Совершенствование хирургического метода лечения больных раком лёгкого (стр. 2 )

При изучении особенностей регионарного метастазирования использован материал 150 пациентов оперированных в торакальном отделении Липецкой областной клинической больницы в период с 2001 по 2008 годы. Маркировка лимфатических узлов производилась интраоперационно, и после удаления препарата. Удалённые лимфатические узлы подсчитывались и маркировались соответственно регионарным группам (на основании карты регионарных зон метастазирования рака лёгкого T. Naruke, 1978). Данные вносились в созданный в отделении протокол гистологического исследования и вместе с препаратом направлялись на микроскопическое исследование. У 111(74,0%) пациентов диагностирован центральный и у 39(26,0%) периферический рак. Верхнедолевые локализации справа составили 26,7% (40 из 150), слева 53,3% (50 из 150). В нижних долях опухоль локализовалась справа в 24,0% (36 из 150), слева в 16,0% (24 из 150).

Для определения гистологического типа опухоли и наличия метастазов в лимфатических узлах изучали парафиновые срезы, окрашенные гематоксилином-эозином и пикрофуксином по Ван-Гизону.

Предоперационное обследование больного раком лёгкого включало клинико-инструментальную оценку местной и отдалённой распространённости опухолевого процесса, а также результаты лабораторного и функционального исследования органов и систем организма. В последнее десятилетия благодаря использованию рентгенологических, бронхологических, морфологических (гистологических, цитологических), радионуклидных, ультразвуковых, хирургических и многих других методов диагностики опухолей лёгких удалось выработать стройную систему (алгоритм) мероприятий, цель которых – установление точного диагноза.

Обязательные методы исследования (первичная диагностика).

При центральной форме опухоли проводят:

I.  Общеклиническое обследование.

II.  Рентгенологическое исследование органов грудной клетки:

1) стандартную рентгенографию в двух проекциях (прямой и боковой); 2) контрастное исследование пищевода для оценки состояния бифуркационных лимфатических узлов; 3) томо(зонно)графию: а) в прямой проекции в срезе бифуркации трахеи (оценка состояния трахеи, главных и промежуточного бронхов, а также основных групп внутригрудных лимфатических узлов); б) в косых проекциях (получения изображения верхнедолевых бронхов и их сегментарных ветвей); в) в боковой проекции (получение изображения промежуточного, нижнедолевых и среднедолевого бронхов); 4) компьютерную томографию грудной клетки.

III. Цитологическое исследование мокроты (5-6 анализов), особенно после бронхоскопии.

IV.  Бронхологическое исследование с получением материала для

морфологического исследования (отпечатки опухоли, смыв с бронхов, прямая биопсия, транстрахеобронхиальная пункция лимфатических узлов).

V.  Ультразвуковое исследование органов брюшной полости,

забрюшинного пространства, надключичных зон.

При периферической опухоли лёгкого осуществляют:

I.  Общеклиническое обследование.

II.  Рентгенологическое исследование: 1) рентгенографию органов

грудной клетки в двух проекциях (прямой и боковой); 2) контрастное исследование пищевода; 3) томо(зоно)графию: стандартную в прямой проекции (в срезе бифуркации трахеи) и прицельную в прямой и/или боковой проекции (в срезе патологической тени); 4) компьютерную томографию грудной клетки.

III. Цитологическое исследование мокроты (5-6 анализов).

IV.  Бронхологическое исследование с получением материала для

морфологической верификации (зондирование бронхов под рентгенологическим контролем, катетеризационная биопсия, трантрахеобронхиальная пункция лимфатических узлов).

V.  Трансторакальную (чрескожную) пункцию опухоли.

VI.  Ультразвуковое исследование органов брюшной полости,

забрюшинного пространства, надключичных зон.

Клиническое, стандартное рентгенологическое и бронхологическое исследования, а также трансторакальная пункция и цитологическое исследование мокроты не всегда дают возможность морфологически верифицировать диагноз и установить степень распространения опухолевого процесса. Для уточняющей диагностики нередко необходимо применения по показаниям специальных дополнительных методов диагностики.

Дополнительные методы исследования (уточняющая диагностика).

1. Рентгенологическое исследование: а) рентгеноскопия–изучение функциональных симптомов, подвижности тени по отношению к другим органам и структурам; б) суперэкспонированная рентгенография; в) бронхография; г) ангиография (ангиопневмонография, селективная ангиография бронхиальных артерий); д) диагностический пневмоторакс; е) рентгенография скелета грудной стенки; ж) компьютерная томография головного мозга и других органов.

2. Радионуклидные методы (сканирование костей, головного мозга).

3. Хирургические методы: а) пункция или биопсия (прескаленная) надключичных лимфатических узлов; б) медиастиноскопия; в) парастеральная медиастинотимия; г) торакоскопия; д) лапароскопия или диагностическая лапаротомия.

4. Пункция костного мозга.

5. Лабораторные методы исследования.

Необходимо отметить, что при мелкоклеточном раке лёгкого к обязательным методам исследования наряду с перечисленными следует отнести сцинтиграфию костей, сканирование и/или компьютерную томографию головного мозга, пункция или трепанобиопсию костного мозга.

Результаты исследования и их обсуждение

Хирургический метод остаётся по-прежнему ведущим в радикальном лечении больных раком лёгкого. Полувековой опыт его использования позволяет определиться по многим вопросам, в основном связанным с расширением возрастных и технических границ метода. В то же время остаются дискутабельными положения об онкологической целесообразности расширенных и комбинированных вмешательств, при выходе опухоли за пределы лёгкого.

