Таким образом, сопоставление результатов лечения в подгруппах с внутренним желчеотведением показало, что эндобилиарное стентирование абсолютно показано пациентам с опухолью органов БПДЗ при высоком риске традиционного билиошунтирующего вмешательства. Одноэтапная схема стентирования является предпочтительнее двухэтапной, так как способствует уменьшению числа осложнений ближайшего после операции периода, сокращает продолжительность госпитализации, снижает летальность и уменьшает затраты на лечение. У больных с предполагаемым длительным прогнозом жизни традиционная операция улучшает отдаленные результаты лечения, так как выполнение БДА может быть дополнено формированием гастроэнтероанастомоза для профилактики дуоденальной непроходимости в последующем.
Основные интраоперационные результаты ЛПДР
Из 37 пациентов основной группы в 29 случаях (78,3%) резекция закончена полностью эндовидеохирургически в изначально намеченном объеме. Это подтвердило мировые данные о возможности и доступности применения данного способа наряду с традиционным.
В 7 (18,9%) случаях, в среднем, через 145 мин (от 65 до 240) от начала операции выполнена конверсия доступа. У 1-го больного из-за выявленной во время лапароскопического УЗИ (ЛУЗИ) инвазии опухоли в ВБА, сформирован БДА лапароскопическим способом (табл. 11).
Ни в одном из случаев изменение доступа не являлось экстренной мерой, а было спланированным шагом, позволяющим избежать значительной задержки операции по времени.
Таблица 11
Причины отказа выполнения запланированного вмешательства
Причина конверсии доступа | n | Характер оперативных вмешательств (n) |
Выраженный инфильтративно-спаечный процесс | 7 | ГПДР – 6 Гепатикоеюностомия по Ру – 1 |
Лапароскопическая УЗ-картина инвазии опухоли в ВБА | 1 | Лапароскопическая резекция холецисто-энтероанастомоза, гепатикоеюностомия по Ру – 1 |
Всего | 8 | 8 |
При анализе полученных результатов и сопоставлении их с данными предоперационного обследования, было отмечено, что на частоту конверсии влияли: уровеньпоказателя СА-19,9, размер опухоли, степень опухолевой инфильтрации тканей вокруг брыжеечных сосудов и выраженности изменений в тканях парапанкреатической клетчатки, по данным лучевых методов диагностики. Так, у 6 пациентов, где операция после конверсии заканчивалась из лапаротомного доступа в объеме ГПДР, уровень онкомаркера СА-19,9 до операции был в 7,58 раза выше при сравнении с аналогичным показателем в группе пациентов, где была выполнена ЛПДР.
Для оптимизации показаний к выполнению оперативного вмешательства лапароскопическим способом была построена ROC кривая. Оказалось, что при уровне СА-19,9 менее 301,5Ед в 75% случаев конверсия не потребовалась, тогда как в группе с уровнем онкомаркера более 301,5Ед конверсия произведена всего у 15% больных. Эти различия оказались статистически значимыми р=0,001 (рис. 7).
Размер опухоли также влиял на частоту конверсии доступа. Так, по данным УЗИ и КТ, средний размер опухоли в подгруппе без конверсии доступа составил 24,7±6,63 и 23,4±8,03 соответственно, тогда как в подгруппе пациентов, где доступ в брюшную полость был изменен, 31,75±3,8 и 32,6±3,6.
Рис.7. Оптимизация показаний к выбору эндовидеохирургического
метода операции по данным онкомаркера CA-19,9
Для оценки влияния размера опухоли на возможность выполнения операции полностью миниинвазивным способом мы разделили вторую основную группу пациентов на 2 подгруппы. При этом размер опухоли по данным КТ на предоперационном этапе в I подгруппе был меньше 31 мм, тогда как во II подгруппе – больше 31 мм. Таким образом, в I подгруппе в 13 из 15 случаев конверсии не потребовалось, тогда как во 2-й только в 4 из 10. Различия статистически значимы, р=0,022 (рис. 8).
При этом у всех пациентов, которым изначально запланированное вмешательство не было выполнено в полном объеме, опухоль располагалась в головке поджелудочной железы, что было подтверждено при последующем морфологическом исследовании.
