Комплексное страхование на случай потери здоровья
Программа «ПОЛИС 03+»
1. КОМПЛЕКСНОЕ СТРАХОВАНИЕ включает в себя программы:
1.1 Страхование от несчастного случая и болезней.
Несчастный случай – внезапное кратковременное непредвиденное воздействие различных внешних факторов (физических, химических, технических и т. д.), характер, время и место которого могут быть однозначно определены, произошедшее помимо воли Застрахованного, и приведшее к телесным повреждениям, нарушениям функций организма Застрахованного или его смерти.
К несчастному случаю относится воздействие следующих внешних факторов: стихийное явление природы, взрыв, ожог, обморожение, утопление, действие электрического тока, удар молнии, солнечный удар, нападение третьих лиц или животных (а также насекомых, змей и т. д.), падение какого-либо предмета или самого Застрахованного лица, внезапное удушение, случайное попадание в дыхательные пути инородного тела, случайное острое отравление ядовитыми растениями, химическими веществами (промышленными или бытовыми), лекарствами, недоброкачественными пищевыми продуктами, анафилактический шок, а также травмы, полученные при движении средств транспорта (автомобиля, поезда, трамвая и др.) или при их крушении, при пользовании машинами, механизмами, оружием и всякого рода инструментами.
Несчастными случаями также считаются заболевание клещевым или послепрививочным энцефалитом, энцефаломиелитом, полиомиелитом, гематогенным остеомиелитом, ботулизмом, малярией, столбняком и желтой лихорадкой.
Болезнь - любые формы острых, хронических заболеваний (кроме клещевого или послепрививочного энцефалита, энцефаломиелита, полиомиелита, гематогенного остеомиелита, ботулизма, малярии, столбняка, желтой лихорадки и др. заболеваний, включенных в п. 5.2.).
1.2 Страхование расходов на получение медицинской помощи (компенсация стоимости медицинских услуг).
1.3. Страхование расходов на лекарственное обеспечение.
2. ЦЕЛЬ КОМПЛЕКСНОГО СТРАХОВАНИЯ:
Предоставление полного перечня услуг страхования:
2.1. Возмещение расходов, связанное с причинением вреда жизни, здоровья и временной нетрудоспособности и болезни.
2.2. Оплата расходов на медицинские услуги с использованием современных альтернативных, высокотехнологичных, дорогостоящих методов диагностики и лечения и повышение качества оказания медицинской помощи за счет привлечения высококвалифицированных специалистов и контроля качества предоставляемой медицинской помощи со стороны страховой компании.
2.3. Оплата части расходов на приобретение лекарственных препаратов и организация лекарственного обеспечения при обращении Застрахованного в лечебно-профилактические учреждения и не имеющих льгот по лекарственному обеспечению в соответствии с нормативными положениями Российской Федерации.
3. ОБЪЕКТ СТРАХОВАНИЯ:
3.1.Объектом страхования являются не противоречащие законодательству имущественные интересы, связанные причинением вреда жизни, здоровью и трудоспособности Застрахованного, возмещение расходов по медицинскому обслуживанию и оплата части расходов на приобретение лекарственных препаратов и организация лекарственного обеспечения при обращении Застрахованного в лечебно-профилактические учреждения и не имеющих льгот по лекарственному обеспечению в соответствии с нормативными положениями Российской Федерации.
3.2. На страхование принимаются физические лица - Страхователь (работник предприятия любой формы собственности) в возрасте до 70 лет, заключившие договор страхования в свою пользу или в пользу третьих лиц – Застрахованное лицо (родственники).
Под родственниками понимается - муж, жена, дети, в возрасте от 3-х до 18 лет.
Страхователь имеет право застраховать и иных граждан (родителей до 70 лет, детей старше 18 лет, иных родственников и не только), но не по семейному полису, а в индивидуальном порядке с вычетом из своей заработной платы.
Страхователь - физическое лицо, заключившее договор страхования в отношении самого себя, одновременно является Застрахованным.
3.3. Договор страхования не заключается в отношении лиц:
o подверженных психическим расстройствам и состоящим на учете в психоневрологическом диспансере;
o инвалиды I, II группы;
o употребляющих наркотики;
o употребляющих токсичные вещества, с целью токсичного опьянения;
o страдающие алкоголизмом, состоящие на учете в наркологических, туберкулезных, кожно-венерологических диспансерах;
o инфицированные ВИЧ;
o онкологические больные.