Снижение послеоперационной летальности определяет возможность расширения показаний к хирургическому лечению. Термин «расширенных» отражает увеличение, её объёма за счёт удаления клетчатки и лимфоузлов средостения, а «комбинированная операция» – резекции прилегающих к лёгкому анатомических образований.

Необходимость полного удаления клетчатки и лимфоузлов средостения, как по принципиальным соображениям, так и вынужденно, может обосновываться изучением этапности лимфогенного метастазирования ( и соавт., 1998). Очевидна необходимость удаления всех групп лимфоузлов средостения, в том числе по принципиальным соображениям, при отсутствии явных изменений в них. Это определяется и сложностью обнаружения метастазов, которые остаются не распознанными при торакотомии.

Вызывает недоумение, что в публикациях, анализирующих пути улучшения результатов хирургического метода, перспективы связаны именно с проведением адъювантной лучевой терапии, а проведению лимфодиссекции не предаётся должного значения.

Отдельное внимание занимают больные мелкоклеточным раком лёгкого. В силу биологических особенностей этой опухоли и принятой концепции её первичной диссеминации длительное время получали только консервативное (химио-лучевое) лечение. Накопленный коллективный опыт в настоящее время позволяет занять своё место хирургическому методу, как компоненту комбинированного лечения этой формы рака лёгкого: операция оправдана при I и II стадии.

Изучение особенностей регионарного метастазирования рака лёгкого в зависимости от гистологической принадлежности и значения символа Т позволило определить некоторые закономерности (табл. 4):

Таблица 4

Регионарное метастазирование рака легкого в зависимости от

символа Т и гистологической структуры опухоли

Регионарное метастазирование	Плоскоклеточный рак	Аденогенный рак
Т1	Т2	Т3	Т4	Т1	Т2	Т3	Т4
N0	1 50%	3 11,1%	13 27,7%	-	-	1 5%	8 30,8%	-
N1	1 50%	17 62,9%	18 38,3%	-	-	11 55%	7 26,9%	-
N2	-	7 26%	16 34%	-	-	8 40%	11 42,3%	-
N3	-	0	-	-	-	-	-	-
Всего	2	27	47	0	0	20	26	0

- частота регионарного метастазирования плоскоклеточного рака и аденокарциномы, в целом, не имеет достоверных различий. При плоскоклеточном раке не выявлено достоверных различий в увеличении частоты общего регионарного метастазирования по мере возрастания символа Т2-Т3, p<0,05. Аналогичная картина прослеживается и при аденогенном раке.

Достоверность метастазирования в лимфоузлы зон N1-N2 аденогенного и плоскоклеточного рака при Т1 не проводилась из-за малого числа наблюдений.

- судить о достоверности метастазирования смешенного рака (плоскоклеточного и аденокарциномы) во внутрилёгочные и внутригрудные лимфоузлы при Т1 и Т2 стадиях не представляется возможным, так как в наших наблюдениях он выявлен только в Т3-4 стадиях, с уже имеющимися метастазами в N1 и N2 (25% и 75% соответственно).

- в группе мелкоклеточного рака не выявлено достоверных различий в увеличении частоты общего регионарного метастазирования по мере возрастания символа Т от Т1 до Т3 (р>0,05). В отличии от плоскоклеточного рака, аденогенного и смешанного рака, данный факт свидетельствует о более злокачественном течении мелкоклеточного рака лёгкого уже начиная с размеров опухоли соответствующих символу Т1. Сравнение мелкоклеточного рака с другими формами рака в пределах одного значения Т показывает, что при опухолях соответствующих Т1 при МРЛ наблюдается раннее метастазирование в лимфоколлекторы зон N2, N3 (табл. 5).

Таблица 5

Регионарное метастазирование рака легкого в зависимости от символа Т и гистологической структуры опухоли

Регионарное метастазирование	Мелкоклеточный рак	Смешанный рак (плоскоклеточный + аденогенный)
Т1	Т2	Т3	Т4	Т1	Т2	Т3	Т4
N0	1(25%)	1(14,3%)	0	-	-	-	-	-
N1	2(50%)	3(42,9%)	4(44,4%)	-	-	-	2(25%)	-
N2	1(25%)	3(42,9%)	3(33,%)	-	-	-	6(75%)	-
N3	-	-	2(22,2%)	-	-	-	-	-
Всего	4	7	9	-	0	0	8	0

Характер лимфогенного метастазирования рака лёгкого в регионарные лимфоколлекторы в зависимости от размера первичного опухолевого очага – иллюстрирует табл. 6.

Таблица 6

Размер опухоли и частота метастазов в лимфотических узлы при немелкоклеточном раке лёгкого

Размер опухоли	N0	N1	N2	N1+N2	Всего
0-25мм	2 (50%)	1 (25%)	1 (25%)	-	4 (100%)
26-30мм	5 (18,5%)	3 (11,1%)	8 (29,6%)	11 (40,7%)	27 (100%)
31-50мм	7 (9,9%)	8 (11,3%)	24 (33,8%)	32 (45,1%)	71 (100%)
>51мм	21 (43,8%)	-	14 (29,2%)	13 (27,1%)	48 (100%)
Сумма	35 (23,3%)	12 (8%)	47 (31,3%)	56 (37,9%)	%)

Как видно из данных представленных в таблице 16, при опухоли, максимальный размер которой, превышал 5 см, отсутствие метастазов в лимфатических узлы зарегистрировано в 44,4% наблюдений. Лимфатические узлы средостения были вовлечены в опухолевый процесс в 28,9%, а в 26,7% наблюдений метастазы в средостение выявлялись наряду с поражением лимфатических коллекторов первого порядка (N1). Изолированного поражения корневых лимфатических узлов не наблюдалось.