У больных раком головки ПЖ с КТ - и МРТ-признаками опухолевой инфильтрации тканей вокруг брыжеечных сосудов переход к открытому доступу потребовался в 60% случаев. При сопоставлении этих данных с подгруппой больных, не имеющих паравазальной инфильтрации тканей, различия оказались достоверными (p=0,028).
|
Схожая картина отмечена при выявлении КТ - и МРТ-признаков выраженности изменений в тканях парапанкреатической клетчатке. Из 10 больных с такими изменениями 7 потребовалась конверсия доступа. Только у 3-х пациентов удалось избежать перехода на лапаротомию. Различие оказалось статистически значимым (р=0,002). Во время вмешательства у 5 пациентов этой подгруппы выявлено, что опухоль была подпаяна к стенке ВВ или ВБВ. В одном из этих случаев ситуация потребовала выполнения краевой резекции вены. У одной больной, по данным ЛУЗИ, диагностирована инвазия опухоли в ВБА.
Переход к лапаротомному доступу не позволил уменьшить средний объем кровопотери в этой подгруппе, она составила 1293±176,38 мл, что было в 2 раза больше по сравнению с основной и в 1,12 раза при сопоставлении этого показателя с контрольной группой (рис. 9).
Различия между результатами в подгруппе пациентов с конверсией доступа и основной группой являлись статистически значимыми (р=0,008), тогда как при сравнении основной и контрольной групп различия были только близки к достоверным (р=0,025). Различия между кровопотерей в подгруппе с конверсией доступа и контрольной группе были недостоверны.
Смена доступа положительно не сказалась на продолжительности хирургического вмешательства. Время, затраченное на операцию, составило 529,1±16,8 мин, что было сопоставимо с аналогичным показателем в основной группе и отличалось в большую сторону при сравнении с контрольной (р<0,003) (рис. 10).
Произведено также сравнение средней продолжительности вмешательств на разных временных этапах освоения метода. До 20-го вмешательства этот показатель в среднем составлял 553 мин, тогда как у последующих 10 пациентов операция была выполнена за 497 мин (р˂0,05). При этом среднее время, затраченное на выполнение 5 последних операций, сократилось до 360 мин, а минимальная продолжительность одного из этих вмешательств составила 290 мин.
Особенности ведения больных
после лапароскопической панкреатодуоденальной резекции
Осложненное течение, связанное с операцией
Послеоперационные осложнения развились у,5%) пациентов основной группы и у,4%) – контрольной.
Наиболее часто в послеоперационном периоде выявляли гастростаз. Данное нарушение отмечено у 10 больных основной и 9 пациентов – контрольной группы, что составило 34,4% и 26,3% от общего числа оперированных пациентов в каждой группе (табл. 12).
Как в основной группе, так и контрольной задержка эвакуации из желудка встречалась чаще при сохранении пилорического его отдела, что составило 31% и 14,7% соответственно, тогда как при выполнении классической ПДР – 3,4% против 11,76%. Средняя продолжительность гастростаза составила 17 к/д в основной группе и 22 к/д – в контрольной.
Таблица 12
Осложнения послеоперационного периода
ОСЛОЖНЕНИЯ | ГРУППЫ | |
Основная n (%) | Контрольная n (%) | |
Гастростаз | 10 (34,4%) | 9 (26,6%) |
Несостоятельность ПЕА | 5 (17,2) | 6 (17,4) |
Несостоятельность БДА | 1 (3,4%) | 2 (5,8%) |
Жидкостные скопления | 2 (6,9%) | 2 (5,8%) |
Эрозивные кровотечения | 1 (3,4%) | 3 (8,8%) |
Гнойно-воспалительные процессы в ране | 0 (0%) | 4 (11,7%) |
ВСЕГО | 19 (65,5%) | 26 (76,4%) |
Лучшие результаты коррекции этого осложнения в основной группе, по всей видимости, связаны с меньшей травматичностью операции и, как следствие, более быстрой реабилитацией основных функций организма, в том числе и моторно-эвакуаторных. Однако статистически эта разница была недостоверна (р>0,5).
