаков какой-либо дифференцировки и не
образующая железистые структуры.

5.  Неклассифицируемый рак - злокачественная опухоль, не
имеющая признаков перечисленных выше опухолей.

Классификация Воггтапп (1926) делит опухоли желудка на 5 макро­скопических типов. Тип I представляет полиповидную или грибо­видную опухоль, тип II - это изъязвленная опухоль с приподнятыми краями (блюдцеобразная форма), тип III - инфильтративно-язвенная опухоль, тип IV - диффузная инфильтративная опухоль, и тип V -

неклассифицируемая опухоль. Первый и второй типы представляют собой экзофитные формы, причем полиповидная опухоль при воз­никновении некроза в ее массе и изъязвлении превращается в блюд-цеобразную. Третий и четвертый типы суть эндофитные образова­ния, отличающиеся лишь наличием язвенного дефекта. Данная сис­тема относится только к местно-распространенным ракам, для ран­них форм она неприменима (если, 1-У типы обозначаются соответ-венно как В1-В5, то ранние раки - как ВО).

Гистоморфологическая система стадирования по Мт§ (1977) делит РЖ на прогностически благоприятный экспансивный тип и прогно­стически неблагоприятный инфильтративный тип. Экспансивные опухоли - это макроскопически полиповидные или поверхностные опухоли, а инфильтративные опухоли обычно диффузны. Макро­скопически изъязвленные опухоли занимают промежуточное поло­жение между этими двумя типами.

Для обозначения макроскопических форм ранних раков желудка ис­пользуется классификация Японского Общества Гастроэнтероло­гической Эндоскопии. Ранний РЖ представлен в данной классифи­кации тремя основными типами: I - возвышающийся тип, II - по­верхностный тип, который может быть поверхностным приподня­тым (Па), плоским (ПЬ) и вдавленным (Пс), III - изъязвленный тип. Существуют также смешанные варианты: например, Па+Пс, Пс+Ш.

Классификация Ьаигеп (1965) эффективно разделяет два варианта желудочной аденокарциномы по четко различным патологическими, эпидемиологическими, этиологическими и прогностическими пара­метрам. Интестинальный рак является исходно дифференцирован­ной опухолью с тенденцией к формированию железистых структур и типично возникает на фоне кишечной метаплазии. Диффузный тип -

это исходно низкодифференцированный рак, как правило, перстне-видноклеточный, не образует железоподобные структуры, отличает­ся слабым сцеплением клеток, имеет тенденцию к интенсивному подслизистому распространению и раннему метастазированию. При наличии большого объема стромы диффузные раки называют скир-розными, к инфильтративным опухолям с обширным подслизистым распространением применяется термин ИпШз р1азИса.

РщМа (1978) сформулировал модель естественного течения РЖ, опираясь на результаты изучения периодов удвоения объемов опу­холи по рентгено-эндоскопическим данным и ауторадиографиче-скому определению митотического режима эпителия. В соответст­вии с этой моделью, с момента инициации опухоли до летального исхода проходит длительный период в 15-30 лет (§ю!). С момента инициации до достижения опухолью размеров 2 мм (пределов сли­зистой оболочки) проходит от 2 до 7 лет. Далее при поверхностном типе роста опухоли слущивание раковых клеток в просвет органа, воздействие иммунной системы, и пептической агрессии задержи­вают период достижения опухолью размера в 3 см еще на 10-20 лет. При глубоком расположении опухоли достижение тех же размеров может происходить быстрее и сопровождаться выраженной инвази­ей. В группе "ранних раков желудка" существуют медленно - и быст­рорастущие формы. Ранняя стадия рака желудка даже при макси­мальной скорости роста занимает период длительностью не менее 5 лет.

Предраковые заболевания желудка.

Существующая концепция причинно-следственной зависимости между хроническим заболеваниями желудка и раком в известной степени определяет устоявшуюся диагностическую доктрину. Ее

применение, несмотря на все усилия, предпринятые в последние де­сятилетия, не позволило добиться заметного увеличения частоты выявления ранних форм рака желудка. Это прежде всего связано с неточностью оценок используемых критериев риска. Формирование групп повышенного риска РЖ по факту наличия хронического забо­левания органа (Сборник инструкций МЗ СССР 1956 и 1985 гг.) не дало заметных результатов. Даже при широком распространении гибкой эндоскопии представления о связи хронических заболевания желудка и его рака принципиально не изменились. Частота ошибок в клинической диагностике РЖ достигает 25%.

