Миниинвазивные технологии в лечении больных с опухолями органов билиопанкреатодуоденальной зоны (стр. 3 )

С наружно-внутренним желчеотведением также связана тенденция к более быстрой динамике роста уровня лейкоцитов и СОЭ в крови. Однако эти различия только приближались к статистически значимым (р˃0,05).

Общее количество послеоперационных осложнений преобладало в подгруппах с миниинвазивным дренированием (табл. 7).

Таблица 7

Характер специфических осложнений послеоперационного периода

в подгруппах с наружным и наружно-внутренним желчеотведением

Послеоперационные осложнения	Наружное желчеотведе-ние (подгруппаI) n-12	Наружное желчеотведение под УЗИ и РТВ (подгруппаII) n-88	Наружно-внутреннее желчеотведение под УЗИ и РТВ (подгруппаIII) n-15
Дислокация дренажа	Полная	—	5 (5,6%)	—
Частичная	—	4 (4,5%)	3 (20%) *
Панкреатит	—	—	2 (13,3%)
Гемоперитонеум	—	1 (1,13%)	—
Холангиогенный абсцесс печени	—	1 (1,13%)	—
Гемобилия	—	1 (1,13%)	—
Правосторонний Плеврит	—	1 (1,13%)	—
Нагноение раны	1 (8,3%)	—	—
Плохое функционирование дренажа	—	2 (2,27%)	3 (20%)
ВСЕГО	1 (8,3%)	15 (17%)	8 (53,3%)

Примечание. * - с желчеистечением (n-1), c гемоперитонеумом (n-2)

Однако эти осложнения легко корректировались миниинвазивно и в меньшей степени влияли на развитие тяжелой печеночно-почечной недостаточности, которая явилась основной причиной летальных исходов в подгруппе I (табл. 8).

Таблица 8

Характер неспецифических осложнений послеоперационного периода

в подгруппах с наружным и наружно-внутренним желчеотведением

Послеопе- рационные осложнения	Наружное желчеотведение (подгруппа I) n-12	Наружное желчеотведение под УЗИ и РТВ (подгруппа II) n-88	Нар-внутр. желчеотведение под УЗИ и РТВ (подгруппа III) n-15
ОССН		1 (1,13%)	_____
ОНМК		1 (1,13%)	_____
ОППН	5 (41,6%)	7 (7,9%)	2 (13,3%)
ВСЕГО	5 (41,6%)	9 (10,2%)	2 (13,3%)*

Примечание.* - у одного больного развитие ОППН сочеталось с

желчеистечением вследствие дислокации дренажа

В раннем послеоперационном периоде умерло 6 (50%) пациентов после наружного желчеотведения выполненного традиционным способом,,6%) и 2 (13,3%) больных после чрескожного наружного и наружно-внутреннего желчеотведения.

Лучшая динамика состояния больных и лабораторных данных позволила сократить продолжительность пребывания пациентов с миниинвазивным подходом в стационаре по сравнению с первой контрольной группой (рис. 3).

Сравнительный анализ результатов лечения подгрупп пациентов

с внутренним желчеотведением

Результаты эндобилиарного стентирования

Технически установка эндобилиарных стентов успешно достигнута в 100% случаев у 106 пациентов, что показало высокую эффективность метода.

В 3-х случаях вмешательство стало предварительным этапом, позволившим подготовить больных к последующему хирургическому лечению. У 1-й больной выполнено ЛГПДР, у 2-х – ГПДР из лапаротомного доступа. Такой способ подготовки не изменял анатомию БПДЗ, не вызывал выраженного адгезивного процесса, был удобен в связи с необходимостью проведения длительной предоперационной подготовки, а также учитывал нежелание пациента оставаться длительное время с наружным желчеотводящим дренажем.

По полу, возрасту, сопутствующим заболеваниям, продолжительности желтухи на этапе поступления в стационар статистически значимых различий среди подгрупп с внутренним желчеотведением не получено.

