Новые технологии эндобилиарных вмешательств (стр. 4 )

Таблица 10

Результаты эндопротезирования внепечёночных желчных протоков при использовании диатермокоагуляции и без использования, (N = 36)

Способы стентирования при различных типах стенозов внепечёночных желчных протоков	Параметры оценки
выполнимость	% осложнений
абс.	%	абс.	%
Стентирование с использованием диатермокоагуляции при 2-х компонентном блоке, n=4	4	100	–	–
Стентирование по традиционному методу при 2-х компонентном блоке, n=11	3	27,7	1	9,1
Стентирование с диатермокоагуляцией при выраженном циркулярном стенозе, n=15	13	86,7	2	13,3
Стентирования по традиционному методу при выраженном циркулярном стенозе, n=6	2	33,34	–	–

Результаты клинического использования новой технологии билиарного эндопротезирования

Комплексное применение усовершенствованных методик стентирования желчных протоков при нарушениях желчеоттока позволило повысить успешность проведения операции и эффективность купирования механической желтухи с 62,83% до 91,49% и с 49,56% до 79,43% соответственно (таб.№.11).

Таблица 11

Сравнительные результаты эндопротезирования по традиционной
и авторской методикам. (N=268)

Общее количество пациентов с попытками эндопротезирования.	Критерии оценки интервенции
Успешность проведения эндопротеза	Количество пациентов с успешно купированной желтухой	Количество попыток эндопротезирования	Осложнения
общее	среднее	общее	%
абс.	%	абс.	%
Усовершенствованное стентирование, n=141	129	91,49	112	79,43	151	1,08	3	2,1
Повторное стентирование по усовершенствованному методу, n=15	15	100	13	86,7	13	1,0	-	-
Традиционное стентирование, n=113	71	62,83	56	49,56	189	1,75	10	9,26

Примечание. Достоверность различий между группами по успешности купирования желтухи между первой и третьей группами (P2.3=0,0057) и между второй и третьей (P1.3=0,00001) статистически значима

Особенности этапного стентирования

При сроке более 2 суток после установки эндопротеза при динамической дуоденоскопии возникает возможность дополнительного проведения эндопротеза. Из 129 наблюдений успешного эндопротезирования данная возможность возникла в 17 наблюдениях (13,18 %). Проведение дополнительного эндопротеза сокращает сроки купирования механической желтухи и длительность их функционирования пропорционально суммарному диаметру эндопротезов. Дополнительное проведение трех эндопротезов осуществлено в 8 наблюдениях (6,2 %). При этом возможность замены на эндопротез более крупного диаметра не оправдана из-за возникающих после удаления эндопротеза с малым диаметром препятствий по последующему проведению, имевших место в 19 наблюдениях из,0%).

ЭФФЕКТИВНОСТЬ НАЗОБИЛИАРНОГО ДРЕНИРОВАНИЯ ПРИ ПАТОЛОГИИ ГЕПАТОБИЛИАРНОЙ ЗОНЫ

Результаты назобилиарного дренирования при гнойном холангите

При сравнительной оценке эффективности ЭПСТ, дополненной НБД, и ЭПСТ с полным восстановлением желчеоттока за счёт литоэкстракции и литотрипсии не отмечено какого-либо эффекта от назобилиарного дренирования (таб.№12).

Таблица 12

Эффективность назобилиарного дренирования у пациентов
с гнойным холангитом ( N = 97).

Группы пациентов с гнойным холангитом	Эффективность	Осложнения
Абс	%	Внутрипеченочные абсцессы	Сепсис
абс.	%	абс.	%
Проведение ЭПСТ и с полной санацией желчных протоков без НБД, n=87	86	98,85	1*	1,04	0*	0
Проведение ЭПСТ с полной санацией желчных протоков и назобилиарным дре-нированием, n=10	2	20	2	20,0	1	10,0

Примечание. По внутрипечёночным абсцессам результат статистически значимый (Р=0,00286).

Назобилиарное дренирование при желчеистечении

При сравнении результатов применения активной аспирации желчи через НБД по сравнению с изолированной ЭПСТ у пациентов с наружным и внутренним желчеистечением нами установлена значительно более высокая эффективность первого метода (таб.№13).

