Первичный задний капсулорексис при факоэмульсификации катаракты с учетом состояния капсульного мешка хрусталика (стр. 2 )

Сроки развития вторичной катаракты находились в прямой зависимости от степени первичного фиброза ЗКХ. У пациентов с I степенью помутнения ЗКХ высокая острота зрения через 2 года после ФЭК сохранилась только в 27,8% случаев, при II – только в 4,5%, при III степени не наблюдалась ни в одном случае.

При фиброзе II–III стадии вторичная катаракта выявлялась в сравнительно ранний период - преимущественно от 6 до 12 месяцев после ФЭК, при прозрачной капсуле – от 2 и более лет. Следовательно, наличие дооперационного фиброза предполагает раннее развитие вторичной катаракты в послеоперационном периоде. Учитывая репаративную способность соединительной ткани, можно полагать, что манипуляции на капсуле являются стимулом к размножению клеток эпителия и способствуют развитию вторичной катаракты (Cеров В. В., , 1981). В связи с этим абсолютным показанием для проведения ПЗКР являются II и III стадии дооперационного фиброза ЗКХ.

Распределение больных с фиброзом задней капсулы хрусталика в зависимости от возраста в динамике исследования представлено на рис. 3.

Б

А

В

Рис. 3. Распределение больных со вторичным фиброзом задней

капсулы хрусталика в зависимости от возраста в динамике

исследования: А – 44-64 лет, Б – 65-74 лет, В –75 лет и старше.

Выявлено, что сроки развития вторичной катаракты в значительной степени определялись возрастом пациентов, в котором была проведена ФЭК. У оперированных в более молодом возрасте (45–55 лет) пациентов уже в первые 6-18 месяцев имелась склонность к раннему фиброзному перерождению задней капсулы, которую отмечали в 73,3% случаев. Это, по-видимому, обусловлено хорошими регенераторными процессами. У пациентов в возрасте 56-70 лет помутнение ЗКХ после ФЭК наблюдали в 51,9% случаев, старше 75 лет – в 67,5%. Таким образом, чем старше пациент, тем дальше отодвигаются сроки образования вторичной катаракты.

Учитывая важную роль капсульного мешка в хирургии катаракты, проводилась оценка состояния передней и задней капсул хрусталика, интра - и послеоперационных осложнений ФЭК с дополнением ПЗКР. Изучены результаты хирургического лечения пациентов, которым проводилась традиционная ФЭК – 97 глаз (97 пациентов) и дополненная ПЗКР – 82 глаза (82 больных). Во всех случаях ИОЛ имплантирована в капсульный мешок, достигнуто ее правильное положение и центрация.

По данным ОСТ, передняя капсула в 82,9% случаев была толще задней, составляя в среднем 0,06±0,01 мм и 0,05±0,01 мм, соответственно. Обязательным условием к проведению ПЗКР при факоэмульсификации являлось достижение максимального мидриаза и уровень профессиональной подготовки офтальмохирурга.

В,0%) случаях во время операции выявлено неравномерное помутнение и уплотнение передней капсулы, чаще расположенное в оптической зоне (54,9%).

В ходе ФЭК после аспирации хрусталиковых масс во всех случаях выявили фиброзно-измененную заднюю капсулу (табл. 2). У 40,4% пациентов 65-74 лет с помощью ОСТ была установлена равная толщина задней и передней капсул, составляя в среднем 0,06±0,01 мм. У пациентов преклонного возраста, напротив, отмечали участки истончения и складчатости.

Таблица 2

Степень фиброза задней капсулы хрусталика, равномерность

распределения фиброзированных участков по площади

Фиброз задней капсулы хрусталика	Основная группа, n=82	Контрольная группа, n=97
	количество глаз	%	количество глаз	%
- I степень	28	34,1	32	32,9
- II-III степень	54	65,9	65	67,1
Площадь распространения
- менее 30%	24	29,2	41	42,3
- 30-50%	27	33,0	22	22,7
- более 50%	31	37,8	34	35,0
Зона распространения
- центральная	72	87,8	80	82,5
- периферическая	10	12,2	17	17,5

Проведен сравнительный анализ остроты зрения в динамике у пациентов после ФЭК, проведенной по стандартной методике и в сочетании с ПЗКР (табл. 3). Установлено, что уже на 2-ой день после ФЭК в основной группе отмечена высокая некорригированная острота зрения - 0,5-1,0 (в среднем 0,86) у 70,7% пациентов.

