Лицензирование (стр. 3 )

М. П.

Бланк организации.

Исх. № соискателя лицензии____ от «_______»_______ Вход. № Управления Роспотребнадзора по г. Москве от «__________»______________ Отдел №____________ Регистратор_________________________________________ Ф. И.О Подпись

Руководителю Управления Федеральной службы по надзору в сфере защиты прав потребителей и благополучия человека по городу Москве

ЗАЯВЛЕНИЕ

о предоставлении лицензии на осуществление деятельности в области использования источников ионизирующего излучения (генерирующих, за исключением случая, если эти источники используются в медицинской деятельности).

_____________________________________________________________________________________________

полное и (в случае, если имеется) сокращенное наименование, в том числе фирменное наименование

___________________________________________________________________________________________________________________

_______________________________________________________________________________________________________

организационно-правовая форма юридического лица

_______________________________________________________________________________________________________

адрес его места нахождения

адрес(а) мест осуществления лицензируемого вида деятельности, который намерен осуществлять заявитель

_______________________________________________________________________________________________________

государственный регистрационный номер записи о создании юридического лица, данные документа, подтверждающего факт внесения

_____________________________________________________________________________________________

сведений о юридическом лице в единый государственный реестр юридических лиц, с указанием адреса места нахождения органа,

____________________________________________________________________________________________

осуществившего государственную регистрацию, идентификационного номера налогоплательщика, данные документа о постановке соискателя

_______________________________________________________________________________________________________

лицензии на учет в налоговом органе, номера телефона и (в случае, если имеется) адреса электронной почты

просит предоставить лицензию на осуществление деятельности в области использования источников ионизирующего излучения (генерирующих)

_____________________________________________________________________________________

хранение, размещение, эксплуатация, техническое обслуживание, утилизация источников(а) ионизирующего излучения (генерирующих);

_____________________________________________________________________________

эксплуатация средств радиационной защиты источников(а) ионизирующего излучения (генерирующих).

ФИО ________________________________________тел. ___________________контактного лица.

Опись представляемых для получения лицензии документов прилагается на______листах в______экземплярах (е)

Руководитель организации

соискателя лицензии (должность) _____________________ _________________

подпись Расшифровка подписи

Опись представляемых для получения лицензии документов (заполняется заявителем).

№ документа	Наименование документа	Количество листов документа	Количество экземпляров
1	Доверенность на представление интересов юридического лица или индивидуального предпринимателя (при необходимости).
2	Копии учредительные" href="/text/category/dokumenti_uchreditelmznie/" rel="bookmark">учредительных документов юридического лица, засвидетельствованные в нотариальном порядке (99-ФЗ ст. 13, ч. 3.).
3	Копия документа, подтверждающего наличие зданий, помещений, необходимых для осуществления лицензируемой деятельности на праве собственности или на ином законном основании права на которые не зарегистрированы в Едином государственном реестре прав на недвижимое имущество. Если такие права зарегистрированы в указанном реестре – сведения об этих зданиях, сооружениях и помещениях (П. П. от 02.04.12г. № 000 п. 6 а).
4	Копии документов, подтверждающих наличие у соискателя лицензии оборудования, в том числе радиационных источников, средств радиационной защиты принадлежащих ему на праве собственности или на ином законном основании необходимых для выполнения работ (оказания услуг). (П. П. от 02.04.12г. № 000 п. 6 б).
5	Перечень радиационных источников, средств радиационной защиты заверенный руководителем организации соискателя лицензии, которые он использует или предполагает использовать (П. П. от 02.04.12г. № 000 п. 6 б, приказ Роспотребнадзора № 000 от 01.01.2001 г.) представлять в форме таблицы 1.
6	Копии технической документации на радиационные источники. (П. П. от 02.04.12г. № 000 п. 6 б).
7	Список сотрудников и копии документов, подтверждающих наличие у работников, деятельность которых непосредственно связана с источниками ионизирующего излучения (генерирующими), высшего или среднего профессионального образования и дополнительной подготовки по радиационной безопасности, соответствующих требованиям и характеру выполняемых работ (услуг) (П. П. от 02.04.12г. № 000 п. 6 в).
8	Документ, подтверждающий уплату лицензионного сбора (П. П. от 02.04.12г. № 000 п. 14).

Примечание. П. 4,5,6 для организаций, намеренных осуществлять эксплуатацию и хранение источников ионизирующего излучения (генерирующих) и средств радиационной защиты.

Таблица 1. Перечень радиационных источников.

№	Установка	Год	Техническая документация на радиационные источники	Примечание
Наименование	Тип	Заводской номер	Выпуска	Ввода в эксплуатацию	Номер	Срок действия

Дата «____»_____________20___г.

Подписи:

1. Заявитель (документы сдал) _________________/__________________________________/

подпись (Ф. И.О., должность)

2. Представитель Управления Роспотребнадзора по городу Москве (документы принял) ________________/_________________________________________________/

подпись (номер отдела Ф. И.О., должность)

Бланк организации.

Исх. № лицензиата ___________ от «_______» ___________ Вход. № Управления Роспотребнадзора по г. Москве от «__________»______________ Отдел №____________ Регистратор_________________________________________ Ф. И.О Подпись

Руководителю Управления Федеральной службы по надзору в сфере защиты прав потребителей и благополучия человека по городу Москве

ЗАЯВЛЕНИЕ

о переоформлении документа, подтверждающего наличие лицензии,

на осуществление деятельности в области использования источников ионизирующего излучения (генерирующих, за исключением случая, если эти источники используются в медицинской деятельности).

