Совершенствование хирургического метода лечения больных раком лёгкого (стр. 3 )

При опухолях, размер которых не превышал 25 мм, метастазы в лимфатические узлы отсутствовали в 50% наблюдений, поражение первого уровня лимфоколлекторов (N1) наблюдалось в 25%, и в 25% наблюдений поражались лимфатические узлы средостения и корневые, подтверждает необходимость лимфодиссекции даже при опухолях столь малого размера.

Наблюдалось увеличение распределения показателей метастазирования во второй уровень лимфоколлекторов (N2) по сравнению с первым (N1), в группе наблюдений с размером первичной опухоли от 31 до 50 мм, что составило 34,3% и 11,9% (р<0,05) соответственно. В то же время при опухолях, размеры которых превышали 50 мм, преобладало поражение лимфоузлов уровня N2 (28,9%), тогда, как изолированное поражение лимфатических узлов уровня N1 вообще отсутствовало (р<0,05). При опухолях, размер которых превышал 25 мм, наблюдалось достоверно частое метастазирование в лимфатические узлы корня лёгкого и средостения, (р<0,05) в сравнении с опухолями меньшего размера.

Метастазирование немелкоклеточного рака верхней доли правого лёгкого. Количество больных с верхнедолевыми локализациями опухоли составило 40. Периферический рак – 11(27,5%) и центральный – 29(72,5%) наблюдений (рис. 1).

Рис. 1. Распределение больных по клинико-анатомической форме при локализации опухоли в верхней доле правого лёгкого

При центральном раке метастазы выявлены у 21 из 29 больных.

“Прыжковые” метастазы имели место в 30% наблюдениях (12 из 40). При центральном раке – это составило 66,6% (у 8 пациентов), при периферическом – 33,3% (у 4 пациентов). Таким образом, в зависимости от клинико-анатомической формы при опухолях верхней доли правого лёгкого достоверных различий в частоте “прыжкового” метастазирования не наблюдалось, р>0.05.

Метастазирование немелкоклеточного рака нижней доли правого лёгкого. У 36 больных опухоль локализовалась в нижней доле справа. Периферический рак наблюдался у,3%) и центральный у,7%) пациентов (рис. 2).

Рис. 2. Распределение больных по клинико-анатомической форме при локализации опухоли в нижней доле правого лёгкого

При локализации опухоли в нижней доле правого лёгкого, при центральном раке метастазы выявлены у 21 из 24 больных. При периферическом раке метастазы выявлены у 9 из 12 больных. «Прыжковые» метастазы наблюдались в 52,8% наблюдений.

Метастазирование немелкоклеточного рака верхней доли левого лёгкого. Оперировано 50 больных с верхнедолевой локализацией опухоли. Периферический рак наблюдался у%), центральный у%) пациентов (рис. 3).

Рис. 3. Распределение больных по клинико-анатомической форме при локализации опухоли в верхней доле левого лёгкого

При центральном раке верхней доли левого лёгкого метастазы выявлены у 30 из 36 больных.

При периферическом раке метастазы выявлены у всех 14 пациентов.

В нашем исследовании, при локализации опухоли в верхней доле левого лёгкого “прыжкового” метастазирования не выявлено.

Метастазирование немелкоклеточного рака в нижней доле левого лёгкого. У 24 больных опухоль локализовалась в нижней доле левого лёгкого. Периферический рак наблюдался у 6 (25%) и центральный у%) пациентов (рис. 4).

Рис. 4. Распределение больных по клинико-анатомической форме при локализации опухоли в нижней доле левого лёгкого

При центральном раке нижней доли левого лёгкого метастазы выявлены у 12 больных из 18.

При периферическом раке метастазирование в корневые лимфоузлы наблюдалось у 3 пациентов. Метастазирование в верхнее, нижнее и переднее средостение не наблюдалось.

«Прыжковые» метастазы имели место в 16,7% наблюдений (у 4 пациентов из 24), при центральном раке.

При сравнении регионарного метастазирования рака лёгкого в зависимости от локализации первичной опухоли выявлены следующие закономерности:

- при локализации опухоли в нижней доле правого лёгкого достоверно чаще происходила «прыжковых» метастазов (52,8%) в сравнении с верхнедолевой локализацией справа (30%), верхнедолевой локализацией слева (0%) и нижнедолевой локализацией слева (16,7%), (р<0,05).

- при расположении опухоли в верхних долях с обеих сторон поражение лимфатических узлов нижнего средостения, в частности бифуркационной зоны не происходило, минуя лимфатические узлы верхнего средостения (р<0,05).

