Выбор метода декомпрессии желчных протоков при механической желтухе опухолевого генеза (стр. 1 )

Из за большого объема этот материал размещен на нескольких страницах:
1 2 3

На правах рукописи

МОМУНОВА

Оксана Назаровна

ВЫБОР МЕТОДА ДЕКОМПРЕССИИ ЖЕЛЧНЫХ ПРОТОКОВ ПРИ МЕХАНИЧЕСКОЙ ЖЕЛТУХЕ ОПУХОЛЕВОГО ГЕНЕЗА

14.01.17 – Хирургия

Автореферат

диссертации на соискание ученой степени

кандидата медицинских наук

Москва – 2012

Работа выполнена в ГБОУ ВПО Первый Московский Государственный Медицинский Университет им. Минздравсоцразвития РФ.

Научные руководители:

доктор медицинских наук,

профессор ;

доктор медицинских наук,

профессор .

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор, заведующий кафедрой хирургии медико-профилактического факультета ГБОУ ВПО Первый МГМУ им. ;

доктор медицинских наук, профессор, заведующий отделением общей абдоминальной хирургии ФГБУ «Институт хирургии им. » Минздравсоцразвития России.

Ведущая организация: ГБОУ ВПО Российский национальный исследовательский медицинский университет им. Минздравсоцразвития РФ

Защита состоится « ___»__________ 2012 г. в ____ часов на заседании Диссертационного совета Д 208.040.03 при ГБОУ ВПО Первый Московский государственный медицинский университет им. Минздравсоцразвития РФ ( , стр. 2).

С диссертацией можно ознакомиться в ГЦНМБ ГБОУ ВПО Первый Московский Государственный Медицинский Университет им. Минздравсоцразвития РФ ( г. Москва, Нахимовский проспект).

Автореферат разослан «____» ________________ 2012 года.

Ученый секретарь

Диссертационного совета

доктор медицинских наук,

профессор

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы.

В настоящее время наблюдается увеличение числа больных механической желтухой (МЖ) опухолевой этиологии, что связано с ростом онкологических заболеваний гепатопанкреатобилиарной зоны ( и др., 2007; , 2006; , 1999; N. V. Adsay, 2005).

Механическая желтуха вызывает грубые функциональные изменения в печени, почках, способствует снижению барьерной функции желудочно-кишечного тракта, вызывает подавление иммунной функции и механизмов гемостаза, угнетение метаболической активности печени (, 2010). Выполнение оперативных вмешательств на высоте желтухи увеличивает риск послеоперационных осложнений (Pisters et al., 2001; Povosky et al., 1999), и сопровождается высокой послеоперационной летальностью ( и соавт, 2009; R.D. Bapat et al., 1994).

Особенностью механической желтухи является резкое снижение энергетического потенциала тканей, во многом обусловленное гипоксией, нарушением основных метаболических путей обмена глюкозы и других субстратов в различных тканях, что приводит к высокой послеоперационной летальности (, 2009). На клеточном уровне характерно нарушение работы митохондрий, микросомального аппарата гепатоцита и эндоплазматической сети (D.V. Mann, 2001). и соавт.,1994, и соавт., 1998, полагают, что опухолевая желтуха при высокой билирубинемии часто сочетается с печеночной недостаточностью, которую не всегда можно определить обычными тестами.

Для снижения послеоперационной летальности был предложен двухэтапный подход к лечению данной категории больных.

Предварительная декомпрессия билиарного тракта направлена на профилактику развития в послеоперационном периоде тяжелой печеночной недостаточности (Ping-Hong Zhou, 2003; , 1993; , 2007).

Однако, имеются сведения, что быстрая ликвидация желтухи ведет к нарастанию явлений печеночной недостаточности (Т. Nakayama, 1995; R. D. Bapat, 1994), росту числа послеоперационных гнойно-септических осложнений (J.S. Santos, 2005, W.T. Peter, 2001, E. Lermite, 2008).

Быстрая декомпрессия за счет резкого перепада давления в желчных протоках приводит к падению линейного и объемного кровотока в ближайшие часы после восстановления желчеоттока, при этом наблюдаются грубые морфологические нарушения гепатоцитов (, 1996). Поэтому в первые 3-7 суток при высокой билирубинемии после быстрой билиарной декомпрессии наблюдается ухудшение состояния больных, динамика биохимических показателей отсутствует или носит отрицательный характер (, 1996).