Таблица 3

Динамика остроты зрения после факоэмульсификации катаракты

Острота зрения после ФЭК	основная группа (ФЭК + ПЗКР)	контрольная группа (ФЭК)
	0,1 и менее	0,2-0,5	более 0,5		0,1 и менее	0,2-0,5	более 0,5
n	абс	%	абс	%	абс	%	n	абс	%	абс	%	абс	%
2-е сутки	82	-	-	24	29,3	58	70,7	97	1	1,0	35	36,0	64	66,0
через 6 месяцев	82	2	2,4	22	26,8	58	70,7*	89	5	5,6	39	43,8	45	50,6
через 2,5-3 года	82	6	7,3*	20	24,4*	56	68,3*	74	14	18,9	44	59,5	16	21,6

Примечание: различие статистически достоверно, р<0,05

В отдаленные сроки наблюдения острота зрения снизилась только у 4 (4,8%) пациентов данной группы за счет прогрессирования глаукомной атрофии зрительного нерва, диабетической ретинопатии и ВМД.

Острота зрения на вторые сутки после проведения традиционной ФЭК мало отличалась от таковой после ФЭК в сочетании с ПЗКР, при этом высокие функциональные результаты наблюдали у 66,0% и 70,7% пациентов. Через 2,5-3 года чаще (в 3,3 раза) отмечали сохранность высокой остроты зрения у больных основной группы, по сравнению с контрольной (в 68,3% и 20,6% случаев соответственно).

Практические рекомендации отбора пациентов

для проведения ПЗКР при ФЭК:

1.  Осмотр хрусталика в проходящем свете и методом ОСТ (иридодонез, степень зрелости катаракты, состояние капсульного мешка)

2.  Биомикроскопия роговицы, передней камеры, радужки и зрачкового края при узком зрачке и расширенном мидриатиками.

3.  До операции при максимальном медикаментозном мидриазе: изучение поверхности передней и задней капсул хрусталика, отложения псевдоэксфолиативного материала, факодонез, характера помутнения хрусталика, атрофии зрачкового пояса и сфинктера, ограничения мидриаза, ригидности зрачка.

4.  Измерение толщины передней и задней капсул хрусталика по показаниям методом ОСТ.

5.  Во время операции после аспирации хрусталиковых масс проводить оценку топографии задней капсулы хрусталика: прозрачности, наличия диффузных отложений по всей поверхности, степени фиброза, истончения и надрывов ЗКХ с целью решения вопроса о возможности проведения ПЗКР.

Методика проведения ПЗКР при ФЭК:

1.  Обеспечить должную гипотонию глаза.

2.  Вводить вископротектор до вскрытия задней капсулы.

3.  Дозированно выкраивать ПЗКР меньшего диаметра, чем передний капсулорексис и диаметр ИОЛ.

4.  Выкроенный ПЗКР оценить по диаметру капсулярного кольца, его очертанию, форме, размерам по отношению к оптической части ИОЛ и переднего капсулорексиса.

5.  Использовать вискоэластик как вспомогательное пособие при манипуляциях в ходе проведения ПЗКР, размещении ИОЛ, предупреждении выпадения стекловидного тела.

6.  При выборе ИОЛ учитывать форму гаптических элементов, которая должна равномерно воздействовать на своды капсульного мешка, исключать образование складок на капсуле.

7.  Обеспечить плотный контакт края рексиса с оптикой линзы, при этом предотвращается миграция клеток капсульного мешка под линзу.

8.  Тщательно удалять вискоэластик после завершения этапов операции, герметизации глаза.

Проведен анализ интраоперационных осложнений ФЭК с выполнением ПЗКР, которые были отмечены в 19,4% случаев (рис. 4).

Рис. 4. Интраоперационные осложнения при проведении первичного

заднего капсулорексиса в ходе ФЭК.

Непрерывный круговой задний капсулорексис был успешно осуществлен в 76 глазах (92,7%), выкроили «окно» диаметром 3,0-4,5 мм (в среднем 3,8 мм). Неконтролируемый «уход» заднего капсулорексиса в сторону экватора хрусталика или разрыв задней капсулы в 2 глазах (7,3%), нарушение дозирования капсулорексиса (неправильная форма или большой диаметр) в 5 (6,1%) глазах были обусловлены неравномерной толщиной сумки, частичной атрофией и бугристостью ее поверхности. Эти осложнения отмечены только у больных в возрасте старше 75 лет при истончении, фиброзе и дряблости задней капсулы. Несмотря на определенные сложности, ИОЛ была имплантирована.

При повреждении передней пограничной мембраны стекловидного тела и его выпадении через отверстие заднего капсулорексиса (3 глаза, 3,6%), репозиция в первоначальное положение была достигнута введением вискоэластика и не сказалась на функциональных результатах. Гифема в виде узкой полоски на дне передней камеры (2 глаза, 2,4%, в контрольной группе – 4 глаза, 4,1%), рассосалась самостоятельно и не сказалась на функциональных результатах. В основной группе происходит удлинение времени операции на 13-17 минут, поэтому ПЗКР не выполнялся при беспокойном поведении пациентов на операционном столе.

