Совершенствование хирургического метода лечения больных раком лёгкого (стр. 1 )

На правах рукописи

ЧЕРНЫХ

АЛЕКСАНДР ВЛАДИСЛАВОВИЧ

СОВЕРШЕНСТВОВАНИЕ ХИРУРГИЧЕСКОГО МЕТОДА

ЛЕЧЕНИЯ БОЛЬНЫХ РАКОМ ЛЁГКОГО

14.01.17 – хирургия

14.01.12 – онкология

А В Т О Р Е Ф Е Р А Т

Диссертации на соискание ученой степени

доктора медицинских наук

Рязань 2010г.

Работа выполнена в Государственном образовательном учреждении
высшего профессионального образования «Воронежская государственная
медицинская академия им. Н. Н Бурденко Федерального агентства
по здравоохранению и социальному развитию»

Научныe консультанты:

доктор медицинских наук, профессор

доктор медицинских наук, профессор Полоцкий Борис Евсеевич

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор

доктор медицинских наук, профессор

доктор медицинских наук, профессор

Ведущая организация:

Московский областной научно-исследовательский клинический институт им.

Защита диссертации состоятся «22» октября 2010 года в 12.00. ча­сов на заседании Диссертационного совета Д 208.084.04 при ГОУ ВПО РязГМУ Росздрава (390026 ).

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГОУ ВПО РязГМУ Росздрава ( РФ, 4).

Автореферат разослан «20» сентября 2010г.

Ученый секретарь Диссертационного Совета, доктор медицинских наук, профессор

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

АКТУАЛЬНОСТЬ ТЕМЫ. Актуальность проблемы рака лёгкого связана с ростом заболеваемости, высокой смертностью и неудовлетворительными результатами лечения. Рак лёгкого занимает первое место в структуре онкологической заболеваемости мужчин России, он же остаётся лидером среди причин смертности от злокачественных опухолей. Низкая чувствительность опухоли к существующей консервативной терапии делает хирургическое вмешательство основным методом лечения больных с данным заболеванием (, 2003, , 2004., ЧиссовВ. И., 2008, , 2009).

В нашей стране и за рубежом периодически появляются статьи и монографические издания, посвящённые хирургическому лечению рака лёгкого. Вместе с тем работ по проблеме хирургического лечения рака лёгкого явно не достаточно. Имеющиеся отдельные главы в руководствах и журнальные статьи, на наш взгляд, не полностью отражают суть современного состояния проблемы.

Несмотря на более чем полувековую историю разработки лечебной тактики при раке лёгкого, многие принципиальные вопросы хирургического лечения и сегодня требуют обсуждения и уточнения. Так, до сих пор нет единого мнения об объёме вмешательства на лёгком и регионарных лимфатических коллекторах.

Спорным остаётся вопрос о профилактической медиастинальной билатеральной лимфаденэктомии, как о «золотом стандарте» при всех стадиях рака лёгкого. Но тем не менее хирургический метод лечения, как приоритетный при раке лёгкого, на сегодняшний день не имеет оппонентов (, , 2003., , 2008., Takizawa T., et al., 1997., Izbicki J. R. et al., 1998., Okada M., et al., 1998., Schinkel C., et al., 1999).

Развитие анестезиологии и торакальной реаниматологии обеспечили эволюцию хирургического метода. Стали возможными резекции лёгких при местнораспростаненных и осложнённых формах рака лёгкого. Эту проблему пытаются решать комбинированные операции по поводу рака лёгкого – вмешательства нестандартные, включающие в это понятие множество различных по характеру, объёму, технике выполнения оперативных приёмов. Но ряд положений, касающихся принципиально важных вопросов хирургической техники, обеспечивающих радикальность оперативного вмешательства, требуют специальной оценки, с точки зрения обязательного компонента комбинированной операции при раке лёгкого. Это, прежде всего, относится к необходимости выполнения медиастинальной лимфоаденэктомии. Иными словами, должна ли каждая комбинированная операция при раке лёгкого быть расширенной комбинированной резекцией?

Существует также ряд объективных причин, препятствующих активному внедрению прогрессивных хирургических методик в практику: отсутствие конкретно сформулированных показаний к удалению различных групп лимфатических узлов в зависимости от локализации опухоли в лёгком; отсутствие единой классификации типов операции в зависимости, от объёма удаления регионарных и отдалённых лимфоколлекторов, и самое главное, отсутствие чётко описанной методологии выполнения приёмов лимфоаденэктомии.