К предшественникам рака желудка традиционно причисляют широ­кий спектр нозологии, таких как хронические атрофический и ги­перпластический гастриты, болезнь Менетрие, хроническую язву, полипы желудка и резецированный желудок. В настоящее время требуется пересмотр понятий о предраке желудка, сужение и уточ­нение его критериев.

Необходимо четкое разграничение в понятиях фоновое предраковое состояние и предраковые изменения. Первое есть совокупность клинико-анатомических факторов риска появления рака, второе яв­ляется морфологическим процессом и суть нарушения дифференци-ровки и созревания пролиферирующей ткани. Истинными предрако­выми изменения в желудке являются тяжелая дисплазия и неполная незрелая кишечная метаплазия эпителия.

Дисплазия желудочного эпителия.

По определению ВОЗ, дисплазия - это изменение, при котором часть толщи эпителия замещается клетками различной степени ати-пии, с утратой полярности или слоистости эпителия и изменением

стромы. Т. к. слизистая оболочка желудка выстлана однослойным эпителием, то критериями дисплазии служат наличие клеточной атипии, дисдифференцировки эпителия и нарушение структуры. Понятие клеточной атипии включает полиморфизм и гиперхром-ность ядер, увеличение ядерно-цитоплазматического отношения, на­рушение полярности мукоцитов и псевдомногослойность. Дисдиф-ференцировка - это перемещение неполностью дифференцирован­ных клеток в те участки, в которых в норме располагается зрелый эпителий. Это определяется по снижению секреции мукоида в от­сутствие главных париетальных клеток, по расширению зон проли­ферации, укорочению продолжительности жизни клеток, возраста­нию митотического индекса и индекса метки. Дезорганизация струк­туры - это деформация и иррегулярное расположение желез, их поч­кование и ветвление.

По степени выраженности разделяют три степени дисплазии.

Слабая дисплазия - относится к процессам регенераторного типа, для нее характерно удлинение и гиперхроматоз ядер, которые зани­мают базальное положение, диаметр ядер от 8 до 10 мкм (норма - 5-8 мкм). Ядерно-цитоплазматическое соотношение увеличено. Желе­зы выстланы, многорядность встречается редко, продукция клеток усилена, продолжительность их жизни сокращена.

Умеренная дисплазия - Желудочные ямки трансформируются в же-лезистоподобные структуры, напоминающие крипты. Ядра эпителия частично сдвинуты к центру клеток, за счет чего эпителий выглядит двухрядным. Ямки тесно расположены, на поперечных срезах видны своеобразные отпочкования эпителия. Продукция мукоида заметно снижена, диаметр ядер превышает 10 мкм. Продолжительность жиз­ни клеток сокращена еще больше, как и усилена их продукция. При

слабой и умеренной дисплазии преобладают диплоидные клетки, данные процессы не склонны к прогрессированию и могут подвер­гаться обратному развитию.

Тяжелая дисплазия - характеризуется клеточной атипией, дискарио-зом, генерализованным гиперхроматозом ядер, нарушением поляр­ности, отсутствием мукоидного секрета, резко выраженной много-рядностью эпителия и ветвистостью тесно расположенных ямок. Количество митозов заметно увеличено, диаметр ядер достигает 15 мкм. В отличие от рака, при тяжелой дисплазии базальная мембрана сохранена на всех участках.

Кишечная метаплазия желудочного эпителия.

Кишечная метаплазия (КМ) слизистой оболочки желудка есть про­явление измененной дифференцировки камбиальных клеток эпите­лия под влиянием патологических воздействий, в результате чего один тип клеток органа замещается другим подобным.

♦  Зрелый тип КМ (I тип) содержит нормальные тонкокишеч­
ные клетки. Интестинальные крипты прямые, выстланы
всасывающими клетками с хорошо сформированными мик­
роворсинками, много бокаловидных клеток, встречаются
клетки Панета. Бокаловидные клетки секретируют сиало-
муцины, всасывающие клетки содержат дисахариды и пеп-
тидазы. Данный тип КМ не относится к предраковым забо­
леваниям.

