Механическая желтуха

МЕХАНИЧЕСКАЯ ЖЕЛТУХА

Среди больных с различными заболеваниями билиарного тракта наиболее тяжелую и сложную группу с точки зрения диагностики, выбора рациональной хирургической тактики составляют больные с механической желтухой.

Синдром механической желтухи объединяет довольно обширную группу заболеваний, общим признаком которых является развитие непроходимости магистральных желчных путей. Возникающая вследствие этого желчная гипертензия, непоступление желчи в кишечник ведет к воспалительным изменениям на всем протяжении билиарного тракта, тяжелым функциональным и морфологическим нарушениям печени, почек и других органов и систем. Клинически это проявляется возникновением разнообразных тяжелых осложнений, приводящих, если своевременно не восстановить свободный отток желчи, к смерти больного.

Многочисленные заболевания, вызывающие обтурационную желтуху, по этиологическому принципу могут быть объединены в 5 основных групп:

1.  Доброкачественные заболевания желчных путей и поджелудочной железы, связанные с желчнокаменной болезнью (камни желчных путей, стеноз БДС в результате рубцевания, индуративный панкреатит, приводящий к сдавлению терминального отдела холедоха увеличенной головкой поджелудочной железы) – 20 – 29 % всех случаев механической желтухи.

2.  Воспалительные и рубцовые сужения желчных путей.

3.  Первичные и метастатические опухоли гепатопанкреатодуоденальной зоны.

4.  Врожденные заболевания, пороки развития желчных путей.

5.  Паразитарные заболевания печени и желчных путей.

Наиболее частой причиной механической желтухи из доброкачественных заболеваний является холедохолитиаз. Величина и число камней протоков может быть различным. Наиболее частая их локализация (60 – 70 %) – гепатохоледох. Свободно перемещающиеся в просвете его камни периодически вызывают обтурацию просвета по типу вентиля. Особенно часто вызывают желтуху камни, располагающиеся в области БДС, они способны вклиниваться и полностью перекрывать ток желчи. Хронический воспалительный процесс в результате постоянной травматизации слизистой камнями со временем приводит к развитию стеноза БДС, последний является причиной желтухи примерно у 5,5 % больных. При определенных анатомических особенностях (общая ампула и т. д.) камни БДС, стеноз БДС приводят к нарушению оттока панкреатического сока и развитию острого или хронического панкреатита. При этом большим изменениям подвергается головка поджелудочной железы. Воспалительная индурация ее приводит к сдавлению терминального отдела холедоха и желтухе.

Застой желчи в протоках, проникновение инфекции в желчные пути из кишечника неминуемо ведут к развитию холангита. Он наблюдается при механической желтухе у 70 – 80 % больных. Желчь становится мутной, гноевидной, стенки протоков отечными, наблюдается десквамация эпителия. Воспалительный детрит, гнойные пробки, отек слизистой могут привести к полной обтурации просвета, особенно это часто бывает при описторхозе. Редко наблюдается так называемый склерозирующий холангит – заболевание, приводящее к медленно прогрессирующему сужению всех вне - и внутрипеченочных протоков, а впоследствии – к циррозу печени. Этиология склерозирующего холангита не совсем ясна, он часто наблюдается при описторхозе.

Рубцовые стриктуры протоков чаще всего являются результатом травматических повреждений их во время операций, что наблюдается примерно в 1 % случаев. Характер травм может быть различный – краевые ранения, перевязка, пересечение холедоха, иссечение участка его. Способствует ятрогенным повреждениям протоков наличие аномалий их, сложные анатомические условия в результате воспаления и спаечного процесса, недостаток опыта хирурга.

Опухоли гепатопанкреатодуоденальной зоны являются причиной механической желтухи примерно у 57 % больных. Здесь лидируют по частоте опухоли поджелудочной железы, затем БДС, протоков. Необходимо отметить, что описторхозная инвазия, ведущая к гиперплазии и аденоматозу слизистой протоков, повышает опасность развития рака поджелудочной железы, печени, в нашем регионе раки поджелудочной железы, печени встречаются в несколько раз чаще.

Врожденные пороки желчных путей чаще всего представлены атрезиями. По протяженности атрезии могут быть различными. Реже встречается идиопатическое расширение холедоха, кисты его, дивертикулы.

Паразитарные заболевания печени и желчных путей являются довольно частой причиной непроходимости желчных путей. По частоте превалирует описторхоз, по нашим данным он может привести к развитию желтухи у 40 % больных. Происходит это в результате хронического продуктивного воспаления слизистой с переходом в склероз, обтурации просвета желчных путей так называемым описторхозным детритом, сдавления холедоха увеличенными лимфатическими узлами, увеличенной головкой поджелудочной железы, в результате рубцового сужения БДС. Эхинококкоз печени приводит к развитию желтухи у% больных. Причиной ее является сдавление желчных путей кистой, обтурация просвета их дочерними пузырями при прорыве кисты в протоки, редко встречается (0,23 – 0,48 %) первичный эхинококкоз желчных путей. При альвеококкозе печени желтуха наблюдается чаще (до 30 %), так как он обладает инфильтрирующим ростом и распространение идет преимущественно по ходу сосудов и протоков. Причиной непроходимости билиарного тракта может быть сдавление протоков, прорастание, обтурация при прорыве паразитарной каверны. Желтуха при альвеококкозе является закономерным финалом заболевания.

Из других паразитарных заболеваний желтуха может развиться при аскаридозе в результате обтурации желчных путей аскаридами, в странах с жарким климатом, это наблюдается примерно у 63 % больных.

Главное патогенетическое звено механической желтухи – это нарушение выделения билирубина через внепеченочные желчные пути. Наиболее ранние изменения возникают в печени. Они выражаются в лейкоцитарной инфильтрации перипортальных прослоек с развитием гнойного холангита, микроабсцессов, в дистрофии гепатоцитов с последующим некробиозом и некрозом их. При длительном холестазе закономерно развиваются изменения в почках, так как необезвреженные полностью токсины поражают клубочки и извитые канальцы вплоть до дегенеративных изменений и развития почечной недостаточности.