Таблица 13

Общая характеристика эндоскопического лечения наружного и внутреннего желчеистечения ( N = 82**).

Метод лечения	Выполнимость	Эффективность	Уровень осложнений
абс.	%	абс.	%	абс.	%
ЭПСТ, назобилиарное дренирование с активной аспирацией желчи, n = 54	54	100	49	90,7	–	–
ЭПСТ, n = 34	34	100	19	55,9	-	-

Примечание. Достоверность различий между группами «ЭПСТ, активная аспирация через НБД» и «ЭПСТ» по эффективности (P=0.0002) стастически значима

**6 пациентам сначала проводилась ЭПСТ и после установления её недостаточной эффективности дополнялось активная аспирация через НБД

ЭФФЕКТИВНОСТЬ НОВЫХ ТЕХНИЧЕСКИХ РЕШЕНИЙ И УСОВЕРШЕНСТВОВАНИЯ ЭНДОСКОПИЧЕСКИХ ВМЕШАТЕЛЬСТВ ПРИ ХОЛЕДОХОЛИТИАЗЕ

При анализе осложнений литоэкстракции нами выявлено, что в её основе успеха лежат следующие факторы: прочный захват конкремента корзинкой, который зависит не столько от размеров конкремента, сколько от соотношения диаметров конкремента и интрапанкреатического сегмента, от объема свободного пространства в супрастенотическом расширении внепечёночных желчных протоков и в области конкремента.

При оценке этих факторов определяется алгоритм лечения холедохолитиаза и определения показаний к литоэкстракции и, обязательно, к литотрипсии. Эффективность литоэкстрации в свете изложенной нами концепции повысилась с 68,35% до 96,48% (таб.№14), а при использовании усовершенствованной методики электрогидравлической литотрипсии – с 60,0% до 97,9% (таб.15).

Таблица 14

Клиническая эффективность использование прогностических факторов литоэкстракции, (N=300)

Литоэкстракция конкрементов желчных протоков	Исследуемые параметры
эффективность	Холангит, ущемление зафиксированного корзинкой конкремента
абс.	%	абс.	%
Проведение литоэкстракции по усовершенствованной тактике, n=142	137	96,48	3	2,19
Проведение литоэктракции по традиционному методу, n=158	108	68,35	14	8,87

Примечание. Различия по эффективности (Р=0,00001) и по уровню осложнений (Р=0,00001) между группами статистически значимы.

Таблица 15

Результаты электрогидравлической литотрипсии (N=69)

Типы литотрипсии	Критерии оценки
эффективность	уровень осложнений
абс.	%	абс.	%
Электрогидравлическая с фи-ксацией конкремента, n = 49	48	97,96	–	–
Электрогидравлическая без фиксации конкремента, n=20	12	60,0	2	12,5

Примечание. Различия по эффективности (р < 0,01) между группами статистически значимы..

ВЫВОДЫ

1.  Максимальный дренирующий эффект при проведении ЭПСТ достигается в случае эндоскопической визуализации просвета общего желчного протока или при формировании угла между стенкой ДПК и дугообразным папиллотомом, близким к 80-90°, рассечение требуемой протяжённости возможно только при селективной канюляции холедоха.

2.  Прецизионное предрассечение БСДК с использованием папиллотома оригинальной конструкции и предложенных нами топографо-эндоскопических ориентиров позволяет повысить уровень селективной канюляции ОЖП с 92% до 99,17-100%, успешного выполнения ЭПСТ с 93,89% до 99,56% при снижении уровня типичных постпапиллотомических осложнений до 3,38%.

3.  Использование петли собственной конструкции для профилактики кровотечений после электроэксцизии крупных внутриампулярных аденом снижает уровень постинтервенционных кровотечений с 41,67% до 0%, использование комплекса приёмов эндоскопического доступа повышает успешность ЭПСТ при парапапиллярных дивертикулах с 72,5% до 95,77%, со злокачественными новообразованиями парапапиллярной области с 71,7% до 81,5%.

4.  При эндопротезировании гепатикохоледоха в соответствии с предложенными принципами, использованием оригинальных конструкции и методов повышается вероятность успешного выполнения билиарного стентирования как при частичном, так и при полном блоке гепатикохоледоха с 62,83% до 91,49%, эффективность с 49,56% до 79,43% и безопасность с 90,74% до 97,9 %.