В подгруппе с одноэтапным стентированием интра - и специфические послеоперационные осложнения отсутствовали. Метод одноэтапного стентирования позволил в 100% случаев избежать такого серьезного осложнения наружного желчеотведения, как желчеистечение в свободную брюшную полость. Этого удалось достичь за счет эффекта двойного дренирования желчных протоков на этапе имплантации стента. Такая тактика исключила нежелательные наружные потери желчи и связанные с этим нарушения в ранние сроки от момента госпитализации. Сокращение числа вмешательств указывает на экономическую выгоду данной тактики, которая в том числе избавляет пациента и врача от дополнительной лучевой нагрузки.

У пациентов же с двухэтапным эндобилиарным стентированием уже за счет предварительно выполненного наружного желчеотведения осложнения развились в 9,89% случаях. У 6 (6,59%) из этих больных осложнения были непосредственно связаны с дренированием. У 5 пациентов была диагностирована дислокация холангиостомы за пределы билиарного дерева, в одном из этих случаев – с желчеистечением в свободную брюшную полость. Это потребовало не только редренирования протоковой системы, но и установки дополнительных дренажей в подпеченочном пространстве и полости малого таза под контролем УЗИ и РТВ. В 4-х других случаях поступления желчи в свободную брюшную полость не было выявлено, что позволило ограничиться только редренированием протоковой системы, либо коррекцией положения холангиостомического дренажа.

В одном случае установка наружной холангиостомы стала причиной развития гемобилии и последующей гемотампонады желчных протоков. Был установлен дренаж большего диаметра (12F) на следующие сутки по имеющемуся доступу. Протоковая система была полностью санирована от сгустков крови.

У 3-х пациентов (3,29%) осложнения не были непосредственно связаны с установкой или стоянием дренажа. В 2-х случаях развилась тяжелая печеночно-почечная недостаточность, у одного пациента – транзиторное нарушение мозгового кровообращения.

В среднем понадобился 31±19,8 койко-день для подготовки этих пациентов ко 2-му этапу вмешательства, тогда как этот показатель в группе с неосложненным течением составил всего 12±6,9 койко-дней.

Зависимости в особенностях течения второго этапа лечения от осложнений, развившихся во время наружного желчеотведения у пациентов V подгруппы, не было получено.

Сравнительный анализ подгрупп показал, что одномоментное стентирование (подгруппа VI) по сравнению с двухэтапным стентированием (подгруппа V) и, тем более, с традиционными билиошунтирующими операциями (подгруппа IV) требовало наименьших временных затрат (p<0,00) (рис. 4).

Сравнение лабораторных показателей между группами на 10-е сутки после операции показало достоверные различия по некоторым основным значениям (табл. 9).

В подгруппах пациентов с эндобилиарным стентированием отмечено более быстрое восстановление основных биохимических и общих показателей в крови.

Таблица 9

Сравнительный анализ лабораторных показателей крови после операций

в подгруппах пациентов с внутренним желчеотведением

Параметр, ед. Измерения	БДА (подгруппа IV) n-19	Двухэтапное стентирование (подгруппа V) n-91	Одноэтапное стентирование (подгруппа VI) n-15
Белок г/л	64,1±2,2	72,66±2,0*Р=0,01	68,12±4,47
Билирубин общ., мкмоль/л	108,1±35,8	67,6±14,8*р<0,05	72,1±80*р<0,05
Билирубин прямой, мкмоль/л	58,0±22,2	39,15±9,1	29,3±30,2*р<0,05
АСТ, Е/л	157,0±99,8	57,8±10,4*р<0,01	52,4±38,5*р<0,01
АЛТ, Е/л	131,9±53,7	73,9±16,9*р<0,05	42,75±14,4*р<0,05
Мочевина, ммоль/л	7,73±1,4	10,0±1,27	7,8±2,18
Креатинин, мкмоль/л	70,2 ±14,8	116,76±17,8*р<0,01	96±43,6
Амилаза, Е/л	105,3±41,49	108,13±66,0	41,25±25,2*р<0,05
HGB г/л	101,5±7,4	110±4,0	93,1±6,6
СОЭ, мм/ч	38,37±9,8	42,23±4,2	54,16±3,4
Лейкоциты, 10⁹/мм³	9,7 ±3,0	11,15±1,4	11,19±5,4

Примечание. При парных сравнениях использован критерий Данна или Тьюки.

