Миокардиты кардиомиопатии (стр. 2 )

Анализ истории болезни пациентов с ХСН позволяет отметить, что еще не редко в историях болезни встречаются диагностические заключения, использующие термин миокардит Абрамова-Фидлера. Это не удивительно, так как значительное число врачей старшего поколения в период обучения в институте изучало эту нозоологическую форму как самостоятельное заболевание. К сожалению, этот диагноз относится к числу укоренившихся врачебных заблуждений:

- во-первых Абрамов и Fiedler никогда не имели совместных работ. Fiedler опубликовал в 1900 г. работу, где описал картину острого воспаления в миокарде (воспалительная инфильтрация, отек, некротические изменения кардиомиоцитов). , цитирую по клинике «Ошибки в диагностике болезней сердца» - описал смерть пациента с симптомами ХСН и выраженной дилятацией полостей сердца, поступившей через 4 месяца от начала заболевания. Таким образом, термин миокардит Абрамова-Фидлера подразумевает тяжелое течение болезни.

- во-вторых: применяя термин "миокардит Абрамова-Фидлера" - врач упрощает ситуацию, исключая из рассмотрения клинические формы, которые приводят к тяжелому течению миокардитов - молниеносную форму, гигантоклеточный миокардит и т. д.

Таким образом, в современной клинике целесообразно воздержаться от вынесения в диагноз форм, не предусмотренных классификациями.

Особенностью миокардитов хронического течения яв­ляется стертое, зачастую трудно определяемое начало забо­левания и нередко рецидивирующий характер процесса. В отличие от острых, хронические миокардиты часто могут не иметь прямой связи с инфекцией. Как правило, это мио­кардиты, развивающиеся в рамках системных аутоиммун­ных заболеваний. Формально они могут быть отнесены к миокардитам вторичного характера, однако, скорее всего, это не совсем точно, поскольку сердце при диффузных за­болеваниях соединительной ткани и системных васкулитах также является одним из плацдармов патологического про­цесса. Важно отметить, что поражение миокарда в таких случаях является далеко не основной причиной развития возможной сердечной недостаточности (СН), которая на фоне аутоиммунных болезней в основном развивается вследствие поражения клапанного аппарата.

Однако основную проблему для клиницистов представ­ляют все-таки инфекционнообусловлепные хронические миокардиты. Эти миокардиты, в отличие от развивающихся в рамках системных аутоиммунных заболеваний, характери­зуются наличием весьма большого количества жалоб у па­циентов и сопровождаются разнообразными нарушениями сердечного ритма, а также развитием не связанной с пораже­нием клапанного аппарата ХСН. Инфекционный процесс, приводящий к формированию хронических миокардитов, чаще всего имеет генерализованный характер и обусловлен возбудителями, развивающимися внутриклеточно.

Обычно для обозначения хронических инфекционoобусловленных миокардитов используют термин «инфекционно-аллергический миокардит». Этот термин нельзя не признать правомочным, поскольку он отражает наибо­лее частую суть этиологии данного патологического про­цесса - наличие инфекции и один из важнейших элемен­тов его патогенеза - избыточный иммунный ответ. Одна­ко современные данные свидетельствуют о том, что наря­ду с избыточностью иммунного ответа существуют другие важные особенности патогенетических механизмов разви­тия хронического миокардита. Применение же пока еще сохраняющегося в некоторых лечебных учреждениях тер­мина «неревматический миокардит» в сущностном и прак­тическом отношении не имеет никакого смысла, кроме как исключение диагноза «ревматизм».

Комитет экспертов ВОЗ [20] для обозначения всех воспалительных заболеваний сердца предлагает использо­вать термин «воспалительная кардиомиопатия». Воспали­тельная кардиомиопатия (inflammatory cardiomyopathy) - это целая группа заболеваний, которая включает в себя все хронические воспалительные поражения мышцы сердца, все случаи дилатационной кардиомиопатии с воспали­тельной инфильтрацией в миокарде, все острые или хро­нические миокардиты, ассоциированные с перикардитом и с сердечной дисфункцией, все случаи идиопатических, аутоиммунных и инфекционных поражений миокарда, связанных с инфекцией и систолической дисфункцией, а также все случаи миокардитического кардиосклероза [10, 11]. Важным является то, что понятие «воспа­лительная кардиомиопатия» включает в себя не только процесс воспаления, но и его исход - миокардитический кардиосклероз.