Механическая желтуха вызывает очень тяжелые изменения в ЦНС; они заключаются в нарушении сосудистой проницаемости, дистрофических и дегенеративных изменениях ганглиев, в продуктивной глиальной реакции. Связано это с воздействием токсических продуктов метаболизма, таких как аммиак, жирные кислоты, фенолы и т. д.

При длительной желтухе развиваются поражения других органов и систем, обусловленные эндогенной интоксикацией.

Клиническая картина механической желтухи – сложна и многообразна. Объясняется это тем, что синдром механической желтухи включает в себя не только симптомы, зависящие от непоступления желчи в пищевартельный тракт и воздействия желчных кислот, но и клинические проявления тех конкретных заболеваний, которые послужили причиной непроходимости желчных путей. Поэтому следует разграничивать симптомы, характерные для синдрома непроходимости билиарного тракта и симптомы, свойственные отдельным формам механической желтухи.

Болевой синдром при механической желтухе может быть различного характера и выраженности. Острые приступообразные боли типа печеночной колики возникают в результате спастического сокращения мускулатуры желчных путей, характерны для острой обтурации желчного дерева, когда давление в протоках возрастает до 350 – 400 мм водного столба. Чаще всего это наблюдается при желчнокаменной болезни (ЖКБ) с обтурацией холедоха камнем, при прорыве в желчные пути эхинококковых кист и паразитарных каверн при альвеококкозе. Постепенное закрытие просвета желчных путей, что бывает при опухолях, сдавлении протоков паразитарными кистами и узлами, вызывает тупые боли. Тупые боли возникают и при растяжении глиссоновой капсулы печени. Примерно у 26 % больных с опухолями желчных протоков, поджелудочной железы и у 2/3 больных с паразитарными заболеваниями отмечается отсутствие болевого синдрома. При желтухе на почве острого или хронического панкреатита боли могут носить опоясывающий характер, при опухолях поджелудочной железы – иррадиировать в спину. Рубцовые стриктуры протоков характеризуются частыми приступами сильных болей в правом подреберье, сопровождающимися высокой температурой, ознобом, перемежающейся желтухой.

Чувство тяжести в эпигастрии, правом подреберье возникает при значительном увеличении размеров печени, что может быть при альвеококкозе, опухолях печени.

Диспептические расстройства в виде рвоты отмечаются при всех случаях механической желтухи. Она носит рефлекторный характер в результате повышения давления в протоках, но может быть следствием развития печеночной недостаточности, либо сдавления привратника и ДПК опухолями, кистами. Из других диспептических расстройств часто наблюдается отсутствие аппетита, характерное для опухолей, альвеококкоза. Для этих больных свойственно снижение веса. Для ЖКБ и ее осложнений этот симптом нехарактерен. Снижение веса встречается и при хронических панкреатитах в результате ухудшения усвоения пищи. Параллельно похуданию развивается слабость. Помимо этого у больных с механической желтухой могут наблюдаться запоры, а при длительных желтухах в результате недостаточной химической обработки пищи в кишечнике и поносы.

Характерно повышение температуры до 38 – 39 0 , обусловленное развитием холангита, который является постоянным спутником холестаза и развивается у 50 – 70 % больных. Повышение температуры, как правило, сопровождается потрясающим ознобом.

Наиболее ярким симптомом, определяемым при объективном осмотре, является желтушность кожных покровов и слизистых. Интенсивность желтухи зависит от продолжительности и полноты обтурации желчных протоков и отражает уровень содержания билирубина в крови. Видимая желтушность появляется при содержании в сыворотке крови 34,2 мкмоль/л билирубина. Лица с бедным жировым слоем выглядят более желтушными, чем полные. Больные с анемией также кажутся менее желтушными. При холедохолитиазе с вентильным камнем желтуха может быть перемежающейся. При длительных желтухах цвет кожных покровов приобретает зеленоватый, землистый оттенок, что часто бывает при альвеококкозе – так называемая «черная» желтуха.

Кожный зуд всегда сопровождает холестаз, нередко он даже предшествует появлению желтухи. Часто на коже определяются следы от расчесов, ссадины. При длительных желтухах на коже могут появляться точечные геморрагии, кровоподтеки в местах инъекций, наложения жгутов.

Увеличение печени наблюдается при механической желтухе практически при всех заболеваниях. Механизм увеличения печени различен – оно может быть обусловлено как развитием патологического процесса (кисты, опухоли), так и застоем желчи. В диагностике имеет значение характер увеличения печени: при опухолях можно определить бугристость, при эхинококкозе – «печеночный горб» - выпячивание брюшной стенки в правом подреберье и даже деформация грудной клетки. При альвеококкозе в области пальпируемого узла прощупывается «каменистая» плотность (симптом Любимова). При описторхозе обычно наблюдается диффузное увеличение печени, она плотновата при пальпации. При опухолях БДС, головки поджелудочной железы характерно наличие при пальпации симптома Курвуазье (у 80 %) – увеличенного безболезненного желчного пузыря. Последний может быть увеличен и при раке желчного пузыря, остром холецистите, но в этих случаях он плотный за счет раковой инфильтрации или воспаления, болезненный.

Тяжелые формы длительной механической желтухи могут привести к развитию портальной гипертензии, при этом у больных определяется расширение вен брюшной стенки в виде головы медузы, «лягушачий» живот за счет асцита.

Аускультацией печени можно выявить симптом дрожания гидатид при эхинококкозе печени, сосудистые шумы при сосудистых опухолях.