5.  Показанием к назобилиарному дренированию является наружное и внутреннее желчеистечение. Активная аспирация через назобилиарный дре-наж модернизированной конструкции позволяет повысить эффективность эндоскопического лечения желчеистечения с 55,9% до 90,7%. При гнойном холангите назобилиарное дренирование может усугубить его течение.

6.  Эндоскопическое лечение холедохолитиаза с использованием предложенных принципов и оригинальной конструкции для электрогидравлической литотрипсии с фиксацией конкремента позволяет повысить эффективность санации желчных протоков с 60,0% до 97,96% при неэкстрагируемых конкрементах желчных протоков.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1.  При невозможности селективной канюляции ОЖП необходимо выполнять предрассечение, по возможности продольно располагая электрод торцевого папиллотома по установленному эндопротезу ампулы БСДК и ГПП.

2.  При проведении традиционного предрассечения для профилактики РДП целесообразно использовать прерыватель электрической цепи.

3.  При подозрении на возникновение РДП при ошибочном попадании папиллотома в карманы стенки терминального отдела следует провести аспирационную пробу, что бы избежать ошибочного введения рентгенконтрастного препарата в забрюшинное пространство.

4.  При злокачественном поражении БСДК ЭПСТ целесообразно выполнять в несколько этапов, а предрассечение – только при продольной ориентации электрода.

5.  При электроэксцизии крупных внутриампулярных аденом целесообразно использовать предварительное наложение лигатуры.

6.  У пациентов с резецированным по Бильрот-II желудком для проведения ЭПСТ удобнее и безопаснее использовать эндоскоп с торцевым расположением оптики, а ЭПСТ проводить продольно расположенным по установленному эндопротезу.

7.  Рассечение ГПП наиболее безопасно производить торцевым папиллотомом по установленному эндопротезу ГПП.

8.  При остром панкреатите методом выбора ЭПСТ является комбинированный.

9.  С целью профилактики вклинения конкремента с корзинкой целесообразно оценить соответствие диаметра конкремента просвету панкреатического отдела холедоха.

10.  После установки стента необходимо оценить его эффективность по интенсивности выделения желчи. Неэффективное функционирование стента в послеоперационном периоде обусловлено несоответствием диаметра стента консистенции желчи, возникновением его перегиба и возникновением упора в противоположную стенку ДПК.

11.  Диатермокоагуляцию при стентировании супратерминального отдела желчного протока при новообразованиях целесообразно использовать у пациентов с высоким операционным риском при диастазе между супрастенотическим расширением и проксимальным концом эндопротеза не более 2 см, ориентации конца эндопрпотеза на супрастенотическое расширение, отсутствии брюшной полости на предплолагаемой траектории эндопротеза.

12.  При гнойном холангите назобилиарный дренаж может дать отрицательный эффект при создании им препятствий желчеоттоку на уровне дистальных отделов холедоха или чрезмерно длительном его стоянии.

13.  Пациентам с желчными свищами при выявлении узкого панкреатического отдела ОЖП усилить дренирующий эффект от ЭПСТ можно за счёт активной аспирации желчи через назобилиарный дренаж.

По материалам работы получено 6 патентов на изобретение и полезные модели:

1) патент на полезную модель № 000 от 01.01.2001 «Папиллотом для препаровки большого дуоденального сосочка» (соав. ёв, , )

2) патент на изобретение № 000 от 01.01.2001 «Устройство для профилактики постполипэктомических осложнений» (соав. ёв);

3) патент на изобретение № 000 от 01.01.2001 «Способ эндопротезирование желчных протоков» (соав. ёв, , );

4) патент на полезную модель № 000 от 01.01.2001 «Назобилиарный дренаж» (соав. ёв, );

5) патент на изобретение № 000 от 01.01.2001 «Устройство для электрогидравлической литотрипсии с фиксацией конкремента» (соав. ёв, , );

6) патент на полезную модель № 000 от 01.01.2001 «Устройство для эндопротезирования внепечёночных желчных протоков» (соав. , ).

Список печатных работ, опубликованных по теме диссертации.