Использование данного термина на практике значи­тельно упрощает задачу врача, поскольку действительно бывает трудно определить - имеет данный процесс острый (конечный) характер или же он впоследствии может про­явить себя в виде рецидива воспаления или развития СН вследствие кардиосклероза. И все же в большинстве случа­ев на практике хватает критериев, позволяющих уточнить диагноз, хотя бы в системе координат «острый - хрониче­ский», «инфекционнообусловленный или неинфекционнообусловленный» миокардит.

Таким образом, достаточно высокая частота заболева­ния, нередко имеющего стертое начало, сложность вери­фикации процесса воспаления именно в ткани сердца, еще большая сложность обнаружения инфекционного возбу­дителя и его идентификации обусловливают особенную значимость хронических инфекционнообусловленных миокардитов в практике кардиолога.

Алгоритм диагностики хронических инфекционнообусловленных миокардитов

Диагностика хронических инфекционнообусловлен­ных миокардитов весьма затруднительна. Несмотря на множество клинических симптомов, изменений лабора­торных и инструментальных показателей, в большом чис­ле случаев диагноз устанавливается лишь после очень тщательного анализа результатов обследования, при этом существенное значение имеют опорные клинико-инструментальных критерии заболевания. Наиболее известными являются схемы клинико-инструментальной диагностики миокардита NYHA (1964, 1973) и J. H.Goodwin [27]. По этим алгоритмам диагноз устанавливается на основе комбинации рутинных неспецифических клинико-лабораторных и инструментальных критериев воспаления и синдрома поражения миокарда при наличии факта пере­несенной инфекции. Однако они не лишены существен­ных недостатков, поскольку не позволяют судить ни о про­тяженности воспалительной инфильтрации, ни о наличии миокардитического кардиосклероза.

С появлением новых методов диагностики воспаления в миокарде возникла возможность усовершенствования диагностического алгоритма с возможностью подтвержде­ния именно хронического инфекционно обусловленного миокардита, как наиболее сложного для распознавания и верификации. При обследо­вании больных необходимо выполнить комплекс методов, сгруппированных в своеобраз­ные диагностические направления:

-  верификация повреждения кардиомиоцитов и иммун­ного воспаления;

-  верификация нарушения электрической и механиче­ской функций сердца;

-  выявление воспалительной инфильтрации (и ее протя­женности) и фиброза в миокарде;

-  выявление этиологических факторов (обнаружение вирусов и бактерий, очагов хронической инфекции).

Основой для начала диагностических исследований, бе­зусловно, является постановка предварительного диагноза миокардита на основании данных анализа жалоб, анамнеза и физикального обследования. Реализация необходимых ди­агностических процедур не предполагает строго определен­-
ной последовательности. Окончательный диагноз устанавли­вался при исключении других синдромосходных заболеваний (ИБС, не воспалительные кардиомиопатии, ревматическое поражение сердца, соединительнотканные дисплазии, пороки сердца, миокардиодистрофии па фоне эндогенных интокси­каций, эндокринной патологии и анемий и др.).

Анализ жалоб, данных анамнеза заболевания, результатов физикального обследования

Патогномоничных клинических симптомов хронического инфекционно-обусловленного миокардита не существует. Клиническая картина заболевания зависит от выраженности воспаления и миокардитического кардиосклероза и варьиру­ет от малосимптомного течения до жизнеугрожающих нару­шений сердечного ритма, тяжелой сердечно - сосудистой недо­статочности и внезапной смерти. Иногда хроническое воспа­ление мышцы сердца начинается весьма отчетливо через 2-3 педели после перенесенной инфекции, но чаще больные за­трудняются указать время начала заболевания, но при этом все же связывают ухудшение состояния на фоне переноси­мых инфекций или переохлаждений.

Основными жалобами при хронических инфекционно-обусловленных миокардитах являются боли в области сердца различной интенсивности, локализации и продол­жительности, возникающие у 50-80% больных, сердцеби­ение (30-70%), перебои в работе сердца (25-60%), одыш­ка при физической нагрузке и в покое (40-60%), отеки на нижних конечностях (5-15%), рецидивирующая субфебрильная лихорадка (10-25%). При объективном обследо­вании у 30-50% больных отмечается бледность кожных покровов, у 5-10% - акроцианоз, у 20-40% - лимфоаденопатия. В 10-30% случаев выявляется увеличение размеров сердца, в 20-50% - тахикардия, в 10-30% приглушение сердечных тонов, в 5-20% - ритм галопа.

Уровень артериального давления зависит от степени поражения миокарда и от его исходных значений. При тя­желом поражении мышцы сердца систолическое давление понижается, а диастолическое повышается. В период реконвалесценции артериальное давление может повышать­ся (как систолическое, так и диастолическое).

