Новые технологии эндобилиарных вмешательств (стр. 3 )

использования нескольких методов достижения селективной канюляции одним и

тем же пациентам при различных попытках проведения ЭПСТ, относительный уро

вень выполнимости рассчитывался по отношению к количеству попыток достиг

нуть канюляцию данным способом. Сравнение группы «усовершенствованное пред

рассечение» проведено по уровню выполнимости и осложнений с прочими группами.

Точный критерий Фишера по признакам «выполнимость» - p<0,05. По признаку «уро

вень осложнений» различия статистически незначимы (p1-2= 0,05, p2-4= 0,57, p2-6= 0,66)

** В данную группу вошли 43 пациента с проведённым в 2 этапа предрассечением

(предрассечение и идентификация проводились разномоментно)

Анализ характера и тяжести постпапиллотомических осложнений показал (таб.№5), что усовершенствованные способы предрассечения более эффективны и безопасны, чем традиционные, причём предрассечение поперёк оси канала БСДК и по установленному стенту его канала или ГПП занимает в 3-4 раза меньше времени и в 3 раза реже требует выполнения повторных этапов.

Из всех видов предрассечения способ от его устья к основанию с перпендикулярным расположением электрода торцевого папиллотома по отношению к оси канала (ампулы БСДК) наиболее опасен развитием РДП: разрез сопровождается повышенной скоростью рассечения тканей, слабой контролируемостью и ведёт к возникновению интраоперационного кровотечения. Срыв электрода папиллотома с поверхности БСДК ведёт к возникновению диатермотравмы ДПК с развитием РДП.

3

4

С целью профилактики данного грозного осложнения нами предложен прерыватель электрической цепи для кратковременного ее разъединении, который отключает функционирование диатермокоагулятора при неконтролируемом движении папиллотомом. Использование данного прерывателя позволило ликвидировать данный механизм РДП.

Таблица 5

Результаты использования различных типов предрассечения БСДК (N = 555)

ЭПСТ с различными типами предрассечения БСДК и без него.	Параметры оценки вмешательства.
выполнимость	уровень осложне- ний	Кол-во 2-хэтапных ЭПСТ	Средняя продолжительность, мин
абс.	%	абс.	%	абс.	%
1.Предрассечение БСДК расположенным перпендикулярно к оси канала БСДК электродом торцевого папиллотома, n = 100	92	92,0	15	15,0	14	14,0	41,2
2. Предрассечение БСДК расположенным вдоль оси канала БСДК электродом торцевого папиллотома, n = 241	239	99,17	3	1,2	23	9,5	14,8
3. Предрассечение БСДК поперек оси его ампулы, n = 98	98	100	1	1,02	3	3,06	3,5
4. Предрассечение БСДК с использованием эндопротезирования ампулы БСДК и ГПП, n = 116	116	100	-	-	3	2,58	5,3

Примечание. Сравнение группы 1. по уровню выполнимости и осложнений с группами2;3;4 статистически значимо (р < 0,01); использовался критерий Фишера

Механизм возникновения РДП при канюляционном способе ЭПСТ возникает при чрезмерном давлении на область глубоких карманов стенки терминального отдела ОЖП, в который попадает эндоскопический инструментарий, при этом в случае контрольного введения контраста возникает тень без чётких границ.

Особенности визуализации устья ОЖП

Для проведения эффективной канюляции ОЖП были систематизированы эндоскопические признаки его устья (эндоскопические ориентиры), визуализирующихся после проведения предрассечения:

1. Признак «возвышения». Данный признак может быть вызван пролабированием гиперплазированной ткани слизистой оболочки терминального отдела ОЖП в области его устья и представлен в виде незначительного (локального) разрастания по типу мелкого полипа (152 пациентов – 27,89 %), или выраженного (циркулярного) разрастания ткани с неровной поверхностью вокруг устья ОЖП (82 пациента – 15,05 %), а также выбуханием ткани с ровной поверхностью, связанное с давлением желчи на него (75 пациентов – 13,76 %).

2. Признак «воронки» (52 пациента – 9,54 %).

3. Признак подтекания желчи (81 пациентов – 14,86 %).

Сочетание признаков имело место у 103 пациентов – 18,9 %.

Особенности технологии ЭПСТ при анатомически
и клинически нестандартных вариантах

Особенности ЭПСТ при злокачественном поражении БСДК

Результаты использования технических и тактических приемов у пациентов со злокачественным поражением БСДК демонстрирует таб.№6.

Таблица 6

Возможность эндоскопического доступа и визуализации БСДК
при злокачественном поражении БСДК и нисходящего отдела ДПК (N = 95)

ЭПСТ у пациентов со злокачественным поражением БСДК	Выполнимость	Уровень осложнений
абс.	%	абс.	%
Проведение ЭПСТ по усовершенствованному методу, n=42	37	88,1	2	4,76
Проведение ЭПСТ по традиционному методу, n=53	38	71,7	2*	3,77

*Примечание. Различия в уровне выполнимости статистически значимо (p групп сравнения и исследования = 0,00001); в уровне осложнений - незначимо (p групп сравнения и исследования = 0,37)

Определение оптимальной технологии выполнения ЭПСТ
при парафателярном дивертикуле

Результаты применения приемов по повышению выполнимости ЭПСТ в условиях парафателярного дивертикула демонстрирует таб.№7.