Всё вышесказанное позволяет считать анализ различных аспектов хирургического лечения больных раком лёгкого, с целью определения оптимальной лечебной тактики, проблемой весьма актуальной на современном этапе и подтверждает необходимость её детального изучения.

ЦЕЛЬ ИССЛЕДОВАНИЯ

Создание концептуального подхода хирургического лечения рака лёгкого, определяющего адекватность объёма операции без увеличения числа послеоперационных осложнений и летальности.

ЗАДАЧИ ИССЛЕДОВАНИЯ

1.  Дать определение «типичной» и «расширенной» операции для рака лёгкого, с учётом прогностической значимости удаления различных групп региональных и отдалённых лимфоузлов.

2.  Изучить прогностические факторы и их клиническую значимость по своим представлениям об онкологическом радикализме в процессе совершенствования хирургического метода в лечении рака лёгкого.

3.  Разработать и внедрить оригинальные методы выполнения адекватной расширенной лимфодиссекции (прежде всего систематической медиастинальной билатеральной лимфодиссекции), повышающие радикальность хирургических вмешательств.

4.  Изучить и сравнить непосредственные и отдалённые результаты хирургических вмешательств с «типичной» и «расширенной» лимфодиссекцией при раке лёгкого. Изучить частоту и характер послеоперационных осложнений «расширенных операциях».

5.  Обосновать оптимальный хирургический доступ для адекватного объёма удаления поражённого органа, регионарных лимфоколлекторов, а так же возможных комбинированных резекций.

6.  Создать протокол стандартизованного макро - и микроскопического исследования удалённого препарата с целью корректного стадирования опухолевого процесса и индивидуального прогнозирования течения заболевания.

7.  Определить современные возможности лечения мелкоклеточного рака лёгкого и оценить место хирургического метода в лечении этой патологии.

НАУЧНАЯ НОВИЗНА

Впервые с современных позиций клинической онкологии проведен анализ большого числа наблюдений больных раком лёгкого получавших лечение в торакальных отделениях Клинической медсанчасти Новолипецкого металлургического комбината и Липецкой областной клинической больницы.

В результате анализа:

- отработан методологический подход к решению актуальных задач хирургического лечения рака лёгкого. Определена рациональная лечебная тактика и обоснован выбор метода хирургического лечения в зависимости от локализации опухоли в лёгком, степени её распространения и состояния больного.

- с учётом изученной прогностической значимости удаления различных групп лимфоколлекторов, впервые даны характеристики стандартной и расширенной лимфодиссекции для рака лёгкого. Унифицирована методика медиастинальной лимфодиссекции. Впервые на большом клиническом материале проведен сравнительный анализ непосредственных и отдалённых результатов (частота послеоперационных осложнений, летальность, выживаемость) операций со стандартной и расширенной лимфодиссекцией у больных раком лёгкого. Обоснован оптимальный хирургический доступ при различной локализации опухоли и степени её распространения.

- доказана целесообразность экстренных повторных вмешательств при возникновении недостаточности шва бронха и пути интраоперационной профилактики недостаточности бронхиального шва после пневмон-, лоб - и билобэктомии.

- с целью корректного стадирования опухолевого процесса и определения показаний к проведению дополнительной терапии, разработан протокол стандартизованного послеоперационного макро - и микроскопического исследования удалённого препарата.

- доказана целесообразность применения хирургического метода в лечении мелкоклеточного рака лёгкого.

- изучены значимые факторы индивидуального прогноза при раке лёгкого.

ПРАКТИЧЕСКАЯ ЗНАЧИМОСТЬ

- Впервые с современных позиций проведен анализ большого числа наблюдений больных получавших хирургическое лечение рака лёгкого в двух крупных клиниках: отделение торакальной хирургии Клинической медсанчасти Новолипецкого металлургического комбината и отделение торакальной хирургии Липецкой областной клинической больницы. В результате проведенных клинических исследований получены результаты, подтверждающие целесообразность и правомочность операций с расширенной лимфодиссекцией при раке лёгкого.

- Усовершенствована методика уточняющей диагностики рака лёгкого, рационально оптимизирован процесс обследования больного.

- Полученные данные дают возможность расширить границы хирургического метода. Обоснованы расширенно-комбинированные операции с резекцией поражённых органов и магистральных сосудов средостения.