Для определения темпа декомпрессии желчных протоков предложена формула ответа уровня билирубина крови на декомпрессию (T. Shimizu et K. Yoshida, 1978). С целью выяснения темпа декомпрессии , 1991, проводил холангиоманометрию и установил, что при разных видах декомпрессии скорость желчеотведении неодинакова.

В литературе имеются спорадические сообщения о положительных результатах применения метода дозированной декомпрессии желчных путей, возможности отрицательного его воздействия на функциональное состояние печени (, 2000; , 2000; , 2009).

Остается спорным вопрос о темпе билиарной декомпрессии и уровне допустимой билирубинемии перед выполнением радикальной и паллиативной операции.

Недостаток сведений по вопросам оптимального метода и темпа декомпрессии желчных протоков при опухолевой желтухе, отсутствие единого мнения о допустимом уровне общего билирубина сыворотки крови перед операцией, неудовлетворенность хирургов результатами лечения таких больных послужило основанием для проведения настоящей работы.

Цель и задачи работы.

Целью работы является улучшение результатов хирургического лечения больных механической желтухой опухолевого генеза путем уточнения показаний и оптимизации методов декомпрессии желчных протоков.

Задачи исследования.

1. Определить маркеры тяжести механической желтухи.

2. Выявить допустимый уровень билирубина сыворотки крови перед выполнением радикальных и паллиативных операций при механической желтухе опухолевой этиологии.

3. Оценить темп декомпрессии при разных видах дренирования желчных протоков и выявить факторы, влияющие на темп декомпрессии.

4. Провести сравнительную оценку результатов применения медленного и быстрого желчеотведения в постдекомпрессионном периоде, а также после выполнения операции.

5. Разработать показания к медленной и быстрой декомпрессии желчных протоков.

Научная новизна исследования предлагаемой темы по источникам научно-медицинской и патентной литературы: определен допустимый уровень общего билирубина перед выполнением разных по сложности и объему операций при механической желтухе опухолевого генеза, произведена сравнительная оценка применяемых в настоящее время методов декомпрессии желчных протоков, обоснованы показания и сроки медленной и быстрой декомпрессии желчных протоков.

Практическая значимость исследования

Оценена эффективность методов быстрого и медленного желчеотведения, найдено место каждого способа дренирования желчных протоков в лечении механической желтухи в зависимости от темпа декомпрессии, длительности желтухи, наличия печеночной недостаточности. Определен допустимый уровень предоперационного общего билирубина сыворотки крови, безопасный для выполнения радикальных и паллиативных вмешательств при злокачественной механической желтухе. Результаты исследования расширяют представление о выборе метода декомпрессии желчных протоков в лечении больных механической желтухой опухолевой этиологии и существенно дополняют имеющиеся сведения об эффективной профилактике печеночной недостаточности в послеоперационном периоде.

Внедрение результатов исследования в практику

Основные положения диссертационной работы внедрены и используются в работе хирургических отделений городской клинической больницы № 7 г. Москвы, а также введены в учебную практику кафедры хирургии ФППОВ ГБОУ ВПО ПМГМУ им. .

Основные положения, выносимые на защиту:

1. Общий билирубин сыворотки крови является маркером тяжести опухолевой механической желтухи, коррелирующим с развитием осложнений в послеоперационном периоде.

2. Допустимый уровень общего билирубина перед вмешательством зависит от тяжести предстоящей операции: при радикальной операции он равен 60 мкмоль/л, при паллиативной – 120 мкмоль/л.

3. Назобилиарный дренаж со стандартной длиной дренажной трубки (180 см) и малым диаметром (0,2 см) обеспечивает медленный темп декомпрессии желчных протоков.

4. Медленный темп декомперессии желчных протоков оказывает благоприятное воздействие на течение постдекомпрессионого и послеоперационного периода, сопровождается меньшим числом послеоперационных осложнений и низкой летальностью.

5. Основным регулятором темпа декомпрессии желчных протоков является длина и диаметр дренирующей трубки.