Различий между основной и контрольной группами по числу несостоятельности ПЕА не получено (табл. 13). У 2 больных (9,5%) основной группы несостоятельность ПЕА в послеоперационном периоде привела к развитию жизнеугрожающих состояний. В одном случае развилась аррозия стенки общей печеночной артерии и тяжелое кровотечение, в другом сформировался стеноз ДЕА. В обоих случаях потребовались дополнительные оперативные вмешательства. Во втором случае операция выполнена полностью лапароскопическим способом.
Из 6 пациентов, которым в раннем послеоперационном периоде понадобилось выполнить дренирующие под контролем УЗИ и РТВ вмешательства, у 5 удалось избежать лапаротомии.
Таблица 13
Осложнения послеоперационного периода развившиеся вследствие
несостоятельности ПЕА
ВИДЫ ОСЛОЖНЕНИЙ ПРИ НЕСОСТОЯТЕЛЬНОСТИ ПЕА | ГРУППЫ | |
Основная n (%) | Контрольная n (%) | |
Аррозионные кровотечения | 1 (3,4%) | 2 (5,8%) |
Стеноз дуоденоеюноанастомоза | 1 (3,4%) | 0 (0%) |
Ферментативный перитонит | 2 (6,8%) | 1 (2,9%) |
Панкреатический свищ | 1 (3,4%) | 3 (8,8%) |
ВСЕГО | 5 (17,2%) | 6 (17,4%) |
Гнойно-воспалительные изменения в послеоперационной ране полностью отсутствовали среди пациентов, которым радикальное хирургическое лечение было выполнено лапароскопическим способом. В контрольной группе эти осложнения развились в 4-х случаях (11,7%), при этом у 1 (2,94%) из больных этой группы – на фоне гнойного процесса в ране диагностирована подкожная эвентрация петель тонкой кишки, потребовавшая активной хирургической тактики.
Продолжительность раннего послеоперационного периода не имела различий и составила 23,1±2,94 к/дня в основной группе и 22,4±2,6 к/д – в контрольной.
В 4 случаях из 69 наступил летальный исход. Общая летальность составила 5,7%. В основной группе от послеоперационных осложнений умерло 2 (6,8%) пациентов. В контрольной группе также умерло 2 (5,9%) больных.
Прослеженные результаты
Повторная госпитализация больных в разные сроки после ЛПДР из-за осложнений на фоне прогрессирования основного заболевания или связанная с характером выполненного вмешательства потребовалась 5 (17,24%) пациентам, у которых операция закончена полностью эндовидеохирургическим способом и у 6 (14,28%) больных, которым операция выполнена в радикальном объеме, но из лапаротомного доступа (табл. 14).
Таблица 14
Характер осложнений и виды чрескожных вмешательств, выполненных под контролем УЗИ и РТВ при повторной госпитализации
ХАРАКТЕР ОСЛОЖНЕНИЙ | ХАРАКТЕР ВМЕШАТЕЛЬСТВА | ЧИСЛО ОСЛОЖНЕНИЙ | |
Основная группа (n) | Контрольная группа (n) | ||
метастазы в воротах печени | · Билобарное стентирование желчных протоков · Холангиостомия под узи и ртв · Консервативная терапия | 2 --- --- | 1 1 1 |
стеноз гастроэнтероанастомоза | стентирование зоны ГЭА | 1 | --- |
псевдокиста ПЖ | дренирование кисты | 1 | --- |
острый панкреатит | консервативная терапия | 1 | 3 |
Всего | 5 | 6 |
Полноценно оценить отдаленные результаты радикального лечения не представлялось возможным из-за короткого и неравномерного по времени периода наблюдения за пациентами. Более показательными были результаты наблюдения за больными раком головки ПЖ (рис. 11).
В основной группе от прогрессирования заболевания умерло 6 пациентов с раком головки поджелудочной железы, в среднем, через 12,42±2,7 месяца. В контрольной группе через 12,23±1,92 мес. скончалось 17 больных. При сравнении кривых выживаемости этих групп с помощью логрангового критерия различия приближались к статистически значимым (р=0,077). Максимальный срок наблюдения за одной пациенткой основной группы – 49 месяцев.
Рис. 11. Функция выживаемости для больных раком ПЖ
Основная группа (1,0), контрольная группа (2,0)
Оценить результаты лечения пациентов с заболеванием ТОХ и ДПК к настоящему моменту не представляется возможным из-за незначительного их числа в подгруппах.
