Новые технологии эндобилиарных вмешательств (стр. 1 )

Москва, . Телефон/ e-mail:*****@***ru

 

На правах рукописи

НОВЫЕ ТЕХНОЛОГИИ ЭНДОБИЛИАРНЫХ ВМЕШАТЕЛЬСТВ

Специальность: 14.00.27 - хирургия

Автореферат

диссертация на соискание ученой степени

доктора медицинских наук

Москва - 2008

Работа выполнена на базе МУЗ ГКБ им г. Красноярска, в Государственном иституте усовершенствования врачей Министерства Обороны Российской Федерации.

Научный консультант:

доктор медицинских наук

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор

- ГУ Российский научный центр хирургии им. акад.   РАМН

доктор медицинских наук, профессор

– ГОУ ВПО ММА имени Росздрава

доктор медицинских наук, профессор

– НИИ Скорой помощи им. Склифосовского Департамента здравоохранения г. Москвы

Ведущая организация: ФГУ «Институт хирургии им. Росмедтехнологий»

Защита состоится 17 октября 2008 года на заседании совета по защите докторских и кандидатских диссертаций ФГУ «Национальный медико-хирургический Центр им. Росздрава» Д 208.123.01 по адресу: ; почтовый индекс: 105203.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ИУВ Национального медико-хирургического Центра им. Росздрава, по адресу

Автореферат разослан июня 2008 г.

Ученый секретарь совета по защите

докторских и кандидатских диссертаций,

доктор медицинских наук, профессор

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ

АлТ – аланинаминотрансфераза

Аст – аспартатаминотрансфераза

АПТВ – активированное парциальное тромбопластиновое время

БСДК – большой сосочек двенадцатиперстной кишки

ГПП – главный панкреатический проток

ДПК – двенадцатиперстная кишка

ЖКК – желудочно-кишечное кровотечение

НБД – назобилиарный дренаж

ОЖП – общий желчный проток

ОПК – острое постпапиллотомическое кровотечение

ОПП – острый постпапиллотомический панкреатит

ОППр – общий печеночный проток

ПЖ – поджелудочная железа

ППД – парапапиллярный дивертикул

ПТИ – протромбиновый индекс

ПХЭС – постхолецистэктомический синдром

РДП – ретродуоденальная перфорация

УЗИ – ультразвуковое исследование

ЭОП – электронно-оптический преобразователь

ЭПСТ – эндоскопическая папиллосфинктертомия

ЭРХПГ – эндоскопическая ретроградная холангиопанкреатография

ВВЕДЕНИЕ

Актуальность исследования

Восстановление адекватного пассажа желчи является актуальной проблемой современной хирургической гепатологии и оперативной эндоскопии. Возможности последней существенно ограничены различными особенностями, связанными с вариабельностью анатомии, запущенностью патологии и специфическими для эндоскопии аспектами - ограниченностью операционного пространства стенками ДПК, сложностью обзора, невозможности манипулирования несколькими инструментами в операционном поле, активной перистальтикой ДПК. Однако, очевидность преимуществ малоинвазивнго доступа [Балалыкин А. С.,1996;Савельев В. С.,1985;Соколов А. А.,2003;Сotton P. B.,1998] (значительно более низкая агрессивность интервенции, сокращенный период реабилитации) диктует важность детального усовершенствования вмешательств и аппаратуры, позволяющих повысить спектр возможностей эндоскопических интервенций при снижении уровня осложнений и летальности. Эндоскопическая папиллосфинктертомия может являться как самостоятельным эндохирургическим вмешательством при дистальном блоке холедоха, так и средством эндохиругического доступа при высоком блоке желчных протоков [Малярчук В. И.,2004; Соколов А. А. и соавт., 2003; Балалыкин А. С. и соавт.,2005; Liguory C. L., 1991; Minami A., 2003], или являться важным диагностическим мероприятием [Соколов А. А., 2004; Fogel E. L.,1999; Shmizu S. et al., 1994]. Однако, в настоящее время уровень эффективного выполнения ЭПСТ (т. е. с последующей нормализацией желчеоттока и ликвидацией механической желтухи) [Кузьмин- 2003, Балалыкин А. С. и соавт.,2005; Оноприев А. В. и соавт.,2006; W. Bruins et al.,1996; Carr-Locke D. L.,2004; M. Shaw, 2003] (54–92 %) и уровень послеоперационных осложнений (1,4–12,2 %) [ и соавт., 1998; Соколов А. А. и соавт., 2003; Ярема И. В. и соавт., 1998] оставляют возможность для повышения результативности реканализации терминальных отделов желчных и панкреатических протоков [Мирингоф А. П. и соавт.,2002; Ярема И. В. и соавт., 2004; Demling L., 1988; Leeung J. et al., 1990].