При длительных желтухах в результате нарушения обезвреживающей функции печени развивается печеночная недостаточность. Она характеризуется печеночной энцефалопатией: заторможенностью больных, нарушением сна (сонливость днем, бессонница ночью), затруднением речи, нарушением почерка, потерей в весе. В дальнейшем развивается печеночная кома – спутанность сознания, печеночный запах изо рта.

Существует несколько классификаций механических желтух. По степени билирубинемии различают легкую степень – уровень билирубинемии до 100 мкмоль/л, среднюю степень – содержание билирубина – 101 – 200 мкмоль/л, тяжелую степень – уровень билирубина более 200 мкмоль/л. по клиническому течению механическая желтуха может быть острой, прогрессирующей, стабильной, перемежающейся, рецидивирующей, хронической. По уровню блока желчных путей различают высокий блок – на уровне ворот печени, на уровне супрадуоденального отдела холедоха, низкий блок – на уровне дистального отдела холедоха, БДС, головки поджелудочной железы. По наличию осложнений механическая желтуха может быть неосложненной и осложненной холангитом, печеночной недостаточностью.

Диагностика механической желтухи. Диагностика механической желтухи делится на несколько этапов. Задача 1-ого этапа – выяснить механический характер желтухи, то есть отдифференцировать обтурационную желтуху от гемолитической и паренхиматозной. Задача следующих этапов – установить причину и уровень обтурации желчных путей, то есть определить какое заболевание привело к закупорке протоков и на каком уровне билиарного тракта это произошло.

Имеет значение тщательно собранный анамнез, на основании которого в большинстве случаев можно отвергнуть гемолитическую желтуху как симптом некоторых врожденных заболеваний. Для диагностики паразитарных заболеваний печени играет роль проживание в эндемичных районах, занятие охотой, звероводством, употребление в пищу сырой рыбы.

В диагностике механической желтухи большое значение имеют 1) лабораторные методы исследования. В общем анализе крови можно выявить анемию, выраженность которой пропорциональна длительности желтухи, умеренный лейкоцитоз, ускорение СОЭ. У больных с паразитарными заболеваниями печени наблюдается эозинофилия (при эхинококкозе – до 30 %).

Выраженные изменения определяются в биохимическом анализе и, прежде всего, в пигментном обмене, так как именно нарушение обмена желчных пигментов играет ключевую роль в патофизиологии механической желтухи. В течение суток печень выделяет в желчь от 0,5 до 2,1 г билирубина. Материалом для его образования является гемоглобин эритроцитов. Последний, расщепляясь в ретикулоэндотелиальной системе селезенки, костного мозга, печени, лимфоузлов, путем окислительно-восстановительных реакций преобразуется в билирубин. Этот билирубин, связанный только с альбумином, который является его переносчиком в плазме, носит название свободного, неконьюгированного. Он нерастворим в воде, поэтому не может выделяться в мочу и дает с диазореактивом непрямую реакцию, то есть только после прибавления спирта. Отсюда его другое название – непрямой. В паренхиме печени свободный (неконьюгированный, непрямой) билирубин, отщепляя альбумин, соединяется с глюкуроновой кислотой, экскретируется в желчные канальцы и поступает с желчью в кишечник. Билирубин, связанный с глюкуроновой кислотой, дает прямую реакцию с диазореактивом, растворим в воде и носит название прямой, коньюгированный, несвободный. Повышение цифр непрямого (свободного) билирубина говорит о повышенном распаде эритроцитов, что бывает при гемолитической желтухе, либо о нарушении связывания его в печени с глюкуроновой кислотой. Повышение уровня прямого билирубина (несвободного, коньюгированного) в плазме всегда является признаком патологического процесса и говорит о нарушении экскреции билирубина. Для определения содержания билирубина в сыворотке крови и его фракций чаще применяется колориметрический метод Ван ден Берга или Ендрашика. В норме содержание общего билирубина составляет 3,4 – 17,1 мкмоль/л (по Ван ден Бергу) или 6,8 – 20,5 мкмоль/л (по Ендрашику). Содержание прямого билирубина не должно превышать 25 % от общего. При механической желтухе в результате непроходимости желчных путей и всасывания в связи с этим в кровь прямого билирубина, содержание его в сыворотке крови значительно увеличивается. При длительной желтухе наступает токсическое повреждение гепатоцитов, в результате чего начинает страдать связывание билирубина с глюкуроновой кислотой, поэтому увеличивается содержание и непрямого билирубина, что является плохим диагностическим критерием.

Нарушения белкового обмена чаще всего выражаются в диспротеинемии за счет уменьшения альбуминов и повышения глобулинов, в частности - g-глобулинов. Снижение общего белка наблюдается при механической желтухе только при длительном холестазе. Для желтух паразитарного генеза свойственна гиперпротеинемия.

При длительной желтухе могут быть положительны осадочные пробы (сулемовая, тимоловая), свидетельствующие о вторичном токсическом повреждении печеночных клеток.

Значительные изменения в сторону угнетения обнаруживаются при исследовании свертывающей системы крови, что объясняется как непоступлением желчи в кишечник, так и интоксикацией.

При исследовании ферментов для механической желтухи характерно повышение активности экскреторных ферментов, то есть щелочной фосфатазы (норма – 139 – 360 нмоль´с/л). содержание аминотрансфераз (АЛТ, АСТ) на ранних сроках механической желтухи не изменяется, так как они являются маркерами цитолиза и некроза гепатоцитов, но при длительной желтухе может увеличиваться, но никогда не достигает цифр, характерных для печеночной паренхиматозной желтухи.

Из других нарушений при длительной желтухе развивается гиперхолестеринемия.

В диагностике механической желтухи используются также иммунологические исследования. Отмечается угнетение как гуморального, так и клеточного звена иммунитета. Иммунологические исследования имеют значение в большей степени для оценки тяжести состояния больных. Для диагностики паразитарных заболеваний печени применяются серологические методы. В % случаев при эхинококкозе и альвеококкозе бывает положительна внутрикожная проба Казони с эхинококковой жидкостью.