Признаки хронической ХСН выявляются у 15-36% больных миокардитом хронического течения. При хрони­ческом воспалительном поражении миокарда проявления ХСН связаны и с протяженностью лейкоцитарной ин­фильтрации в миокарде, и с патологическим ремоделированием ЛЖ (увеличением диастолических размеров серд­ца и индекса массы миокарда), и с выраженностью мио­кардитического кардиосклероза [5].

Инструментальная верификация дисфункции сердца

На рентгенограмме органов грудной клетки у 15-30% больных миокардитом отмечается увеличение тени сердца и усиление легочного рисунка за счет венозного застоя, что косвенно свидетельствует о снижении сократительной способности миокарда.

Изменения, выявляемые при электрокардиографии (ЭКГ)

Электрокардиографические изменения при миокарди­тах наблюдаются у 50-90% больных, они неспецифичны и могут быть обусловлены как воспалительной инфильт­рацией, так и миокардитическим кардиосклерозом и дис­трофией кардиомиоцитов. В зависимости от локализации воспалительного процесса отмечается значительная вари­абельность изменений па ЭКГ. Внедрение в широкую кли­ническую практику суточного мониторировапия ЭКГ поз­воляет регистрировать у больных миокардитом преходя­щие нарушения ритма и проводимости. Если патологичес­кие изменения на ЭКГ регистрируются в 30-50% случаев, то при проведении суточного мониторирования ЭКГ они выявляются у 70-90% больных.

У больных хроническим инфекционнообусловленным миокардитом при ЭКГ мониторировании чаще всего наблюдаются преходящие нарушения ритма и проводимости регистриро­вались у 92% пациентов, что было в два раза чаще, чем на ЭКГ в покое (47%). Структура нарушений ритма и проводи­мости была следующей: реполяризационные изменения (62%), синусовая тахикардия (51%), блокады ножек пучка Гиса (46%), частая наджелудочковая экстрасистолия (39%), синусовая брадикардия (38%), частая желудочковая экстра­систолия (32%), миграция водителя ритма (33%). Реже вы­являлись мерцательная аритмия (26%), желудочковая тахи­кардия (18%) и предсердно-желудочковая блокада (9%). Ус­тановлено, что одни нарушения ритма и проводимости свя­заны преимущественно с признаками воспаления, а другие - с преобладанием процессов фиброза. Так, в дебюте воспале­ния миокарда, более характерными являются атриовентрикулярная блокада, синусовая тахикардия и миграция води­теля ритма, в развернутой стадии процесса - наджелудочко­вая и желудочковая экстрасистолии и даже желудочковая тахикардия, а для рецидивов воспаления на фоне уже выра­женного фиброза - блокады ножек пучка Гиса (нередко транзиторного характера).

В редких случаях (у 0,5-3% больных) миокардит мо­жет стать причиной развития крупных очагов некроза. В подобных случаях на ЭКГ в динамике отмечаются изме­нения, характерные для развития крупноочагового некро­за миокарда в соответствующих отведениях (формируется патологический зубец QS).

Возникновение очаговоподобных изменений па электрокардиограмме (ЭКГ) отмечается практиче­ски при всех формах некоронарогенных заболева­ний миокарда (ПЗМ) [1].

По нашим данным, приблизительно у 19% больных ПЗМ возникают трудности их дифференциации с ИБС, встречающейся значительно чаще. В настоящем сообщении рассматриваются лишь очаговоподобные изменения при доброкачественных (очаговых) инфекционно-аллергических (иммунологических) миокардитах (ИАМ), диффуз­ных инфекционно-аллергических миокардитах (ДИАМ) и своеобразной форме ИАМ - миоперикардите.

Следует отметить, что патогенез очаговоподобных изменений при трех вышеназванных формах существенно отличается.

При относительно доброкачественной форме ИАМ из­менения касаются преимущественно зубца Т; инвертиро­ванные зубцы Т локализуются в правой и левой группах грудных отведений. Отсутствует связь выявленных ЭКГ изменений с кардиалгиями, которые носят подчас дли­тельный, изнуряющий пациента характер, отсутствуют определенные зоны иррадиации болевого синдрома в сердце, обычно (не всегда!) нитраты не эффективны. Мо­гут определяться некоторые острофазовые лабораторные сдвиги, наблюдаемые при ИАМ (положительные реакция торможения миграции лимфоцитов - РТМЛ и тест дегрануляции базофилов - ТДБ, увеличение содержания про­дуктов перекисного окисления липидов и др.) [2].