_____________________________________________________________________________________________

(полное наименование лицензиата)

____________________________________________________________________________________________________________________

(сокращенное название лицензиата)

_____________________________________________________________________________________________

(старое полное наименование лицензиата - в случае изменения наименования)

_____________________________________________________________________________________________

(сведения о правопреемнике лицензиата (наименование, местонахождения и места осуществления лицензируемого вида деятельности) - в случае реорганизации лицензиата)

_____________________________________________________________________________________________

(новое место нахождения лицензиата - в случае изменения места нахождения)

_____________________________________________________________________________________________

(старое место нахождения лицензиата - в случае изменения места нахождения)

_____________________________________________________________________________________________

(новые адреса мест осуществления лицензируемого вида деятельности в случае изменения соответствующих адресов)

_____________________________________________________________________________________________

(старые адреса мест осуществления лицензируемого вида деятельности в случае изменения соответствующих адресов)

_____________________________________________________________________________________________

(данные документа, подтверждающего факт внесения изменений сведений лицензиата в единый государственный реестр юридических лиц, индивидуальных предпринимателей)

_____________________________________________________________________________________________

(идентификационный номер налогоплательщика и данные документа постановке лицензиата на учет в налоговом органе)

просит переоформить документ, подтверждающий наличие лицензии на осуществление деятельности в области использования источников ионизирующего излучения (генерирующих).

_____________________________________________________________________________________

_____________________________________________________________________________________

хранение, размещение, эксплуатация, техническое обслуживание, утилизация источников(а) ионизирующего излучения (генерирующих);

_____________________________________________________________________________

эксплуатация средств радиационной защиты источников(а) ионизирующего излучения (генерирующих).

ФИО _______________________________________________ тел. _____________контактного лица.

Опись представляемых для получения лицензии документов прилагается на_______листах в________экземплярах (е)

Названия должности

руководителя лицензиата ________________ ___________________

подпись Расшифровка подписи

Опись представляемых для переоформления лицензии документов (заполняется заявителем).

№ документа	Наименование документа	Количество листов документа	Количество экземпляров
1	Доверенность на представление интересов юридического лица или индивидуального предпринимателя (при необходимости).
2	Копии учредительных документов юридического лица, засвидетельствованные в нотариальном порядке (99-ФЗ ст. 13, ч. 3.).
3	Копия документа, подтверждающего наличие зданий, помещений, необходимых для осуществления лицензируемой деятельности на праве собственности или на ином законном основании права на которые не зарегистрированы в Едином государственном реестре прав на недвижимое имущество. Если такие права зарегистрированы в указанном реестре – сведения об этих зданиях, сооружениях и помещениях (П. П. от 02.04.12г. № 000 п. 6 а).
4	Копии документов, подтверждающих наличие у соискателя лицензии оборудования, в том числе радиационных источников, средств радиационной защиты принадлежащих ему на праве собственности или на ином законном основании необходимых для выполнения работ (оказания услуг). (П. П. от 02.04.12г. № 000 п. 6 б).
5	Перечень радиационных источников, средств радиационной защиты заверенный руководителем организации соискателя лицензии, которые он использует или предполагает использовать (П. П. от 02.04.12г. № 000 п. 6 б, приказ Роспотребнадзора № 000 от 01.01.2001 г.) представлять в форме таблицы 1.
6	Копии технической документации на радиационные источники. (П. П. от 02.04.12г. № 000 п. 6 б).
7	Список сотрудников и копии документов, подтверждающих наличие у работников, деятельность которых непосредственно связана с источниками ионизирующего излучения (генерирующими), высшего или среднего профессионального образования и дополнительной подготовки по радиационной безопасности, соответствующих требованиям и характеру выполняемых работ (услуг) (П. П. от 02.04.12г. № 000 п. 6 в).
8	Документ, подтверждающий уплату лицензионного сбора (П. П. от 02.04.12г. № 000 п. 14).

Примечание.

П. 3-7 документы представляются при намерении осуществлять лицензируемую деятельность по адресу, не указанному в лицензии или выполнять новые работы (оказывать новые услуги), составляющие лицензируемую деятельность, ранее не указанные в лицензии.

П. 4,5,6 для организаций, намеренных осуществлять эксплуатацию и хранение источников ионизирующего излучения (генерирующих) и средств радиационной защиты.

Таблица 1. Перечень радиационных источников.

№	Установка	Год	Техническая документация на радиационные источники	Примечание
Наименование	Тип	Заводской номер	Выпуска	Ввода в эксплуатацию	Номер	Срок действия

Дата «____»_____________20___г.

Подписи:

1. Заявитель (документы сдал) _________________/__________________________________/

подпись (Ф. И.О., должность)

2. Представитель Управления Роспотребнадзора по городу Москве (документы принял) ________________/_________________________________________________/

подпись (номер отдела Ф. И.О., должность)

О Б Р А З Е Ц

Изменения, внесенные в Налоговый кодекс РФ Федеральным законом от 8 ноября 2010 г. N 293-ФЗ