К настоящему времени выявлены факторы риска осложнений после эндобилиарных интервенций [ПерминоваГ. И.,2000; Demling L., 1988; Freeman M. L., 2003; Leeung J., 1990; Rabenstein T., 2000] и предложен широкий спектр мероприятий, направленных на профилактику постпапиллотомических осложнений [Балалыкин А. С. и соавт., 2005; Брискин Б. С. и соавт., 1998; Соколов А. А. и соавт., 2003; Martin D. F.,1998] и преодоление технических сложностей [, 1999, 2001; Оноприев А. В. и соавт.,2006; Савельев В. С. и соавт., 1982; Соколов А. А.,2003; , 2006; Leeung J., 1990; Maydeo A. et al., 2003], однако, не отрицая всей важности вышеназванных мероприятий, нельзя не отметить, что как показывает вся история хирургии, именно развитие оперативной техники и инструментария, обеспечивающего прецизионность интервенции (под прецизионностью понимается комплекс мероприятий, направленных на рассечение анатомических структур, подлежащих рассечению при минимальной травматизации окружающих тканей, достигаемая за счет контролируемости, гемостатичности рассечения, точности визуализации и идентификации анатомических структур) дает наиболее выраженный эффект [Кузьмин- 2003, Брискин Б. С. и соавт., 1998; 1999; и соав., 2000;  и соав.,1998 Sherman S., 1985]. В настоящее время в литературе недостаточно освящены способы поиска устья ОЖП в ампуле большого дуоденального сосочка после проведения предрассечения при его новообразованиях [ и соавт., 2000; Baron T. H., 2004]. Вышеприведенные обстоятельства приводят к необходимости поиска путей и способов усовершенствования техники эндоскопической папиллосфинктертомии.

Эндоскопическое рассечение устья ГПП (эндоскопическая вирсунготомия) в настоящее время является одним из методов лечения патологии поджелудочной железы [, 2002; Kiehne K., 2000], однако, сопровождается высокой частотой постпапиллотомического панкреатита [Rabenstein T., 2000].

Особое место в билиарной эндоскопии занимают вмешательства, проводимые при супратерминальных блоках внепечёночных желчных протоков, что продиктовано их спецификой: ограниченной визуализацией просвета желчных протоков с помощью эндоскопической техники, в связи, с чем значительно затруднена литоэкстракция крупных и средних конкрементов [Балалыкин А. С. и соавт.,2006; Галлингер Ю. И. и соавт.,1996; , 2000; Соколов А. А. и соавт., 2003; Bergman J., 1995; Cotton P. B.,1995], проведение эндопротезов и назобилиарных дренажей через стенотический участок внепечёночных желчных протоков [Галлингер Ю. И. и соавт.,1996; Кургузов О. П. и соавт., 2003; Соколов А. А. и соавт., 2004; Rosseland A. R. et al.,1981; Soehendra N. et al.,1980]. Факторы и параметры, позволяющие определить прогностическую перспективность, необходимые диагностические мероприятия и приемы [Балалыкин А. С. и соавт.,2005; ,2000; и соавт., 2000], гарантирующие высокий лечебный эффект при низком уровне осложнений и оптимизирующие тактику эндоскопической интервенции, на настоящий момент недостаточно исследованы и не систематизированы [Bergman J. et al.,1995; Leung J. W., 2003].

Желчеистечение в ранний послеоперационный период после холецистэктомии, вмешательств на паренхиме печени, является серьезной проблемой, отягощающей послеоперационный период. Наиболее оптимальной тактикой в данной ситуации является проведение ЭПСТ с целью создания внутреннего дренирования [Pisanu А. et al., 2003; Pel Olmo L. et al., 1988; Hgu D., 1987]. Однако дренирующего эффекта от папиллотомии в 35 % наблюдений бывает недостаточно [N. Uchida et al., 2003; Elmi F. et al., 2005], возможности и способы увеличения дренирующего эффекта от эндоскопической интервенции за счет назобилиарного дренирования с активной аспирацией желчи на данный момент не исследованы.

Таким образом, в настоящее время эндобилиарная хирургия не вполной мере реализует свои диагностические и лечебные возможности, что предоставляет возможности для научного поиска в плане усовершенствования техники и тактики проведения операций, что и послужило поводом для проведения данного диссертационного исследования.

Цель исследования

Разработка теоретических положений, позволяющих решить проблему повышения результативности и безопасности эндоскопических операций при заболеваниях гепато-дуоденальной зоны, осложнённых нарушениями желчеоттока.