- закономерностей в этапности метастазирования опухолей нижних долей с обеих сторон выявлено не было. Бифуркационная зона не являлась пограничным уровнем в метастазировании, в верхнее средостение. (P>0,05).

Долгое время в литературе обсуждается вопрос о том, влияет ли систематическая медиастинальная билатеральная лимфодиссекция на улучшение отдалённых результатов после радикальных операций по поводу рака лёгкого. Нами проведена сравнительная оценка непосредственных результатов «типичных» и «расширенных» операций. Сравнение проводилось в группах пациентов с одинаковой распространённостью опухоли, соответствующей критериям Т, N и М. В группе “расширенных” операций больные I стадией составили 10 (7%), II –%) и IIIА –%), в группе “типичных” –%),%), и%) соответственно.

При сравнении общей выживаемости, последняя достоверно была выше после операций с систематической медиастинальной билатеральной лимфодиссекцией р=0,03, log rank test), (рис. 5). Так, 3-х, 5- летняя общая кумулятивная выживаемость после “расширенных” операций составила 70% и 59%, после «типичных» – 30% и 9% соответственно. Медиана выживаемости равнялась 2100 дней (70 месяцев).

Рис. 5. Кривые общей выживаемости после “расширенных” и “типичных операций” (p=0,03)

Отдаленные результаты хирургического лечения больных раком лёгкого характеризуются не только продолжительностью их жизни, но и частотой и характером развития рецидива заболевания. Учитывая особенности выполненных операций, проведен анализ частоты метастазирования во внутригрудные и надключичные лимфатические узлы, а так же появление рецидива в области культи бронха.

После «типичных» операций рецидив в культе бронха выявлен в 7,3%, метастазы в лимфатические узлы средостения в 10,7% и в надключичные лимфоузлы в 2,7% наблюдений. После «расширенных» операций возврат болезни в культе бронха составил 1,3%, метастазы в лимфатические узлы средостения и надключичной области 2,6% и 0,9% соответственно. Данные представлены в табл. 7, и свидетельствуют о достоверном снижении локо-регионарных рецидивов в группе больных, у которых оперативное вмешательство сопровождалось систематической медиастинальной лимфодиссекцией (р<0,05).

На рис. 6, представлена частота рецидивов в зависимости от стадии рака лёгкого.

Рис. 6. Рецидивы расширенных и типичных операций в зависимости от стадии болезни

Таблица 7

Рецидивы после выполненных операций

Локо-регионарные рецидивы	Объём операции
Типичные (n=150)	Расширенные (n=150)
Рецидив в культе	11 (7,3%)	2 (1,3%)
МТС в внутригрудные л/у	16 (10,7%)	4 (2,6%)
МТС в надключичные л/у	4 (2,7%)	1 (0,9%)

При I стадии после «типичных» операций общее число локо-регионарных рецидивов составило 28,4%. Рецидив в культе бронха установлен у 4% (2 из 45), метастазы в надключичные лимфатические узлы у 2,2% (1 из 45) и метастазы в лимфатические узлы средостения 22,2% (10 из 45) больных. После «расширенных» операций общее число локо-регионарных рецидивов при I стадии составило 10%. Рецидивов в культе бронха не наблюдалось ни в одном случае, метастазов в надключичные лимфатические узлы не было и метастазы в лимфатические узлы средостения наблюдались у 10% (1 из 10) оперированных.

При II стадии общее число рецидивов после «типичных» операций в 3 раза превышало их число после расширенных (27,8% против 8,3% соответственно), p<0,05. После «типичных» и «расширенных» операций локо-регионарные рецидивы составили: рецидив в культе бронха – 9,3% (4 из 43) против полного отсутствия таковых (0 из 60), метастазы в лимфатические узлы средостения – 13,9% (6 из 43) против 6,6% (4 из 60) и метастазы в надключичные лимфатические узлы – 4,6% (2 из 43) против 1,7% (1 из 60).

При IIIА стадии после «типичных» операций локо-регионарные рецидивы наблюдались в 3 раза чаще, чем после «расширенных» (24,2% против 7,5% соответственно), P<0,05. После «типичных» операций рецидив в культе бронха наблюдался у 8,1% (5 из 62), метастазы в надключичные лимфатические узлы у 4,8% (3 из 62) и метастазы в лимфатические узлы средостения у 11,3% (7 из 62) пациентов. После «расширенных» операций рецидив в культе бронха наблюдался у 1,2% (1 из 80), метастазы в лимфатические узлы средостения 3,7% (3 из 80) и метастазы в надключичные лимфатические узлы у 2,5% (2 из 80) больных.