В анализах мочи при неполном блоке желчных путей определяются и желчные кислоты и уробилин, при полном – желчные кислоты. Моча темного насыщенного цвета (цвета пива). В кале при механической желтухе характерно отсутствие стеркобилина, он обесцвечен, глинистого вида, при неполном блоке реакция на стеркобилин слабо положительна.

Рентгенологические исследования в диагностике механической желтухи имеют большое значение. Применяются все методы от обзорной рентгеноскопии брюшной полости до рентгеноконтрастного исследования желудочно-кишечного тракта, желчных путей и сосудистой системы. При обзорной рентгеноскопии можно выявить нарушения размеров печени, ее контуров, высокое стояние купола диафрагмы и нарушение подвижности его. На обзорной гепатограмме при паразитарных заболеваниях печени (эхинококкозе, альвеококкозе) наблюдается обызвествление: при эхинококкозе – линейной формы, при альвеококкозе – в виде неправильных пятен – симптом известковых брызг. Более информативна гепатография в условиях пневмоперитонеума, позволяющая установить прорастание опухоли печени в другие органы. Для доброкачественных процессов печени в отличие от злокачественных опухолей характерна гипертрофия непораженных отделов органа. При гнойниках, кистах печени можно выявить уровень жидкости и газ над ним. При желчнокаменной болезни примерно у 25 % больных при обзорной рентгеноскопии удается обнаружить обызвествленные камни желчного пузыря, обызвествление стенок пузыря («фарфоровый» желчный пузырь).

При контрастной рентгеноскопии желудка иногда наблюдаются симптомы сдавления или оттеснения его различными патологическими образованиями печени, головки поджелудочной железы, признаки варикозного расширения вен. Многое в диагностике опухолей, кист поджелудочной железы, хронических панкреатитов дает дуоденография, особенно в условиях гипотонии. Гипотония (релаксация) ДПК достигается либо введением в нее через зонд 2 % новокаина, либо приемом 2 – 3 таблеток аэрона. Гипотония позволяет получить тугое наполнение ДПК, вследствие чего ее контуры становятся четкими. При доброкачественных процессах поджелудочной железы определяется сдавление нисходящей части ДПК, двойной контур задней стенки – симптом «кулис». Для опухолей головки поджелудочной железы характерно прорастание стенок ДПК, дефекты наполнения, симптом Фростберга – Е-образная деформация нисходящего отдела ДПК (симптом обратной тройки). При раке БДС наблюдается дефект наполнения, ампутация складок (примерно у 64 % больных). Подобную же картину дает рак дистального отдела холедоха.

Широкое применение для диагностики различных очаговых заболеваний печени нашла компьютерная томография, эффективность которой в дифференциальной диагностике составляет 92 – 96 %. При механической желтухе определяется видимое без контрастирования расширение внутрипеченочных и внепеченочных желчных протоков. Хорошо видны камни в желчном пузыре, в протоках – только при их высокой плотности.

Для выявления патологических процессов в желчном пузыре и желчных протоках применяется пероральная и внутривенная холецистохолангиография. Но при уровне билирубина более 34 мкмоль/л эти методы неинформативны. В этих случаях прибегают к введению контраста непосредственно в желчные пути. Существует несколько методик.

Чрескожная чреспеченочная холангиография (ЧЧПХГ) – контраст вводят в расширенные внутрипеченочные протоки путем их чрескожной пункции специальной иглой Хиба под контролем рентгенотелевизионной установки, компьютерного томографа или УЗИ-аппарата. Противопоказанием к этому исследованию является асцит, печеночная недостаточность, значительные нарушения свертывающей системы крови, гнойный холангит, эхинококкоз печени. Не показана ЧЧПХГ и при описторхозе из-за опасности повреждения подкапсульных холангиоэктазов и желчеистечения. Эффективность метода составляет 95 – 96 %. При камнях протоков определяется дефект наполнения, при опухолях – сужение протоков, изъеденность их контуров, либо полная окклюзия в виде обрыва протока, при этом выше места препятствия определяется предстенотическое расширение. Но при ЧЧПХГ довольно высок процент осложнений (6 – 10 %).

Ангиография, то есть контрастное исследование сосудов печени применяется для установления характера патологического процесса в печени, приведшего к желтухе. Для контрастирования артерий применяется катетеризация чревной артерии по Сельдингеру (целиакография) или селективная катетеризация печеночной артерии. Контрастирование портальной системы осуществляется путем введения контраста в селезенку путем пункции ее либо в пупочную вену, которая впадает в левую ветвь воротной вены. Пупочная вена у взрослых сохраняет свой просвет и может быть катетеризирована внебрюшинно. Контрастное исследование печеночных вен проводится реже, когда нужно выяснить взаимоотношение очагового процесса в печени с ее кавальными воротами. Контраст вводится либо путем катетеризации бедренной вены по Сельдингеру и проведения зонда в печеночные вены, либо через правую плечевую или локтевую вены.

Изотопное исследование применяется как для диагностики очаговых процессов печени, так и для установления характера желтухи. Все очаговые процессы в печени (кроме сосудистых опухолей) дают дефекты наполнения радиофарм препарата. В норме через 40 минут после введения радиоизотопного технеция он обнаруживается в ДПК. При обтурационной желтухе радиоиндикатор скапливается в желчных путях, в кишечник не поступает или поступает с задержкой, происходит его выделение почками.

Биопсия печени применяется как для диагностики заболеваний печени, так и для диагностики желтух неясно природы. Противопоказанием к ней является длительная желтуха (более 5 недель), геморрагический диатез, гнойные процессы в печени, эхинококкоз, тяжелое состояние больных, застойная печень. Биопсия осуществляется специальными иглами типа Менгини, Силвермана, Золотова, которые как бы выкусывают кусочек ткани. Информативность биопсии печени в дифференциальной диагностике желтух не велика, особенно для разграничения механической желтухи и гепатитов, протекающих с холестатическим компонентом.