Раки БСДПК как в основной, так и в контрольной группе давали самые благоприятные показатели выживаемости. Из 8 больных основной группы отдаленное метастазирование выявлено у одного. Среднее время наблюдения за этими пациентами составляет 26,6±6 мес. Среди 6 пациентов контрольной группы через 32,2±5 мес. от прогрессирования заболевания умерло 4.
В целом, проведенное исследование позволило разработать следующий алгоритм лечебно-диагностической тактики ведения больных с опухолями БПДЗ, осложненных механической желтухой (рис. 12).
Таким образом, учитывая изложенное, можно сделать вывод, что применяемый нами комплекс лечебных миниинвазивных мероприятий (интервенционно-радиологических и эндовидеохирургических) благоприятно сказывается на ближайших и отдаленных результатах не только при проведении паллиативного, но и радикального хирургического лечения у больных раком органов БПДЗ. Только преемственность малотравматичных методов на различных этапах хирургического лечения позволяет обеспечить мининвазивный, т. е. щадящий подход в лечении этой тяжелой категории больных. Продолжение работы в заданном направлении, накопление опыта и развитие новых технологий позволяет надеяться на лучшие результаты хирургического лечения в дальнейшем.
ОПУХОЛЬ БПДЗ
СКРИНИНГОВОЕ ОБСЛЕДОВАНИЕ
НЕТ ДА
Рис. 12. Современный алгоритм лечебно-диагностической тактики ведения больных с опухолями БПДЗ, осложненными механической желтухой
ВЫВОДЫ
1. Минимально инвазивный подход позволяет улучшить результаты хирургического лечения больных с опухолями БПДЗ, осложненными механической желтухой.
2. Интервенционно-радиологические методы являются доступным и эффективным способом декомпрессии желчных протоков и должны иметь преимущество при лечении больных раком органов БПДЗ, осложненным механической желтухой, особенно при подготовке больного к миниинвазивному радикальному хирургическому вмешательству.
3. Эндобилиарное стентирование нитиноловыми стентами является высокоэффективным методом восстановления внутреннего желчеоттока у больных с опухолями органов БПДЗ и имеет преимущество перед традиционными способами декомпрессии желчных протоков. Оно является методом выбора у больных, которым выполнение радикального хирургического лечения не планируется или откладывается на неопределенный срок.
4. При механической желтухе обусловленной опухолями органов БПДЗ целесообразным является следующая лечебно-диагностическая тактика: чрескожная декомпрессия желчных протоков с последующим дообследованием; при невозможности выполнения радикальной операции – чресфистульное билиарное стентирование, при выявлении показаний к радикальной операции – решение вопроса о возможности и целесообразности ее выполнения эндовидеохирургическим способом.
5. Эндовидеохирургический метод может рассматриваться в качестве альтернативы традиционным способам хирургического лечения больных с опухолями БПДЗ при наличии должной технической оснащенности, специальных эндовидеохирургических навыков, знания основных принципов и опыта выполнения данных операций в традиционном варианте.
6. Прецизионность ЛПДР за счет лучшей визуализации по сравнению с традиционным доступом позволяет более надежно выполнить формирование ПЕА и БДА, а также осуществить эффективный гемостаз при кровотечениях из магистральных сосудов: процент несостоятельности анастомозов составил 17,2% и 3,4% соответственно, объем кровопотери снизился с 1153±201,67 мл до 668±94,96 мл (р=0,025).
7. Показанием к выполнению ПДР эндовидеохирургическим способом является опухоль БПДЗ диаметром до 31 мм, отсутствие выраженного парапанкреатического адгезивного процесса и распространения периопухолевой инфильтрации на магистральные сосуды и окружающие ткани, уровень онкомаркера СА 19,9 < 301,5 Ед.
8. Ближайшие результаты ЛПДР сравнимы с результатами традиционной операции, однако, важным преимуществом эндовидеохирургического доступа является возможность ранней активизации больного и отсутствие осложнений, связанных с лапаротомной раной.
9. Послеоперационные осложнения у больных, перенесших ЛПДР, в 80% случаев могут быть скорректированы с помощью интервенционно-радиологических методов лечения. В целом сочетанное использование эндовидеохирургического и интервенционного методов делают течение послеоперационного периода после ЛПДР менее травматичным, а период реабилитации больных более легким, сохраняя при этом преемственность миниинвазивного подхода.
ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ
1. Для улучшения результатов диагностики и лечения больных со злокачественными новообразованиями органов БПДЗ осложненными механической желтухой, первым этапом рекомендуется использовать алгоритм лечебных мероприятий, основанный на применении миниинвазивных чрескожных чреспеченочных методов билиарной декомпрессии выполняемых под контролем УЗИ и РТВ. Традиционные билиодигестивные шунтирующие вмешательства должны использоваться только в крайнем случае при невозможности применения эндобилиарного подхода.
2. При выявлении противопоказаний к радикальному хирургическому лечению у больных раком БПДЗ, осложненным механической желтухой для восстановления окончательного внутреннего желчеоттока методом выбора следует считать установку в зону опухолевой стриктуры саморасширяющегося нитинолового стента.
3. Эндобилиарное стентирование при отсутствии противопоказаний предпочтительнее выполнять одноэтапно, т. е. без предварительного наружного желчеотведения, это позволяет уменьшить число осложнений, связанных с первым этапом декомпрессии, лучевую нагрузку на пациента и врача, а также продолжительность пребывания больного в стационаре.
4. Для успешного внедрения и применения эндовидеохирургических технологий при выполнении ПДР у больных раком органов БПДЗ надо учитывать:наличие знаний необходимых для выполнения операции традиционным способом; наличие в арсенале больницы должного оборудования и инструментария; владение всеми участниками хирургической бригады опытом выполнения эндовидеохирургических операций большого объема.
5. При отборе пациентов для выполнения ПДР эндовидео-хирургическим способом следует учитывать, что технический успех операции во многом зависит от локальной распространенности опухолевого процесса. Полученные на предоперационном этапе данные о размере опухоли более 31 мм, выходящей за пределы пораженного органа, ее прилегание к магистральным сосудам и их периопухолевой инфильтрацией, а также уровень онкомаркера СА-19,9>301,5 Ед следует рассматривать как противопоказание к эндовидеохирургическому способу вмешательства.
6. Для сохранения принципа миниинвазивного подхода в лечении больных перенесших ЛПДР в своем арсенале клиника должна иметь оборудование и специалистов, владеющих навыками по интервенционной радиологии. Это позволит избежать нежелательного повторного хирургического вмешательства больше, чем у 80% больных.
СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ
1. Лечебно-диагностический алгоритм при высоком уровне билиарной обструкции в ургентной хирургии / , // Анналы хирургической гепатологии. – 2006. – Т.11. – № 3. – С. 244.
2. Опыт антеградной установки эндобилиарных стентов различной модификации при различных уровнях обтурации желчных протоков / , // Эндоскопическая хирургия. – 2007. – Т. 13. – № 1. – С. 44.
3. Малоинвазивные вмешательства в лечении больных с механической желтухой опухолевого генеза / , // Клинические технологии. – 2007. – №1. –С. 20–21.
4. Первый опыт лапароскопической панкреатодуоденальной резекции / , , // Клинические технологии. – 2007. – № 1. – С. 23.
5. Антеградные эндобилиарные вмешательства в лечении больных с механической желтухой опухолевого генеза / , // Неотложная и специализированная хирургическая помощь: Тезисы докладов 2-го конгресса московских хирургов. – М., 2007. – С. 24.
6. Laparoscopicpancreaticoduodenectomyformalignantpancreasheaddisease: first experience / I. E. Khatkov, V. K Agapov, V. V. Tsvirkun, R. E. Izrailov, M. G. Bagdatjeva, Y. V. Kulezniova // 15th International Congress of the European Association for Endoscopic Surgery: Abstract Book. – Athens, Greece. – 2007. – P. 193.
7. The use of stents of different modifications for patients with malignant biliary obstruction / I. E. Khatkov, R. E. Izrailov, Y. V. Kulezniova // 15th International Congress of the European Association for Endoscopic Surgery: Abstract Book. – Athens, Greece. – 2007. – P. 172.
8. Использование различных модификаций нитиноловых стентов у пациентов с опухолевой обструкцией желчных протоков: ошибки, опасности, осложнения / , , // Анналы хирургической гепатологии. – 2007. –Т. 12. – № 3. – С. 72.