* – сравнение с IV подгруппой

Среди осложнений, которые развились непосредственно во время выполнения стентирования в V подгруппе больных, была гемобилия (n-8) и дислокация стента (n-2).

Важным фактом является то, что геморрагические осложнения не были гемодинамически значимыми и длительно продолжавшимися ни в одном из представленных наблюдений. Возникшие кровотечения не требовали использования дополнительных хирургических манипуляций и останавливались к концу вмешательства. В 7 (87,5%) из 8 случаев гемобилия развилась на фоне баллонной дилятации опухолевой стриктуры. В одном наблюдении умеренная внутрипротоковая геморрагия возникла после установки интродъюсера. В 3-х случаях диагностированная после баллонной дилятации гемобилия была сразу прекращена установкой в протоки графт-стента, покрытие которого тотчас тампонировало источник кровотечения.

При этом все геморрагические осложнения в данной группе отмечены в первых 26 наблюдениях. Использование саморасширяющихся стентов с покрытием в последующих 80 случаях и отказ от баллонной дилатации стриктур позволило избежать развития этих осложнений в V и VI подгруппах.

В подгруппе пациентов с БДА геморрагические проявления на фоне холемии во время операции встречались чаще, чем в других подгруппах, составив 11,47%.

Несмотря на очевидные преимущества малотравматичного доступа, послеоперационные осложнения, непосредственно связанные с выполнением оперативного вмешательства, чаще всего отмечались в V подгруппе пациентов. Однако ни в одном из этих случаев нам не пришлось использовать лапаротомный доступ для их коррекции. Все пациенты были пролечены миниинвазивно с использованием только пункционно-дренажного метода, тогда как развившаяся в одном случае полная эвентрация кишечника в гнойную рану в IV подгруппе больных стала причиной релапаротомии (рис. 5).

Сравнение продолжительности общего и послеоперационного койко-дня у больных с различными способами внутренного желчеотведения представлена на рисунке 6. Более длительное пребывание больных VI подгруппы в стационаре в послеоперационном периоде объяснялось необходимостью проведения дополнительных мероприятий, направленных на скорейшее разрешение желтухи, а также дообследованием больных.

Повторная госпитализация в стационар потребовалась 8 (8,79%) больным V подгруппы (табл. 10).

Развившиеся единичные осложнения в группе пациентов после перенесенного БДА (холангит и дуоденальная опухолевая обтурация), по всей видимости, были обусловлены неадекватным способом выбранного оперативного пособия в каждом конкретном случае.

Таблица 10

Характер выполненных вмешательств в отдаленном периоде

№	ОСЛОЖНЕНИЕ	СРОК ОТ СТЕНТИР. (мес.)	ХАРАКТЕР ВЫПОЛНЕННЫХ ВМЕШАТЕЛЬСТВ
1	Опухолевый стеноз ДПК	1	Гастроэнтероанастомоз, межкишечный анастомоз по Брауну
2	Опухолевый стеноз ДПК	10	Лапароскопическийгастроэнтероанастомоз, межкишечный анастомоз по Брауну
3	Опухолевый стеноз ДПК	6	Лапароскопическая ГПДР
4	Нарушение функции стента (холангит)	13	Попытка эндоскопического удаления стента. Рестентирование «stent in stent»
5	Нарушение функции стента (холангит)	24	Лапаротомия. Холедохотомия. Удаление стента. Гепатикоеюностомия по Ру.
6	-Полная миграция стента -Нарушение функции стента (холангит)	8 7	-Рестентирование -Лапаротомия. Холедохотомия. Удаление стента. Гепатикое-юностомия по Ру
7	Плановая операция	1,5	ГПДР
8	Нарушение функции стента (желчный свищ)	2	ГПДР

Медиана выживаемости в группах внутреннего желчеотведения не достигала года и не имела статистических значимых отличий при сравнении этого показателя между подгруппами. В IV, V и VI подгруппах она составила 204±60,65, 215±57,1 и 229±68,5 к/д соответственно.