Прицельная биопсия под контролем лапароскопа, компьютерного томографа, ультразвукового аппарата применяется в основном для дифференциальной диагностики очаговых процессов печени, приведших к желтухе. Она дает меньше осложнений и применяется в настоящее время даже при эхинококкозе.

Дополнительную информацию при желтухе дает реогепатография. Оказывается, что изменения печеночного кровотока даже предшествуют биохимическим нарушениям. При механическом холестазе печеночный кровоток замедляется.

Очень широкое применение в диагностике механической желтухи нашли эндоскопические методы исследования. ЭГДС позволяет оценить состояние БДС, диагностировать стеноз его, опухоли, полипы, вколоченные камни, по наличию или отсутствию желчи в ДПК судить о характере желтухи. Помимо этого можно выявить признаки сдавления, прорастания стенок ДПК и желудка каким-либо патологическим процессом в печени, поджелудочной железе. Для установления причины и уровня обтурации желчных путей проводят эндоскопическую ретроградную холангиопанкреатографию – ЭРХПГ. При этом методе катетеризируется БДС и вводится контраст в желчные и панкреатические протоки под контролем рентгенотелевизионной установки. Точность диагностики камней холедоха 92 – 95 %, конкременты выглядят в виде дефекта наполнения округлой или полигональной формы. При стенозе БДС терминальный отдел холедоха выглядит в виде писчего пера, при стенозе терминального отдела холедоха сужение носит продленный характер. При склерозирующем панкреатите терминальный отдел холедоха имеет вид «копья». При раковых стриктурах терминального отдела холедоха наблюдается либо обрыв его, либо сужение с нечеткими, изъеденными контурами. ЭРХПГ особенно информативна при низком блоке билиарного дерева, процент информативности достигает 100 %. Осложнений при ЭРХПГ наблюдается значительно меньше (около 7 %), чем при ЧЧПХГ, основные – острый панкреатит, острый холангит. Иногда применяется сочетание ЧЧПХГ и ЭРХПГ.

Лапароскопия – успешно применяется в дифференциальной диагностике желтух и установлении причины и уровня блока желчных путей. Цвет неизмененной печени – это вариации коричневого цвета, поверхность гладкая, блестящая, через капсулу просвечивает печеночный рисунок. При механической желтухе печень зеленого цвета, могут просвечивать через капсулу расширенные желчные протоки. По состоянию желчного пузыря можно судить об уровне блока. При низком блоке (на уровне дистального отдела холедоха, БДС, головки поджелудочной железы) желчный пузырь больших размеров, напряжен (симптом Курвуазье), при блоке выше устья пузырного протока – спавшийся. Лапароскопию можно дополнить холецистохолангиографией, то есть ввести контраст под контролем зрения в желчный пузырь и получить изображение всего желчного дерева. Высока информативность лапароскопии в диагностике очаговых процессов печени как причины желтухи – альвеококкоза, эхинококкоза, опухолей, абсцессов, кист, цирроза, описторхоза. При описторхозе лапароскопическая картина весьма характерна. Учитывая широкое распространение этого заболевания у нас, ее нужно знать. Печень увеличена в размерах, капсула тусклая, под ней просвечивают холангиоэктазы, по нижней поверхности печени расширены желчные ходы, в левой доле могут определяться мелкие кисты, желчный пузырь вялый, атоничен. Информативность лапароскопии может быть увеличена за счет прицельной пункционной биопсии патологического очага. Процент осложнений невелик – 0,9 % (кровотечение, повреждение внутренних органов, желчеистечение). При комплексном использовании эффективность эндоскопических методов обследования увеличивается и достигает 95 %.

С 1957 года в диагностике заболеваний гепатопанкреатодуоденальной зоны стало широко применяться УЗИ. Это неинвазивный, абсолютно безопасный для больного и врача метод, не имеющий противопоказаний, дающий возможность проводить исследование у самой тяжелой категории больных, повторять его в динамике. Абсолютным признаком механической желтухи является расширение желчевыводящих путей. При низком блоке визуализируются расширенные внутри и внепеченочные протоки, увеличенный желчный пузырь. Степень расширения зависит от интенсивности желтухи. Точность диагностики составляет 96 – 98 %. При высоком уровне обтурации расширены только внутрипеченочные протоки, желчный пузырь не увеличен. УЗИ позволяет определить и причину обтурации желчных путей. Конкременты в желчном пузыре выявляются в 95 – 99 %, в холедохе – в 50 – 75 % случаев. Стриктуры желчных протоков, опухоли диагностируются сложнее, особенно при локализации их в дистальном отделе. Очень информативно УЗИ в диагностике очаговых процессов печени, опухолей желчного пузыря. Точность диагностики при них составляет от 92 до 100 %. Очень характерна ультразвуковая картина при описторхозе: желчный пузырь растянут, с тонкими стенками, плотными, четко визуализируются холангиоэктазы, мелкие кисты, преимущественно в левой доле, перипортальный и перидуктальный фиброз. Информативность УЗИ может быть увеличена за счет прицельной биопсии печени, за счет пункционной холангиографии.

Дифференциальный диагноз механической желтухи прежде всего нужно проводить с желтухами другого характера – гемолитической и паренхиматозной. Отдифференцировать гемолитическую желтуху несложно: четко прослеживается классическая триада – желтуха, спленомегалия, анемия. В биохимическом анализе превалирует непрямой билирубин. Труднее дифференцировать механическую желтуху с паренхиматозной, прежде всего с инфекционным гепатитом, протекающим с холестатическим компонентом. Это сближает желтухи по биохимическим показателям. Основная роль принадлежит инструментальным методам. Методом скрининга является УЗИ. Абсолютный признак механического холестаза – расширение внутрипеченочных желчных протоков, в результате чего они становятся видимыми.