Положительная динамика зубцов Т при ИАМ завершается в среднем в течение 4-9 педель. Однако в ряде наблюдений негативность зубцов Т была достаточно стабильной, что, по-видимому, указывает на значительные на­рушения метаболизма миокарда - повреждение кардиомиоцитов, ускорение апоптоза, активизацию фагоцитарной функ­ции макрофагов с выделением цитотоксина TNF и др.[3, 4].

Для целей дифференциальной диагностики доброка­чественно протекающих

очаговых ИАМ и ИБС могут быть использованы (нередко забываемые) пробы с хлори­дом калия, пропранололом (обзиданом), велоэргометрия (гипервентиляция).

Перечисленные пробы следует проводить только у боль­ных с изначально отрицательным зубцом Т в двух и более отведениях ЭКГ.

Изменения ЭКГ, по-видимому, обусловлены наличием клеточного дефицита калия и выраженной катехоламиновой стимуляцией у рассматриваемого контингента больных.

Следует подчеркнуть появление у больных с исходно отрицательным зубцом Т положительных изменений это­го зубца, существенной же динамики сегмента ST не отме­чалось. Наблюдаемые сдвиги полностью противоположны фиксируемым при ИБС.

Следовательно, особенностью электрофизиологии миокарда у больных с доброкачественно протекающими ИАМ является выраженная лабильность фазы реполяризации в форме отчетливой «позитивной» динамики зуб­ца Т в ответ на различные стимулы (симпатомиметические препараты, физическая нагрузка). Примечательно, что нитроглицерин у подобного контингента больных практи­чески не меняет морфологию зубцов и интервалов ЭКГ.

В качестве иллюстрации приводим наблюдение молодого пациента А. 18 с очаговым добро­качественным вариантом ИАМ.

Больному проведена проба с обзиданом, которая дала положительный результат через 20 минут (рис. 1, 2). Таким образом, формы ИАМ, протекающие с относи­тельно доброкачественным течением, характеризуются ин­вертированными зубцами Т, отсутствием изменений сег­мента ST, острофазовыми лабораторными сдвигами, поло­жительной динамикой зубца Т в ответ на определенные стимулы. Гемодинамические параметры не претерпевают значительных изменений и в случаях их возникновения от­личаются обратимостью, нет тенденции к прогрессированию дилатации сердца, систолической и диастолической дисфункции.

Это подтверждено данными секторальной эхокардиографии (ЭхоКГ), зондированием правых отделов сердца; отсутствовали выраженные сегментарные нарушения.

Очаговоподобные ЭКГ изменения при ДИАМ заклю­чаются в изменениях зубца Т, сегмента ST и появлении в ряде случаев патологического зубца Q. В подобных слу­чаях дифференциация с ИБС встречает значительные трудности и иногда требует проведения сложных допол­нительных методов исследования – вентрикуло - и коронарографии, субэндокардиальной биопсии миокарда.

При наличии патологического зубца Q во многих отве­дениях встает вопрос о возможности некоронарогенных крупноочаговых повреждений миокарда вплоть до форми­рования диффузных мышечных аневризм сердца. Патоге­нез очаговых повреждений миокарда при ДИАМ практи­чески не отличается от такового при дилатационной кардиомиопатии (ДКМП) [5]. В формировании очаговых по­вреждений миокарда принимают участие гемодинамические факторы - снижение систолической функции ЛЖ, повышение постнагрузки вследствие неадекватности ком­пенсаторной гипертрофии степени нарастания дилатации левого желудочка (ЛЖ).

Прогрессирующее увеличение дилатации ЛЖ приводит к перерастяжению, особенно субэндокардиальных участков миокарда с развитием «микронекрозов» по [6]. Нарушения трофики миокарда при ДИАМ способствуют суммации «микронекрозов» и возможному развитию круп­ноочаговых повреждений миокарда вплоть до формирова­ния диффузных мышечных аневризм. Увеличение экстраваскулярного компонента коронарного сопротивления (рост конечного диастолического давления ЛЖ и напряже­ния его стенки) приводит к перераспределению коронарно­го кровотока, обеднению кровоснабжения миокарда, значи­тельной редукции миофибрилл [7].