9. Первый опыт лапароскопических панкреатодуоенальных резекций / , , // Анналы хирургической гепатологии. – 2007. – Т. 12. – № 3. – С. 119–120.
10. Способы антеградного желчеотведения у больных с механической желтухой опухолевого генеза / , // Клиническая эндоскопия. – 2007. – С. 14–15.
11. Дифференциальная диагностика механической желтухи / , // Всероссийский съезд ассоциации специалистов УЗ диагностики. – 2007. – С. 11.
12. Послеоперационный период после лапароскопической панкреатодуоденальной резекции / , , // Материалы третьего международного хирургического конгресса «Научные исследования в реализации программы “здоровье населения России”. – М. – 2008. – С. 120–121.
13. Лапароскопическая панкреатодуоденальная резекция / , , , , // Анналы хирургической гепатологии. – 2007. – Т. 12. – № 4. – С. 26–31.
14. Чрескожное чреспеченочное стентирование желчных протоков: показание, методика, результаты / , , // Тихоокеанский медицинский журнал. – 2008. – № 4. – С. 27–30.
15. Лапароскопические технологии в хирургии билиопанкреатодуоденальных опухолей / , , , , // Первая международная конференция по торакоабдоминальной хирургии РНЦХ 5-6 июня 2008. К 100-летию со дня рождения Петровского. – С. 20.
16. Технология и результаты лапароскопических панкреатодуоденальных резекций / , , // Альманах Института Хирургии им. . – 2008. – Т. 3. – № 3. – С. 90–99.
17. Лапароскопические панкреатодуоденальные резекции / , , // Анналы хирургической гепатологии: Тезисы докладов – 2008. – Т. 13. – №3. – С. 78.
18. Лапароскопическая панкреатодуоденальная резекция при опухолях органов гепатопанкреатодуоденальной зоны / , , Р. Е. Израилов, , // Анналы хирургической гепатологии. – 2008. –Т. 13. – № 4. – С. 26–31.
19. Possibilities of intraoperative hemostasis during the laparoscopic pancreatoduodenectomy / I. E. Khatkov, V. K. Agapov, V. V. Tsvirkun, R.E. Izrailov, F. A. Dzugkoeva, M. G. Bagdatjeva, O. V. Paklina, Y. V. Kulezniova, N. A. Urakova // 11thWorld Congress of Endoscopic Surgery: Abstract Book. – Yokohama, Japan. – 2008. – P. 308.
20. Results of laparoscopic pancreatoduodenectomy / I. E. Khatkov, V. K. Agapov, V. V. Tsvirkun, R.E. Izrailov, F. A. Dzugkoeva, M. G. Bagdatjeva, O. V. Paklina, Y. V. Kulezniova, N. A. Urakova // 11th World Congress of Endoscopic Surgery: Abstract Book. – Yokohama, Japan. – 2008. – P. 60.
21. Результаты антеградного билиарного стентирования при механической желтухе опухолевого генеза / , , , // Ремедиум Приволжья. – 2008. – № 6. – 42 с.
22. Анализ результатов антеградного билиарного стентирования при механической желтухе опухолевого генеза / ёва, , , // Эндоскопическое стентирование стенозирующих заболеваний желудочно-кишечного тракта. – Спб., 2008. – С. 20–26.
23. Дифференциальная диагностика механической желтухи различного генеза в условиях стационара скорой помощи / , , // Медицинская визуализация. – 2008. – № 3. – С. 40–49.
24. Возможности эндовидеохирургического доступа в выполнении расширенных и комбинированных вмешательств / , , , , // Здоровье столицы VII Московская ассамблея: Тезисы докладов. – М., 2008. – С. 170.
25. Major surgical procedures by totally laparoscopic approach: the possibilities and expediency / I. E. Khatkov, E. M. Makhonina, R. E. Izrailov, V. K. Agapov // 17th International Congress of the European Association for Endoscopic Surgery: Abstract Book. – Prague, Czech Republic, 17-20 June 2009. – С. 109–110.
26. Totally laparoscopic approach in treatment of patients with cancer of pancreas and external bile ducts / I. E. Khatkov, V. V. Tsvirkun, V. K. Agapov, R. E. Izrailov // 17th International Congress of the European Association for Endoscopic Surgery: Abstract Book. – Prague, Czech Republic, 17-20 June 2009. – С. 53–54.