Задачи

1.  Выработать принципы достаточности рассечения большого дуоденального сосочка и оценить эндохирургические критерии адекватности.

2.  Провести сравнительную оценку методов селективной канюляции ОЖП и предложить новые технологии повышения их эффективности.

3.  Предложить методы повышения результативности и безопасности выполнения ЭПСТ при анатомически нестандартных вариантах.

4.  Разработать новые технологические методы с целью повышения эффективности эндобилиарного стентирования.

5.  Повысить эффективность назобилиарного дренирования при заболеваниях желчных протоков.

6.  Повысить эффективность эндоскопического лечения крупных конкрементов желчных протоков.

Научная новизна

Описаны и классифицированы внутриампулярные препятствия для селективной эндоскопической канюляции общего желчного протока и усовершенствован способ их преодоления с использованием впервые предложенных эндоскопических ориентиров устья ОЖП в ампуле БСДК, защитного эндопротезирования ампулы БСДК и ГПП, усовершенствованного папиллотома для предрассечения БСДК (патент на полезную модель № 35206 от 01.01.2001) и конструкции для профилактики постполипэктомических кровотечений (патент на изобретение № 2116762 от 01.01.2001), изучены механизмы ретродуоденальной перфорации при проведении предрассечения БСДК и предложен способ её профилактики.

Исследованы технологические особенности проведения операции ЭПСТ при различных анатомических особенностях парафателярной области, обусловленных с развитием патологического процесса и перенесенными вмешательствами.

Впервые исследованы и классифицированы причины неудовлетворительных результатов билиарного эндопротезирования и предложен способ их преодоления, включая использование диатермокоагуляции (патент РФ на изобретение № 2261664 от 01.01.2001), стального наконечника эндопротеза и его проводника (патент на полезную модель № 000 от 01.01.2001).

Исследована эффективность назобилиарного дренирования при гнойном холангите, наружном и внутреннем желчеистечени и, впервые, предложена активная аспирация желчи через назобилиарный дренаж собственной конструкции (патент РФ на полезную модель № 32394 от 01.01.2001) при лечении желчных свищей.

Систематизированы факторы, определяющие эффективность эндоскопического лечения крупных конкрементов желчных протоков, включая, впервые предложеные фиксацию конкремента в корзинке и локальное усиление электрогидравлической волны (патент РФ № 2260390 от 01.01.2001).

Практическая значимость работы

Усовершенствован метод комбинированной ЭПСТ, что позволило повысить выполнимость и безопасность интервенции, в том числе и в условиях нарушенных анатомических соотношений парафателярной области. Определена частота редких рентгенологические признаков, затрудняющих интерпретацию данных РХПГ и выбор метода лечения. Разработан комплекс мероприятий, позволивший улучшить результаты стентирования супратерминального отдела холедоха и повысить его безопасность. Обоснованное применение назобилиарного дренирования позволило улучшить результаты лечения при гнойном холангите, наружном и внутреннем желчеистечении, неэффективном стентировании. Использование критериев эффективности литоэкстракции позволило снизить частоту постлитотэкстрактивных осложнений. Повышена эффективность литотрипсии.

Внедрение в практику

Результаты исследования внедрены в работу ГКБ №6 им , ГКБ №7 Главного управления здравоохранением г. Красноярска. Разработанная эндохирургическая тактика и модифицированные интервенции применяется в краевом онкологическом центре Красноярского края, клиниках «Центр эндохирургических технологий» и «Интермедсервис», Енисейской клинической больницы ФГУ СОМЦ Росздрава, ГУ «Научно-исследовательском институте медицинских проблем севера» СО РАМН.

Основные положения, выносимые на защиту

1.  Наибольшей прогностической ценностью адекватности ЭПСТ обладает визуализация просвета холедоха и формирование угла между дугообразным папиллотомом и стенкой ДПК, близким к 80-90°. Получить данный критерий адекватности возможно только при условии селективной канюляции просвета общего желчного протока.

2.  Предрассечение БДС, проведённое в соответствии с требованиями прецизионности, позволяет достичь наилучшего результата при выполнении селективной канюляции. Прецизионность обеспечивается защитным эндопротезированием, продольным расположением электрода торцевого папиллотома, использованием топографо-анатомических ориентиров и прерывателя электрической цепи.

3.  Использование петли оригинальной конструкции для профилактики кровотечения при электроэксцизии крупных внутриампулярных аденом, модифицированного предрассечения повышает успешность выполнения ЭПСТ в условиях нарушенных анатомических соотношений.