♦  Неполная (незрелая) КМ (II тип) также содержит бокало­
видные клетки, секретирующие сиаломуцины, но клетки
Панета отсутствуют, всасывающие цилиндрические клетки
имеют короткие и плохо сформированные ворсинки и не

содержат пищеварительные ферменты. Эти так называемые промежуточные клетки содержат кислые сиаловые глико-протеины. Интестинальные крипты иррегулярны, выстланы бокаловидными и цилиндрическими клетками различной степени зрелости.

♦ Неполная незрелая КМ (III тип) характеризуется выражен­ным нарушением гистоархитектоники. Крипты уродливы и ветвисты, цилиндрические клетки еще более низкой диф-ференцировки, с крупными неправильной формы гипер-хромными ядрами. Цилиндрические клетки секретируют сульфомуцины, бокаловидные клетки - сиало - и сульфому­цины,, Участки неполной незрелой КМ III типа, содержащей сульфомуцины, являются маркерами высокого риска ма-лигнизации.

Для КМ III типа характерны выраженные нарушения структуры эпи­телиального пласта и клеточные изменения, свидетельствующие о нарушении созревания и дифференцировки клеток, аналогичные та­ковым при тяжелой дисплазии.

Риск развития РЖ повышается, только если на почве фоновых со­стояний развиваются морфологические диспластические процессы с

выраженной клеточной и структурной атипией.

Основным и наиболее распространенным фоновым предшественни­ком РЖ является хронический гастрит, который характеризуется неравномерной атрофией специализированных желез и очаговой ги­перплазией покровно-ямочного эпителия или выстилки шеечных от­делов желез. У большинства больных данным типом хронического гастрита выявляется та или иная степень кишечной метаплазии же­лудочного эпителия. Метаплазия определяется как развитие нор-

мальных зрелых клеток, нетипичных для данной локализации. Ме­таплазия слизистой оболочки желудка возникает как ответ на дли­тельный патологический процесс. Как следствие хронического вос­паления известны плоскоэпителиальная метаплазия цилиндрическо­го эпителия бронхов, железистая метаплазия плоского эпителия пи­щевода (пищевод Барретта). Сам по себе факт наличия атрофиче-ских, гиперпластических, метапластических процессов не указывает на повышенный риск развития РЖ. Только если на фоне описанных фоновых изменений появляются очаги тяжелой дисплазии или не­полной незрелой кишечной метаплазии, заболевание можно квали­фицировать как предрак.

Широко распространено мнение о существенной роли гипо - и ана-цидного гастрита в возникновении рака и частом обнаружении ана-цидности при нем. Применительно в раннему раку это положение неточно, т. к. анацидность наблюдается у 43%, гипоацидность - у 20% и норм - или гиперацидность - у 20% больных ранним РЖ. Ки-слотообразование коррелирует со степенью атрофии желудочной слизистой. Использование данного критерия для формирования групп риска РЖ нецелесообразно, т. к. признак только функциональ­но характеризует хронический гастрит и не связан с предраковым изменением эпителия. Наиболее важно понимание того, что ни на­личие гиперацидного гастрита, ни дуоденальной язвы не исключает возможное развитие рака.

Полипы желудка.

В желудке могут возникать доброкачественные экзофитные образо­вания различной природы, определяемые термином «полипы». В представленной классификации все полипы желудка разделены на группы по их этиологии и характеру.

Виды полипов желудка:

1 .Неопластические (аденоматозные)

1.1 .плоская аденома

1.2.папиллярная (виллезная) аденома

2. Неопухолевые полипы

2.1 .гиперпластические (регенераторные) 2.2. гамартоматозные

2.2.1.  полип Пейтца-Егерса

2.2.2.  ювенильные полипы
2.23. полипы фундальных желез

2.3.воспалительные (ретенционные) полипы

2.4.гетеротопические полипы

2.5.остатки узлов на слизистой желудка в области анастомозов

Предраковым заболеванием являются аденоматозные полипы.