Однако даже с помощью самых современных и совершенных методов дооперационного обследования иногда невозможно составить истинное представление о характере, причине и уровне обтурации желчных путей. Процент совпадения дооперационного и интраоперационного диагнозов составляет 80 – 90 %. Поэтому ни одно хирургическое вмешательство по поводу механической желтухи не обходится без тщательного интраоперационного исследования желчных путей. Оно включает в себя осмотр, пальпацию, измерение диаметра холедоха, трансиллюминацию, холангиометрию, холангиографию, зондирование желчных протоков, фиброхоледохоскопию, интраоперационное ультразвуковое исследование, диагностическую холедохотомию, срочную биопсию. Среди перечисленных методов нет ни одного универсального. Комплексное применение этих методов, но по принципу «необходимое, но достаточное» и «от простого к сложному» позволяет поставить правильный диагноз. Наиболее доступным и информативным из перечисленных методов является интраоперационная холангиография. В 1977 году на Всесоюзном симпозиуме хирургов этот метод был рекомендован как обязательный при операциях на желчном пузыре и желчных путях. Холангиография может быть произведена через культю пузырного протока после холецистэктомии либо путем пункции желчного пузыря или холедоха. Для холангиографии применяется подогретый воднорастворимый контраст в концентрации 25 – 30 %. Эффективность холангиографии в диагностике камней холедоха составляет от 90 до 95 %. Из других причин желтухи при холангиографии чаще всего диагностируются стриктуры протоков, особенно дистального отдела холедоха и БДС. При опухолях холедоха, БДМ определяются дефекты наполнения, сужения с неровными контурами. При рае головки поджелудочной железы может наблюдаться обрыв холедоха. Очень характерна картина при описторхозе: холангиоэктазы, рисунок протоков доходит до капсулы, иногда в их просвете видны полулунные дефекты наполнения за счет тел паразитов. Основная причина желтухи при описторхозе – это стриктуры БДС, холедоха, описторхозные панкреатиты. Описторхозные стриктуры холедоха носят, как правило, протяженный характер – сужение в виде копья, при панкреатитах – тубулярное сужение панкреатического отдела холедоха. Эффективен в диагностике камней протоков метод интраоперационной рентгенотелевизионной холангиографии, при которой можно визуально наблюдать за продвижением контраста по желчным путям и поступлением его в ДПК. Современным, высокоинформативным методом интраоперационной диагностики является фиброхоледохоскопия, которая дает возможность глазами увидеть препятствие для оттока желчи – камни, опухоль, стриктуру, взять биопсию при необходимости, удалить камни холедоха, оценить выраженность холангита, промыть желчные пути. Достоверность этого метода составляет 98,3 %.

Другой современный метод исследования – интраоперационное ультразвуковое исследование при помощи специальных датчиков, которые можно подвергать стерилизации. Метод особенно эффективен для диагностики камней во внутрипеченочных протоках, где холангиография дает часто ошибочные результаты. Точность ультразвуковой интраоперационной диагностики – 96 – 98 %.

В Томской области наиболее частой причиной механической желтухи после холедохолитиаза и опухолей являются хирургические осложнения описторхоза – стриктуры БДС и терминального отдела холедоха, описторхозные панкреатиты, перихоледохеальный лимфаденит, описторхозный холангит, когда протоки буквально забиты телами описторхисов и описторхозным детритом (продукты жизнедеятельности паразитов, слущенный эпителий). Такие паразитарные желтухи обладают рядом особенностей: 1) вариабельностью клинической картины, обусловленной многообразием причин холестаза, которые очень часто сочетаются между собой; 2) большим процентом холангитов – до 85 – 90 %; 3) наличием биохимических признаков печеночно-клеточной недостаточности уже на ранних этапах; 4) отсутствием выраженного болевого приступа перед развитием желтухи, в результате чего больные часто ошибочно госпитализируются в инфекционные больницы, онкодиспансер и переводятся в хирургический стационар после долгого обследования; 5) желтуха часто развивается на фоне других серьезных осложнений основного заболевания: портальная гипертензия, печеночная недостаточность, гнойники печени и т. д. Сказанное в полной мере относится и к желтухам на почве альвеококкоза, эхинококкоза. Отсюда вытекают и некоторые особенности диагностики паразитарных желтух. Преобладающую роль в диагностике их играют инструментальные методы, а методом скрининга является УЗИ. Но нужно помнить, что из-за присущих описторхозу склеротических изменений в стенке протоков расширение их появляется позднее, чем при обтурации камнем, в среднем через 7 – 8 дней после появления желтухи, поэтому при небольшой длительности желтухи исследование следует повторять в динамике.

Для унификации обследования, ускорения его в клинике применяется следующая схема-алгоритм обследования, позволяющая установить причину и уровень блока желчных путей в течение 4 – 5 дней.

Тактика при механической желтухе.

Механическая желтуха любой этиологии является показанием для экстренной госпитализации больных в хирургический стационар и нередко показанием для неотложной операции. Исходы оперативных вмешательств зависят не только от характера заболевания, но и от длительности и интенсивности желтухи. Причем фактор времени играет решающую роль. Но с другой стороны, послеоперационная летальность при вмешательствах на высоте желтухи в 4 раза выше, чем если оперировать больных после купирования желтухи. Поэтому при регрессирующей желтухе рекомендуется производить операцию через 6 – 8 дней после ее исчезновения. Другая тактика при прогрессирующей желтухе, осложненной гнойным холангитом – оперативное вмешательство рекомендуется осуществлять в течение 2 – 3 суток. При стабильной желтухе, когда уровень билирубинемии остается на одинаковых цифрах, операция должна быть произведена в течение 7 – 10 суток.