Апробация работы

Основные положения диссертации доложены на 18 Международном конгрессе хирургов-гепатологов стран СНГ (Москва, 2011г.) и научно-практической конференции «Актуальные проблемы хирургического лечения заболеваний печени, желчных путей и поджелудочной железы» (Москва, 2011г.). Апробация диссертации прошла на совместном заседании кафедры хирургии ФППОВ ГБОУ ВПО ПМГМУ им. , сотрудников отдела хирургии печени НИЦ ПМГМУ им. и сотрудников городской клинической больницы № 7 27 декабря 2011 года.

Личный вклад автора

Сбор материала, ведение больных, выполнение холангиманометрии, статистическая обработка полученных данных произведены лично . Все методы декомпрессии желчных протоков и хирургического лечения больных механической желтухой опухолевой этиологии освоены автором, и часть из них выполнялись им лично.

Публикации

По теме диссертации опубликовано 9 печатных работ, в том числе 4 в научных журналах, рекомендованных ВАК Минобрнауки РФ.

Объем и структура диссертации

Диссертация изложена на 131 листах компьютерного текста и состоит из введения, пяти глав, обсуждения, выводов, практических рекомендаций и библиографического указателя. Текст иллюстрирован 35 таблицами и 14 рисунками. В обзоре литературы использовались литературные источники, в том числе 85 отечественных и 123 зарубежных.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Материалы и методы.

В работе проведен ретроспективный анализ историй болезни и собственных наблюдений 282 больных со злокачественными новообразованиями органов билиопанкреатодуоденальной зоны (БПДЗ), находившихся на обследовании и лечении в отделе хирургии печени Первого МГМУ им. , на базе городской клинической больницы №7 за период с 2004 по 2010годы. Средний возраст больных составил 65,5±0,8 и варьировал от 28 до 93 лет. Мужчин было 105, женщин – 177. При комплексном обследовании пациентов с МЖ опухолевой этиологии были выявлены следующие локализации объемных образований БПДЗ: рак головки поджелудочной железы – 159, опухоль Клацкина – 36, рак общего печеночного протока – 31, рак желчного пузыря – 18, рак большого сосочка двенадцатиперстной кишки – 20, метастатическое поражение ворот печени и гепатодуоденальной связки – 18.

Предварительная декомпрессия желчных протоков (ЖП) выполнена 205 больным. На втором этапе предполагалось при наличии резектабельной опухоли выполнение радикальной операции; при нерезектабельной – внутреннее желчеотведение. 77 больных оперировано без предварительной декомпрессии ЖП. У,7%) больных декомпрессия ЖП в связи с тяжестью состояния стала окончательным вмешательством. С целью декомпрессии желчных протоков были выполнены следующие вмешательства: назобилиарное дренирование (НБД) – 85 больным, чрескожная чреспеченочная холангиостомия (ЧЧХС) – 37, холецистостомия (ХС) – 63, дренирование холедоха по Керу (ХГС) – 20.

В связи с тем, что группы были неравнозначны по исходному уровню общего билирубина, частоте острого холангита, печеночной и почечной недостаточности, для последующего анализа был произведен отбор больных в группах, сравнимых по показателям тяжести желтухи (таб.1).

Таблица 1.

Характеристики больных с предварительной декомпрессией ЖП в сравниваемых группах.

Показатели/способ декомпрессии

НБД

ЧЧХС

ХС

ХГС

Число больных, абс.

85

31

63

16

Средний возраст, лет

68,2±1,3

64,1±2,1

64,9±1,8

67,2±2,3

Длительность желтухи, дни

15,7±1,4

16,9±2,6

12,8±1,8

17,2±2,4

Общий билирубин, мкмоль/л

213,±14,6

220,2±22,

185,3±16,8

231,2±27,8

Острый холангит, абс.

28

11

10

6

Печеночная дисфункция, абс.

8

3

6

2

Почечная недостаточность, абс.

5

2

3

1

Оперативное лечение было выполнено 214 больным с опухолями БПДЗ. Пациентам был выполнен следующий характер вмешательств: стентирование холедоха – 75, билиодигестивные анастомозы (БДА) – 86, радикальные операции – 54: гастропанкреатодуоденальные резекции - 27, пилоросохраняющие панкреатодуоденальные резекции – 9, анатомические резекции печени (гемигепатэктомии) с резекцией печеночных протоков – 9, резекции печеночных протоков с - и без атипичных резекций печени – 9. Уровень билирубина и другие биохимические параметры сыворотки крови определяли за 1-2 суток до операции.