Обнаруживаемое в капиллярном русле микротромбозирование способствует диффузной ишемии миокарда. В случаях выраженной дилатации сердца отмечается так­же дилатация коронарных артерий, увеличение объемной плотности васкуляризации миокарда, выраженная дилата­ция микрососудов с перестройкой капиллярной сети; отмечается увеличение массы и объема миокарда обоих желудочков [8]. Выявляемая гиперваскулиризация, не­адекватная выраженной дилатации основных отделов сердца, лишь способствует его декомпенсации. Следует также учитывать значительные электролитные и гипоксические нарушения при ДИАМ, которые способны приво­дить к метаболическому повреждению миокарда. Экспериментальные работы позволили выявить при миокарди­те увеличение эффективного рефрактерного периода и длительности потенциала действия, что с увеличением экспрессии ионных каналов было названо авторами «элек­трическим ремоделированием» миокарда [9].

Наконец, необходимо иметь в виду непосредственное (вирусно-иммунологические) токсическое повреждение миокарда и кардиомиоцитов, иммуноклеточную реакцию.

Весь вышеперечисленный комплекс изменений спо­собствует прогрессированию дилатации сердца, приводит к систолической и диастолической дисфункции, ухудшению насосной функции сердца, оно приобретает сфериче­скую форму. Процессы дилатации заметно преобладают над процессами гипертрофии, способствуя бивентрикулярному ремоделированию. Гуморальные и гемодинамические аспекты прогрессировавия ДИАМ (активизация нейрогуморальной системы, вазоконстрикция, дисфунк­ция миокарда и др.) возникают на фоне дальнейшей хронизации воспалительного процесса.

При диффузных миокардитах отмечаются кардиомегалия, сердечная недостаточность, расстройства ритма и про­водимости. На ЭКГ могут наблюдаться прямые признаки крупноочагового кардиосклероза - патологические зубцы Q, QS, однако соответствующих динамических изменений ST-T не отмечается («формальные» признаки очаговости). При ЭхоКГ и рентгенометрии выявляются дилатация всех камер сердца, значительные расстройства гемодинамики и сократительной функции сердца. В подобных сложных диагностических случаях приходится прибегать к субэндокардиальной биопсии миокарда, а иногда - к коронаро - и вентрикулографии.

Острофазовые гуморальные сдвиги (за исключением ТДБ) менее выражены, чем при очаговом НАМ.

Приводим соответствующее наблюдение. 22 лет, поступила в клинику в тяжелом состоянии с явлениями тотальной застойной сердечной недостаточности (одышка, цианоз, периферические и полостные отеки, гепатомегалия и др.), упорные кардиалгии.

Заболевание возникло через 3-4 недели после перенесенной пневмонии. На ЭКГ наряду с проявлениями легочной гипертензии - увеличенные зуб­цы Р I—II, V), отмечались глубокие патологические зубцы Q (QS) в отведениях I, aVL, V4, что не исключало возможно­сти крупноочагового некоронарогенного повреждения мио­карда (рис. 4).

При рентгенологическом исследовании выяв­лена кардиомегалия. Субэндомиокардиальная биопсия мио­карда свидетельствовала об активном аутоиммунном миокардиальном процессе с обнаружением гистиолимфо - цитарных инфильтратов. Для подтверждения крупноочагового повреждения миокарда с возможным формированием мы­шечной аневризмы была произведена коронаро-вентрикулография, которая при наличии интактных венечных арте­рий выявила аневризму ЛЖ. Течение заболевания характе­ризовалось неуклонным прогрессированием сердечной не­достаточности, присоединением тромбоэмболических осложнений. Повторные госпитализации в клинику давали лишь кратковременный результат. Заболевание закончи­лось смертельным исходом.

Патологоанатомическое исследование подтвердило основной диагноз и возникшие осложнения, в том числе мышечную аневризму передней стенки ЛЖ диаметром 3 см при полной проходимости венечных артерий.

Специально следует остановиться на своеобразной форме ИАМ - миоперикардите, при котором определен­ная монофазность ЭКГ кривой вызывает изначальные дифференциально-диагностические трудности.

Приводим наблюдение больного А., 18 лет, находивше­гося в клинике кардиологии с диагнозом инфекционно-аллергический миоперикардит. Диагноз был поставлен на основании соот­ветствующих клинико-анамнестических (связь заболева­ния с острой респираторной вирусной инфекцией, упорные кардиалгии, тахикардия и др.), лабораторных (повышен­ные значения ТДБ до 40%, РТМЛ), инструментальных данных (ЭКГ, ЭхоКГ, рентгенометрия).

На ЭКГ (рис. 5) опре­делялась выраженная конкордантность сегмента ST с появ­лением инвертированных зубцов Т.

При динамическом клиническом и ЭКГ наблюдении клиническая картина и ЭКГ нормализовались (рис. 6).

Дифференциация с ИБС не представляла значительных трудностей.