Поскольку результаты оперативных вмешательств значительно лучше, когда больных оперируют после купирования желтухи, необходимым элементом предоперационной подготовки в настоящее время считается дооперационная декомпрессия желчных путей, направленная на купирование желтухи. Методы декомпрессии разные, зависят от характера основного процесса, уровня блока желчных путей. При блоке на уровне ворот печени (альвеококкоз, опухоли печени, протоков) осуществляют чрескожную чреспеченочную холангиостомию: под контролем УЗИ-аппарата, рентгенотелевизионной установки пунктируют расширенный внутрипеченочный проток и устанавливают в нем катетер. При низком блоке (на уровне БДС, головки поджелудочной железы) желчную гипертензию можно снять при помощи холецистостомии, которую можно осуществить лапароскопическим методом. При камнях холедоха, стенозе БДС прибегают к эндоскопической папиллосфинктеротомии – рассечению БДС специальной петлей через эндоскоп. В результате этого камень или сам вываливается в ДПК, либо его подвергают дроблению, низводят при помощи корзинки Дормиа.

Вторым по важности компонентом предоперационной подготовки является детоксикация различными методами: гемодилюция с форсированным диурезом, доступная в любом стационаре, лимфо-, гемосорбция, желчесорбция, гемодиализ, плазмаферез, УФО крови, энтеросорбция, экстракорпоральное подключение ксеноселезенки. Следует сказать, что все методы детоксикации более эффективны в условиях декомпрессии желчных путей.

Как уже говорилось, постоянный спутник желчестаза – холангит. Чем длительнее желтуха и интенсивнее, тем он более выражен. Нередко причиной его является анаэробная флора. Поэтому необходимым компонентом предоперационной подготовки является антибиотикотерапия. Применяют антибиотики широкого спектра действия с учетом чувствительности высеянной из желчи флоры внутривенно, внутримышечно, используют регионарные пути введения, то есть через пупочную вену либо печеночную артерию, вводят их в наружный желчный дренаж несколько раз в день, либо устраивают промывную систему. Для борьбы с инфекцией используют также лазерное облучение протоков через желчные дренажи, эндолимфатическое введение антибиотиков.

Чрезвычайно важна терапия, направленная на улучшение функции гепатоцитов с целью профилактики развития печеночной недостаточности: витамины группы «В», «С», глюкоза, альбумин, эссенциале. Их действие более эффективно при регионарном введении.

Обязательна коррекция процессов свертывания крови: викасол, аминокапроновая кислота, хлористый кальций, свежезамороженная плазма. Назначается также иммуностимулирующая терапия. Предоперационная подготовка проводится параллельно с обследованием больных.

Объем оперативных вмешательств при механической желтухе определяется характером основного заболевания, длительностью и уровнем обструкции желчных путей, состоянием больных. Основная задача – восстановить отток желчи в кишечник или отвести ее наружу. Наиболее сложен для хирургической коррекции высокий блок желчных путей. Чаще всего он бывает обусловлен опухолями печени и желчных путей, альвеококкозом, рубцовыми стриктурами. При альвеококкозе объем определяется операбельностью процесса. При операбельном выполняют резекцию печени в несколько этапов: 1) сначала отводят желчь наружу; 2) затем делают резекцию печени и дренируют протоки; 3) потом пересаживают желчный свищ в кишечник. Однако чаще всего, когда развивается желтуха, процесс уже неоперабелен. В этих случаях прибегают к паллиативным желчеотводящим операциям – созданию анастомозов между протоками выше препятствия и желудочно-кишечным трактом. Когда внутреннее дренирование невозможно, прибегают к наружному отведению желчи: канюлируют любой доступный желчный проток, либо делают операцию Прадери и Сейпола-Куриана – транспеченочный дренаж, позволяющий менять дренажные трубки по мере обтурации их солями желчных кислот. Иногда прибегают к реканализации просвета протоков специальными дренажами. Поскольку альвеококкоз характеризуется медленным ростом, сформировавшиеся наружные желчные свищи пересаживают через 2 – 3 месяца в кишечник. Эту операцию – фистулоэнтеростомию мы осуществляем по собственной методике (на пучке дренажей).

При желтухах на почве сдавления протоков эхинококковой кистой выполняют закрытую или открытую эхинококкотомию, при этом ликвидируется сдавление протоков, желтуха купируется. При прорыве кисты в протоки помимо эхинококкотомии делают холедохотомию, удаляют из протоков дочерние пузыри и холедох дренируют.

При операбельном раке желчных протоков производят радикальную операцию – резекцию протока с наложением анастомоза культи протока и тощей кишки, выключенной по Ру. При неоперабельном раке прибегают к паллиативным желчеотводящим операциям.

При желтухе на почве холедохолитиаза в настоящее время первым этапом делают эндоскопическую папиллосфинктеротомию, в результате чего конкременты сами отходят в ДПК либо их низводят. Вторым этапом открытым или лапароскопическим путем удаляют желчный пузырь. При вколоченных камнях, крупных конкрементах холедоха приходится прибегать к холедохотомии, удалению камней, после чего холедох обязательно дренируют. При невозможности удалить вколоченный камень, накладывают ХДА. При стриктурах БДС на почве ЖКБ выполняют холецистэктомию, супрадуоденальную холедоходуоденостомию по методу клиники с обязательным наданастомозным дренированием. При описторхозных стриктурах БДС, холедоха из-за их протяженности эндоскопическую папиллосфинктеротомию делать опасно, так как рассечение папиллы более чем на 1,5 см опасно кровотечением, повреждением задней стенки ДПК, развитием панкреатита. Методом выбора в клинике при описторхозных стриктурах является супрадуоденальный холедоходуоденоанастомоз (СД ХДА).

При операбельном раке БДС производят папиллэктомию или панкреатодуоденальную резекцию. При неоперабельном раке – накладывают холецистоэнтероанастомоз. При операбельном раке головки поджелудочной железы выполняют панкреатодуоденальную резекцию, при неоперабельном раке – холецистоэнтеростомию, у особо тяжелых больных – холецистостомию для отведения желчи наружу, лучше лапароскопическим способом.