Данный вид полипа, в отличие от иных форм, является истинной опухолью слизистой оболочки и при развитии в нем тяжелой дис­плазии может перерождаться в рак. У одного больного могут на­блюдаться как хронический гастрит, гиперпластические (вследствие воспаления и репарации слизистой) и аденоматозные полипы. В же­лудке могут встречаться одиночные, множественные полипы и по-липоз. Риск малигнизации тем выше, чем больше количество поли­пов и их размер. Для установления характера полипа и точного об­наружения в нем очагов дисплазии или уже возникшего рака только биопсии образования недостаточно. Детальное гистологическое ис­следование требует проведения эндоскопической полипэктомии. Аденоматозные полипы желудка могут быть одним проявлением синдрома фамильного аденоматозного полипоза (ФАП), при кото-

ром чаще всего поражается толстая кишка. Риск развития рака при ФАП исключительно высок. При обнаружении множественных по­липов в желудке необходимо выполнить колоноскопию.

Хроническая язва желудка.

Традиционно считается, что язва желудка часто малигнизируется. При этом указывается, что риск малигнизации язвы увеличивается при длительном течении заболевания, больших размерах язвы, ее "каллезном" характере и локализацией язвы в кардии или на боль­шой кривизне. Нам представляется, что гораздо более важной явля­ется концепция, требующая рассматривать любое изъязвление сли­зистой желудка как потенциальный рак, пока гистологически не бу­дет доказано обратное.

Известно, что многие формы раннего рака желудка макроскопиче­ски описываются как язва (первично-язвенныйрак, типы ПЬ+Пс, III). Раннее изъязвление опухоли обусловлено гибелью раковых кле­ток вследствие иммунных реакций ("первичная" гибель - феномен регрессии опухоли) и всвязи с низкой толерантностью к пептиче-ской агрессии ("вторичная" гибель). Исследования Института Онко­логии им. П.А. Герцена показали, что первично-язвенный ранний РЖ и хроническая язва неотличимы клинически, и что циклы "изъязвле-ние-эпителизация" сопровождаются морфологическими признаками хронического изъязвления опухоли. Патогномоничных симптомов раннего РЖ не существует. Вероятно, что многие так называемые малигнизированные язвы, рак в которых обнаружен после длитель­ного периода консервативной терапии, являются первичными рака­ми, диагноз которых не был установлен своевременно.

Классические признаки малигнизированной язвы Хаусера-Федореева (конвергенция складок слизистой, рубцовые изменения в

язве, эндартериит, облитерация сосудов, невромы) не могут служить критериями дифференциальной диагностики первично-язвенного рака и малигнизированной язвы. Эти признаки отражают факт нали­чия хронического изъязвления независимо от вызвавшей его причи­ны. Единственными достоверными признаками малигнизированной язвы могут служить структуры рака т 81йд и ограниченная раковая инфильтрация в крае язвы при условии небольшой глубины инвазии.

Появление дефекта и его репарация зависят от иммунной агрессии, повреждающего действия желудочного содержимого и защиты сли­зистым барьером. "Обострение" и "заживление" раковой язвы могут носить циклический сезонный характер, и, что очень важно, "язва" может заживать под действием консервативной терапии. Таким об­разом, по клиническим проявлениям, длительности течения, сезон­ности обострений и эффекту медикаментозного лечения первично-язвенный рак и истинная язва часто не различимы.

Возможно, роль язвы в структуре предраковых заболеваний преуве­личена. Риск развития рака в хронической язве ниже, чем в окру­жающей слизистой оболочке. Обнаружение любого изъязвления эпителия должно являться поводом для установления морфологиче­ского диагноза, и его следует рассматривать как проявление рака, пока гистологически не будет доказано обратное. Никакие варианты помимо морфологической дифференциальной диагностики недопус­тимы.