Проведен сравнительный анализ частоты развития осложнений в раннем и позднем послеоперационном периоде у пациентов основной и контрольной групп после ФЭК (табл. 4). Реактивная гипертензия наблюдалась примерно с одинаковой частотой в обеих исследуемых группах. Отек роговицы различной степени выраженности отмечен статистически значимо (р<0,05) чаще при проведении ФЭК с ПЗКР, по сравнению с традиционной ФЭК, медикаментозно купирован в течение 3-5 дней.

Таблица 4

Частота развития осложнений после проведения ФЭК

Осложнения	Число глаз после ФЭК
основная группа, n=82	контрольная группа, n=97
абс.	%	абс.	%
ранние (первые 5 суток)
- реактивная гипертензия	9	10,9	13	13,4
- отек роговицы	16	19,5*	9	9,3
поздние (до 3,5 лет)
- фиброзные изменения, шары Эльшнига, складки, морщинистость	-	-	21	21,6
- изменение величины и формы заднего рексиса	3	3,6	-	-
- ротация или децентрация ИОЛ	2	2,4	3	3,1
- вторичная катаракта	-	-	63	64,9*

Примечание: различие статистически достоверно, р<0,05

В течение всего срока наблюдения (6 месяцев - 3,5 года) после ФЭК в сочетании с ПЗКР ни в одном случае не отмечено развития вторичной катаракты и отслойки сетчатки, зарастания заднего капсулорексиса. Изменение конфигурации отверстия в задней капсуле хрусталика в 3,6% случаев через 6-9 месяцев после операции связано со стриктурой капсульного мешка вследствие воспаления и процесса. Ни в одном случае не потребовалось проведения лазерных вмешательств на сумке хрусталика.

После традиционной, успешно выполненной ФЭК, начиная с 3 месяцев, возникали жалобы пациентов на ухудшение зрения и светорассеяние, дискомфорт, особенно при выполнении работы в вечерние часы, сумерки, при вождении автотранспорта. Были диагностированы фиброзные изменения задней капсулы, что потребовало проведения лазерной дисцизии в 59 глазах (60,8%).

Общеизвестно, что любая операция является травмой для глаза, при которой имеет место воспалительный процесс с наличием клеточного инфильтрата, остатков элементов крови, эпителия сумки хрусталика, пигмента, волокон стекловидного тела. Всё это способствует формированию соединительнотканных элементов и вторичного фиброза задней капсулы. Этим объясняется ротация ИОЛ, выявленная примерно одинаково часто в обеих исследуемых группах. Кроме того, учитывая регенераторные способности тканей человека, можно полагать, что даже незначительные манипуляции на задней капсуле хрусталика (полировка, выкраивание окна) являются толчком к размножению эпителиальных клеток и развитию вторичной катаракты.

Исследовано качество зрения у пациентов контрольной (22 пациента, 22 глаза) и основной групп (15 пациентов, 15 глаз). В контрольной группе установлено снижение контрастной чувствительности относительно значений нормы на 3-4 дБ на ахроматические стимулы в области низких (0,5-1,4 цикл/град) и высоких (8,1-15 цикл/град) пространственных частот, на синий паттерн - в области высоких частот (в среднем 2-2,5 дБ), на зеленый паттерн - в области низких (в среднем на 2 дБ) и высоких (на 3-5 дБ) частот (рис. 5). Значимых изменений на красный стимул выявлено не было.

Показатели ПКЧ у пациентов основной группы на ахроматические стимулы практически соответствовали средним значениям нормы. Незначительное снижение (до 1-1,5 дБ) контрастной чувствительности для красного цвета зарегистрировано в области низких пространственных частот, для зеленого – в диапазоне низких и высоких частот в пределах 1,0-2,0 дБ. Полная сохранность пространственной чувствительности была отмечена на синий паттерн.

Рис. 5. Показатели контрастной чувствительности глаза у пациентов

после традиционной ФЭК и ФЭК в сочетании с ПЗКР

Пациенты отмечали исчезновение дисфотопсий: улучшалась ориентация в пространстве, видимость объектов в сумерки, отсутствовали ореолы, блики и слепимость от источников яркого света, что свидетельствует об улучшении качества зрения по сравнению с традиционной ФЭК. Полученные нами данные свидетельствуют о том, что проведение ПЗКР в ходе ФЭК улучшает условия прохождения светового потока через преломляющие среды, способствует лучшему восприятию предмета и окружающего мира, что согласуется с данными научной литературы ( с соавт., 1997).

Полученные высокие функциональные показатели (оптимальная острота зрения, хорошие показатели ПКЧ) после проведения ПЗКР в ходе ФЭК способствовали тому, что 26 из,8%) пациентов трудоспособного возраста, обследованных через 6-12 месяцев после операции, смогли в полной мере вернуться к трудовой деятельности.