- Обоснован и определён оптимальный хирургический доступ при раке лёгкого с возможной резекцией поражённых органов и магистральных сосудов средостения, выполнения расширенной лимфодиссекции.

- Показана целесообразность реоперации при ранней недостаточности бронхиального шва, унифицирована методика укрытия бронхиального шва, что позволяет повысить его надёжность и улучшить результаты лечения этого грозного осложнения.

- Изучены факторы прогноза при хирургическом лечении рака лёгкого.

- Обосновано использование хирургического метода в комплексном лечении мелкоклеточного рака лёгкого, что приводит к улучшению отдалённых результатов.

- Разработан и внедрён в практику протокол стандартизованного послеоперационного макро - и микроскопического исследования удалённого препарата, повысивший стадирование опухолевого процесса.

Результаты диссертации внедрены в лечебную практику отделения торакального хирургического торакоабдоминального отдела НИИ клинической онкологии РОНЦ им. РАМН, в практической работе отделения торакальной хирургии ФГУ «Института хирургии им. » Минздравсоцразвития России, отделения торакальной хирургии ГУЗ «Воронежская областная клиническая больница № 1», отделения торакальной хирургии ГУЗ Курская областная клиническая больница, отделения торакальной хирургии ГУЗ Липецкая областная клиническая больница, учебный процесс Государственного образовательного учреждения высшего профессионального образования «Воронежская государственная медицинская академия им. Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию».

ТЕОРЕТИЧЕСКАЯ ЗНАЧИМОСТЬ

Доказано, что основными клинико-морфологическими параметрами рака лёгкого, оказывающими влияние на длительную выживаемость, являются стадия процесса, размер опухоли и метастатическое поражение регионарных лимфоузлов, а наличие поражённых лимфоузлов, их локализация и число зон метастазирования, вовлечённых в процесс, коррелируют с основными клинико-морфологическими характеристиками рака лёгкого и оказывают влияние на отдалённые результаты хирургического лечения и прогноз заболевания.

Разработаны предпосылки правомерности постановки вопроса о хирургическом лечении мелкоклеточного рака лёгкого с последующей химиотерапией в локо-регионарной стадии заболевания, изменив отношение к ним как к потенциально излеченным.

Разработан протокол морфологического исследования способствующий совершенствованию хирургической техники оперирования на лимфатических коллекторах, позволяющий детально исследовать удалённый препарат и более точно стадировать опухолевый процесс, планировать дальнейшую лечебную тактику, облегчает статистическую обработку данных для специализированных стационаров в масштабах России.

ОСНОВНЫЕ ПОЛОЖЕНИЯ, ВЫНОСИМЫЕ НА ЗАЩИТУ

У всех пациентов с диагностированным раком легкого необходимо проведение «расширенной» операции, в понятие которой мы вкладываем удаление или резекцию лёгкого с систематической медиастинальной билатеральной лимфодиссекцией. Именно такой объем способствует уточнению распространённости опухолевого процесса и повышает радикальность операции.

Наличие поражённых лимфоузлов, их локализация и число зон метастазирования, вовлечённых в процесс, оказывают влияние на отдалённые результаты хирургического лечения и прогноз заболевания, а их удаление является непременным условием обеспечения радикализма оперативных вмешательств.

Общая выживаемость больных после «расширенных» операций лёгких, с учётом всех стадий опухоли на порядок выше выживаемости, чем после «типичных» операций с учётом аналогичных стадий. При этом процент послеоперационных осложнений и летальность при «расширенных» операциях на порядок ниже, чем при «типичных».

Передне-боковой хирургический доступ наиболее оптимален при раке лёгкого, так как менее травматичен и адекватен для проведения резекции поражённых органов, магистральных сосудов средостения с выполнением систематической медиастинальной билатеральной лимфодиссекцией.

Разработанный протокол стандартизованного послеоперационного макро - и микроскопического исследования удалённого препарата повышает качество стадирования опухолевого процесса и прогнозирование течения заболевания.

Пациентов с верифицированным МРЛ I-II стадии после полноценного обследования и проведении адекватной пред - и послеоперационной полихимиотерапии следует оперировать. Такой алгоритм позволяет на порядок улучшить результаты лечения.