Таблица 7

Результаты использования предложенных технических приемов эндоскопического доступа при ППД (N = 111)

Способы ЭПСТ	Эффективный доступ	Уровень осложнений
абс.	%	абс.	%
Проведение ЭПСТ по усовершенствованнму методу, n=71	68	95,77	1	1,41
Проведение ЭПСТ по традиционному методу, n=40	29	72,5	4	10,0

Примечание. Достоверность различий между группами по эффективному доступу статистически значима (p = 0,013)

Показания и технология электроэксцизии внутриампулярных аденом БСДК

Использование предложенной автором конструкции для профилактики постполипэктомических кровотечений при электроэксцизии внутриампулярных аденом позволяет снизить уровень интраоперационных кровотечений, количество требующихся этапов и гемостатических мероприятий (таб.№8).

Таблица 8

Сравнение уровня интраоперационных кровотечений, среднего количества повторных этапов и гемостатических мероприятий у пациентов
с профилактикой интраоперационных кровотечений и без (N = 33)

Способы ЭПСТ.	количество интраоперационных кровотечений	Среднее количество повторных этапов интервенции	Частота гемостатических мероприятий
абс.	%		абс.	%
С использованием профилактических мероприятий, n = 21	–	–	1,2	–	–
Без использования профилактических мероприятий, n = 12	5	41,67	2,4	2	33,34

Примечание. Различия по уровню послеоперационный осложнений статистически значимо (p= 0,0067), по частоте гемостатических мероприятий – незначимо (p= 0,16)

Результаты комбинированного применения усовершенствованного предрассечения, способов эндоскопического доступа и повышения безопасности при патологии терминального отдела холедоха

Совокупная оценка значения усовершенствования способов проведения предрассечения для всех пациентов с проведённой ЭПСТ независимо от способа достижения селективной канюляции (таб.№9) показала, что усовершенствованные способы предрассечения являются наиболее эффективным и безопасным способом преодолением технических сложностей при проведении ЭПСТ, ввиду преимуществ усовершенствованного предрассечения необходимо переходить к его использованию непосредственно при возникновении сложностей.

Таблица 9

Результаты проведения усовершенствованной и традиционной ЭПСТ (n=1140*).

ЭПСТ	Частота предрассечения n %	Успешные ЭПСТ n %	Количество многоэтап-ных ЭПСТ n %	Ослож-нения n %	Среднее время, затраченное на ЭПСТ
Традиционные способы, n=311	100	32,2	292	93,89	72	22,83	25	8,03	47,8
С усовершенствованным предрассечением, n=829	455	58,4	453	99,56	8	9,65	28	3,38	12,8

*Примечание. Не включены 3 пациента с наружным желчным свищом и лапаротомией, пациентка с выполненным эндопротезированием без ЭПСТ; пациенты с рестенозом папиллотомического соустья (15 пациентов), пациенты с выполненной ранее ЭПСТ (9 пациентов) и пациенты с невыполненным эндоскопическим доступом при злокачественных новообразованиях панкреато-дуоденальной зоны (22 пациента).

Примечание. Достоверность различий между группами 1 и 2 по эффективно

сти статистически значима (P=0,00001).

ЭФФЕКТИВНОСТЬ НОВЫХ ТЕХНИЧЕСКИХ РЕШЕНИЙ И РАЦИОНАЛЬНОЕ УСОВЕРШЕНСТВОВАНИЕ ЭНДОСКОПИЧЕСКОГО ЭНДОПРОТЕЗИРОВАНИЯ МАГИСТРАЛЬНЫХ ЖЕЛЧНЫХ ПРОТОКОВ ПРИ НАРУШЕНИИ ЖЕЛЧЕОТТОКА

Стентирование внепечёночных желчных протоков

Причины, препятствующие проведению эндопротеза внепеченочных желчных протоков

При выполнении стентирования внепечёночных желчных протоков традиционным методом (113 пациентов) было выявлено 7 причин, затруднивших проведение стента.

1.  Выраженные по протяженности и диаметру стенозы внепечёночных желчных протоков (14 пациентов – 12,39 %).

2.  Деформация стенозированного участка (8 пациентов – 7,1 %).

3.  Двух - и многокомпонентный стеноз, возникающий при множественном холелитиазе (19 пациентов – 16,8 %) и одновременное прорастание новообразования на нескольких уровнях.

4.  Деформация общего желчного протока при неопластических процессах (11 пациентов – 9,7 %).

5.  Стенозы гепатихоледоха, локализующиеся на уровне пузырного протока (7 пациентов – 6,2 %), предрасполагающие к введению эндопротеза в пузырный проток.

6.  Возникновение упора проводника стента в стенку ОЖП в области его изгиба (4 пациентов – 3,5 %).

7.  Блокирование продвижения проводника неопластическим процессом (35 пациентов – 30,9 %).

Для повышения эффективности эндопротезирования нами разработаны новые методики: индивидуальный подбор положения лепестковых фиксаторов и длины эндопротеза, одномоментное проведение стента с проводником, стальной наконечник проксимального конца эндопротеза с параболической изогнутостью, использование диатермокоагуляции.

Реканализация и эндопротезирование желчных протоков
с использованием диатермокоагуляции

При исследовании возможности преодоления технических препятствий проведению эндопротеза с помощью диатермокоагуляции выявлено, что использование диатермокоагуляции при стентировании внепечёночных желчных протоков (таб.№10) значимо повышает выполнимость стентирования внепечёночных желчных протоков при деформации стенотического канала и для преодоления декомпенсированного циркулярного стеноза без формирования искусственного канала.