В послеоперационном периоде продолжают терапию, начатую до операции. Наиболее тяжелые осложнения – острая печеночная и печеночно-почечная недостаточность, может развиться ДВС-синдром, желчный перитонит, острый панкреатит. Высок процент гнойных осложнений. Послеоперационная летальность составляет от 9 % до 30 %, напрямую зависит от длительности желтухи.

Профилактика механических желтух – своевременное лечение заболеваний, могущих осложниться непроходимостью желчных путей.



Подпишитесь на рассылку:

Желтуха

Проекты по теме:

Основные порталы, построенные редакторами

Домашний очаг

ДомДачаСадоводствоДетиАктивность ребенкаИгрыКрасотаЖенщины(Беременность)СемьяХобби
Здоровье: • АнатомияБолезниВредные привычкиДиагностикаНародная медицинаПервая помощьПитаниеФармацевтика
История: СССРИстория РоссииРоссийская Империя
Окружающий мир: Животный мирДомашние животныеНасекомыеРастенияПриродаКатаклизмыКосмосКлиматСтихийные бедствия

Справочная информация

ДокументыЗаконыИзвещенияУтверждения документовДоговораЗапросы предложенийТехнические заданияПланы развитияДокументоведениеАналитикаМероприятияКонкурсыИтогиАдминистрации городовПриказыКонтрактыВыполнение работПротоколы рассмотрения заявокАукционыПроектыПротоколыБюджетные организации
МуниципалитетыРайоныОбразованияПрограммы
Отчеты: • по упоминаниямДокументная базаЦенные бумаги
Положения: • Финансовые документы
Постановления: • Рубрикатор по темамФинансыгорода Российской Федерациирегионыпо точным датам
Регламенты
Термины: • Научная терминологияФинансоваяЭкономическая
Время: • Даты2015 год2016 год
Документы в финансовой сферев инвестиционнойФинансовые документы - программы

Техника

АвиацияАвтоВычислительная техникаОборудование(Электрооборудование)РадиоТехнологии(Аудио-видео)(Компьютеры)

Общество

БезопасностьГражданские права и свободыИскусство(Музыка)Культура(Этика)Мировые именаПолитика(Геополитика)(Идеологические конфликты)ВластьЗаговоры и переворотыГражданская позицияМиграцияРелигии и верования(Конфессии)ХристианствоМифологияРазвлеченияМасс МедиаСпорт (Боевые искусства)ТранспортТуризм
Войны и конфликты: АрмияВоенная техникаЗвания и награды

Образование и наука

Наука: Контрольные работыНаучно-технический прогрессПедагогикаРабочие программыФакультетыМетодические рекомендацииШколаПрофессиональное образованиеМотивация учащихся
Предметы: БиологияГеографияГеологияИсторияЛитератураЛитературные жанрыЛитературные героиМатематикаМедицинаМузыкаПравоЖилищное правоЗемельное правоУголовное правоКодексыПсихология (Логика) • Русский языкСоциологияФизикаФилологияФилософияХимияЮриспруденция

Мир

Регионы: АзияАмерикаАфрикаЕвропаПрибалтикаЕвропейская политикаОкеанияГорода мира
Россия: • МоскваКавказ
Регионы РоссииПрограммы регионовЭкономика

Бизнес и финансы

Бизнес: • БанкиБогатство и благосостояниеКоррупция(Преступность)МаркетингМенеджментИнвестицииЦенные бумаги: • УправлениеОткрытые акционерные обществаПроектыДокументыЦенные бумаги - контрольЦенные бумаги - оценкиОблигацииДолгиВалютаНедвижимость(Аренда)ПрофессииРаботаТорговляУслугиФинансыСтрахованиеБюджетФинансовые услугиКредитыКомпанииГосударственные предприятияЭкономикаМакроэкономикаМикроэкономикаНалогиАудит
Промышленность: • МеталлургияНефтьСельское хозяйствоЭнергетика
СтроительствоАрхитектураИнтерьерПолы и перекрытияПроцесс строительстваСтроительные материалыТеплоизоляцияЭкстерьерОрганизация и управление производством

Каталог авторов (частные аккаунты)

Авто

АвтосервисАвтозапчастиТовары для автоАвтотехцентрыАвтоаксессуарыавтозапчасти для иномарокКузовной ремонтАвторемонт и техобслуживаниеРемонт ходовой части автомобиляАвтохимиямаслатехцентрыРемонт бензиновых двигателейремонт автоэлектрикиремонт АКППШиномонтаж

Бизнес

Автоматизация бизнес-процессовИнтернет-магазиныСтроительствоТелефонная связьОптовые компании

Досуг

ДосугРазвлеченияТворчествоОбщественное питаниеРестораныБарыКафеКофейниНочные клубыЛитература

Технологии

Автоматизация производственных процессовИнтернетИнтернет-провайдерыСвязьИнформационные технологииIT-компанииWEB-студииПродвижение web-сайтовПродажа программного обеспеченияКоммутационное оборудованиеIP-телефония

Инфраструктура

ГородВластьАдминистрации районовСудыКоммунальные услугиПодростковые клубыОбщественные организацииГородские информационные сайты

Наука

ПедагогикаОбразованиеШколыОбучениеУчителя

Товары

Торговые компанииТоргово-сервисные компанииМобильные телефоныАксессуары к мобильным телефонамНавигационное оборудование

Услуги

Бытовые услугиТелекоммуникационные компанииДоставка готовых блюдОрганизация и проведение праздниковРемонт мобильных устройствАтелье швейныеХимчистки одеждыСервисные центрыФотоуслугиПраздничные агентства

Блокирование содержания является нарушением Правил пользования сайтом. Администрация сайта оставляет за собой право отклонять в доступе к содержанию в случае выявления блокировок.