Оценку темпа декомпрессии желчных протоков производили по динамике снижения билирубина и его фракций (методом Ендрассика-Грофа с помощью биохимического анализатора «Сапфир-400») каждые трое суток после дренирования, производили холангиоманометрию по методу «остаточного давления» (способ Mallet-Guy) в течение первых десяти суток декомпрессии. С целью выяснения темпа желчеоттока была использована формула ответа желтухи на декомпрессию ЖП, предложенная в 1978 году T. Shimizu et K. Yoshida (9), модифицированная нами:

,

где B – ответ желтухи на декомпрессию, A – исходный уровень билирубинемии, y – уровень общего билирубина после декомпрессии, x – количество дней после декомпрессии, -100 – поправочный коэффициент. Быстрый темп наблюдается при В > 9, средний – при 9 > В > 5, затяжной при 5 > В > 2,5 и рефрактерный при В< 2,5.

Статистическая обработка данных выполнена с использованием статистического пакета «Statistica 6», США. Статистическая достоверность различия параметрических показателей результатов исследования проводили при помощи критерия Стьюдента. В работе количественные показатели выражены как среднее статистическое значение (М) ± ошибка средней. Статистически достоверным считали различия, если величина возможной ошибки была меньше 0,05. Корреляционный анализ выполнен с применением рангового коэффициента корреляции Спирмена.

Результаты исследования и их обсуждения.

Определение допустимого уровня общего билирубина.

Определение допустимого уровня общего билирубина перед выполнением окончательных вмешательств произведено в зависимости от сложности и тяжести предстоящей операции. Выявлена достоверная положительная корелляционная связь уровня предоперационного билирубина и частоты послеоперационных осложнений у больных как после паллиативных вмешательств (после стентирования – r = 0,6; р = 0,048; после БДА – r = 0,3; р = 0,0042) , так и после радикальных операций (r = 0,7; р = 0,0036). На графике (рис.1а) показано достоверное увеличение частоты послеоперационных осложнений при повышении уровня предоперационного билирубина выше 120-130 мкмоль/л перед паллиативными вмешательствами. При проверке взаимосвязи уровня билирубина и частоты осложнений внутри групп (до 120 мкмоль/л и выше 120 мкмоль/л) корреляция не выявлена.

Из графика на рисунке 1б видно скачкообразное увеличение числа послеоперационных осложнений в группе больных с билирубином выше 60-70мкмоль/л. При проверке корреляции внутри подгрупп связь между частотой осложнении и билирубинемией не наблюдалась.

Рисунок 1а.

Рисунок 1б.

Число ранних осложнений и летальность, непосредственно возникших после стентирования холедоха в зависимости от уровня общего билирубина, показано в таблице 2.

Таблица 2.

Ранние осложнения и летальность после эндоскопического стентирования холедоха

Осложнения и летальность

Общий билирубин, мкмоль/л

≤120

>120

Число наблюдений, абс.

37

38

Общий билирубин, мкмоль/л (средний перед стентированием).

63,5±5,9

232,4±18,8

Осложнения общие, %

2,7*

15,8

Летальность, %

2,7

2,6

Койко-день, дни

14,5±1,3

17,0±1,3

* - различие достоверно (р<0,05).

Из за большого объема этот материал размещен на нескольких страницах:
1 2 3



Подпишитесь на рассылку:

Опухоль

Желтуха

Проекты по теме:

Основные порталы, построенные редакторами

Домашний очаг

ДомДачаСадоводствоДетиАктивность ребенкаИгрыКрасотаЖенщины(Беременность)СемьяХобби
Здоровье: • АнатомияБолезниВредные привычкиДиагностикаНародная медицинаПервая помощьПитаниеФармацевтика
История: СССРИстория РоссииРоссийская Империя
Окружающий мир: Животный мирДомашние животныеНасекомыеРастенияПриродаКатаклизмыКосмосКлиматСтихийные бедствия