Выводы:

1.  На основании электронно-микроскопического изучения капсульного мешка хрусталика кадаверных глаз человека и клинических исследований установлена выраженная возрастная атрофия задней капсулы хрусталика у лиц старше 75 лет, проявляющаяся в ее истончении, появлении щелей и пустот в структуре, дряблости всей поверхности. Возрастные истончения и разрыхления структуры задней капсулы хрусталика необходимо учитывать при определении показаний к проведению первичного заднего капсулорексиса.

2.  Доказана на большом числе клинических наблюдений (202 глаза) зависимость возникновения вторичной катаракты от возраста, в котором проведена факоэмульсификация, и первоначального состояния задней капсулы хрусталика:

- развивается чаще у лиц, оперированных в возрасте 44–64 лет (в 73,3% случаев), в сравнении с более старшим возрастом (51,4% и 67,0%);

- при фиброзе задней капсулы – в 54,8% случаев в сроки 6–18 месяцев после операции, при прозрачной капсуле - в 44% случаев и в более поздние сроки (2-3,5 года).

3.  Установлена эффективность дополнения хирургии ФЭК проведением первичного заднего капсулорексиса, заключающаяся в одноэтапном получении высокого зрения после операции, предупреждении развития фиброза капсульного мешка и последующих вмешательств по поводу вторичной катаракты.

4.  Выявленные в 2,4-7,3% случаев интра– и послеоперационные осложнения ФЭК с проведением первичного заднего капсулорексиса не сказались на конечном результате хирургического лечения катаракты.

5.  Проведение первичного заднего капсулорексиса в ходе ФЭК с имплантацией ИОЛ позволяет добиться оптимальных функциональных результатов: стабильно высокой остроты зрения 0,5-1,0 в сроки наблюдения до 2,5-3 лет и значительного улучшения показателей пространственной контрастной чувствительности в сравнении с традиционной факоэмульсификацией.

Практические рекомендации:

1.  С целью получения высокого качества зрения рекомендуем проводить ПЗКР в ходе ФЭК у пациентов сравнительно молодого трудоспособного возраста и при выявлении дооперационного фиброза задней капсулы хрусталика.

2.  Риск развития операционных осложнений при проведении ФЭК с ПЗКР возрастает у пациентов старше 75 лет в связи с возрастными изменениями задней капсулы хрусталика, о чем необходимо помнить офтальмохирургу при проведении операции.

3.  Использование устройства для фиксации кадаверных глаз помогает обрести навыки хирургической техники, облегчает забор материала для трансплантации в офтальмохирургии.

Список работ, опубликованных по теме диссертации:

1.  Акмирзаев, профилактики и лечения послеоперационного помутнения задней капсулы хрусталика (обзор литературы) / , // Клин. офтальмология. – 2011. – Т. 12, № 2. – С. 81-83.

2.  Акмирзаев, задний капсулорексис при проведении факоэмульсификации катаракты / , , А. А Бикбулатова // Мат-лы научно-практической конференции «Инновационные технологии реабилитации больных с социально-значимой офтальмопатологией» – Астана, 2011. – С. 196-197.

3.  Акмирзаев, -функциональная эффективность факоэмульсификации катаракты с проведением первичного заднего капсулорексиса / , , // Вестник ОГУ. – 2011. - № 24. – С. 68-70.

4.  Акмирзаев, первичного заднего капсулорексиса в хирургии катаракты / , // Мат-лы VII Всероссийской научной конференции молодых ученых «Актуальные проблемы офтальмологии» – М., 2012. – С. 15-17.

5.  Акмирзаев, - и послеоперационные осложнения заднего капсулорексиса / , // Мат-лы 47 региональной научно-практ. конф. – Ульяновск, 2012. – С. 458-460.

6.  Бикбов, задний капсулорексис при факоэмульсификации катаракты / , // «Восток-Запад»: сб. науч. тр. науч.-практ. конф. по офтальмохирургии с международным участием, - Уфа, 2012. – С. 132-133.

7.  Бикбов, контрастная чувствительность у пациентов после факоэмульсификации катаракты / , // Труды всероссийской конференции «Ерошевские чтения». – Самара, 2012. - С. 59-61.

8.  Акмирзаев, ультраструктуры задней капсулы хрусталика в возрастном аспекте / , , // Практическая медицина. – 2012. – № 4. – С. 303-306.

9.  Бикбов, эффективности факоэмульсификации катаракты с первичным задним капсулорексисом / , , // Офтальмология. – 2013. - № 1. – С. 21-25.

10.  Патент РФ на полезную модель «Устройство для фиксации кадаверного глазного яблока», № 000 от 01.01.2001г. (соавт. , ).