Разработанный способ укрытия перикарда после его резекции позволяет закрыть дефект перикарда аутотрансплантатом из одной операционной зоны, что даёт возможность устранить осложнения, наблюдаемые при применении традиционных методов.

АПРОБАЦИЯ РАБОТЫ

Основные положения диссертации доложены на: Международном конгрессе по онкохирургии (Краснодар, 28 мая – 1 июня 2008), «Первой международной конференции по торако-абдоминальной хирургии», посвящённой к 100-летию со дня рождения академика (Москва, 5-6 июня 2008), XII Российском онкологическом конгрессе с международным участием (Москва, 18-20 ноября 2008), Научно-медицинский вестник Центрального Черноземья (Спецвыпуск по материалам юбил. науч.-практ. конф. «Актуальные вопросы современной хирургии», посвящ. 90-летию ВГМА им. (Воронеж, 11-12 октября 2007), Международный конгресс «Актуальные направления современной кардио-торакальной хирургии» (Санкт-Петербург, 18-20 июня 2009).

По теме исследования опубликовано 44 работы, в том числе 9 публикаций в журналах рекомендованных ВАК Минобрнауки РФ.

ОБЬЁМ И СТРУКТУРА ДИССЕРТАЦИИ

Работа состоит из введения, 6 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы. Диссертация иллюстрирована 50 рисунками и 31 таблицей. Список литературы содержит 305 источников, из них 92 отечественных и 213 зарубежных авторов. Диссертация изложена на 231 страницах машинописного текста.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Материалы и методы исследования

I.  В исследование включены 300 больных раком лёгкого, различных возрастных групп, которым было проведено хирургическое лечение в хирургических отделениях торакальной хирургии Липецкой областной клинической больницы и Клинической медсанчасти Новолипецкого металлургического комбината. В данной работе детально изучены клинические наблюдения на этапах развития хирургии рака лёгкого с использованием современных компьютерных программ статистической обработки.

II.  Проведен следующий объём исследований больных с диагнозом рак

лёгкого:

а) ретроспективный анализ лечения рака лёгкого.

По имеющимся архивным данным определено состояние хирургической помощи больным раком лёгкого на этапе образования, развития торакальной хирургии, её диагностических возможностях в Липецке и Липецкой области.

б) проспективный анализ хирургии рака лёгкого.

Анализ имеющегося материала (значительное количество анализируемых больных) позволил определить настоящее состояние хирургии рака лёгкого, её эволюционный рост на этапах диагностического обследования, техники хирургического лечения, объёма оперативного вмешательства.

Критерии включения в исследование: больные раком лёгкого, которым было проведено радикальное (расширенные операции) или паллиативное (типичные операции) хирургическое лечение в период начала развития хирургии рака лёгкого, период созревания и становления хирургии рака лёгкого и период современного (настоящего) этапа хирургии рака лёгкого в Липецке и Липецкой области.

Изучен и оценен эволюционный рост хирургии рака лёгкого в исследуемом регионе, уровень значимости объёма оперативного вмешательства в хирургическом лечении рака лёгкого.

В основу работы положен анализ непосредственных и отдалённых результатов лечения 300 больных немелкоклеточным и мелкоклеточным раком лёгкого, оперированных в торакальных отделениях Клинической медсанчасти Новолипецкого металлургического комбината и Липецкой областной клинической больнице в период с 1995 по 2008 годы. 150 пациентам в этой группе была выполнена операция (пневмонэктомия, лоб- и билобэктомия) без систематической медиастинальной билатеральной лимфодиссекции – в дальнейшем именуемые, как «типичной» операции. 150 пациентам, в рамках программы хирургического лечения рака лёгкого, выполнялась систематическая медиастинальная билатеральная лимфодиссекция по принципиальным соображениям - в дальнейшем именуемые, как «расширенной» операции. Мужчин среди них было 281(93,7%) и женщин 19(6,3%). Возраст пациентов варьировал от 31 до 78 лет. Большинство больных (40.3%) были старше 50 лет, пациентов старше 60 лет было 33,7%. В возрасте 70 лет оперировано 2,7% (табл.1).

Таблица 1

Распределение больных по возрасту

ВОЗРАСТ	ЧИСЛО БОЛЬНЫХ
Мужчины	Женщины	Всего
До 45 лет	14	2	16 (5.3%)
46 – 50 лет	49	5	54 (18.0%)
51 – 60 лет	112	9	%)
61 – 70 лет	98	3	%)
71 и старше	8	0	8 (2.7%)
Итого:	%)	19 (6.3%)	%)

Оценка распространённости опухоли проводилась в соответствии с международной классификацией по системе TNM (5-е издание, 1997 год) на основании данных обследования, операционных и морфологических находок (табл. 2).