3.4. Выгодоприобретатель - физическое или юридическое лицо
, назначенное Страхователем с письменного согласия Застрахованного для получателя страховой выплаты по договору страхования в случае смерти Застрахованного.
4. СТРАХОВОЙ СЛУЧАЙ:
Страховыми рисками по программам признаются следующие события:
4.1. Страхование от несчастного случая и болезней:
4.1.1. временная утрата Застрахованным общей трудоспособности в результате несчастного случая и болезней (или потеря здоровья Застрахованными при заключении договора страхования в пользу неработающих граждан и несовершеннолетних детей в возрасте до 18 лет);
4.1.2. постоянная утрата Застрахованным общей трудоспособности в результате несчастного случая (получение Застрахованным инвалидности I, II или III группы, категории «ребенок инвалид»);
4.1.3. смерть Застрахованного в результате несчастного случая, в том числе происшедшая не позднее года со дня наступления несчастного случая.
4.1.4. смерть Застрахованного от любых причин.
Под любой причиной понимаются несчастный случай и/или внезапно возникшие острые болезни (заболевания), вызвавшие смерть, за исключением профессиональных или общих заболеваний, имевших место до заключения договора страхования, или произошедшие вследствие причин, указанных в п. п. 5.1.1. – 5.1.11.
4.2. Страхование расходов на получение медицинской помощи:
4.2.1. обращение Застрахованного в лечебно-профилактическое учреждение для получения медицинской помощи:
4.2.1.1. Первичное обращение за получением медицинской помощи при возникновении заболевания осуществляется в поликлиническое учреждение по месту проживания или прикрепления полиса ОМС.
4.2.1.2. Амбулаторная медицинская помощь предоставляется по назначению лечащего врача.
4.2.1.3. Медицинская помощь в стационарных отделениях:
- Экстренная госпитализация при заболевании, требующем экстренной стационарной помощи, предоставляется по направлению скорой помощи, лечащего врача поликлиники или при непосредственном обращении в стационар дежурного лечебного учреждения;
- Плановая госпитализация осуществляется по направлению врача поликлиники по месту жительства или прикрепления полиса ОМС, с гарантийным талоном на госпитализацию по программе гос. гарантий бесплатной медицинской помощи (ОМС);
- Все медицинские документы, выдаваемые ЛПУ на руки Застрахованному должны иметь подпись ответственного лица и печать ЛПУ.
4.2.1.4. Консультативно-диагностическая помощь в амбулаторных условиях предоставляется по направлению лечащего врача поликлиники по месту жительства или прикрепления по полису ОМС.
4.3. Страхование расходов на лекарственное обеспечение:
4.3.1. обращение Застрахованного в лечебно-профилактическое учреждение в связи с заболеванием, требующим назначения врачом Застрахованному лекарственных препаратов и предметов медицинского назначения и обращения Застрахованного в аптеку за их получением.
5. ИСКЛЮЧЕНИЯ:
События не признаются страховыми случаями, если они произошли в результате:
5.1. Страхование от несчастного случая и болезней:
5.1.1. совершения или попытки совершения с участием Застрахованного, Страхователя или Выгодоприобретателя умышленного преступления, обусловившего наступление несчастного случая;
5.1.2. нахождения Застрахованного лица в момент несчастного случая в состоянии алкогольного, наркотического или токсического опьянения, управления средством транспорта в состоянии опьянения, а также в результате передачи управления транспортным средством лицу в состоянии алкогольного, наркотического или токсического опьянения;
5.1.3. умышленного причинения Застрахованным себе телесных повреждений;
5.1.4. самоубийства Застрахованного или последствий покушения на самоубийство, за исключением самоубийства Застрахованного, произошедшего по прошествии первых двух лет действия договора страхования;
5.1.5. несоблюдения Застрахованным норм, регламентирующих его служебную деятельность, за исключением случаев нормального профессионального риска;
5.1.6. несчастного случая, произошедшего в период нахождения Застрахованного под арестом или в заключении;
5.1.7. несчастного случая, прямо или косвенно вызванного психическим заболеванием или нахождением Застрахованного в невменяемом состоянии в момент наступления несчастного случая.