Болезнь Менетрие (гиперпластический гигантоскладочный га­стрит)

Болезнь Менетрие (БМ) характеризуется гигантскими складками слизистой в области дна и тела желудка, возникшими в результате фовеолярной гиперплазии. Из-за повышенной проницаемости ка-

пилляров и увеличения секреции слизи фовеолярная гиперплазия приводит к гастропатии с потерей белка и гипохлоргидрией. Неко­торые авторы считают, что для установления диагноза болезни Ме-нетрие требуется обязательное наличие гипопротеинемии и гипо-хлоргидрии; единого мнения относительно диагностических крите­риев не существует. Спорно также и значение воспалительной ин­фильтрации как критерия установления или отрицания диагноза данной патологии. Заболевание встречается редко, поражает мужчин в 2-3 раза чаще, чем женщин. Пик возрастной заболеваемости нахо­дится между 30 и 60 годами, у мужчин наступает на 10 лет позже, чем у женщин. Случаи заболевания в детском возрасте крайне ред­ки, и, возможно, их нельзя отнести в полном смысле к болезни Ме-нетрие взрослых. Встречаются случаи семейного заболевания, но не доказана их генетическая природа или связь с инфицированием ге-ликобактером. Клиника, как правило, заболевания начинается ис­подволь с болей в эпигастрии, рвоты, поноса и потери массы тела. Потери белка, выявляемые как гипорпротеинемия, определяются у 80% больных. В тяжелых случаях больные теряют до 200 г протеина в сутки, причем в желудочном соке все белковые фракции (альбу­мины и глобулины) сохранены. Возможно развитие тяжелых отеков и энцефалопатии. У 80 % пациентов имеется гипохлоргидрия, вы­званная повышенной проницаемостью капилляров слизистой, об­ратной диффузией ионов Н+ и связыванием соляной кислоты избы­точно продуцируемой слизью. Пищевые антигены, проникая в сли­зистую, приводят образованию циркулирующих антител против мо­лока, глиадина и альбумина сыворотки.

Считается, что болезнь Менетрие обусловлена иммунной реакцией, вызывающей образование 1§Е, аналогичной таковой при эозино-

фильном гастрите. В настоящее время дискутируется вопрос о при­чинной роли ЫеНсоЪас1ег ру1оп в развитии этой патологии, т. к. об-семененность Н. ру1оп значительно выше, чем при обычном гастри­те. Данное положение касается слизистой тела желудка, в антраль-ном отделе различия не обнаружены. Описаны случаи излечения бо­лезни Менетрие после уничтожения инфекции. Однако, Н. ру1оп об­наруживается не у всех больных. Видимо, происходит вторичная бактериальная контаминация первично гиперплазированных складок слизистой.

Морфология: макроскопически складки слизистой желудка утолще­ны до 1-3 см, похожи на извилины головного мозга и пальпаторно описываются как "мешок с червями". Микроскопически обнаружи­вается выраженная фовеолярная гиперплазия. Отчетливы атрофия желез, отек и воспалительная инфильтрация. Могут встречаться не­большие, преимущественно эозинофильные, инфильтраты. Харак­терны глубокие кисты слизистой, которые могут проникать до под-слизистого слоя (глубокий кистозный гастрит). В слизеобразующем фовеолярном эпителии обнаруживается выраженная РА8-реакция, в нормальном эпителии же РА8-реакция слабая и, преимущественно, поверхностная. Для подтверждения диагноза требуется выполнение биопсии слизистой вместе с собственной мышечной пластинкой.

Болезнь Менетрие протекает хронически на протяжении многих лет, описаны редкие случаи ее обратного развития. При выраженном синдроме потери белка и неэффективном консервативном лечении показана гастрэктомия. У лиц с болезнью Менетрие повышен риск развития злокачественных опухолей. У каждого десятого больного через 10 лет после возникновения заболевания диагностируется рак желудка. Возможно сочетание БМ с другими заболеваниями ЖКТ

(неспецифический язвенный колит, дивертикулез тонкой кишки) и опухолями других органов, в частности, с эндокринными опухолями поджелудочной железы.

Диагностика раннего рака желудка.

Клинический диагноз.

Ранний рак желудка не обладает какими-либо патогномоничными симптомами и признаками. Жалобы на боли и дискомфорт в эпига-стрии, тошноту, изжогу, отрыжку у больных ранним РЖ являются проявлением фонового желудочного страдания (гастрит, недоста­точность кардии, полипоз). Проф. А.И. Савицкий описал "синдром малых признаков", который, по его мнению, присущ ранним прояв­лением РЖ. Синдром включает появление немотивированной общей слабости, быстрой утомляемости, психическую депрессию, апатию, стойкое снижение аппетита, немотивированное изменение пищевых привычек, отвращение от мясной пищи, явления "желудочного ди-комфорта", прогрессирующее похудание и анемию. Очевидно, что данная картина присуща не ранним, а распространенным и запу­щенным стадиям рака желудка, свидетельствует о неблагоприятном прогнозе жизни.