Таблица 2

СТАДИЯ	ЧИСЛО БОЛЬНЫХ
ВСЕГО	Объём операции
Расширенная	Типичная
I стадия T1N0M0 T2N0M0	55 (18,3%) 22 33	10 (6,7%)٭ 2 8	45 (30,0%)٭ 20 25
II стадия T1N1M0 T2N1M0 T3N0M0	,3%) 11 61 31	60 (40,0%)٭ 3 31 26	43 (28,7%)٭ 8 30 5
IIIA стадия T1-2N2M0 T3N1-2M0	,6) 39 103	80 (53,3%)٭ 17 63	62 41,3%)٭ 22 40
Итого	%)	%)	%)

Распределение больных по распространённости опухоли и объёму выполненной операции (Международная классификация по системе TNM, 5-е издание, 1997)

٭ Указан процент от количества операций в данной группе

У 55(18,3%) больных была I стадия, у 103(34,3%) – II стадия и у 142(47,6%) – IIIA стадия.

В группе «расширенных» операций, больные I стадией составили 10(6,7%), II стадия установлена у 60(40%) и IIIA у 80(53,3%) пациентов. Среди «типичных» операций I стадия диагностирована у 45(30,0%), II у 43(28,7%) и IIIA у 62(41,3%) больных.

В большинстве наблюдений был отмечен плоскоклеточный рак – 158(52,7%), в группе «расширенных» операций он составил – 76(25,2%), в группе «типичных» – 82(27,4%). Аденокарцинома была выявлена у 102(34,0%) больных, в группе «расширенных» операций у 46(15,3%) и в группе «типичных» – 56(18,3%). Смешанный рак был выявлен у 10(3,3%) больных, в группе «расширенных» операций у 8(2,7%), в группе «типичных» – у 2(0,7%). Мелкоклеточный рак был выявлен у 30(10%) больных, в группе «расширенных» у 20(6,7%) больных, в группе «типичных» – у 10(3,3%). Центральный и периферический рак были установлены в 205(68,3%) и 95(31,7%) наблюдениях соответственно. Центральный рак встречался чаще в группе «расширенных» оперативных вмешательств, чем в «типичных» (37,0% и 31,3% соответственно). Периферический рак наоборот (13,0% и 18,7% соответственно). При I стадии частота центрального и периферического рака составила – 9(19,1%) и 38(80,9%), при II стадии – 44(43,6%) и 57(52,4%), а при IIIA стадии 152(100%) у всех больных отмечался центральный рак.

Из общего числа операций пневмонэктомии составили 146(48,7%), лоб - и билобэктомии – 154(57,3%). При I стадии это соотношение было 9(16,7%) против 45(83,3%), при II стадии – 49(41,2%) против 70(58,8%) и при IIIA стадии – 88(69,3%) против 39(31,0%) соответственно. Из выполненных пневмонэктомий – 93(31,0%) были расширенными, 53(17,7%) – типичными. Среди лобэктомий – 57(19,0%) были выполнены в расширенном объёме, 97(32,3%) явились типичными (табл. 3).

Таблица 3

Распределение больных по распространённости и типу хирургического вмешательства после “расширенных” и “типичных” операций

СТАДИЯ	ЧИСЛО БОЛЬНЫХ
Тип операции
Всего	пневмонэктомии	лоб и билобэктомии
расширенные	типичные	расширенные	типичные
I стадия T1N0M0 T2N0M0	54	1(1,2%)* 0 1	8(15,1%)* 1 7	11(19,3%)* 6 5	34(35,1%)* 3 31
II стадия T1-2N1M0 T3N0M0	119	29(31,2%)* 10 19	20(37,7%)* 8 12	33(57,9%)* 25 8	37(38,1%)* 22 15
IIIA стадия T1-2N2M0 T3N1-2M0	127	63(67,7%)* 18 45	25(47,2%)* 9 16	13(22,8%)* 8 5	26(26,8%)* 21 11
Итого	300(100%)	93(31,0%)	53(17,7%)	57(19,0%)	97(32,3%)

* Указан процент от количества операций в данной группе