5.1.8. воздействия ядерного взрыва, радиации или радиоактивного заражения;
5.1.9. военных действий, а также маневров или иных военных мероприятий;
5.1.10. гражданской войны, народных волнений всякого рода или забастовок;
5.1.11. неоплачивается нахождение на больничном листе вследствие заболеваний перечисленных в п. 5.2. (п. п.5.2.1, 5.2.2., 5.2.5., 5.2.6., 5.2.7., 5.2.8., 5.2.9., 5.2.11., 5.2.12., 5.2.13, 5.2.14., 5.2.17., 5.2.23., 5.2.24., 5.2.25., 5.2.26., 5.2.27 – в программе выделены черным);
5.1.12. неоплачивается нетрудоспособность детей, безработных и пенсионеров без наличия больничного листа.
5.2. Страхование расходов на получение медицинской помощи:
5.2.1.Все виды стоматологической помощи.
5.2.2.Санаторно-курортное лечение.
5.2.3. Все виды наружного протезирования.
5.2.4. Протезирование суставов.
5.2.5. Медицинские мероприятия по устранению косметических, и физических дефектов, пластические операции для их исправления.
5.2.6.Лечение хронического алкоголизма, наркомании, ВИЧ инфицированных, СПИДа.
5.2.7. Обследование при подозрении на заболевания, передающиеся половым путем (сифилис, трихомониаз, хламидиоз и др.) и лечение указанных заболеваний.
5.2.8. Лечебно-диагностические мероприятия при заболеваниях (травмах), возникших вследствие или в период алкогольного, наркотического и токсического опьянения.
5.2.9. Лечебно-диагностические мероприятия при последствиях травм, полученных в состоянии алкогольного (наркотического) опьянения.
5.2.10. Лечебно-диагностические мероприятия при последствиях травм, возникших до заключения договора страхования.
5.2.11. Лечебно-диагностические мероприятия, назначенные до заключения договора страхования, если договор заключен впервые.
5.2.12. Операции прерывания беременности и их осложнения, методы контрацепции, стерилизации, лечение бесплодия, родовспоможение.
5.2.13. Лечебно-диагностические мероприятия при туберкулезе. Лечение особо опасных инфекций, психических заболеваний.
5.2.14. Психотерапевтическая помощь.
5.2.15. Лечебно-диагностические мероприятия при онкологических заболеваниях, заболеваниях крови.
5.2.16.Эфферентные методы лечения (плазмоферрез, криопрлазмофферез, плазмосорбция, криоплазмосорбция, инкубация клеточной массы, УФО крови) на амбулаторном этапе и этапе дневного стационара.
5.2.17. Лечебно-диагностические мероприятия при врожденных заболеваниях, пороках развития, генетических заболеваниях.
5.2.18. Обследование и лечение всех форм гепатита и его последствий.
5.2.19. Лечение хронической почечной недостаточности с применением гемодиализа.
5.2.20. Пересадка органов.
5.2.21. Операции на сердце
5.2.22. Лечебно-диагностические мероприятия при сахарном диабете.
5.2.23. Осложнения, вызванные самолечением.
5.2.24. Профилактические мероприятия.
5.2.25. Профилактические осмотры, обследования. Лечебно-диагностические мероприятия при профессиональных заболеваниях. Обследования по рекомендации МСЭК.
5.2.26. Подбор очков.
5.2.27. Сервисные и комфортные условия пребывания в стационаре.
5.3. Страхование расходов на лекарственное обеспечение.
5.3.1.Застрахованный обратился без рецепта (исключение: Застрахованный находился на стационарном лечении) или с рецептом, оформленным с нарушением существующих требований.
5.3.2. Не оплачивается определенная группа лекарств – БАДы.
5.3.3. Застрахованный обратился без больничного листа (исключения: Застрахованный - ребенок включенный в семейный полис, а также Застрахованный - неработающий, имеющий индивидуальный полис).
6. СТРАХОВАЯ СУММА, СТРАХОВАЯ ПРЕМИЯ:
6.1. На одного Застрахованного:
Страховая сумма - 50 000 руб., исходя из которой, определяется размер страховой премии и страховых выплат.
Страховая премия - 300 руб. в месяц, 3 600 руб. в год.
6.2. При семейном страховании (не зависимо, какое количество членов семьи застраховано):
Страховая сумма – 50 000 руб. на семью.