Справочная информация

ДокументыЗаконыИзвещенияУтверждения документовДоговораЗапросы предложенийТехнические заданияПланы развитияДокументоведениеАналитикаМероприятияКонкурсыИтогиАдминистрации городовПриказыКонтрактыВыполнение работПротоколы рассмотрения заявокАукционыПроектыПротоколыБюджетные организации
МуниципалитетыРайоныОбразованияПрограммы
Отчеты: • по упоминаниямДокументная базаЦенные бумаги
Положения: • Финансовые документы
Постановления: • Рубрикатор по темамФинансыгорода Российской Федерациирегионыпо точным датам
Регламенты
Термины: • Научная терминологияФинансоваяЭкономическая
Время: • Даты2015 год2016 год
Документы в финансовой сферев инвестиционнойФинансовые документы - программы

Техника

АвиацияАвтоВычислительная техникаОборудование(Электрооборудование)РадиоТехнологии(Аудио-видео)(Компьютеры)

Общество

БезопасностьГражданские права и свободыИскусство(Музыка)Культура(Этика)Мировые именаПолитика(Геополитика)(Идеологические конфликты)ВластьЗаговоры и переворотыГражданская позицияМиграцияРелигии и верования(Конфессии)ХристианствоМифологияРазвлеченияМасс МедиаСпорт (Боевые искусства)ТранспортТуризм
Войны и конфликты: АрмияВоенная техникаЗвания и награды

Образование и наука

Наука: Контрольные работыНаучно-технический прогрессПедагогикаРабочие программыФакультетыМетодические рекомендацииШколаПрофессиональное образованиеМотивация учащихся
Предметы: БиологияГеографияГеологияИсторияЛитератураЛитературные жанрыЛитературные героиМатематикаМедицинаМузыкаПравоЖилищное правоЗемельное правоУголовное правоКодексыПсихология (Логика) • Русский языкСоциологияФизикаФилологияФилософияХимияЮриспруденция

Мир

Регионы: АзияАмерикаАфрикаЕвропаПрибалтикаЕвропейская политикаОкеанияГорода мира
Россия: • МоскваКавказ
Регионы РоссииПрограммы регионовЭкономика

Бизнес и финансы

Бизнес: • БанкиБогатство и благосостояниеКоррупция(Преступность)МаркетингМенеджментИнвестицииЦенные бумаги: • УправлениеОткрытые акционерные обществаПроектыДокументыЦенные бумаги - контрольЦенные бумаги - оценкиОблигацииДолгиВалютаНедвижимость(Аренда)ПрофессииРаботаТорговляУслугиФинансыСтрахованиеБюджетФинансовые услугиКредитыКомпанииГосударственные предприятияЭкономикаМакроэкономикаМикроэкономикаНалогиАудит
Промышленность: • МеталлургияНефтьСельское хозяйствоЭнергетика
СтроительствоАрхитектураИнтерьерПолы и перекрытияПроцесс строительстваСтроительные материалыТеплоизоляцияЭкстерьерОрганизация и управление производством

Каталог авторов (частные аккаунты)

Авто

АвтосервисАвтозапчастиТовары для автоАвтотехцентрыАвтоаксессуарыавтозапчасти для иномарокКузовной ремонтАвторемонт и техобслуживаниеРемонт ходовой части автомобиляАвтохимиямаслатехцентрыРемонт бензиновых двигателейремонт автоэлектрикиремонт АКППШиномонтаж

Бизнес

Автоматизация бизнес-процессовИнтернет-магазиныСтроительствоТелефонная связьОптовые компании

Досуг

ДосугРазвлеченияТворчествоОбщественное питаниеРестораныБарыКафеКофейниНочные клубыЛитература

Технологии

Автоматизация производственных процессовИнтернетИнтернет-провайдерыСвязьИнформационные технологииIT-компанииWEB-студииПродвижение web-сайтовПродажа программного обеспеченияКоммутационное оборудованиеIP-телефония

Инфраструктура

ГородВластьАдминистрации районовСудыКоммунальные услугиПодростковые клубыОбщественные организацииГородские информационные сайты

Наука

ПедагогикаОбразованиеШколыОбучениеУчителя

Товары

Торговые компанииТоргово-сервисные компанииМобильные телефоныАксессуары к мобильным телефонамНавигационное оборудование

Услуги

Бытовые услугиТелекоммуникационные компанииДоставка готовых блюдОрганизация и проведение праздниковРемонт мобильных устройствАтелье швейныеХимчистки одеждыСервисные центрыФотоуслугиПраздничные агентства

Блокирование содержания является нарушением Правил пользования сайтом. Администрация сайта оставляет за собой право отклонять в доступе к содержанию в случае выявления блокировок.