1. Юрченко применения диатермокоагуляции при проведении эндопротеза желчных протоков / // Сибирский мед. журнал.- 2005.- №5. - С.23-24.

2. Юрченко эндоскопического эндопротезирования желчных протоков / // Сибирский мед. журнал. – 2005. - №6. - С.29-31.

3. Юрченко вирсунготомии и показания к ней / // Сибирский мед. журнал. – 2005.- №7. - С.26-27.

4. Юрченко аспекты проведения эндоскопической папиллосфинктертомии и контроль её адекватности / // Сибирский мед. журнал. – 2005. - №8. - С.19-21.

5. Юрченко дренирование в гепатобилиарной хирургии / // Сибирский мед. журнал.- 2006.- №1.- С.29-30.

6. Юрченко -анатомические ориентиры устья общего желчного протока при эндоскопической папиллосфинктертомии/ , ёва // Бюлл. СО ВСНЦ.- 2006.- № 4 .- С.318-321

7. Юрченко -анатомические ориентиры устья общего желчного протока при эндоскопической папиллосфинктертомии/ , ёва // Бюлл. СО ВСНЦ.- 2006.- № 4 .- С.318-321

8. Юрченко ретродуоденальной перфорации при эндоскопических вмешательствах на терминальном отделе общего желчного протока/ , ёва // Бюлл. СО ВСНЦ.- 2006.- № 4 .- С.408-410.

9. Юрченко нестандартных случаев данных эндоскопической ретроградной панкреатохолангиографии/ , ёва // Бюлл. СО ВСНЦ.- 2006.- № 4 .- С.322-326.

10. Юрченко дренирование с активной аспирацией желчи при лечении наружных желчных свищей после лапароскопической холецистэктомии /ёв, , // Сборник научных трудов, посвящённых 5-ю Красноярского отделения РМА, Красноярск, 2000, С.393-395.

11. Юрченко томография в диагностике заболеваний органов холедохо-панкреато-дуоденальной зоны / ёв, , // Анналы хирургической гепатологии. – 2002. - №1. - С.334.

12. Юрченко холангита после ретроградной холангиопанкреатографии/ ёв, , // Анналы хирургической гепатологии. – 2002. - №1. - С.163.

13. Юрченко компьютерная томография при заболеваниях желчных путей./ , ёв, // Материалы третьей международной научно-практической конференции «Здоровье и образование в 21-м веке», Сборник РУДН, М.,2002, С.444.

14. Юрченко томография с ретроградным контрастированием желчных протоков в хирургической гепатологии / ёв, , //Вторая восточно-сибирская гастроэнтерологическая конференция «Клинико-эпидемиологические и этно-экологические проблемы заболеваний органов пищеварения». - Абакан, 2002, 15-17 мая. - С.48.

15. Лечение острого холецистита / ёв, , ёв, // Сборник научных трудов «Здоровье в Сибири». – Красноярск. – 2003. - С.53.

16. Юрченко заболеваний гепатодуоденальной зоны / , ёв // Сборник научных трудов «Здоровье в Сибири». – Красноярск. – 2003. - С.182-183.

17. Юрченко и лечение механической желтухи / , ёв // Сборник научных трудов «Здоровье в Сибири». – Красноярск. – 2003. - С.176.

18. Юрченко назобилиарного дренирования при лечении травм печени / // Бюллетень СО ВСНЦ.- 2005. - №3. - С.344.

19. Юрченко транзиторной гемобилии / // Бюллетень СО ВСНЦ.- 2005. - №3. - С.345.

20. Юрченко эндоскопии в лечении гнойного холангита / // Актуальные вопросы гнойно-септической хирургии: Сборник тезисов, вторая Всероссийская конференция хирургов, посвящённая памяти -Ясенецкого. - Красноярск, 2005, 24-25 мая. - С.33-34.

21. Юрченко эндоскопии в диагностике гнойного холангита/ // Актуальные вопросы гнойно-септической хирургии: Сборник тезисов, вторая Всероссийская конференция хирургов, посвящённая памяти -Ясенецкого. - Красноярск, 2005, 24-25 мая. - С.36-37.

22. Юрченко причины постпапиллотомического панкреатита/ // Актуальные вопросы гнойно-септической хирургии: Сборник тезисов, вторая Всероссийская конференция хирургов, посвящённая памяти -Ясенецкого. - Красноярск, 2005, 24-25 мая. - С.34.