Течение заболевания, несмотря на начальную выра­женность клинических (упорные кардиалгии) и ЭКГ про­явлений, характеризовалось доброкачественностью, от­сутствием гемодинамических изменений, позитивной эво­люцией ЭКГ параметров. При вовлечении перикарда в ау­тоиммунный процесс с наличием конкордантного подъема сегмента ST во многих отведениях, длительного болевого синдрома в сердце нами не отмечено формирования пато­логического зубца Q. Следует подчеркнуть, что при ЭхоКГ в случаях миоперикардита не обнаруживался экс­судат в полости перикарда, что свидетельствует о преиму­щественно фибринозном («сухом») характере перикардиальных изменений.

По данным Millaire и соавт. [10], с 1980 по 1993 г. в госпитале г. Лилля обследовано 47 больных с измене­ниями на ЭКГ, напоминающими инфаркт миокарда. У всех больных отмечался приступ болей за грудиной, у 9 из них ошибочно была использована тромболитическая терапия, причем у 2 - на догоспитальном этапе. Перикардиальных спаек и зубца Q отмечено не было, уровень креатининкиназы был нормальным. У всех больных наблю­далась полная нормализация ЭКГ. Длительный прогноз (46±29 мес.) был благоприятный.

Очаговоподобные формы миокардитов имеют множе­ственный патогенез, требуют своеобразных диагностиче­ских подходов, характеризуются различной прогностиче­ской оценкой.

Изменения, выявляемые при эхокардиографии (Эхо КГ)

Косвенными признаками воспалительного поражения миокарда могут являться дилатация камер сердца (кардиомегалия), снижение систолической функции (фрак­ции выброса - ФВ) и наличие жидкости в полости пери­карда. Дилатация камер сердца может быть равномерной или аневризматической. Аневризматическое расширение левого желудочка (ЛЖ) при миокардитах в основном свя­зано с развитием крупноочагового миокардитического кардиосклероза. Увеличение систолических и диастоличе­ских размеров ЛЖ может сопровождаться компенсатор­ной гипертрофией миокарда. Важным показателем, позво­ляющим объективно отслеживать увеличение камер серд­ца при динамическом наблюдении, является индекс сферичности. В норме он составляет 1,8- 1,6; снижение этого показателя (в динамике) ниже 1,5 свидетельствует о про­грессирующей дилатации ЛЖ.

При воспалительном поражении миокарда в 10-20% случаев па Эхо КГ выявляется сопутствующий перикардит в виде сепарации листов перикарда в систолу. Очень ред­ко перикардит бывает «сухим» (1 -3% случаев) с характер­ными аускультативными феноменами, в основном это экссудативный перикардит с незначительным количеством жидкости (с расхождение листов перикарда в области зад­ней стенки ЛЖ до 1,0 см).

В 25-40% случаев у больных миокардитом снижается систолическая функция ЛЖ (ФВ), а изменение диастолической функции ЛЖ выявляется у 35-50%.

По нашим данным, расширение камер сердца и систоли­ческая дисфункция в большей степени зависят от длитель­ности заболевания и выраженности миокардитического кардиосклероза и в меньшей степени от воспалительной инфильтрации. Нарушение диастолической функции ЛЖ при миокардите отмечается при комбинации нескольких факторов: воспалительной инфильтрации в миокарде, мио­кардитического кардиосклероза и увеличении индекса мас­сы миокарда ЛЖ [7].

Доказательство повреждения кардиомиоцитов и наличия иммуновоспалительного процесса.

Воспаление сердечной мышцы влечет за собой измене­ние биохимических и иммунологических показателей кро­ви. Отмечается повышение концентрации кардиоспецифических ферментов и белков миокарда: креатининфосфокиназы (КФК), ее сердечного изоэнзима (КФК-МВ), лактатдегидрогеназы (ЛДГ). тропонина Т и I. Учитывая то, что разруше­ние кардиомиоцитов при миокардитах не столь значитель­но, как например, при инфаркте миокарда, повышение КФК, КФК-МВ и ЛДГ выявляется только у 25-40% боль­ных, а превышение нормативных значений этих показателей отмечается не более, чем па 20-40%. Кроме того, отмечается лабильность вышеуказанных ферментов, которые нормали­зуются через 2-5 дней постельного режима и метаболиче­ской терапии. Кардиальные белки тропонин Т и I появляют­ся в крови также при разрушении кардиомиоцитов. Они вы­являются в крови всего у 30-40% больных, но сохраняются в циркуляции до 10-20 суток.