Таким образом, полученные результаты свидетельствуют о достоверном снижении всех типов локо-регионарных рецидивов (рецидив в культе бронха, метастазы в лимфатические узлы средостения и надключичной зоны) в группе больных, оперативное вмешательство у которых сопровождалось выполнением систематической медиастинальной билатеральной лимфодиссекцией (р<0,05).

Длительное время в литературе обсуждается вопрос о влиянии объёма операции на отдалённые результаты хирургического лечения рака НМРЛ. За период с 1995 по 2008 годы число больных I стадией НМРЛ оперированных в объёме “расширенных” и “типичных” операций составило 10 и 45 соответственно.

При проведённом анализе результатов лечения вышеуказанных групп нами получены следующие данные: 1, 3 и 5 – летняя выживаемость после «расширенных» операций составила 99%, 80,4% и 80,4% против 90,1, 28,9% и 19% после «типичных» соответственно (табл. 8, рис. 7).

Рис. 7. Кумулятивная выживаемость в зависимости от объёма операции при I стадии НМРЛ

Таблица 8

Результаты хирургического лечения НМРЛ I стадии в зависимости от объёма оперативного вмешательства

Объём операции	Кумулятивная выживаемость	Медиана выживаемости
1 год	3 года	5 лет
Расширенные n=10	99%	80,4%	80,4%	3927 дней (127 мес)
Типичные n=45	90,1%	28,9%	19%	986 дней(32 мес)

Таким образом, полученные данные свидетельствуют о достоверном улучшении отдалённых результатов хирургического лечения в группе пациентов, которым выполнены «расширенные» операции (p=0,03, log rank test).

Количество больных II стадией НМРЛ оперированных в объёме «расширенных» и «типичных» операций составило 60 и 43 соответственно. При проведенном анализе результатов лечении вышеуказанных групп нами получены следующие данные: 1, 3 и 5-летняя выживаемость после «расширенных» операций составила 99,9%, 80,3% и 70% против 90,1%, 60% и 19% после «типичных» соответственно (табл. 9).

Таблица 9

Результаты хирургического лечения НМРЛ II стадии в зависимости от объёма оперативного вмешательства

Объём операции	Кумулятивная выживаемость	Медиана выживаемости
1 год	3 года	5 лет
Расширенные n=60	99,9%	80,3%	70%	2149 дней (70 мес)
Типичные n=43	90,1%	60%	19%	1881 дней (62 мес)

Сравнительный анализ двух кривых выживаемости при сопоставляемых объёмах оперативных вмешательств, приведен на рис. 8. Полученные данные свидетельствуют о достоверном улучшении отдалённых результатов хирургического лечения в группе пациентов, которым выполнены операции, сопровождающиеся систематической медиастинальной лимфодиссекцией (p=0,03, log rank test).

Рис. 8. Кумулятивная выживаемость в зависимости от объёма операции при II стадии НМРЛ

Нужно отметить, что полученные результаты достигнуты за счет пациентов со IIB стадией (T2N1M0 и T3N0M0), так как пациенты имеющие IIA стадию составили лишь 10% из общего числа наблюдений больных со II стадией в общем.

При сравнении результатов лечения во IIA стадии никаких достоверных различий в сравниваемых группах (в зависимости от гистологической структуры опухоли, клинико-морфологической формы, локализации и типа выполненной операции) получено не было. Данный факт, мы, прежде всего, связываем с очень малым числом наблюдений в данной группе, которое составило 11 пациентов.

Количество больных IIIA стадией НМРЛ оперированных в объёме “расширенных” и “типичных” операций составило 80 и 62 соответственно. При проведенном анализе результатов лечения вышеуказанных групп нами получены следующие данные: 1, 3 и 5-летняя выживаемость после “расширенных” операций составила 95,9%, 71% и 50% против 81%, 10% и 5% после “типичных” соответственно (табл. 10). Медиана выживаемости составила после «расширенных» – 965 дней (23 месяца), против 432 дня (14 месяцев) после «типичны».

Таблица 10

Результаты хирургического лечения НМРЛ IIIА стадии в зависимости от объёма оперативного вмешательства

Объём операции	Кумулятивная выживаемость	Медиана выживаемости
1 год	3 года	5 лет
Расширенные n=80	95,9%	71%	50%	965 дней (32 мес)
Типичные n=62	81%	10%	5%	432 дней (14 мес)

Сравнительный анализ двух кривых выживаемости при сравниваемых объёмах оперативных вмешательств, приведен на рис. 9. Полученные данные свидетельствуют о достоверном улучшении отдалённых результатов хирургического лечения в группе пациентов, которым выполнены операции, сопровождающиеся систематической медиастинальной билатеральной лимфодиссекцией средостения (p=0,03, log rank test).