23. Юрченко холангит в ранний послеоперационный период / // 25-я Научно-практическая конференция хирургов республики Карелия. - Петразаводск, 2005, 2-4 июня. - С.71.

24. Юрченко холангит как отдалённое осложнение оперативных вмешателств на гепатобилиарной зоне/ // 25-я Научно-практическая конференция хирургов республики Карелия. - Петразаводск, 2005, 2-4 июня. - С.69

25. Юрченко литотрипсия: достоинства, недостатки, перспективы развития / // Эндоскопическая хирургия№1. - С.61.

26. Юрченко папиллосфинктертомия с диагностической целью / , , // Эндоскопическая хирургия№1. - С.62

27. Осложнения в билиарной эндоскопии и роль качественной подготовки специалиста для снижения их уровня/ ёв, , // Сборник научных трудов, посвящённый 65-летию кафедры общей хирургии КрасГМА и 75-летию – Красноярск. – 2006. - С.185

28. Юрченко предрассечения Фатерова сосочка как путь снижения постпапиллотомических панкреатитов / , // Сборник научных трудов, посвящённый 65-летию кафедры общей хирургии КрасГМА и 75-летию – Красноярск. – 2006. - С.206

29. Юрченко ретродуоденальной перфорации при проведении эндоскопической папиллосфинктертомии/ , // Сборник научных трудов, посвящённый 65-летию кафедры общей хирургии КрасГМА и 75-летию – Красноярск. – 2006. - С. 208

30. Юрченко -анатомические ориентиры в ампуле (канале) большого дуоденального сосочка/ , // Сборник научных трудов, посвящённый 65-летию кафедры общей хирургии КрасГМА и 75-летию – Красноярск. – 2006. - С. 209

31. Юрченко причины острого постпапиллотомического панкреатита / // Эндоскопическая хирургия№1. - С.60.

32. Юрченко дренирование в лечении наружных желчных свищей / // Эндоскопическая хирургия№1. - С.60

33. Юрченко применения диатермокоагуляции при эндопротезировании желчных протоков/ // Эндоскопическая хирургия. – 2006.- №2.- С.158.

34. Юрченко сложности проведения ЭПСТ и технология их преодоления/ // Эндоскопическая хирургия. – 2006.- №2.- С. 159

35. Юрченко адекватности ЭПСТ/ // Эндоскопическая хирургия. – 2006.- №2.- С. 160-161

36. Юрченко лечение гнойного холангита / , , // Анналы хирургической гепатологии. – 2007. - №3. - С.59.

37. Юрченко дренаж билиарной системы в раннем послеоперационном периоде/ , , // Анналы хирургической гепатологии№ 4 .- С.67.

38. Юрченко желчных протоков при желчекаменной болезний/ , , //Материалы 3-го межд. хирург. конгр. «Научные исследования в реализации программы «Здоровье населения России»», М., 21-24 февр.2008, С.142

39. Юрченко диагностика и лечение доброкачественных новообразований большого дуоденального сосочка/ , , //Материалы 3-го межд. хирург. конгр. «Научные исследования в реализации программы «Здоровье населения России»», М., 21-24 февр.2008, С.145

40. Юрченко желчных протоков при желчекаменной болезний/ , , //Сб. тезисов 12-го Московского межд. конгр. по эндоскопической хирургии, М., 23-25 апр.2008, С.48

41. Юрченко повышения качества эндоскопической папиллосфинктертомии в технически сложных условиях /, // Сб. научных трудов под общей ред. проф. , М. 2007, С.53-58

42. Юрченко эндоскопии в диагностике причин гнойного холангите /, // Сб. научных трудов под общей ред. проф. , М. 2007, С.78-80

43. Юрченко оптимизации эндохирургической тактики и способов лечения при холедохолитиазе /, // Сб. научных трудов под общей ред. проф. , М. 2007, С.81-83

44. Юрченко назобилиарного дренирования /, // Сб. научных трудов под общей ред. проф. , М. 2007, С.84-87

45. Юрченко повышения эффективности эндопротезирования общего желчного протока/, // Сб. научных трудов под общей ред. проф. , М. 2007, С.87-91