27. Laparoscopic radical resection of extrahepaticbile ducts in case of carcinoma / I. E. Khatkov, V. V. Tsvirkun, V. K. Agapov, R. E. Izrailov // 17th International Congress of the European Association for Endoscopic Surgery: Abstract Book. – Prague, Czech Republic, 17–20 June 2009. – С. 77.
28. Особенности контроля гемостаза при лапароскопической панкреатодуоденальной резекции / , , // Вестник Национального медико-хирургического Центра им. . – 2009. – Т. 4. – № 2. – С. 37–42.
29. Возможности эндовидеохирургии в коррекции осложнений лапароскопических вмешательств / , , // Здоровье столицы – 2009. VIII Московская ассамблея: Тезисы докладов. – Москва, 17-18 декабря 2009. – С. 10.
30. Тактика антеградного желчеотведения у больных с механической желтухой опухолевого генеза / , , // Диагностическая интервенционная радиология. – 2009. – Т. 3. – № 2. – С. 106–108.
31. Сочетанные эндовидеохирургические вмешательства у онкологических больных / , , , // Эндоскопическая хирургия. – 2010. – № 2. – С. 3–7.
32. Тактика антеградной билиарной декомпрессии у больных с механической желтухой опухолевого генеза / , , // Вестник Национального медико-хирургического Центра им. . – 2010. – Т.5. – № 2. – С. 24–28.
33. Чрескожная декомпрессия желчных протоков при механической желтухе опухолевого генеза / , , // Московский хирургический журнал. – 2010. – № 2. (12). – С. 45–51.
34. Антеградные эндобилиарные вмешательства в лечении больных механической желтухой опухолевого генеза / , , // Диагностическая интервенционная радиология. – 2010. – Т. 4. – № 2. – С. 23–24.
35. Технические особенности реконструктивного этапа при операциях на органах билиопанкреатодуоденальной зоны / , , // Эндоскопическая хирургия. – 2011. – № 1. – С. 25–34.
36. Лапароскопическая панкреатодуоденальная резекция (результаты лечения 21 больного) / И. Е. Xатьков, , , , // Российский журнал гастроэнтерологии, гепатологии, колопроктологии. – 2011. – № 4. – С. 12–19.
37. Роль интервенционной радиологии в малоинвазивном лечении больных с опухолями органов билиопанкреатодуоденальной зоны / , , И. Е. Xатьков, // Диагностическая интервенционная радиология. – 2011. – Т. 5. – № 3. – С. 37–43.
38. Саморасправляющиеся стенты в лечении пациентов с доброкачественными стриктурами и травмами желчных протоков / , Р. Е. Израилов, , // Тихоокеанский медицинский журнал. – 2011. – № 4. –С. 33–36.
39. Внутреннее желчеотведение у больных раком органов билиопанкреатодуоденальной зоны / , , // Тихоокеанский медицинский журнал. – 2011. – № 4. – С. 66–70.
40. Антеградные методы декомпрессии желчных протоков: эволюция и спорные вопросы / , , , // Анналы хирургической гепатологии. –2011. –№ 3.– С. 35–44.
41. Лучевая диагностика и малоинвазивное лечение механической желтухи / Руководство под редакцией , , // М., 2010. – С. 288.
СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ
ПДР Панкреатодуоденальная резекция
ПДРп Панкреатодуоденальная резекция с
сохранением привратника
ГПДР Гастропанкреатодуоденальная резекция
ЛПДР Лапароскопическая панкреатодуоденальная
резекция
ЛПДРп Лапароскопическая панкреатодуоденальная
резекция с сохранением привратника
ЛГПДР Лапароскопическая гастропанкреатодуоденальная
резекция
БСДПК Большой сосочек двенадцатиперстной кишки
ПЕА Панкреатоеюноанастомоз
ПДА Панкреатодигестивный анастомоз
БДА Билиодигестивный анастомоз
БПДЗ Билиопанкреатодуоденальная зона
ТОХ Терминальный отдел холедоха
ПЖ Поджелудочная железа
ГПП Главный панкреатический проток
|
Из за большого объема этот материал размещен на нескольких страницах:
1 2 3 4 |