У больных миокардитом отмечается изменение белково­го состава крови - α-, β- и γ-глобулинов, повышается кон­центрация сиаловой кислоты и С-реактивного белка, фиб­риногена. В целом повышение биохимических маркеров воспаления отмечается у 25-60% больных миокардитом, но, как правило, затрагивает только 1 -2 лабораторных теста.

Очень важно в диагностическом процессе использо­вать иммунологические тесты, свидетельствующие о пора­жении миокарда, т. к. иммунные диспропорции сохраня­ются достаточно длительное время - до 1,5 лет и более. У 40% больных миокардитом в сыворотке крови выявля­ются кардиальные антигены (являющиеся аутоантигенами), которые циркулируют до 4 месяцев, а у 70% пациен­тов выявляются антикардиальные антитела к различным белкам цитоскелета кардиомиоцита, находящиеся в цир­куляции до 1,5 лет. Отмечается гиперчувствительность лимфоцитов к ткани миокарда, которая может быть выяв­лена в реакции торможения миграции лимфоцитов с кардиальным антигеном (РТМЛ).

Из неспецифических иммунологических тестов целе­сообразно отслеживать повышение концентрации интерлейкинов 1β 8,10, ФНО-α, адгезивных молекул, IgM, IgG, IgA и циркулирующих иммунных комплексов, которые являются показателями острого или хронического иммун­ного воспаления [3].

Начальная стадия заболевания (длительность 10±5 мес.) характеризуется распространенной лейкоцитарной инфильтрацией в миокарде без нарушения перфузии (кардиосклероз пока не выражен) и сопровождается повы­шением концентрации кардиоселективпых ферментов, био­химических маркеров воспаления, высвобождением и по­ступлением в кровоток кардиальных антигенов, а также минимальным уровнем спонтанной и индуцированной про­дукции ФНО-а при максимальном индексе стимуляции Ил-8. Следующая стадия заболевания (длительность 18+9 мес.) связана со специфическим иммунным ответом: на кар­диальные антигены, при этом отмечается накопление в цир­куляции специфических антикардиальных антител и сенси­билизированных к кардиальному антигену лимфоцитов. Этой стадии хронического миокардита соответствует огра­ниченный характер накопления меченых лейкоцитов в мио­карде и появление фиброза. И, наконец, третья стадия (дли­тельность 32±12 мес.) характеризуется отчетливым развити­ем фиброза при минимальной воспалительной инфильтра­ции в сердечной мышце. Для этой стадии миокардита типич­но наличие в крови специфических антител к миокарду, по­вышение спонтанной и индуцированной продукции ФНО-а при минимальном Ил-8. При этом параллельно отмечаются нарушение систолической, диастолической функции ЛЖ, реполяризационные изменения и блокады ножек пучка Гиса. Специфическая сенсибилизация лимфоцитов к тканям мио­карда, определяемая в РТМЛ, выявлена у 87,5% больных миокардитом, но встречается с одинаковой частотой при раз­личных вариантах воспалительной инфильтрации и фиброза в миокарде [8].

Верификация воспаления и фиброза в миокарде

При миокардитах хронического течения воспаление дистрофия и кардиосклероз за исключением самой ранней стадии процесса являются не последовательными, а па­раллельными патологическими процессами, происходя­щими в миокарде. Так, в одном гистологическом препара­те можно обнаружить все эти изменения одновременно.

Выраженность (протяженность) вос­палительной инфильтрации во многом определяется фазой воспалительного процесса. Она имеет максимальную рас­пространенность (что соответствует понятию «диффузный миокардит») в дебюте заболевания и в период его рециди­вов. Стихание же клинических проявлений воспалительно­го процесса сопровождается значительным сокращением площади инфильтрации в миокарде и ее своеобразным «рассыпанием» па отдельные зоны, что, видимо, соответст­вует понятию «очаговый миокардит».

Определение соотношения выраженности процессов воспаления и кардиосклероза весьма важно, так как клини­ческая картина хронического миокардита в значительной степени зависит от их баланса. Миокардит без выраженно­го кардиосклероза, особенно у больных молодого возраста, очень часто протекает малосимптомно (незначительные кардиалгии, изменение кардиоселективных ферментов и нарушения ритма), а манифестировать заболевание мо­жет только при его значимом развитии. При этом заболева­ние может обнаруживать черты не воспалительных форм поражения миокарда, т. к. на первый план выходят проявле­ния ХСП, что существенно затрудняет диагностику [12].