4.  Основными принципами эндобилиарного стентирования, обуславливающими его высокую результативность, являются: увеличение жёсткости эндопротеза, использование стального конусообразного наконечника, одномоментное проведение стента без проводника, применение диатермокоагуляции и дополнительного стентирования в ранний послеоперационный период.

5.  Основным принципом лечения желчных свищей является создание стабильно отрицательного градиента давления в желчных протоках за счёт активной аспирации желчи через назобилиарный дренаж оригинальной конструкции.

6.  Основным принципом эндоскопического лечения крупных конкрементов желчных протоков являются фиксация крупного конкремента в корзинке с целью интенсивного и узконаправленного воздействия фрагментирующего агента.

Апробация основных положений работы

Основные положения работы доложены на третьем международном хирургическом конгрессе «Научные исследования в реализации программы «Здоровье населения России»» (Москва, 2008), 5, 7 и 9 Международных конференциях хирургов-гепатологов (Москва, 2002, 2004, 2006), 9-й Коференции хирургов – гепатологов (Санкт-Петербург,2002) Второй Восточно-Сибирской гастроэнтерологической конференции (Абакан, 2002), конференции, посвященной 5-летию Красноярского отделения РМА (Красноярск, 2000) заседаниях регионального эндоскопического общества (Красноярск, 2005), рентгенологического общества (Красноярск, 2006), хирургического общества (Красноярск, 2006). По материалам диссертации опубликовано 45 научных работ, в том числе 19 - в изданиях, рекомендованных ВАК МО РФ (из них - 9 статей), получено 6 патентов РФ на изобретения и полезные модели.

Структура и объем диссертации

Диссертация состоит из введения, обзора литературы, главы о материалах и методах исследования, шести глав результатов исследования и их обсуждения, заключения, выводов, практических рекомендаций, указателя литературы. Текст изложен на 247 страницах машинописного текста, содержит 45 таблиц и 129 рисунков. Библиография включает 301 источник, из них 149 на русском и 152 на иностранных языках.

МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ

Характеристика клинического материала

Объектом изучения являлись пациенты с патологией желчных протоков, находящихся в период 1997–2008 гг. на стационарном лечении в региональном гепатологическом центре им. при ГКБ №6 им. , ГКБ № 7, краевом онкологическом диспансере, НИИ медицинских проблем Севера СО РАМН, Енисейской Клинической больницы ФГУ СОМЦ, частных клиник – эндохирургических технологий» и «Интермедсервис».

Критериями отбора были:

1) нарушение желчеоттока различного генеза;

2) наружные и внутренние желчные свищи.

Среди них мужчин было 206, женщин 922, возраст которых колебался от 17 до 90 лет.

Распределение пациентов по патологии представлено в таб.№ 1.

Таблица 1

Билиарная патология у обследованных пациентов

Основное заболевание, N = 1190	Количество больных	Осложнения
Механическая желтуха	Холангит	Панкреатит
Желчекаменная болезнь	863	405	57	32
стеноз БСДК	511
Рестеноз папиллотомического соустья	5	-	-	-
Рестеноз папиллотомического соустья + стенозХДА	1	-	-	-
Синдром «слепого мешка»	2	-	-	-
холедохолитиаз	330	107	16	-
Рестеноз папиллотомического соустья +холедохолитиаз	9	80	24	7
Холедохолитиаз+ желчные свищи	5
Опухолевые заболевания	234	203	-	- -
рак поджелудочной железы	203
рак БСД	3	2	-	-
рак ВЖП	28	27	-	-
Прочие	93
рубцовые стенозы гепатикохоледоха	8
желчные свищи	85	2
Всего	1190	826	97	39

1190 пациентам с заболеваниями органов билиопанкреатодуоденальной зоны проведено 2053 различных эндоскопических вмешательств (таб.№2).

Таблица 2.

Количество операций и исследований.

Болезни, N = 1187**	Вид операций
ЭРПХГ	ЭПСТ	ЛЭК	ЛТ	Стенти- рование	НБД	Итого
Доброкачественные
попытки	218	950	300	65	38	64	1635
выполненные	218	922	254	56	38	64	1552
Злокачественные
попытки	122	221	-	-	228	5	576
выполненные	122	199*	-	-	174	5***	500
Всего выполнено	340	1121	254	56	212	69	2053

*Примечание. Количество эндопротезирований превышает количество ЭПСТ при злокачественных заболеваниях ввиду повторных эндопротезирований пациентам со спонтанно дислоцировавшимися стентами.

** Не вошли 3 пациента с выполненными лапаротомиями по поводу наружного желчеистечения - данным пациентам не делались эндоскопические вмешательства