В редких случаях ранний РЖ может выдать себя острым желудоч­ным кровотечением, в большинстве случаев он обнаруживается при исследованиях, назначеных профилактически или по поводу пред­полагаемого другого заболевания.

Клинические данные не могут служить основанием для установле­ния или отвергания диагноза РЖ. Ведущая роль в диагностике при­надлежит инструментальным средствам, кторые должны адекватно применяться у каждого больного с "желудочными жалобами".

Рентгенологическое исследование желудка. Рентгенологическое исследование по традиционной методике с применением бария обладает ограниченной точностью в выявлении ранних форм РЖ и не может быть рекомендовано как средство ран­ней диагностики. Использование мелкодисперсных контрастных взвесей и двойного контрастирования позволяет добиться точного диагноза раковых поражений диаметром от 5 до 10 мм в 75% случа­ев. При таком применении рентгенологический метод может слу­жить для начальной диагностики рака и использоваться в клиниче­ских и скрининговых протоколах.

Эндоскопическое исследование.

Гастроскопия является основным методом точной диагностики РЖ. Осмотр пищевода, желудка и двенадцатиперстной кишки позволяет получить прямую и косвенную информацию о распространенности процесса. Должны быть тщательно оценены форма, размеры, лока­лизация опухоли, включая проксимальное и дистальное распростра­нение и сопутствующие изменения слизистой оболочки. Метод по­стоянно используется для установления первичного диагноза и оценки величины рака, и ее выполнение обязательно каждому боль­ному. Помимо визуализации опухоли метод является едва ли един­ственным неоперационным способом получения материала для морфологического исследования. Многими исследованиями показа­но, что диагностическая точность гастроскопии без биопсии равня­ется примерно 70 %, а если биопсия проводится - 95%. Вероятность положительного диагноза при биопсии выше 95%, если забираются от 6 до 10 кусочков ткани (полипозиционная биопсия).

Ультразвуковое исследование.

Ультразвуковое иследование наружным датчиком не является мето­дом диагностики раннего РЖ. УЗИ применяется в практике желу­дочной онкологии для оценки состояния регионарных лимфоузлов и смежных паренхиматозных органов, а ткаже для выявления диффуз­ных инфильтративных раков, которые могут плохо обнаруживаться эндоскопически вследствие подслизистого распространения и отсут­ствия экзофитного роста. Новым и в настоящий момент нераспро­страненным методом исследования является эндоскопическая ульт-расонография (ЭУЗ). Для ЭУЗ применяется высокочастотный (7.7 или 12 Мщ) датчик, прикрепленный к концу эндоскопа. Метод мо­жет оказаться весьма ценным для обнаружения маленьких эндофит-ньгх подслизистых опухолей. Исследование обладает высокой точ­ностью при определении глубины инвазии опухоли и более аккурат­но, нежели простое УЗИ или КТ, при оценке состояния лимфоузлов, что является ключевыми детерминантами прогноза больных с мест-но-распространенным процессом.

Основным ограничением использования ЭУЗ является то обстоя­тельство, что используемый в настоящий момент аппарат обладает достаточно большим диаметром (1.3 см); у 25-40% больных эндо­скоп не удается провести за сужение, вызванное опухолью кардии.

Лечебно-диагностическая тактика при фоновых заболева­ниях желудка.

Одним из основных способов ранней диагностики и первичной про­филактики рака является корректное выполнение инструментальных исследований желудка, выявление предраковых морфологических измененией и проведение необходимых лечебных и контрольно-диагностических мероприятий.

Больные хроническим атрофическим гастритом. Диагноз данного заболевания должен быть установлен при рентге­нологическом или эндоскопическом исследовании желудка. Исполь­зование иных методов диагностики недопустимо. При выполнении гастроскопии должна быть выполнена биопсия и гистологическое исследование подозрительных участков слизистой. При морфологи­ческом обнаружении очагов тяжелой дисплазии или неполной не­зрелой кишечной метаплазии эпителия следует квалифицировать за­болевание как потенциально предраковое и проводить регулярный эндоскопический контроль с обязательным гистологическим иссле­дованием 3-4 раза в год в специализированном учреждении. Если обнаруживается прогрессирование очагов дисплазии и появление признаков сапсег т 81Ш, больному показано хирургическое лечение в объеме той или иной резекции желудка.