Рис. 9. Кумулятивная выживаемость в зависимости от объёма операции при IIIА стадии НМРЛ

Количество больных с распространённостью процесса T1-2N2M0, оперированных в объёме «расширенных» и «типичных» пневмонэктомий составило 17 и 22 соответственно. При проведенном анализе результатов лечения вышеуказанных групп нами получены следующие данные: 1, 3 и 5-летняя выживаемость после «расширенных» пневмонэктомий составила 95,9%, 62,3% и 42,1% против 86%, 11% и 0,7% после «типичных» соответственно (табл. 11). Медиана выживаемости составила после «расширенных» – 974 дня (32 месяца), против 468 дней (15 месяцев) после «типичных».

Таблица 11

Результаты хирургического лечения НМРЛ IIIА стадии с распространённостью T1-2N2M0 после пневмонэктомии

Объём операции	Кумулятивная выживаемость	Медиана выживаемости
1 год	3 года	5 лет
Расширенные n=17	95,9%	62,3%	42,1%	974 дней (32 мес)
Типичные n=22	86%	11%	0,7%	468 дней (15 мес)

Сравнительный анализ двух кривых выживаемости при сравниваемых объёмах оперативных вмешательств, приведен на рис. 10. Полученные данные свидетельствуют о достоверном улучшении отдалённых результатов хирургического лечения в группе пациентов, которым выполнены пневмонэктомии, сопровождающиеся систематической медиастинальной лимфодиссекцией (p=0,03,log rank test).

Рис. 10. Кумулятивная выживаемость в зависимости от объёма операции при НМРЛ IIIА стадии с распространённостью T1-2N2M0 после пневмонэктомии

Количество больных с распространённостью процесса T3N1-2M0, оперированных в объёме «расширенных» и «типичных» пневмонэктомий составило 63 и 40 соответственно. При проведенном анализе результатов лечения вышеуказанных групп нами получены следующие результаты: 1, 3 и 5-летняя выживаемость после «расширенных» пневмонэктомий составила 95,9%, 78% и 58% против 86%, 28% и 5% после «типичных» пневмонэктомий соответственно (табл. 12). Медиана составила 960 дней (32 месяца) и 477 дней (16 месяцев) соответственно.

Таблица 12

Результаты хирургического лечения НМРЛ IIIА стадии с распространённостью T3N1-2M0 после пневмонэктомии

Объём операции	Кумулятивная выживаемость	Медиана выживаемости
1 год	3 года	5 лет
Расширенные n=63	95,9%	78%	58%	960 дней (32 мес)
Типичные n=40	86%	28%	5%	477 дней (16 мес)

Сравнительный анализ двух кривых выживаемости при сравниваемых объёмах оперативных вмешательств, приведен на рис. 11. Полученные данные свидетельствуют о достоверном улучшении отдалённых результатов хирургического лечения в группе пациентов, которым выполнены пневмонэктомии, сопровождающиеся систематической медиастинальной билатеральной лимфодиссекцией (p=0,03, log rank test).

Рис. 11. Кумулятивная выживаемость в зависимости от объёма операции при НМРЛ IIIА стадии с распространённостью T3N1-2M0 после пневмонэктомии

Лоб и билобэктомии с расширенной лимфодиссекцией выполнены 57 больным с распространённостью процесса T1-2N2M0, типичному объёму подверглось 97 пациентов. 1, 3 и 5-летняя выживаемость после «расширенных» операций составила 95,9%, 82%, 70% против 90,1%, 30% и 0,9% после «типичных» соответственно, медианы выживаемости составили 1704 дня (57 месяцев) и 534 дня (18 месяцев), соответственно (табл. 13).

Таблица 13

Результаты хирургического лечения НМРЛ IIIА стадии с распространённостью T1-2N2M0 после лоб и билобэктомии в зависимости от объёма операции

Объём операции	Кумулятивная выживаемость	Медиана выживаемости
1 год	3 года	5 лет
Расширенные n=57	90,9%	82%	70%	1704 дней (57 мес)
Типичные n=97	90,1%	30%	0,9%	534 дней (18 мес)

Полученные данные свидетельствуют о достоверном улучшении отдалённых результатов в группе «расширенных» операций, p<0,05, log rank test, (рис. 12).