Страховая премия - 500 руб. в месяц, 6 000 руб. в год.
6.3. Страховая сумма по лекарственному обеспечению составляет - 10 000 руб. и служит пределом для оплаты Страховщиком 50 % стоимости лекарственных препаратов, необходимых и достаточных в соответствии с установленным стандартом Застрахованному для лечения по заболеванию.
7. СТРАХОВАЯ ВЫПЛАТА:
7.1.Страховая выплата производится Страховщиком на основании заявления Страхователя (Застрахованного, Выгодоприобретателя):
7.1.1. в случае временной утраты Застрахованным общей трудоспособности (потери здоровья Застрахованного) в размере 100 руб. за каждый день нетрудоспособности, но не более 30 дней по одному случаю и при наличие больничного листа с приложенными к нему документами и страхового акта, составленного Страховщиком
7.1.2. в случае постоянной утраты Застрахованным общей трудоспособности в зависимости от установленной группы инвалидности:
- 100% страховой суммы для I группы, категории «ребенок инвалид»,
- 80% страховой суммы для II группы,
- 60% страховой суммы для III группы.
7.1.3. в случае смерти Застрахованного 100% страховой суммы.
В случае смерти Застрахованного лица страховая выплата осуществляется Выгодоприобретателю в полном объеме за вычетом сумм, выплаченных ранее Застрахованному лицу по данному договору страхования.
7.1.4. при возмещение расходов за медицинские услуги в пределах страховой суммы. Возможна предоплата по счет-фактуре.
7.1.5. компенсация затрат на приобретение медикаментов, согласно диагноза по больничному листу и/или выписки из амбулаторного листа, в течение срока действия Договора страхования производится по каждому факту оплаты лекарства в размере 50% его стоимости в пределах страховой суммы на лекарственное обеспечение. Не компенсируются затраты на приобретение медикаментов на сопутствующие заболевания.
8. ОСОБЫЕ УСЛОВИЯ:
К заявлению о страховой выплате прилагаются (подлинники или заверенные копии):
8.1. В случае временной утраты Застрахованным общей трудоспособности (при несчастном случае и болезнях):
8.1.1. страховой полис;
8.1.2. документ, удостоверяющий личность (паспорт);
8.1.3. больничный лист;
8.1.4. амбулаторная карта (или эпикриз);
8.1.5. акт по форме Н-1 (если несчастный случай произошел на производстве);
8.2. В случае постоянной утраты Застрахованным общей трудоспособности:
8.2.1. документы из медицинского учреждения, подтверждающие факт несчастного случая и продолжительность лечения;
8.2.2.заключение учреждения, определенного действующим законодательством Российской Федерации, об установлении группы инвалидности, категории «ребенок инвалид»;
8.3. В случае смерти Застрахованного:
8.3.1. свидетельство ЗАГСа о смерти Застрахованного;
8.3.2. медицинское заключение о причине смерти Застрахованного и/или документ, подтверждающий факт несчастного случая.
8.4. При амбулаторном лечении:
8.4.1. страховой полис;
8.4.2. документ, удостоверяющий личность (паспорт);
8.4.3. больничный лист;
8.4.4. рецепт;
8.4.5. чеки и копии чеков с печатями;
8.4.6. амбулаторная карта.
8.5. При стационарном лечении:
8.5.1. страховой полис;
8.5.2. документ, удостоверяющий личность (паспорт);
8.5.3. больничный лист;
8.5.4. эпикриз;
8.5.5. квитанции об оплате медицинских услуг с печатью лечебного учреждения и расшифровкой, за что платили деньги;
8.5.6. рецепт или выписка, чеки и копии чеков с печатями, если была необходимость в приобретении лекарственных средств.
8.6. При обследовании:
8.6.1. страховой полис;
8.6.2. документ, удостоверяющий личность (паспорт);
8.6.3. направление на обследование;
8.6.4. амбулаторная карта;
8.6.5.квитанции об оплате с печатью лечебного учреждения и расшифровкой, за что платили деньги.
8.7. При лекарственном обеспечении:
8.7.1. страховой полис;
8.7.2. документ, удостоверяющий личность (паспорт);
8.7.3. рецепт или выписка из стационара
8.7.4. чеки и копии чеков с печатями.
8.8. Другие документы, касающиеся обстоятельств наступления страхового случая, запрашиваемые Страховщиком.