Если в слизистой желудка обнаружена дисплазия 1-П степени или очаги зрелой кишечной метаплазии, т. е. процессы, склонные к об­ратному развитию, эндоскопический контроль следует осуществлять 1 раз в год в местном лечебном учреждении.

Больные с полипами желудка.

Если при эндоскопии в желудке обнаружены полипы, необходимо выполнить их биопсию. Неаденоматозные полипы предраком не яв­ляются и не требуют постоянного инструментально-морфологического контроля. Тактика при аденоматозных полипах описана ниже.

При обнаружении множественных аденом желудка (полипоз), обяза­тельна колоноскопия, т. к. поражение желудка может быть проявле­нием фамильного аденоматозного полипоза (ФАП), который пре­имущественно поражает толстую кишку и является облигатным

предраком этих органов. Лечебная тактика при ФАП должна вклю­чать хирургическую резекцию пораженных полипозом органов.

Если обнаруживается крупный полип желудка (тубулярная или вил-лезная аденома - ворсинчатая опухоль) необходимо его биопсийное гистологическое исследование. Если это технически возможно, по­казано выполнение эндоскопической электроэксцизии образования; данной процедуры достаточно, если в полипе имеется тяжелая дис-плазия или малигнизация in situ или Т1 на верхушке. Если в основа­нии отсеченной опухоли обнаружены очаги малигнизации, необхо­димо выполнение онкологической резекции желудка. Радикальная резекция желудка необходима также, если основание полипа велико и эндоскопическое удаление невозможно.

В случае более мелких аденоматозных полипов необходимо их био­псия и гистологическое исследование, при отсутствии признаков ин-вазивного рака показана эндоскопическая полипэктомия. Дальней­шее наблюдение больного зависит от морфологических данных: при обнаружении тяжелой дисплазии или cancer in situ на верхушке показан эндоскопический контроль в специализированном учреждении 3-4 раза в год, если выявлены легкие степени или отсутствие дисплазии - контроль 1 раз в год в региональной больнице (поликлинике).

Больные хронической язвой желудка.

Наличие язвы желудка представляет собой наибольшую опасность несвоевременного диагноза рака. Во-первых, доброкачественная яз­ва может малигнизироваться, во-вторых, клинические, рентгеноло­гические и эндоскопические данные не позволяют дифференциро­вать истинную язву и первично-язвенный ранний РЖ. По клиниче­ским проявлениям, длительности течения, сезонности обострений и

эффекту медикаментозного лечения первично-язвенный рак и ис­тинная язва часто не различимы. Основным принципом лечебно-диагностической тактики является требование рассматривать любое изъязвление слизистой желудка как потенциальный рак, пока гисто­логически не будет доказано обратное.

При клиническом подозрении на наличие язвы или ее рентгенологи­ческом обнаружении необходима гастроскопия с полипозиционной биопсией (6-10 проб) из краев дефекта и зоны периульцерозного га­стрита. Если гистологически показано отсутствие рака, можно про­водить консервативное лечение. По заживлению язвы, что должно быть достигнуто в срок примерно 4 недели, необходимо проведение контрольной эндоскопии и обязательная биопсия рубца. При рези-стентности "доброкачественной" язвы к интенсивной терапии и ее скором рецидиве (в течение года) тактика должна быть агрессивной - больному показана резекция желудка.

При каждой гастроскопии, проводимой по поводу вновь выявлен­ной, рецидивной или зажившей язвы, необходима полипозиционная биопсия. При обнаружении в язве тяжелой дисплазии, граничащей с малигнизацией т зки или явных очагов рака, показано радикальное

хирургическое лечение.

Больные с болезнью Менетрие.

Мы считаем, что пациенты с этим крайне редко встречающимся страданием должны наблюдаться в специализированных лечебных учреждениях и регулярно проходить эндоскопический и мофрфоло-гический контроль.