Референтными методами обнаружения воспаления и фиброза являются методы морфометрии миокарда: био­псия эндомиокарда с последующим гистологическим изу­чением микропрепаратов; томосцинтиграфия миокарда с «воспалительными» и кардиотропными радиофармпре­паратами; магнитно-резонансная томография сердца с контрастированием и ультразвуковая денситометрия [3, 14, 17].

Эндомиокардиальная биопсия

Одним из методов диагностики воспалительной ин­фильтрации и фиброза в мышце сердца является эндомиокардиальная биопсия (ЭМБ). Для морфологического под­тверждения диагноза считается необходимым взять от 3 до 7 биоптатов сердца (но не менее 3). При миокардитах в биоптатах сердца обнаруживаются специфические и не­специфические изменения. Основным морфологическим признаком воспаления является клеточная инфильтра­ция, которая может состоять из лимфоцитов, нейтрофилов, эозинофилов и гистиоцитов. Помимо воспалительной инфильтрации, в биоптатах можно выявить неспецифические изменения: отек межклеточного пространства, полно­кровие сосудов микроциркуляторного русла, набухание эндотелия, дистрофические изменения кардиомиоцитов и миокардитический кардиосклероз.

Оценку результатов биопсии сердца проводят по кри­териям Далласской морфологической классификации миокардита [15]. При первичной эндомиокардиальной биопсии различают: а) активный миокардит с фиброзом или без фиброза; б) пограничный миокардит с фиброзом или без фиброза (в этом случае возможна повторная био­псия); в) отсутствие миокардита. При повторной эндоми­окардиальной биопсии выделяют: а) продолжающийся миокардит с фиброзом или без него; б) разрешающийся миокардит с фиброзом или без него; в) разрешившийся миокардит с фиброзом или без него. Количественные морфометрическис критерии активного миокардита заключа­ются в обнаружении 14 лимфоцитов и более в ноле зрения (при увеличении микроскопа в 400 раз), пограничного от 5 до 14 клеток воспаления в поле зрения, при отсутст­вии миокардита - в поле зрения находят менее 5 клеток.

В соответствии с Марбургским соглашением Комитета экспертов ВОЗ (1997) рекомендовано выделять активный миокардит с фиброзом или без фиброза, хронический миокардит с фиброзом или без него и отсутствие мио­кардита. Отличие новых морфологических критериев от Далласских заключается в том, что оценка гистологиче­ского препарата проводится не в одном поле зрения, а на площади 1 мм2, т. е. количество клеток воспаления при ак­тивном миокардите должно быть не менее 14 на площади 1 мм2. Для верификации хронического миокардита целе­сообразно проведение иммуногистохимического исследо­вания для определения специфических Т-лимфоцитов (CD-45) в мышце сердца, которые являются признаком именно хронического характера воспаления.

Следует учитывать, что ЭМБ не дает полной гарантии постановки диагноза, поскольку достаточно высока веро­ятность забора неизмененной ткани и получения «ложноотрицательного» результата. Опыт многих авторов пока­зал, что ЭМБ подтверждает клинический диагноз мио­кардита только в 17-50% случаев.

Сцинтиграфия сердца с тропными к элементам воспаления радиофармпрепаратами

Для определения наличия и протяженности лейкоцитар­ной инфильтрации в мышце сердца используется томосцинтиграфия сердца с радиофармпрепаратами (РФП), тропны­ми к элементам воспаления. К этим РФП относят цитрат галлияGa), аутолейкоциты, меченные технецием-99ш (99тТс) или индием-111-оксимом (ш1п), и антитела к мио­зину, меченные ш1п. Однофотонная эмиссионная компью­терная томография сердца (ОФЭКТ) позволяет получать качественные многомерные изображения миокарда с тол­щиной каждого томографического скана до 0,88 см, и таким образом по серии компьютерных срезов сердца определить наличие и протяженность лейкоцитарной инфильтрации в миокарде. Параллельно целесообразно проведение томосцинтиграфии с РФП, позволяющими оценить состояние перфузии миокарда, для чего используют 99гаТс (технетрил или 99mTc-MIBI) или 201Т1. РФП накапливается в интактной ткани сердечной мышце, оставляя участки ишемии, некроза и кардиосклероза в виде «дефектов накопления». При этом у мужчин старше 40-45 лет желательно исследование состо­яния коронарных артерий для исключения ишемического генеза кардиосклероза.

Таким образом, радиоизотопная диагностика в ком­плексе из двух исследований (определение воспалитель­ной инфильтрации и перфузии миокарда) позволяет оценить наличие воспалительной инфильтрации в миокарде, а также определить нарушение перфузии, связанной с раз­витием миокардитического кардиосклероза.